DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - ATESROSCLEROSE

Prévia do material em texto

Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
Doença arterial coronariana 
 
A cardiopatia isquêmica (CI) é definida como 
doença arterial coronariana (DAC) relacionada à 
aterosclerose, com obstrução do fluxo sanguíneo, 
resultando em uma diminuição da distribuição de 
oxigênio para o miocárdio. Ela pode ser causada 
também por espasmo coronário, alteração da 
reserva vasodilatadora coronária ou por trombose 
e apresenta diferentes espectros de doença de 
acordo com o grau de obstrução e a natureza 
aguda ou crônica. 
A origem da DAC é multifatorial, com 
componente inflamatório importante, tendo 
evolução crônica. Esta pode apresentar-
se, clinicamente, de várias formas: morte súbita, 
infarto agudo do miocárdio (IAM), angina estável, 
angina instável, insuficiência cardíaca, arritmias e 
isquemia silenciosa (alteração em testes 
funcionais sem sintomas). Neste capítulo, é 
abordada a angina estável, uma das formas de 
apresentação da CI. 
A angina estável refere-se à síndrome clínica 
caracterizada por desconforto ou dor no tórax, no 
epigástrio, na mandíbula, no ombro, no dorso ou 
nos membros superiores, tipicamente 
desencadeada por exercícios ou estresse 
emocional e aliviada por repouso ou com uso de 
nitratos. A principal causa é o processo 
aterosclerótico nas artérias coronárias, entretanto 
outras condições, como a miocardiopatia 
hipertrófica ou dilatada, a estenose aórtica ou a 
hipertensão arterial sistêmica não controlada, 
podem levar à isquemia miocárdica e produzir 
sintomas semelhantes. 
O desenvolvimento de placas ateroscleróticas 
está associado principalmente à presença de 
fatores de risco, que aumentam a probabilidade 
do diagnóstico de angina estável: 
 Idade aumentada (homens com idade igual 
ou superior a 45 anos; mulheres com idade 
igual ou superior a 55 anos). 
 Sexo masculino. 
 Fatores de risco cardiovascular: hipertensão 
arterial sistêmica (HAS); 
 dislipidemia; 
 diabetes melito; 
 história de tabagismo; 
 história familiar prematura de DAC (pai ou 
irmão com IAM definitivo ou morte súbita com 
idade igual ou inferior a 55 anos; mãe ou irmã 
com IAM definitivo com idade igual ou inferior 
a 65 anos); 
 presença de outra doença cardiovascular. 
 Obesidade, hipertentao, sedentarismo 
 
A doença arterial coronariana é, na maioria das 
vezes, provocada pelo depósito gradual de 
colesterol e outras matérias gordurosas 
(denominadas placas de ateroma ou placas 
ateroscleróticas) na parede de uma artéria 
coronariana. Esse processo é 
denominado aterosclerose e pode afetar muitas 
artérias, não apenas as que se encontram no 
coração. 
A razão mais comum da redução anormal do 
fluxo sanguíneo para o coração é Aterosclerose 
Outras causas de redução anormal do fluxo de 
sangue para o coração incluem 
 Espasmo de uma artéria coronariana, que 
pode ocorrer espontaneamente ou como 
resultado do uso de certas drogas, como 
a cocaína e a nicotina. 
 Disfunção endotelial, o que significa que um 
vaso sanguíneo coronariano não se dilata em 
resposta à necessidade de maior fluxo de 
sangue (como durante o exercício), 
resultando em menos fluxo de sangue do que 
o coração precisa 
 Defeitos congênitos (por 
exemplo, anormalidades da artéria coronária) 
 Dissecção da artéria coronária (uma ruptura 
que desce percorrendo o revestimento de 
uma artéria coronária) 
 Lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus) 
 Inflamação das artérias (arterite) 
 Um coágulo de sangue que viajou de uma 
câmara do coração para uma das artérias 
coronárias 
 Lesão física (devido a uma lesão ou 
radioterapia) 
 
Quando os ateromas aumentam de tamanho, 
podem formar uma protuberância nas artérias, 
estreitando seu interior (lúmen) e bloqueando 
parcialmente o fluxo de sangue. Com o passar do 
tempo, há o acúmulo de cálcio no ateroma. À 
medida que um ateroma vai obstruindo 
gradativamente uma artéria coronariana, o 
fornecimento de sangue rico em oxigênio para o 
músculo cardíaco (miocárdio) pode se tornar 
inadequado. O fornecimento de sangue tende a 
não ser suficiente durante o esforço físico, quando 
o músculo cardíaco necessita de mais sangue. O 
transporte inadequado de sangue ao músculo 
cardíaco (devido a qualquer motivo) denomina-
se isquemia do miocárdio. Se o coração não 
receber sangue suficiente, ele pode não 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/aterosclerose/aterosclerose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/defeitos-cong%C3%AAnitos-do-cora%C3%A7%C3%A3o/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-defeitos-card%C3%ADacos
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/doen%C3%A7as-autoimunes-do-tecido-conjuntivo/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
conseguir se contrair nem bombear sangue 
normalmente. 
 
Um ateroma, mesmo um que não esteja 
bloqueando muito o fluxo sanguíneo, pode se 
romper repentinamente. Tal ruptura do ateroma 
desencadeia, em geral, a formação de um 
coágulo sanguíneo (trombo). O coágulo continua 
a estreitar a artéria podendo bloqueá-la 
completamente, causando isquemia do 
miocárdio aguda. As consequências da isquemia 
aguda são conhecidas como síndromes 
coronarianas agudas. Essas síndromes incluem a 
angina instável e diversos tipos de ataque 
cardíaco, que variam de acordo com o local e o 
grau da obstrução. No ataque cardíaco, a área 
do músculo cardíaco que recebe o fornecimento 
de sangue da artéria bloqueada morre (evento 
denominado infarto do miocárdio). 
 
Fisiopatologia 
 
O processo fisiopatológico responsável pela 
angina estável é a diminuição crônica da luz da 
artéria coronária por aterosclerose, que leva a 
uma diminuição do fluxo sanguíneo. Quando a 
necessidade de oxigênio pelo miocárdio 
aumenta, como durante atividade física, a 
distribuição de sangue pode não ser suficiente, 
surgindo sintomas de isquemia miocárdica, como 
a angina. Os sintomas isquêmicos, como dor ou 
desconforto torácico, costumam surgir quando 
mais de 70% do diâmetro de um vaso epicárdico 
ou mais de 50% do tronco da coronária esquerda 
está comprometido. As oclusões que se 
desenvolvem lentamente podem estimular, ao 
longo do tempo, a formação de vasos colaterais. 
A inflamação tem sido relacionada a diversos 
estágios de desenvolvimento da placa vulnerável, 
desde a deposição de conteúdo lipídico até a 
ruptura de placa e as complicações trombóticas. 
 
Isquemia por Aumento da Demanda de O2: Nestes 
casos, há algum fator desencadeante que leva a 
um aumento desproporcional do consumo de 
O2. Este aumento pode ocorrer por aumento da 
massa miocárdica total, como ocorre nos casos 
de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou nos 
casos de dilatação ventricular importante. 
Também pode ocorrer aumento da demanda por 
aumento do trabalho cardíaco, como ocorre nos 
episódios de taquiarritmias ou de hipertensão 
arterial sistêmica grave. 
O aumento do consumo também pode ser 
secundário a quadro clínico sistêmico de aumento 
de demanda, como ocorre na tireotoxicose ou na 
sepse. 
Isquemia por Diminuição da Oferta de O2: A 
diminuição da oferta de oxigênio para o 
miocárdio pode ocorrer por diminuição do fluxo 
sanguíneo para o miocárdio ou por diminuição na 
capacidade de transporte de oxigênio pelo 
sangue. 
Em situações de hipoxemia e/ou anemia 
importantes, a quantidade total de oxigênio 
circulando no sangue encontra-se diminuída e 
pode levar à isquemia miocárdica. 
As alterações do fluxo sanguíneo podem ocorrer 
tanto por obstruções coronarianas fixas, como as 
que ocorrem na doença arterial coronariana por 
aterosclerose, quanto por compressão extrínseca, 
como em algumas cardiopatias congênitas, ou 
ainda por espasmo coronariano, discutido 
adiante. Também podem ocorrer alteraçõesmicrovasculares, como na síndrome metabólica. 
Por fim, alterações de viscosidade sanguínea 
também podem interferir com o fluxo sanguíneo 
normal. Síndromes de hiperviscosidade como as 
crises de falcização da anemia falciforme, 
poliglobulia e trombocitose podem desencadear 
angina por diminuição do fluxo sanguíneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clinico 
 
Angina Estável: É a forma mais comum de 
apresentação da doença arterial coronariana 
crônica. A descrição clínica clássica é de 
desconforto ou dor torácica de caráter opressivo, 
constritivo, em aperto, em queimação, com 
irradiação para a face ulnar do membro superior 
esquerdo, pescoço, mandíbula ou arcada 
dentária, desencadeada pelos esforços ou 
estresse emocional e aliviada com repouso ou uso 
de nitratos. Pacientes idosos, mulheres e 
diabéticos podem ter sintomas pouco 
característicos, como cansaço, dispneia, tontura 
ou síncope. Estes recebem o nome de 
equivalentes isquêmicos. 
O episódio típico de angina tem início gradual 
com o desencadeante físico ou emocional e 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/doen%C3%A7a-arterial-coronariana/s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-ataque-card%C3%ADaco-infarto-do-mioc%C3%A1rdio-angina-inst%C3%A1vel
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/doen%C3%A7a-arterial-coronariana/s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-ataque-card%C3%ADaco-infarto-do-mioc%C3%A1rdio-angina-inst%C3%A1vel
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/doen%C3%A7a-arterial-coronariana/s%C3%ADndromes-coronarianas-agudas-ataque-card%C3%ADaco-infarto-do-mioc%C3%A1rdio-angina-inst%C3%A1vel
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
duração de até 5 a 10 minutos, com melhora após 
o repouso. A duração de poucos segundos é 
extremamente incomum. Alguns pacientes 
apresentam a alimentação ou o frio como 
desencadeantes dos episódios de angina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Isquemia Silenciosa: A isquemia silenciosa é 
definida como episódios de isquemia sem 
qualquer manifestação clínica associada. Mesmo 
assintomáticos, esses pacientes têm um risco 
aumentado de eventos. 
 
 
 
 
 
Miocardiopatia Isquêmica: Pacientes com 
doença arterial coronariana grave, 
principalmente após evento coronariano agudo, 
podem evoluir com disfunção ventricular em graus 
variáveis. Atualmente, a DAC é a principal causa 
de insuficiência cardíaca nos EUA. O termo 
miocardiopatia isquêmica é utilizado para 
descrever pacientes que evoluem com disfunção 
ventricular secundária à doença arterial 
coronariana. Além da disfunção ventricular pela 
DAC, estes pacientes podem apresentar sintomas 
de insuficiência cardíaca por alteração no 
remodelamento associada à formação de 
aneurismas ou pelo desenvolvimento de 
insuficiência mitral isquêmica. 
Estes pacientes costumam ter sintomas clínicos 
predominantes de insuficiência cardíaca 
esquerda, com dispneia aos esforços, ortopneia e 
dispneia paroxística noturna. No entanto, não é 
incomum a sobreposição dos sintomas isquêmicos 
aos sintomas de insuficiência cardíaca. Além disso, 
estes pacientes podem ter sintomas de 
insuficiência cardíaca como manifestação de um 
equivalente isquêmico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames 
 
Os exames laboratoriais devem fornecer 
informações sobre possíveis causas de isquemia e 
diagnosticar fatores de risco 
associados. Recomenda-se para todos os 
pacientes a solicitação de creatinina sérica, para 
avaliação da função renal; hemograma 
completo, para saber se há anemia, e valor 
prognóstico da série branca. Caso haja suspeita 
de doença de tireoide, solicita-se exame para 
verificação dos hormônios tireóideos, que podem 
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
representar a causa da isquemia. Para pesquisa 
de fatores de risco, indica-se os exames para 
checagem de glicemia e perfil lipídico, em jejum, 
que incluem colesterol total, colesterol HDL e 
triglicerídeos. 
 
Eletrocardiograma de Repouso: O 
eletrocardiograma (ECG) de repouso deve 
sempre ser realizado. No entanto, mais da metade 
dos pacientes têm ECG normal. Mesmo pacientes 
com doença arterial coronariana extensa podem 
apresentar ECG normal. O restante apresenta 
apenas alterações discretas ou inespecíficas na 
maioria dos casos. As alterações mais comumente 
encontradas são alterações inespecíficas da 
onda T e segmento ST, sobrecarga ventricular 
esquerda e onda Q patológica. Eventualmente, o 
paciente pode apresentar algum tipo de arritmia. 
O ECG realizado durante o episódio de dor, por 
outro lado, encontra-se alterado em mais de 50% 
dos pacientes com ECG de repouso normal. Estas 
alterações incluem alterações dinâmicas de onda 
T e do segmento ST. Nestes casos, o ECG tem alto 
valor preditivo positivo e é extremamente útil no 
diagnóstico do quadro de angina. 
Apesar de não ser indicado para a pesquisa de 
isquemia, o ECG contínuo de 24 horas (Holter) 
pode ser útil no diagnóstico de angina, pois 
permite a documentação destas alterações 
dinâmicas de ECG e sua correlação temporal 
com os sintomas do paciente. 
 
ECG de esforço: Durante muitos anos, o ECG de 
esforço foi considerado como método 
diagnóstico inicial para pacientes com angina e 
probabilidade pré-teste moderada de DAC, com 
base em gênero, idade e sintomas, por ser de fácil 
acesso e de baixo custo. Recomendações 
recentes têm questionado o uso nesse contexto, 
pois um exame negativo não exclui a doença 
nesses casos; por isso, exames de imagem 
funcionais (p. ex., cintilografia miocárdica e 
ecocardiografia de estresse) são mais indicados, 
devido à acurácia diagnóstica do teste ser 
superior. O ECG de esforço está recomendado, 
então, para avaliação prognóstica nos pacientes 
com doença definida. Ele não deve ser solicitado, 
entretanto, para pacientes que não conseguem 
fazer atividade física ou que apresentem alguma 
alteração no ECG basal que impossibilite a 
interpretação do exame, como, por exemplo, 
bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Se for o único 
método diagnóstico disponível, é importante 
considerar que apresenta uma baixa sensibilidade 
(45 a 50%), mas uma alta especificidade (85 a 
90%), o que confere ao teste baixo índice de falso-
positivo.Um resultado negativo, porém, não exclui 
a doença, e a investigação diagnóstica deve 
prosseguir. O Quadro 3.2 traz os achados do ECG 
de esforço que indicam isquemia miocárdica. 
A escolha de um teste não invasivo de imagem 
funcional de isquemia miocárdica vai depender 
da disponibilidade e da experiência local, da 
tecnologia, da preferência do paciente e das 
contraindicações dos métodos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ecocardiograma de Estresse: A avaliação de 
doença arterial coronariana com o 
ecocardiograma de estresse tem a mesma 
finalidade da avaliação cintilográfica. A 
correlação é realizada entre a motilidade e o 
espessamento das miocárdicas durante o repouso 
e o estresse. Da mesma forma que a cintilografia, 
no ecocardiograma é realizada a comparação 
entre cada um dos segmentos miocárdicos, 
avaliando-se não só a presença da alteração, 
como também a extensão e a gravidade do 
defeito. Além disso, o ecocardiograma permite a 
avaliação da função cardíaca global e outras 
possíveis alterações anatômicas. 
Da mesma forma que a cintilografia, o 
ecocardiograma pode ser realizado com estresse 
físico ou farmacológico. As principais limitações 
do ecocardiograma são relacionadas à janela 
para aquisição do exame e a experiência do 
examinador. 
Esse exame possibilita saber a localização e a 
extensão da isquemia miocárdica durante o 
esforço. Entretanto, é tecnicamentemais difícil de 
ser realizado. Ele apresenta boa acurácia para 
detecção de isquemia miocárdica, sendo 
indicado para pacientes com probabilidade pré-
teste intermediária ou alta. Quando comparado à 
ergometria, tem mais sensibilidade e 
especificidade para o diagnóstico de cardiopatia 
isquêmica. A ecocardiografia de estresse 
farmacológico também está indicada para os 
indivíduos com impossibilidade física de realizar a 
ergometria e para aqueles com limitação para 
interpretação da ergometria (p. ex., bloqueio 
completo do ramo esquerdo, infradesnível do 
segmento ST maior que 1 mm em repouso, marca-
passo, síndromes de pré-excitação). 
 
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
 
Radiografia de Tórax: A radiografia de tórax 
posteroanterior está indicada em todos os 
pacientes em investigação de quadro de angina. 
A principal utilidade da radiografia de tórax é a 
avaliação do parênquima pulmonar e da caixa 
torácica, para o diagnóstico diferencial de dor 
torácica. Além disso, permite avaliar o grau de 
congestão pulmonar e cardiomegalia do 
paciente, se presentes. 
 
Tomografia Computadorizada (TC) Cardíaca: A TC 
cardíaca é um método de imagem novo, que 
vem sendo muito utilizado em diversas situações 
para a investigação de doença arterial 
coronariana em pacientes sintomáticos e 
assintomáticos. O principal uso da TC cardíaca na 
doença coronariana é a realização da 
coronariografia não invasiva para investigação de 
DAC. A TC de coronária tem alto valor preditivo 
negativo e é um exame útil em pacientes de 
probabilidade baixa ou pacientes de 
probabilidade clínica intermediária que tenham 
exames funcionais conflitantes. No entanto, 
devido à alta taxa de falso-positivos, a TC de 
coronárias não é recomendada para avaliação 
rotineira de doença arterial coronariana na maior 
parte dos pacientes. Vale lembrar que esta 
tecnologia é bastante recente e vem evoluindo 
de forma rápida. Por isso, vários estudos 
atualmente em andamento podem mudar esta 
perspectiva e ampliar as indicações do método 
 
Tomografia computadorizada com escore de 
cálcio: Esse tipo de tomografia deve ser 
considerada para os pacientes com baixa 
probabilidade de DAC. Se o escore de cálcio for 
igual a zero, deve-se procurar outras causas de 
dor torácica. Pacientes com escore maior do que 
400 devem ser posteriormente investigados a partir 
da realização de teste funcional de imagem ou 
de angiografia coronária. 
É importante ressaltar que esses exames não têm 
um desempenho perfeito para o diagnóstico de 
cardiopatia isquêmica quando comparados ao 
ainda considerado padrão-ouro: a 
cineangiocoronariografia. Portanto, o médico 
que solicita esses testes funcionais deve ter já 
estabelecidas a probabilidade pré-teste de 
presença e a gravidade da isquemia, bem como 
a interpretação do resultado do teste em relação 
a essa probabilidade. Para pacientes em que o 
diagnóstico de angina estável não pode ser 
confirmado ou excluído clinicamente e que 
apresentam elevada probabilidade de 
DAC, considera-se a angiografia coronária como 
exame diagnóstico. 
 
Cintilografia Miocárdica: A cintilografia de 
perfusão miocárdica pode ser realizada tanto 
com estresse físico quanto farmacológico; sempre 
que possível, deve-se preferir o estresse físico. A 
principal indicação do teste farmacológico é a 
incapacidade do paciente realizar atividade 
física de forma adequada. 
Sua principal indicação da cintilografia 
miocárdica é a avaliação de pacientes com ECG 
de repouso alterado, que limita a avaliação pelo 
TE comum. As alterações eletrocardiográficas que 
limitam esta avaliação são: hipertrofia de VE 
importante, BRE, uso de digitálicos, arritmias 
frequentes, entre outras. 
A avaliação da cintilografia consiste na 
comparação da perfusão miocárdica no estresse 
e no repouso. A comparação é realizada entre 
cada um dos segmentos miocárdicos e graduada 
conforme a gravidade do déficit. Desta forma, 
pode-se não somente diagnosticar a isquemia, 
como também quantificar a extensão, a 
gravidade e até mesmo correlacionar os territórios 
com a anatomia coronariana do paciente. 
Para a realização do exame, podem-se utilizar 
diversos radiofármacos. Entre eles, os mais 
utilizados são o sestamibe (MIBI) e o tálio. Apesar 
de diferentes, o raciocínio na avaliação da 
perfusão é o mesmo. 
 
Cintilografia miocárdica de esforço 
(farmacológica ou com exercício): Esse exame é 
mais eficaz do que o ECG de esforço para o 
diagnóstico de DAC na identificação de doença 
de múltiplos vasos e na determinação do 
tamanho da área isquêmica. Recomenda-
se, como avaliação diagnóstica inicial, para 
pacientes com moderada a alta probabilidade 
de DAC. A realização do exame está 
especialmente indicada quando o ECG basal do 
paciente estiver alterado (p. ex., presença de 
bloqueio de ramo esquerdo, depressão do 
segmento ST maior do que 1 mm basal, ritmo 
de marca-passo), dificultando a interpretação do 
ECG durante o estresse. Indica-se estresse 
farmacológico para os pacientes que não 
conseguem realizar exercício físico. 
 
Teste Ergométrico Simples (TE): O TE é a forma de 
avaliação funcional mais utilizada. É simples, 
barato e de boa acurácia na maior parte dos 
pacientes. Na avaliação diagnóstica, sua 
principal indicação é na avaliação de pacientes 
com probabilidade intermediária de doença 
coronariana. No entanto, pode ser utilizado na 
avaliação da capacidade funcional e na 
estratificação de todos os pacientes após 
diagnóstico. 
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
Suas principais limitações são a incapacidade do 
paciente realizar exercício físico e quando o ECG 
de repouso apresenta alterações que limitam a 
análise do traçado durante o estresse. 
No seu uso, deve-se sempre avaliar a capacidade 
de o paciente realizar esforço (tempo de duração 
do teste e quantidade de equivalentes 
metabólicos (MET) percorrida), quadro clínico, 
evolução eletrocardiográfica e hemodinâmica 
durante o teste. 
 
Cineangiocoronariografia: A coronariografia 
ainda é o padrão-ouro no diagnóstico de doença 
arterial coronariana crônica. Não obstante o 
advento recente da TC de coronárias, a 
coronariografia é o exame habitual e ideal para 
investigar a extensão e a gravidade da doença 
coronariana. 
Apesar disso, a coronariografia é um exame de 
risco, que utiliza contraste e radiação, e é de alto 
custo. Por isso, está indicada para diagnóstico 
somente nos casos duvidosos em que os exames 
não invasivos são inconclusivos ou conflitantes. 
Além disso, está indicada para a estratificação de 
risco de pacientes com quadro clínico ou exames 
não invasivos de alto risco. Nestes pacientes, a 
avaliação da anatomia coronariana, avaliando a 
extensão anatômica da doença, permite melhor 
definição do risco e planejamento posterior de 
intervenção nos casos em que ela se faça 
necessária. 
Além da coronariografia simples, novos métodos 
de avaliação da doença arterial coronariana 
pelo cateterismo têm sido desenvolvidos 
recentemente. As principais formas adjuvantes de 
avaliação de DAC na sala de hemodinâmica são 
a ultrassonografia intracoronariana (IVUS) e a 
avaliação da reserva de fluxo coronariano. No 
IVUS, um transdutor de ultrassom é introduzido na 
coronária, permitindo a visualização da placa 
aterosclerótica e a quantificação mais detalhada 
de sua extensão e gravidade. A reserva de fluxo 
coronário (FFR) permite a avaliação do significado 
funcional de uma obstrução coronariana. Este 
método compara o fluxo coronariano antes e 
depois de uma lesão, e permite estimar se esta 
lesão leva à obstrução significativa do fluxo 
coronário. Tanto o IVUS como a FFR têm como 
principal indicação a avaliação de lesões 
intermediárias vistas na coronariografia. Devido a 
sua pouca disponibilidade, estes métodos não 
costumam ser utilizados de rotina na maior partedos centros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estratifiacaçao de risco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Medidas não farmacológicas 
Perda de peso: O IMC e a circunferência 
abdominal devem ser medidos regularmente. O 
valor de IMC indicado para os cardiopatas é de 
18,5 e 24,9 kg/m2; e a medida de circunferência 
abdominal é de valor igual ou inferior a 89 cm, 
para mulheres, e de valor igual ou menor do que 
102 cm, para os homens. Um programa de 
atividade física, de dieta hipocalórica e de 
mudança nos hábitos de vida deve ser 
encorajado para o alcance das medidas 
adequadas. Os benefícios relacionados ao 
alcance dessas medidas são melhora do perfil 
pressórico e lipídico e da resistência à insulina. 
 
Atividade física: O sedentarismo é um dos fatores 
de risco para a aterosclerose e constitui um 
problema de saúde pública, devendo ser 
incentivada a atividade física de acordo com o 
limiar individual dos sintomas isquêmicos. A prática 
de atividade física estruturada regular (150 min/ 
semana) aumenta o HDL-c e diminui o colesterol 
total, o LDL e os triglicerídeos e, ainda, diminui os 
índices de hemoglobina glicada em pacientes 
diabéticos. Observa-se também uma significativa 
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
diminuição de pressão sistólica e diastólica e 
melhora da capacidade cardiorrespiratória. 
O programa de exercícios deve estar de acordo 
com a capacidade funcional individual. Para 
isso, recomenda-se um teste ergométrico de 
esforço a fim de determinar a frequência 
cardíaca limiar, na qual o paciente não tenha 
alterações eletrocardiográficas ou sintomas 
isquêmicos, como dor torácica. 
 
Dieta: Deve-se estimular uma dieta rica em fibras, 
pobre em sal, rica em potássio e com grande 
quantidade de frutas, legumes, verduras e 
produtos lácteos (dieta DASH). É importante 
encorajar também a redução de ácidos graxos 
saturados (menos de 7% do total de calorias 
diárias) e de colesterol (menos de 200 mg/dia). A 
mudança nos hábitos alimentares é 
especialmente importante para a 
hipertrigliceridemia. Uma dieta com redução da 
quantidade de sal sempre é estimulada para um 
melhor controle dos níveis pressóricos. O consumo 
de álcool deve ser moderado. 
 
Tabagismo: É recomendada a cessação do 
tabagismo. Diversas intervenções farmacológicas 
e não farmacológicas, inclusive o simples 
aconselhamento para parar de fumar, 
apresentam benefício comprovado para o efetivo 
abandono do tabagismo. A farmacoterapia com 
dispositivos com nicotina ou a bupropiona 
melhora, de forma clinicamente significativa, a 
cessação do hábito de fumar. 
 
Medidas farmacológicas 
Prevenção de infarto e redução da mortalidade 
Antiagregantes plaquetários: São indicados para 
todos os pacientes com CI. Os benefícios incluem 
a redução do risco cardiovascular (p. ex., morte 
súbita, IAM e acidente vascular cerebral [AVC]). 
Doses maiores não aumentam a efetividade, mas 
os efeitos adversos, sendo 100 mg a dose diária 
recomendada. Em caso de intolerância ou 
contraindicação ao ácido acetilsalicílico, é 
recomendado clopidogrel ou ticlopidina. 
 
Bloqueadores ß-adrenérgicos: Têm efeito anti-
isquêmico decorrente da diminuição da 
frequência cardíaca e da pressão arterial, 
melhorando a perfusão coronariana pelo 
aumento do tempo de diástole e redução do 
consumo de oxigênio, principalmente durante 
exercício ou em situações de ativação 
adrenérgica. Em pacientes pós-IAM, há benefício 
na redução da mortalidade total, da recidiva de 
infarto e da isquemia e da angina e em uso 
contínuo e prolongado. A indicação de uso desses 
fármacos estende-se para os pacientes com 
angina estável sem IAM prévio, com ou sem 
disfunção ventricular. 
 
Inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(IECAs): Existem quatro mecanismos 
determinantes do potencial efeito anti-
isquêmico dos IECAs: vasodilatação, aumento da 
concentração de óxido nítrico e estabilização da 
placa, redução do consumo de oxigênio pelo 
miocárdio e aumento do fluxo coronariano (maior 
perfusão subendocárdica). Os IECAs são 
recomendados para pacientes com CI e 
disfunção ventricular, fração de ejeção (FE) 
reduzida e/ou diabetes. Há evidência 
clinicamente significativa de que os IECAs 
reduzem a mortalidade e a incidência de eventos 
cardiovasculares. Esses benefícios parecem se 
estender também para indivíduos com menos 
risco, mas as evidências não são tão consistentes. 
 
Antagonistas dos receptores da angiotensina II 
(ARAII): Foram testados nos estudos clínicos em 
comparação com captopril em pacientes com 
IAM e insuficiência cardíaca. Estes não mostraram 
superioridade da nova classe. Houve, ainda, 
tendência a aumento dos índices de mortalidade 
total e morte súbita com esses fármacos ou com 
sua associação aos IECAs. Os ARA II são indicados 
para pacientes com intolerância aos IECAs devido 
aos efeitos adversos. 
 
Hipolipemiantes: O uso de estatinas na CI 
fundamenta-se na redução de mortalidade e 
prevenção de novos eventos isquêmicos. O efeito 
não dependente dos níveis basais de colesterol, 
devendo a prescrição ser considerada para todos 
os pacientes com DAC. 
As alternativas às estatinas, quando estas 
estiverem contraindicadas por eventos adversos, 
são o ácido nicotínico e a colestiramina. Os 
fibratos (p. ex., genfibrozila, etofibrato, 
bezafibrato, ciprofibrato) são usados no 
tratamento da hipertrigliceridemia, na falha das 
mudanças do estilo de vida e/ou quando os níveis 
de triglicerídeos forem muito elevados (maiores do 
que 500 mg/dL). 
 
Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica 
Bloqueadores ß-adrenérgicos: São os fármacos de 
primeira escolha para o alívio dos sintomas 
isquêmicos, e também proporcionam benefícios 
na redução de mortalidade e de infarto. Eles 
possibilitam a redução do número de crises 
anginosas, do grau de isquemia e aumentam a 
tolerância ao exercício. 
 
Antagonistas dos canais de cálcio: Diminuem a 
resistência vascular e aumentam o fluxo 
Julia Paris Malaco – ambulatório cardiologia 
sanguíneo coronariano ao promoverem 
relaxamento da musculatura lisa, especialmente 
dos leitos arteriais, por meio da inibição dos canais 
de cálcio. Eles têm também efeitos inotrópicos e 
cronotrópicos negativos, diminuindo o número de 
episódios de angina. Constituem-se em mais uma 
alternativa disponível quando os 
betabloqueadores são contraindicados. Além 
disso, a angina de Prinzmetal responde muito bem 
aos antagonistas dos canais de cálcio. 
 
Nitratos: Os efeitos hemodinâmicos e 
antianginosos desses fármacos ocorrem devido à 
vasodilatação venosa e coronariana, reduzindo 
a pré-carga, diminuindo o consumo de oxigênio 
pelo miocárdio e melhorando o fluxo 
subendocárdico. Os nitratos de curta ação, 
administrados via sublingual, são a primeira 
escolha para o tratamento e a prevenção de crise 
anginosa. Os nitratos de longa ação, 
administrados por via oral, são reservados para os 
pacientes com angina refratária em uso 
de adrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de 
cálcio. 
 
Procedimentos invasivos 
Revascularização. Os pacientes que se mantêm 
resistentes ao tratamento medicamentoso 
otimizado são candidatos à revascularização do 
miocárdio. As duas abordagens alternativas são 
angioplastia coronária com a colocação 
de stent ou cirurgia de revascularização do 
miocárdio (CRM). As alterações no estilo de vida e 
a terapia farmacológica não devem ser 
abandonadas, mas, sim, realizadas 
simultaneamente. 
 
Angioplastia com implante de stent. Algumas das 
vantagens desse procedimento em relação ao 
cirúrgico são o fato de ser menos invasivo, 
necessitar de menos tempo de hospitalização e 
possibilitar o retorno mais rápido do paciente às 
atividades habituais. Com o advento 
dos stents associados à potente terapia 
antiagregante plaquetária,a taxa de reestenose 
reduziu de 30 a 40% (com balão) para 15 a 20%, 
em 6 a 8 meses, sendo essas incidências ainda 
menores com os stentsrecobertos com rapamicina 
e paclitaxel (5 a 10%). A angioplastia é indicada 
para pacientes sintomáticos com lesão 
uniarterial, mesmo na vigência de tratamento 
otimizado, ou com uma grande área do 
miocárdio em risco (área de isquemia 
evidenciada por cintilografia miocárdica maior do 
que 15%), com objetivo de redução dos sintomas 
e melhora da tolerância ao exercício, superando 
o tratamento clínico. Entretanto, não há impacto 
nos índices de mortalidade e ocorrência de IAM. 
Em pacientes sintomáticos com lesões 
biarteriais com comprometimento da artéria 
coronariana descendente anterior (DA), com 
função ventricular normal e não diabéticos, ou 
sem lesão significativa de DA, mas com uma 
grande ou moderada área do miocárdio em risco, 
não há diferença entre CRM e angioplastia 
quanto à sobrevida. Entretanto, a angioplastia 
está mais relacionada à necessidade de 
revascularização subsequente, o que atenua 
seu custo-efetividade ao longo do tempo. 
Esse procedimento é indicado também como 
alternativa à CRM em pacientes 
triarteriais/multiarteriais com boa função 
ventricular, quando houver anatomia favorável à 
angioplastia (escore Syntax). 
 
Cirurgia de revascularização miocárdica(CRM). As 
recomendações dessa cirurgia levam em 
consideração a sintomatologia do paciente, a 
anatomia coronariana, a função ventricular e as 
provas funcionais de isquemia. A CRM objetiva 
melhorar os sintomas e a tolerância às atividades 
físicas e, em alguns subgrupos, aumentar a 
sobrevida e reduzir a taxa de novos eventos 
cardíacos. O seu efeito benéfico é proporcional à 
quantidade de miocárdio revascularizado. A 
cirurgia de revascularização miocárdica é 
indicada nos seguintes casos: 
•Estenose maior ou igual a 50% em tronco de 
coronária esquerda. 
•Estenoses proximais nos três vasos principais em 
pacientes com FE menor do que 50%. 
•Pacientes com doença de múltiplos vasos, 
incluindo DA com FE menor do que 50% ou 
diabetes. 
•Pacientes com acometimento de um ou dois 
vasos, não incluindo DA, mas com grande área 
isquêmica. 
•Angina incapacitante, com qualquer número de 
artérias envolvidas, esgotadas todas as opções 
terapêuticas não invasivas, mesmo sendo artéria 
secundária, e na impossibilidade técnica de 
tratamento por cateter.