Doenças Mucocutâneas- Líquen Plano, Penfigóide, Pênfigo, Lúpus Eritematoso

Prévia do material em texto

Patologia Bucal- UFPR
Doenças Mucocutâneas
Resumo obtido do livro Diagnóstico em Patologia Bucal, Tommasi
____________________________________________________________________________________________________
1.Líquen Plano (LP)
É uma doença mucocutânea inflamatória crônica, e traz muitas dúvidas sobre tratamento
e patogênese.
É frequentemente encontrada em indivíduos entre 30 e 50 anos, com predileção ao sexo
feminino.
Alguns estudos mostram que o estado emocional, iatrogenia medicamentosa ou doenças
sistêmicas, como diabetes, são influências para o seu desenvolvimento. Alguns autores
defendem que o estresse é o principal vilão. Sabe-se também que a depressão e a ansiedade
são frequentemente identificadas em pacientes com essas lesões.
→ Um grande número de drogas tem como efeitos colaterais a formação de lesões em
pele e mucosas, lembrando histologicamente o líquen plano. As reações são denominadas
reações liquenóides.
Líquen plano: lesões reticulares papilares e difusas na mucosa jugal. Na imagem abaixo
vemos lesões reticulares no lábio inferior.
Lesões reticulares no dorso da língua, as estrias entrelaçadas na mucosa jugal não estão
presentes. Nesses casos, as placas brancas lisas são tipicamente observadas substituindo as
superfícies das papilas normais da língua.
Paciente de meia-idade com líquen plano reticular leve na primeira imagem. Na segunda
imagem temos a mesma paciente duas semanas após, mostrando exacerbação das lesões.
Períodos de melhora e piora são característicos.
Recentemente, alguns estudos publicados mostram que o vírus da hepatite C tem relação
com a lesão. Foram detectados RNA do HCV nas células epiteliais através da reação em
cadeia da polimerase, concluindo que o líquen plano pode ser, em algumas ocasiões,
manifestação extra-hepática da Hepatite C.
Uma resposta imunológica mediada por células, parece estar ligada, na qual há uma
interação entre células epiteliais e linfócitos. As células de Langerhans e os macrófagos
processam antígenos e apresentam aos linfócitos T. Presumindo que após um processo
proliferativo, os linfócitos se tornam citotóxicos para os queratinócitos da camada basal.
Lesão característica: pápula poligonal, achatada, de 0,5 mm a 2 mm de diâmetro, superfície
lisa, com estrias ou pontuações opalinas em rede, que são melhor vistas quando
umedecemos a lesão, chamadas de Estrias de Wickhan. Também podem ser encontradas
pápulas incipientes puntiformes, brilhantes, róseas e placas de forma e extensão variadas,
além de extensões anelares.
As pápulas podem surgir em linhas, que surgem após escoriações ou traumatismos,
chamados de Fenômeno de Koebner. Certa assimetria é observada, localizadas nas
superfícies flexoras dos punhos, terço inferior das pernas, coxas, região sacral e abdômen.
Variações morfológicas:
→ Reticular: lesão composta por linhas brancas entrelaçadas, formando uma rede.
Observam-se pequenas pápulas em sua periferia, que medem cerca de 1 cm de diâmetro.
→ Papular: pequenas pápulas, ou como únicos elementos presentes, ou nas periferias das
estrias.
→ Em placa: semelhante a leucoplasia, mas elementos reticulares podem ser observados na
periferia da lesão. Quando localizadas na superfície da língua, as papilas linguais
desaparecem definitivamente.
→ Atrófica: áreas eritematosas rodeadas por elementos reticulares. Quando afeta a gengiva
marginal e alveolar, é descrita como gengivite descamativa.
→ Ulcerativa ou erosiva: existem áreas ulceradas entre os elementos reticulares.
→ Bolhosas: mais raro que a ulceração é precedida pela formação de bolhas ou vesículas.
Líquen plano erosivo
Paciente exibe uma ulceração extensa causada pelo líquen plano erosivo. Observe as estrias
brancas finas nas periferias das erosões. Na segunda imagem temos o mesmo pacientes após
tratamento com corticosteróides sistêmicos. Houve reepitelização maior da mucosa,
deixando apenas ulcerações focais remanescentes.
Existe ainda a classificação por formas típicas e atípicas, que podem ser simultâneas. As
formas típicas são representadas por manchas brancas, em rede, localizadas
predominantemente na mucosa jugal, terço posterior, bilaterais e simétricas. As
atípicas não tem forma e localização e estão representadas, principalmente, pelas formas
erosivas.
O diagnóstico referencial é estabelecido pelas formas típicas e atípicas.
Típicas: leucoplasia, candidíase leucoplasia, lúpus eritematoso crônico, linha alba, língua
geográfica, psoríase bucal.
Atípicas: pênfigo, penfigoide, eritema multiforme, eritroplasia de Queyrat.
O diagnóstico será firmado pelas características clínicas associadas ao quadro
histopatológico, composto por:
Hiperortoceratose ou hiperparaceratose
Degeneração hidrópica ou degeneração de liquefação da camada basal do epitélio
Projeção epitelial em forma de dentes de serra
Infiltrado inflamatório predominantemente de linfócitos, em banda, abaixo do epitélio de
revestimento
Aumento no número de células de Langerhans
Presença de corpos colóides ou corpos Civatte (podem representar linfócitos degenerados)
Podem ser observados no microscópio infiltrados inflamatórios mononucleares (princ.
TCD4), rompimento da lâmina basal, perda da densidade elétrica das tonofibrilas e da
distribuição de forma dos desmossomos, além de material granular ligado à membrana
nuclear.
Hiperqueratose, cristas epiteliais com aspecto de dentes em serra e um infiltrado
inflamatório linfocitário semelhante a uma faixa imediatamente subjacente ao epitélio. Na
segunda imagem temos uma visão de maior aumento mostrando a migração dos linfócitos
em direção a porção inferior do epitélio com interface na degeneração da camada de células
basais → Faixa/banda densa de infiltrado subjacente a camada basal.
Diferença entre um epitélio normal e outro com líquen plano exibindo degeneração da
camada basal do epitélio e intenso infiltrado linfocitário na camada superficial da lâmina
própria.
Prognóstico e Tratamento
→ As lesões bucais costumam ser mais resistentes que as cutâneas
→ Frequentemente sofrem recidivas ou exacerbam
→ As formas típicas podem diminuir ou até sumir sem tratamento
→ As formas atípicas costumam estacionar, se tornarem permanentes e sofrer exacerbação
→ Várias abordagens terapêuticas foram usadas, mas nenhuma delas revelou resultados
satisfatórios. É importante a estabilização emocional. Tratamento com corticosteróides em
casos sintomáticos
→ Os corticoides podem ser usados topicamente, se não houver resposta podem ser
utilizados sistematicamente
→ Eliminar todo agente que possa estar irritando a mucosa e investigar prováveis alterações
sistêmicas
Potencial de malignização
A potencial transformação em carcinoma mostra uma porcentagem que varia de 0 a 10% em
publicações. Sendo as formas atróficas e erosivas mais suscetíveis.
2.Penfigóide
São causados por uma produção própria de auto-anticorpos, que são direcionados contra
vários constituintes do epitélio que mantém as células epiteliais unidas ao conjuntivo.
Aparecem clinicamente como vesículas ou bolhas. Lesão fundamental com líquido, que
quando se rompem, elas se juntam e formam lesão/ ulceração única, tornam-se dolorosas.
Diagnóstico deve ser através do histopatológico e imuno fluorescência.
Penfigóide: os anticorpos se depositam na membrana basal e formam um fenda ou bolha
subepitelial, separando a camada basal e conjuntivo.
Afeta adultos de meio idade, sem etiologia conhecida, com prevalência em mulheres.
- Afeta pele, mucosa bucal (gengiva é mais comum), conjuntiva dos olhos, nasal,
laríngea e genitália.
- Complicações oculares são comuns, através da fibrose/adesão subconjuntival,
chamado de SIMBLÉFAROS (imagem 1). A inversão da pálpebra para dentro
chama-se ENTRÓPIO (imagem 2), onde os cílios entram em contato com a córnea e o
globo ocular, TRIQUÍASE (imagem 3). Quando ocorre a completa cicatrização entre a
mucosa conjuntival e as pálpebras, chamamos de cegueira.
- DISPAREUNIAS: envolvimento das genitálias.- Dificuldade de respiração e obstrução das vias aéreas, faringe.
- Lesões de boca se mantêm por mais tempo, mas as lesões de pele são mais comuns.
- Na boca se expressa como intensa gengivite descamativa (é um conjunto de
doenças autoimunes que apresentam sintomatologia na boca).
Fazer biópsia incisional, pegando o epitélio intacto.
Penfigóide das Membranas Mucosas:
- Características histopatológicas:
- E.E.P.Q ou não
- Formação de fenda/bolha intraepitelial
- Separação entre membrana basal de conjuntivo
- Infiltrado inflamatório crônico (área mais roxa) presente na submucosa superficial,
com prevalência de linfócitos, plasmócitos e macrófagos)
- Observamos células inflamatórias dentro da bolha
Musa et al., 2012; J Periodontology
- Na lâmina própria temos um infiltrado inflamatório mais evidente
Imunofluorescência direta: O penfigóide pode ser detectado por anticorpos IgG e
complemento marcado com fluoresceína, marcando no tecido controle + soro do paciente
para detectar. Na imagem abaixo vemos um exemplo de como o tecido vai se marcar, ao
longo da LB.
Musa et al., 2012; J Periodontology
Imunofluorescência indireta: Marca pouco, é positiva em somente de 5 a 25% dos
pacientes.
3. Pênfigo
É uma doença mucocutânea, vesiculo-bolhosa e autoimune, por auto-anticorpos contra os
desmossomos que fazem a união epitelial.
Afeta homens e mulheres adultos igualmente.
- Atinge as desmogleínas 3 e 1, glicoproteínas de superfície epitelial presente nos
desmossomos, causando bolhas intra epiteliais nas camadas espinhosas e basais.
Apresenta várias formas clínicas:
- Pênfigo vulgar: + comum (de interesse do cirurgião dentista)
- Vegetante: raro na boca
- Foliáceo e Eritematoso: não afetam a mucosa bucal, afeta regiões do corpo inteiro
- Lesões intraorais são as primeiras a aparecer e as últimas a desaparecerem da boca.
As bolhas tem desenvolvimento rápido e se rompem, formando úlceras irregulares e
doloridas.
- Acometem mucosa jugal, labial, palato, ventre de língua e gengiva (+ comum)
Característica Histopatológica:
- E.E.P.Q ou não
- Formação de fenda intra epitelial localizada logo acima da camada de células basais
- Espongiose da cam. espinhosa
- Acantólise (separação dos desmossomos)
- Camada basal do epitélio fica intacta, mas irregularmente arranjada
- Provável degeneração hidrópica e edema
- Queratinócitos ficam dentro da bolha intraepitelial
Tecido conjuntivo com intenso infiltrado inflamatório crônico. As células acantolíticas são
mais arredondadas, pois perdem a adesão celular.
- No pênfigo a imunofluorescência é diferente:
- Imunof. Direta: padrão distinto de Ig e C nos espaços intercelulares do epitélio
(tecido infectado ou lesado)
- Imunof. Indireta: presença de anticorpos anti epiteliais circulantes
3. Lúpus Eritematoso (LE)
É uma condição imunomediada, sendo a mais comum das denominadas doenças do
colágeno vascular ou do tecido conjuntivo.
- A condição assume 3 formas clínico-patológicas:
- Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
- Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico (LECC)
- Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo (LESC)
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
Acomete mucosa bucal, pele e outros órgãos, como rins e coração. Aumento da atividade
humoral (Linfócitos T) do sistema imune em conjunto com a função anormal.
Fatores genéticos provavelmente desempenham papel na patogênese da doença, mas a
causa precisa é desconhecida.
É de manifestação sistêmica, difícil diagnosticar nos estágios iniciais, os sintomas são
parecidos com uma gripe, má disposição, dor corporal. Ulcerações bucais, dor de cabeça,
convulsões, sinais hematológicos, neurológicos, cardiopulmonares, como a pericardite e
sinais renais.
50% dos pacientes desenvolvem exantema (placas eritematosas) sobre a face na região
dos malares e nasal num padrão borboleta. As manifestações bucais aparecem no palato,
mucosa jugal e gengiva, vermelhão do lábio inferior.
Como as lesões são bem parecidas com o Líquen Plano Erosivo, para se fazer o diagnóstico
é preciso identificar se o paciente tem exantema, além de abrir mão de um histopatológico.
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico (LECC)
É a variante mais comum, apresentam lesões limitadas na pele ou na mucosa. O paciente
não tem nenhum sinal ou sintoma sistêmico.
- As lesões ocorrem nas áreas fotoexpostas, principalmente na face e pescoço
- O processo de cicatrização resulta em atrofia cutânea, com hipo ou
hiperpigmentação. Tem um prognóstico bom
- As manifestações bucais permanecem na boca por bastante tempo e ocorrem
concomitantemente as lesões cutâneas, diferente das do Líquen Plano.
- Se houver ulceração também haverá sintomatologia dolorosa
Ulcerações e áreas de hiperqueratose de placas brancas
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo (LESC)
Apresenta características intermediárias entre o LES e o LECC.
O acometimento cutâneo é o mais evidente, com lesões presentes em áreas expostas ao sol.
Não exibem endurecimento e as cicatrizes cutâneas do LECC.
Pode ser desencadeado por uma variedade de medicamentos. Ainda podem levar a confusão
com reação liquenóide.
Características Histológicas
- Fragmento de mucosa bucal revestido por E.E.P.Q ou não
- Áreas de hiperqueratose, alternando atrofia e espessamento da camada de células
espinhosas
- Espongiose e provável exocitose
- Tecido conjuntivo: degeneração de células da camada basal e infiltrado linfocitário
subepitelial (mucosite de interface)
- Infiltrado inflamatório crônico
- Inflamação perivascular na submucosa
Mucosite de interface: Inflamação presente junto a camada basal
Exames de imunofluorescência direta devem ser feitos para diferenciar LE do LP.