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SONDAGEM NASOENTERAL COM LOCALIZAÇÃO PRÉ-PILÓRICA (GÁSTRICA) E PÓS-PILÓRICA (INTESTINO DELGADO) Objetivo Obter via de acesso para a administração da nutrição com a sonda em posição pré-pilórica (gástrica) em pacientes com importante dificuldade de deglutição ou com desnutrição grave. Aplicação Aos pacientes internados, ambulatoriais e de pronto-atendimento com prescrição de nutrição enteral. Responsabilidade Enfermeiros. Materiais Bandeja, biombo, luvas de procedimento, papel-toalha, sonda enteral no 6 a10 (pediátrico) ou no 8 a12 (adulto) acompanhada de fio-guia, água ou lubrificante hidrossolúvel, seringa de 20 mℓ, estetoscópio, adesivo hipoalergênico, copo com água e canudo, fita indicativa de pH, abaixador de língua, lanterna de bolso, máscara descartável e óculos de proteção. Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Reúna o material em uma bandeja e leve ao quarto Confira o nome do paciente e o procedimento a ser realizado, verificando a pulseira de identificação e a prescrição médica Explique o procedimento ao paciente e/ou ao acompanhante Promova a privacidade do paciente: feche a porta do quarto e/ou coloque um biombo quando houver necessidade Coloque o paciente na posição sentada ou eleve a cabeceira da cama Coloque uma toalha ou papel-toalha no tórax do paciente Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Calce as luvas de procedimento Solicite ao paciente que faça a higiene das narinas com compressas de gaze (ou faça a higiene • • • • • • • • • • • • • • • • • • • nele, se necessário) Pergunte ao paciente sobre problemas nas narinas que provoquem dor ou obstrução Examine as narinas com uma lanterna de bolso para detectar possíveis anormalidades e pergunte ao paciente se há preferência de narina (direita ou esquerda) para a colocação da sonda Verifique a orofaringe utilizando o afastador de língua e a lanterna de bolso (para checar se a região está hiperemiada ou com edema). Se o paciente usar prótese dentária móvel, solicite a remoção Retire da embalagem a sonda enteral acompanhada por um fio- guia Meça a extensão da sonda que será introduzida na narina do paciente, iniciando pela ponta do nariz ao lóbulo da orelha e, deste ponto, continue até ao apêndice xifoide. Marque esse ponto com adesivo ou caneta Coloque a máscara descartável e os óculos de proteção Retire o fio-guia; injete água na sonda para facilitar a saída dele (se a sonda não for pré- lubrificada) Reintroduza o fio-guia na sonda Aplique o gel lubrificante anestésico na extremidade da sonda com compressa de gaze (ou vaselina líquida) Solicite ao paciente para fletir a cabeça encostando o queixo no tórax e fazer movimentos de deglutição (ofereça pequenos goles de água) Introduza suavemente a sonda na narina escolhida até atingir a epiglote. Coordene a passagem da sonda com os movimentos de deglutição até esse ponto Retorne a cabeça para a posição ereta Continue introduzindo delicadamente a sonda até o ponto calculado (marca) Conecte uma seringa de 20 mℓ na sonda e aspire delicadamente o conteúdo gástrico. Se não tiver, retorne a injetar 30 mℓ de ar para lavar a sonda, aspire o conteúdo gástrico e meça o pH com a fita reagente (o pH gástrico é menor que 6) Coloque o estetoscópio no quadrante superior esquerdo do abdome e injete 20 mℓ de ar pela sonda. Ausculte simultaneamente o ruído produzido pela entrada de ar (não realize se o teste do pH foi positivo) Retire o fio-guia delicadamente, tracionando-o com firmeza e segurando a sonda para evitar que se desloque Remova as luvas e fixe sonda de modo a evitar pressão na narina. Utilize adesivo hipoalergênico Deixe o paciente em uma posição confortável Retire a máscara e os óculos, recolha o material e deixe o ambiente em ordem. Descarte os resíduos na lixeira para lixo infectante e proceda à desinfecção da bandeja com álcool a 70% • • • • • • • • • • • Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Encaminhe o paciente para controle radiológico a fim de verificar o posicionamento da ponta da sonda. Aguarde a confirmação do médico para iniciar a dieta Cheque o procedimento na prescrição médica e faça as anotações de enfermagem contendo: horário de início e término, registro dos testes para localização da ponta da sonda, intercorrências e encaminhamento do paciente para o serviço de radiologia. Assine e carimbe suas anotações. SONDA PARA NUTRIÇÃO DE LOCALIZAÇÃO PÓS- PILÓRICA Objetivo Obter uma via de acesso para administrar dieta e medicação em pacientes que não podem se alimentar adequadamente VO e melhorar o estado nutricional do paciente. Aplicação Aos pacientes internados, e prescrição médica de nutrição enteral. Responsabilidade Enfermeiros. Materiais Bandeja, sonda enteral no 10 a 12 com fio-guia, luvas de procedimento, gel lubrificante anestésico, seringa de 20 mℓ, adesivo hipoalergênico, abaixador de língua, copo com água e canudo, papel-toalha, estetoscópio, compressa de gaze, ampola de água destilada, fita indicativa de pH, máscara descartável, óculos de proteção e biombo, se necessário. Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Inicie o procedimento providenciando os materiais e siga os mesmos passos da sondagem nasoenteral pré-pilórica, passando para o procedimento pós- pilórico quando for medir o trajeto da sonda Meça a sonda desde a ponta do nariz até o lóbulo da orelha, siga até a cicatriz umbilical e daí até a crista ilíaca anterossuperior, e faça uma marca com adesivo ou caneta Retorne a sequência dos demais passos da passagem da sonda enteral pré-pilórica incluindo os testes para verificar se está alocada no estômago Abaixe a cabeceira da cama e posicione o paciente em decúbito lateral direito (se possível) Retire o adesivo da sonda (marca) e introduza mais 10 a 15 cm, considerando o porte físico do paciente Aspire o conteúdo com a seringa de 20 mℓ e observe a cor; enquanto o retorno gástrico do paciente em jejum é turvo, esverdeado ou bronze, o líquido intestinal é amarelo-ouro • • • • • •• • • • • • • • • Meça o pH do líquido aspirado (com o paciente em jejum, o pH gástrico é menor que 6; o intestinal é igual ou maior que 7) Encaminhe o paciente para a realização de radiografia a fim de visualizar e confirmar se a ponta da sonda está no jejuno Aguarde a avaliação radiográfica pelo médico e confirme o horário para iniciar a dieta Cheque o procedimento na prescrição médica e faça as anotações de enfermagem. Registre o resultado dos testes incluindo exame de imagem, intercorrências e horário de início da dieta. Assine e carimbe. RISCOS Assistenciais Lesões de pele e mucosas relacionadas à fixação da sonda nasoenteral ou na inserção das sondas de gastrostomia e jejunostomia Saída acidental da sonda nasoenteral ou das implantadas no estômago ou intestino Sonda não alocada em posição pós-pilórica Ocupacionais Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambientais Contaminação do ambiente por descarte dos resíduos como lixo comum Recomendações Se encontrar resistência no progresso da sonda ou tiver dúvidas quanto à localização, e se o paciente apresentar tosse, dispneia, agitação e cianose, retire imediatamente a sonda, chame o médico de plantão e mantenha o material de emergência de prontidão A localização da sonda deve ser confirmada pelo teste do pH no líquido aspirado pela seringa; quando o pH for menor que 6, a sonda está no estômago; se for maior que 7, está no intestino. O resultado pode ser alterado pelo uso de alguns medicamentos ou na presença de dieta, por isso, recomenda-se a passagem da sonda para alimentação em pacientes em jejum de pelo menos 4 h O líquido aspirado para a verificação do pH deve ser devolvido ao estômago, exceto quando ultrapassar 150 mℓ O controle radiológico para mostrar a localização da ponta da sonda é indispensável, pois é o único procedimento totalmente confiável Os pacientes portadores de sondas para alimentação precisam ter higiene oral rigorosa e fazer higiene nasal diariamente Os estomas para alimentação são indicados para pacientes que precisam de sondas por tempo • • • • • • • prolongado (mais de 1 mês), pacientes em coma, entubados, traqueostomizados ou com presença de refluxo gástrico importante Gastrostomias e jejunostomias são procedimentos cirúrgicos geralmente guiados por endoscópio (gastrostomia endoscópica percutânea) que dão acesso à abertura do estômago ou intestino através da parede proximal, onde é implantada uma sonda especial que fica exteriorizada com o objetivo de alimentação e medicação do paciente Os cuidados com os pacientes portadores de gastro ou jejunostomia são os mesmos da sonda nasoenteral: manutenção da sonda permeável, controle da localização pelo teste de verificação do pH, observação dos sinais de intolerância à dieta e manutenção da pele ao redor da sonda, que deve estar limpa e seca. Podem ocorrer pequenos extravasamentos de enzimas digestivas ou dieta, produzindo lesões de pele e infecção Se houver deslocamento da sonda da gastrostomia, o enfermeiro pode recolocá-la, caso seja estomaterapeuta ou se for treinado para esse procedimento. A sonda colocada no intestino (jejunostomia) poderá ser recolocada pelo enfermeiro estomaterapeuta ou conforme protocolo da instituição Muitos pacientes portadores de sonda enteral, gastrostomia ou jejunostomia fazem controle ambulatorial. Pacientes e familiares devem receber treinamento sobre os cuidados pela equipe multiprofissional. multiprofissional. SONDAGEM NASOGÁSTRICA Objetivo Drenar o conteúdo gástrico para descompressão nas cirurgias do trato digestório, doenças obstrutivas do intestino, pancreatite e para lavagem gástrica. Aplicação Aos pacientes internados, de pronto- atendimento e ambulatoriais com prescrição médica. Responsabilidade Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem. Material Bandeja, sonda de poliuretano (no 16 ou 18, Figura 5.1), luvas de procedimento, compressa de gaze, toalha, copo com água filtrada e canudo, afastador de língua, lanterna de bolso, fita indicativa de pH, estetoscópio, coletor de sistema aberto, máscara descartável, óculos de proteção e biombo, se for necessário. Descrição e sequência dos passos Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Reúna o material em uma bandeja e leve para o quarto do paciente • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Explique o procedimento ao paciente ou ao acompanhante Promova a privacidade do paciente fechando a porta e/ou colocando biombo, se necessário Coloque o paciente em posição sentada ou de Fowler alta e coloque uma toalha de rosto ou papel-toalha sobre o tórax Calce as luvas de procedimento, coloque a máscara descartável e os óculos de proteção Verifique se há prótese dentária móvel e solicite ao paciente para retirá-la Auxilie o paciente a fazer higiene oral e nasal Pergunte ao paciente se tem algum problema nas narinas ou de deglutição Inspecione as narinas com uma lanterna de bolso para detectar anormalidades Confirme com o paciente em qual narina deve ser passada a sonda (direita ou esquerda) Retire a sonda da embalagem e meça a extremidade desde a ponta do nariz até o lóbulo da orelha, seguindo até o apêndice xifoide; faça uma marca na sonda com caneta ou fita adesiva (Figura 5.2) Aplique o gel lubrificante anestésico na sonda (ou vaselina líquida) com uma compressa de gaze Solicite ao paciente para fletir a cabeça até encostar o queixo no tórax Ofereça-lhe pequenos goles de água e peça para deglutir; introduza a sonda suavemente até passar a região da epiglote Retorne a cabeça para a posição ereta, continue introduzindo a sonda delicadamente até a marca do adesivo Conecte uma seringa de 20 mℓ à extremidade da sonda, aspire o conteúdo gástrico sem fazer pressão e meça o pH (deve ser igual ou menor que 6). Caso não tenha refluxo, injete 30 mℓ de ar pela seringa e aspire novamente Injete 20 mℓ de ar pela sonda, mantendo o estetoscópio no quadrante superior esquerdo e ausculte o ruído de ar no estômago (som de borbulho). Se houver retorno de líquido gástrico e o resultado do teste do pH for menor que 6, não faça esse teste. Fixação da sonda Inicie esse procedimento passando uma compressa de gaze com sabonete líquido no nariz do paciente para remover a oleosidade Corte uma fita adesiva e divida-a em duas partes até a metade, no sentido longitudinal. Coloque a extremidade intacta sobre a crista nasal do paciente e enrole as partes soltas ao redor da sonda, tomando cuidado para não tracionar o nariz Prenda a sonda na face para facilitar a movimentação do paciente no leito (Figura 5.3) Adapte um coletor de sistema aberto na extremidade da sonda (ou mantenha-a fechada, conforme prescrição médica) Recolha o material utilizado e encaminhe-o para o expurgo • • • • •••• • • • • • • • • Lave a bandeja com água e sabão, seque com papel-toalha e passe álcool a 70% Retire as luvas de procedimento Higienize as mãos (consulte Higienização das mãos, p. 10) Cheque o procedimento na prescrição médica, faça as anotações de enfermagem em impresso próprio, informando qualquer intercorrência. Assine e carimbe suas anotações. RISCOS Assistenciais Lesões nas narinas ou na região da orofaringe Vômitos do paciente durante a passagem da sonda Deslocamento da sonda Obstrução da sonda Ocupacional Contaminação do profissional por manipulação inadequada de resíduos gástricos Ambiental Contaminação do meio ambiente por agentes químicos e biológicos em razão do descarte de material como lixo comum Recomendações Sempre que possível, programe a passagem da sonda nasogástrica com o paciente em jejum de 4 h para evitar ocorrência de vômitos e aspiração no trato respiratório Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda, não insista e tente introduzi-la na outra narina Fique atento às reações do paciente enquanto passa a sonda: se ficar agitado, tossir ou apresentar cianose, a sonda deve estar no trato respiratório; retire-a delicadamente e avalie o desconforto respiratório; solicite o acompanhamento de um médico para dar continuidade Sempre que possível, solicite a cooperação do paciente – assim o procedimento se torna mais fácil e seguro A troca da fixação da sonda deve ser feita diariamente e sempre que estiver solta. Mantenha a marca do posicionamento adequado (próximo à narina), facilitando a observação de pequenos deslocamentos Em situações de deslocamento ou saída da sonda nos pacientes em pós-operatório de cirurgia de esôfago e estômago, a sonda não poderá ser reintroduzida nem r
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