Estágio de GO - Amenorreias

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Estágio de GO - Ginecologia 
AMENORREIAS 
 
✓ Definição de amenorreia 
● Ausência de menstruação em mulher no período da 
menacme (período reprodutivo). 
✓ Amenorreia primária 
● Ausência de menstruação em: 
o > 13 anos SEM caracteres sexuais secundários 
o > 15 anos COM caracteres sexuais secundários 
o OBS.: pode variar entre 14-16 também 
✓ Amenorreia secundária 
● Ausência de menstruação em: 
o Pacientes que já apresentaram menarca 
o Tempo: 6 meses ou 3 ciclos menstruais 
consecutivos (se regulares). 
✓ Atenção! 
● A principal causa de amenorreia secundária é: 
GESTAÇÃO! 
o Sempre importante avaliar: DUM, se tem relação 
sexual, se faz uso de método contraceptivo. 
✓ Embriologia 
● Desenvolvimento embriológico sexual 
o Determinação do sexo cromossômico (XY ou 
XX), após a fertilização 
o Determinação do sexo gonadal, quando as 
gônadas indiferenciadas se desenvolvem em 
ovários ou testículos a partir de 8 semanas 
o Desenvolvimento dos fenótipos sexuais, quando 
os precursores sexuais indiferenciados dão origem 
às estruturas masculinas ou femininas. O processo 
se completa em torno de 12 semanas. 
o Trato urogenital interno advém de 2 tipos de 
ductos: os ductos de Wolff (mesonéfricos) e os 
ductos de Muller (paramesonéfricos) 
o Ambos estão inicialmente presentes em ambos os 
sexos. 
● Genitália interna → sexo feminino 
o Ductos de Muller se fundem e originam as tubas 
uterinas, útero e vagina superior 
o Os ductos de Wolff regridem (podem persistir de 
forma resquicial: cistos de Gartner). 
● Genitália interna → sexo masculino 
o Ductos de Wolff se fundem e originam 
epidídimo, vaso deferente, vesículas seminais e 
ducto ejaculatóio 
o Os ductos de Muller regridem 
● Genitália externa → ambos os sexos 
o Desenvolve-se a partir de precursores comuns a 
ambos 
o Tubérculo genital, protuberância genital, dobras 
urogenitais e seio urogenital. 
o Sexo feminino: 
▪ Tubérculo genital → clitóris 
▪ Protuberâncias → grandes lábios 
▪ Dobras urogenitais → pequenos lábios 
o Sexo masculino → necessário 3 passos: 
▪ Cromossomo Y: define o sexo gonadal 
▪ Gene SRY: faz a gônada indiferenciada se 
diferenciar em testículos 
▪ 3 hormônios: 
◊ 1) AMH (hormônio 
antimulleriano) inibem os ductos de 
Muller que formariam útero, tubas e 
parte superior da vagina 
◊ 2) Testosterona estimula a 
diferenciação dos ductos de Wolff 
em genitália interna masculina 
◊ 3) Di-hidrotestosterona 
desenvolvimento da genitália 
externa masculina. 
● Malformações Mullerianas 
o Hipoplasia/agenesia 
▪ Vaginal 
▪ Cervical 
▪ Do fundo 
▪ Das trombas 
▪ Combinadas 
o Úteros unicórneos 
▪ Corno rudimentar comunicante 
▪ Corno rudimentar não comunicante 
▪ Corno rudimentar sem cavidade 
▪ Ausência de corno rudimentar 
o Didelfo 
o Bicorno 
o Septate 
▪ Completo 
▪ Parcial 
o Arcuados 
o Úteros expostos a dietiestilbestrol (DES) 
✓ Como pensar na abordagem das amenorreias? 
● Compartimentos 
o Hipotálamo 
o Hipófise 
o Ovários 
o Útero/vagina 
Compartimento 1 – Útero e vagina 
✓ Alterações uterinas ou vaginais → impedem a formação OU o 
extravasamento do fluxo menstrual. 
✓ Amenorreia primária 
● Hímen imperfurado 
o Criptomenorreia 
▪ Menstruação acontece, porém não 
extravasafica escondida. 
o Dor pélvica cíclica 
o Pode aumentar o volume abdominal 
▪ Por conta do útero dilatado. 
● Ductos de Muller (paramesonéfricos) 
o Malformações mullerianas 
▪ Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauster 
◊ Agenesia mulleriana 
◊ Agenesia vaginal 
◊ Desenvolvimento uterino variável 
(pode ter ou não). 
◊ Desenvolvimento de carateres 
sexuais secundários. 
◊ 46 XX, níveis femininos de 
testosterona. 
▪ Pode ter como consequências 
hematocolpo, hematométrio, 
hematossalpinge e hematoperitônio. 
● Síndrome de Morris 
o Paciente é XY 
o Produz testosterona, mas não é suficiente para 
atuar na periferia 
o Insensibilidade androgênica periférica. 
o 46 XY, testosterona alta, ausência de útero e 
vagina. 
o Tem desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários femininos. 
o Tem desenvolvimento de testículos (mas não 
costumam descer pela região inguinal). 
o As dosagens hormonais não serão normais: a 
testosterona estará elevada e haverá produção de 
estrona, e não de estradiol. 
● Síndrome de Swyer 
o Disgenesia gonadal pura 
o Cariótipo 46, XY 
o Porém a paciente possui genitália interna e 
externa fenotipicamente feminina, com útero 
normal e rudimentar. 
✓ Amenorreia secundária 
● Síndrome de Asherman 
o Sinequias uterinas (como se fossem coágulos, 
normalmente paciente vítima de abortamento) + 
amenorreia + infertilidade. 
o Machuca a camada basal do endométrio e o 
processo de cicatrização começa a formar algumas 
aderências. 
Compartimento 2 – Ovários 
✓ Amenorreia primária 
● Síndrome de Turner 
o Cariótipo 45 X0 
o Disgenesia gonadal 
● Síndrome de Savage 
o Ovários resistentes às gonadotrofinas (FSH, LH) 
▪ Hipófise produz, mas não consegue atuar 
no ovário. 
o Folículo para de responder ao estímulo 
hormonal. 
o Pode ser causa de amenorreia primária ou 
secundária. 
o Cariótipo 46 XX, e desenvolvimento de útero, 
trompas e 1/3 superior da vagina. 
✓ Amenorreia secundária 
● Síndrome dos ovários policísticos (SOP): 
o Ciclos anovulatórios 
● Insuficiência ovariana 
o Cromossomopatias, RDT pélvica/QT, cirurgias 
(ex. cx de endometriose mais complexa), 
tabagismo. 
Compartimento 3 – Hipófise 
✓ Amenorreia primária 
● Hipoplasia hipofisária 
✓ Amenorreia secundária 
● Hipotireoidismo 
● Hiperprolactinemia 
o Mulher com AMENORREIA SECUNDÁRIA + 
HEMIANOPSIA BITEMPORAL → pensar em 
massa de sela túrcica, que associada a amenorreia 
remete a HIPERPROLACTINEMIA devido a um 
PROLACTINOMA. 
▪ O excesso de prolactina inibe secreção 
pulsátil de GnRH, prejudicando o 
funcionamento normal do ciclo mentrual. 
▪ Prolactinomas mais comuns = 
MICROADENOMAS. 
◊ Mas esses não causam sintomas 
compressivos visuais. 
▪ Se sintomas compressivos visuais → 
pensar em MACROADENOMA 
funcionante (secretor de prolactina). 
o Medicações psicotrópicas 
▪ Causa de hiperprolactinemia por inibição 
da secreção de dopamina. 
● Tumores hipofisários 
● Infecções 
● Síndrome de Sheehan 
o Necrose hipofisária anterior por grave hipotensão 
pós-parto. 
o Causada geralmente por hemorragia importante 
no pós-parto. 
o Podem ter outras queixas hormonais associadas. 
Compartimento 4 – Hipotálamo 
✓ Amenorreia primária 
● Síndrome de Kallmann 
o Incapacidade de produção de GnRH + Anosmia 
o Falha na produção das células neuronais do bulbo 
olfatório. 
o Cariótipo 46 XX. 
✓ Amenorreia secundária 
● Amenorreia hipotalâmica “funcional” 
o Estresse 
o Distúrbios alimentares (anorexia é o mais 
comum) 
o Atividade física excessiva 
o Tratamento: corrigir causa de base. 
 
✓ Classificação das amenorreias 
● Hipogonadismo hipogonadotrófico 
o Diminuição de estrogêncio circulatneo por 
diminuição das gonadotrofinas (FSH e LH) 
● Hipogonadismo hipergonadotrófico 
o Aumento de FSH e LH → mesmo assim o ovário 
não responde de forma adequado. 
o Estrogênio diminuído. 
● Eugonadotrófica 
o FSH e LH normais 
o Estrogênio normal 
✓ Investigação 
● Anamnese + exame físico 
o Apontam para o dx etiológico em 85% dos casos. 
● Idade 
● DUM / atividade sexual 
● Contracepção 
● História menstrual 
● Gestação / parto / amamentação 
● Dieta 
● Exercício físico 
● Estresse / saúde psicológico 
● Cirurgias 
● RDT/QT 
● Medicações 
o Principalmente as psicológicas, por interferirem 
na dopamina. 
● Galactorreia 
● Hipernadrogenismo 
● Hipoestrogenismo 
● Caracter sexual secundário 
✓ Amenorreia primária 
● FSH/LH 
● USG de pelve 
● Cariótipo 
● RM de crânio 
✓ Amenorreia secundária 
● Beta-HCG 
● TSH 
● Prolactina 
● Perfil androgênico 
● Tete da progesterona 
● Texto do estrogênio-progesterona 
● RM de crânio 
✓ Amenorreia primária 
● 2 pontos importantes:o Há desenvolvimento de MAMAS? 
o Há desenvolvimento de ÚTERO? 
● Tem MAMAS? 
o Se sim, e tem útero 
▪ Se criptomenorreia → hímen imperfurado 
(mais comum), septo vaginal transverso 
▪ Se NÃO tem criptmenorreia → 
possivelmente normal 
◊ Investigar SOP, hipotireoidismo, 
hiperprolactinemia. 
o Se sim, e NÃO tem útero → dosar testosterona 
▪ Se alta, síndrome de insensibilidade aos 
androgênios. 
◊ Síndrome de Morris 
▪ Se normal/baixa, malformação 
mulleriana. 
◊ Investigar malformação renal. 
◊ Síndrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser. 
o Se NÃO e NÃO tem útero 
▪ Solicitar cariótipo → investigar disgenesia 
gonadal 
o Se NÃO e tem útero → dosar FSH 
▪ Se FSH alto (2 dosagens > 40 U/L): 
prosseguir para cariotipagem: 
◊ X0 ou XX 
◊ XY → desifiência de hormônio 
antimulleriano (disgenesia gonadal 
pura). 
▪ Se FSH baixo: prosseguir com RM de 
crânio: 
◊ Se RM normal: amenorreia 
hipotalâmica. 
◊ Se RM alterada: tumor? 
(craniofaringioma). 
✓ Amenorreia secundária 
● Teste de progesterona 
o Simula a segunda fase do ciclo 
o Administrar progesterona por 7 a 10 dias 
o Positivo = Menstruou 
▪ Endométrio foi estimulado previamente 
pelo estrogênio 
▪ Havia estrogênio circulante 
▪ Trato genital é pérvio 
▪ Quadro de anovulação crônica 
◊ Ex. SOP 
▪ Teste da progesterona positivo = 
anovulação! 
◊ Porque quem produz a 
progesterona é o corpo lúteo! 
o Negativo = Não menstruou 
▪ Falta de estrogênio circulante? 
▪ Trato genital é impérvio? 
▪ Realizar teste do estrogênio + 
progesterona 
● Teste do estrogênio + progesterona 
o Administrar estrogênio (1ª fase) e depois 
o Administrar progesterona (2ª fase) 
o Positivo = Menstruou 
▪ Havia redução do estrogênio 
▪ Cavidade endometrial normal 
o Negativo = Não menstruou 
▪ Cavidade endometrial comprometida 
▪ Ex. sinéquias 
● Dosar B-HCG 
o Afastar gestação 
o Dosar prolactina, TSH → teste da progesterona 
▪ Se +: anovulação 
◊ Realizar perfil androgênico 
▪ Se -: realizar teste estrogênio + 
progesterona 
◊ Se -: alteração estrutural do trato 
genital; avaliação da cavidade 
uterina por histeroscopia; possível 
síndrome de Asherman 
◊ Se + → dosar FSH e LH: 
◊ Se normais ou altos: insuficiência 
ovariana 
◊ Se baixos: insuficiência 
hipotálamo-hipofisária. 
✓ Tratamento 
● Individualizado 
● Direcionado à causa 
● Hímen imperfurado 
o Amenorreia primária, criptomenorreia. 
o Himenotomia 
● Síndrome de Rokitansky 
o Continuará em amenorreia 
▪ Não tem útero, não consegue engravidar 
o Investigar trato urinário 
o Avaliar comprimento vaginal 
▪ Pode programar tratamento complementar 
para aumentar o comprimento vaginal. 
● Síndrome de Morris 
o Remoção dos testículos 
o TRH após 
o Avaliar comprimento vaginal 
● Insuficiência ovariana primária 
o Terapia de reposição hormonal (estrogênio e 
progesterona) 
▪ Para tentar fazer com que desenvolva 
caracteres sexuais secundários. 
● Síndrome de Turner 
o TRH para desenvolver caracteres sexuais 
secundários. 
● SOP 
o Mudança de estilo de vida 
o Avaliar as queixas (irregularidade menstrual, 
hiperandrogenismo, infertilidade). 
● Hipotireoidismo 
o Levotiroxina 
● Hiperprolactinemia 
o Corrigir a causa 
o Tumor hipofisário, uso de medicação 
psicotrópica. 
● Síndrome de Asherman 
o Histeroscopia cirúrgica com lise de sinéquias 
● Síndrome de Sheehan 
o TRH + reposição de outros hormônios. 
● Síndrome de Kallmann 
o TRH 
● Amenorreia hipotalâmica 
o Corrigir a causa: dieta, atividade física, estresse.