Hérnias da parede abdominal

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Hérnias da parede abdominal
(Medcel 2021, Medcurso 2020)
Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou cavidade que deveria contê-la.
Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolateraie de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, podemos encontrar a hérnia inguinal, obturatória e a femoral.
As hérnias podem ser redutíveis, irredutíveis/encarceradas ou estranguladas.
Hérnia inguinal
· Tipo mais comum (75% dos casos)
· Pode ocorrer na infância ou na vida adulta, mas por mecanismos diferentes
· Pode ocorrer à direita (60%), à esquerda ou bilateralmente
· Mais comum em homens
· Hérnia indireta: protrusão do conteúdo abdominal pela abertura do anel inguinal interno. É mais comum em crianças, pela persistência do conduto peritoneovaginal. É lateral aos vasos epigástricos inferiores. É o ti
· Hérnia direta: o abaulamento ocorre por fraqueza da musculatura da parede e por esforço físico. É mais comum em adultos. Ela surge medialmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hesselbach, cujos limites são: medialmente, a aponeurose do reto abdominal; lateralmente, o ligamento inguinal; e posteriormente, os vasos epigástricos. É medial aos vasos epigástricos inferiores.
· Hérnia mista tem componentes da hérnia indireta e da direta.
Fatores de risco
· Tabagismo: prejudica a síntese de colágeno
· Idade avançada
· Desnutrição 
· Tosse crônica (asma, DPOC)
· Hiperplasia prostática: o esforço miccional aumenta a pressão intra-abdominal
· Ascite: aumento da pressão intra-abdominal
· Atividade física intensa
Classificação de Nyhus: é a mais utilizada e a mais cobrada em provas
Quadro clínico
· Abaulamento inguinal, principalmente após esforço físico ou em posição ortostática.
· Verificar se o conteúdo pode ser reduzido ou não.
· Palpar o anel inguinal e ver se há dilatação ou não.
· Pedir para o paciente realizar a manobra de Valsalva.
· Manobra de Landivar serve para diferenciar a hérnia indireta da direta. Nessa manobra o examinador coloca o dedo indicador no anel inguinal enquanto o paciente faz a manobra de Valsalva. Se a hérnia for indireta, não ocorrerá abaulamento pois o canal está ocluído, mas se a hérnia for direta, ocorrerá abaulamento, pois o abaulamento ocorre pela fraqueza da parede.
· Manobra de Taxe = redução manual da hérnia
· A hérnia estrangulada é um abaulamento não redutível, bastante doloroso e com sinais flogístcos locais dependentes da duração do quadro.
Tratamento
· Toda hérnia deve ser operada, o tratamento não deve ser postergado, salvo na presença de comorbidades.
· Em hérnias encarceradas ou estranguladas não devemos tentar reduzir manualmente pois isso não muda a conduta terapêutica.
· Técnica de Lichtenstein: hoje é considerada o padrão ouro na correção de hérnias inguinais. É chamada de sem tensão, e utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.
· Técnica de Shouldice: fechamento por planos com quatro linhas de suturas contínuas. Também conhecida como técnica do jaquetão ou do imbricamento. É considerada a melhor das técnicas sem tela, pois é a que causa menos recidiva.
· Hernioplastia de Bassini: sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal. É menos utilizada devido à alta recidiva.
· Técnica de Stoppa: por via extraperitoneal, onde é colocada uma tela. É indicada principalmente para hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas.
· Em crianças, a redução da hérnia seguida do fechamento do conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente, sem necessidade de reforço da parede posterior.
· Videolaparoscopia: é indicada principalmente para hérnias recidivadas ou bilaterais, mas também pode ser empregada em hérnias virgens de tratamento. As principais técnidas são a Total Extraperitoneal Repair e o Transabdominal Preperitoneal. Basicamente, consistem na redução retrógrada do conteúdo herniado, seguida da colocação da tela para correção do defeito na parede ou do anel inguinal.
Regiões críticas
A anatomia do canal inguinal pelo acesso retroperitoneal deve ser bem conhecida. 
· A região conhecida como triangle of doom (tringulo do desastre) limita-se medialmente pelo ducto deferente; lateralmente pelos vasos gonadais; e inferiormente pela reflexão peritoneal (onde se localizam os vasos ilíacos externos). Nessa região encontra-se a artéria e a veia ilíacas externas, a veia circunflexa profunda, o ramo geniral do nervo genitofemoral e o nervo femoral. O cirurgião deve evitar o uso de grampos nessa região pela chance de lesão de grandes vasos.
· A região conhecida como triangle of pain limita-se medialmente pelos vasos gonadais. Lateralmente pelo trato iliopúbico e; inferiormente, pela reflexão peritoneal. Essa região contém os nervos cutâneos femoral lateral e femoral anterior da coxa. O uso inadvertido de grampos nessa região pode causar neuralgias no pós-operatório.
Hérnia femoral
Resulta da projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. É mais comum em mulheres (4:1), e 90% são unilaterais à direita.
As hernias femorais são mais comuns em mulheres, mas as hérnias mais comuns em mulheres são as inguinais indiretas.
Anatomia da região femoral
O canal femoral é delimitado lateralmente pela veia femoral; anteriormente, pelo ligamento iliopúbico/de Thompson; e posteriormente, pelo ligamento pectíneo/de Cooper. O tubérculo púbico forma o ápice do triangulo do canal femoral.
Quadro clínico
É semelhante ao da hérnia inguinal.
Tratamento
O tratamento é cirúrgico e a principal tácnica é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversalis.
Hérnia umbilical
Ocorre em adultos e crianças, mas a apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes.
Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento.
Anatomia do umbigo
Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a e 3 mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na parte inferior. Se a fascia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo sujeita a hérnia.
Etiologia
Nas crianças de até 3 anos, as hérnias são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, do sexo feminino, negras e são associadas a doenças como hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses, ou síndromes, como a síndrome de Down e a de Beckwith-Widemann.
Em adultos de até 40 anos, podem-se encontrar hérnias adquiridas ou hérnias congênitas não tratadas. Os principais fatores de risco são: obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Mais comum em mulheres e negros.
Tratamento
O tratamento varia de acordo com a idade do paciente e com o tamanho da hérnia.
Hérnia incisional
· Sua incidência varia de 7 a 13% e pode chegar a 30% em cirurgias contaminadas.
Fatores de risco
· Infecção
· Desnutrição
· Imunossupressão (diabetes, corticoide, quimioterapia)
· Aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo paralítico com distensão, obesidade, ascite, DPOC)
· Técnica cirúrgica inadequada
Tratamento
· Eminentemente cirúrgico e deve ser precoce
· É possível correção por videolaparoscopia, principalmente utilizando telas.
· Caso a brecha herniaria seja menor que 5 cm, não é necessário usar tela.
· Hérnias incisionais com evolução arrastada podem evoluir para a chamada perda de domicílio do conteúdo herniado
· Em situações de urgência, como o estrangulamento, muitasvezes são necessárias enterectomias ou estomas.
Hérnia epigástrica
Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linha aba, o que denota fraqueza de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos, geralmente entre os 18 e 50 anos, sendo mais comum em homens. O principal diagnóstico diferencial é a diátese de reto abdominal.
Hérnia de Spiegel
Caracteriza-se pela projeção de saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, onde a formação da bainha do reto abdominal mud de configuração e a aponeurose de Spiegel é mais larga. Não há explicação satisfatória para os defeitos da linha semilunar. São mais comuns na oitava década de vida, com discreto predomínio no sexo feminino.