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COMO DETERMINAR A ANATOMIA ENDODÔNTICA? Evidencia radiográfica: panorâmicas, periapicais, tomografia computadorizada; Exploração: uso de sondas, limas, microscópio, etc. Conhecimento anatômico. OBSERVAÇÕES: A complexidade anatômica do SCR continua a ser um fator limitante durante o preparo químico-mecânico, favorecendo a permanência de remanescentes teciduais e bacterianos em istmos, reentrâncias e ramificações especialmente em canais ovais, achatados e curvos. Evidências indicam que o resultado do preparo químico mecânico depende mais da anatomia original do canal radicular do que do instrumento ou técnica utilizados. Diante disso, a tomografia computadorizada tende a ser um dos melhores métodos radiográficos a se utilizar, haja vista que ele constrói secções radiográficas por meio de cortes tomográficos transversais através dos dentes. Cavidade pulpar: espaço situado na porção central dos dentes que abriga a polpa dentária; Pode ser dividida em câmara pulpar e canal radicular; └ Câmara pulpar: porção mais coronária da cavidade pulpar; └ Canais radiculares: porção radicular da cavidade pulpar. A cavidade pulpar sofre alterações de acordo com a idade do indivíduo, no qual, pessoas mais jovens apresentam a cavidade pulpar mais espessa, quando comparado a um idoso; isso se deve a deposição de dentina durante toda a vida. CÂMARA PULPAR Cavidade única, geralmente volumosa, que aloja a polpa coronária e ocupa internamente o centro da coroa, assemelhando a forma da superfície externa do dente. Em dentes anteriores, a câmara pulpar é contígua ao canal radicular. O teto da câmara pulpar está localizado abaixo da margem incisal/oclusal e apresenta reentrâncias que correspondem aos mamelos, divertículos pulpares ou tubérculos. Em incisivos: └ A câmara pulpar é triangular, estreita no sentido vestibulolingual e ampla em sentido mesiodistal Em caninos: └ A câmara apresenta seu maior diâmetro no sentido vestibulolingual na altura da região cervical, afilando-se em direção à ponta da cúspide, onde apresenta um divertículo pronunciado. Em dentes posteriores: └ A parede oclusal se relaciona com a face oclusal e denomina-se teto da câmara, enquanto a face cervical é o assoalho da câmara. └ A câmara é estreita no sentido mesiodistal e ampla na direção vestibulolingual, apresentando o formato de um prisma quadrangular irregular. CANAL RADICULAR O sistema de canais radiculares (SCR) é a parte da cavidade pulpar que se estende por toda a porção radicular dos dentes, acompanhando sua forma externa; O canal se afunila progressivamente em direção ao ápice; O canal principal: └ Geralmente tem a forma cônica e se afunila a partir de sua abertura ou embocadura (orifício de entrada) progressivamente em direção ao forame apical (orifício de saída). └ Pode ser dividido em três porções ou terços denominados cervical, médio e apical; └ Pode apresentar variações quanto ao número, forma, direção e configuração; A anatomia do SCR é complexa e a presença de um canal reto com forame único é exceção. Terço apical do canal: └ Porção apical do canal principal, o forame apical e suas ramificações, além de canais acessórios; └ Constrição apical ou forame menor: porção apical do canal radicular que apresenta menor diâmetro e que, às vezes, coincide com a zona de união entre a dentina e o cemento; └ A partir da constrição apical, o canal se amplia à medida que se aproxima do forame apical (forame maior); └ Forame apical: é a principal abertura do canal radicular na região apical através do qual os tecidos da polpa e do ligamento periodontal se comunicam e por onde penetram os vasos sanguíneos que vão suprir a polpa dentária; └ Ápice anatômico: é a ponta ou a extremidade da raiz. SISTEMA DE CANAIS RADICULARES O sistema de canais radiculares não é formado exclusivamente por canais únicos, e sim por um emaranhado de canais. Ramificações dos canais radiculares: └ Colateral: corre quase paralelo ao canal principal, com menor diâmetro, e pode terminar em forame único ou separadamente; └ Lateral ou adventício: localizado no terço médio ou cervical da raiz, sai do canal principal e alcança o periodonto lateral; └ Secundário: localizado no terço apical da raiz, sai do canal principal e alcança o periodonto lateral; └ Acessório: ramificação do canal secundário que chega à superfície externa do cemento apical; └ Interconduto: une dois canais entre si; └ Recorrente: sai do canal principal, percorre parte da dentina e volta ao principal sem se exteriorizar; └ Delta apical: múltiplas terminações do canal principal, que originam o aparecimento de vários forames; └ Cavo-interradicular: sai do assoalho da câmara pulpar e termina na bifurcação ou trifurcação radicular. INCLINAÇÃO DOS DENTES NOS ARCOS É um deslocamento do eixo longitudinal da raiz em relação ao da coroa; A inclinação pode ocorrer em um sentido ao mesmo tempo que curvaturas ou angulações do canal radicular coexistem em outro; Cada dente se dispõe segundo uma inclinação particular de seu eixo longitudinal em ambos os arcos dentários, tanto na direção vestibulolingual (visão clínica) quanto mesiodistal (ou proximal). Dificultam no momento do acesso e instrumentação da cavidade pulpar. Fusão: dois germes dentários se unem parcial ou totalmente formando um dente com dupla coroa, duas cavidades pulpares separadas e dois canais radiculares. Geminação: o germe dentário sofre uma divisão, dando origem a um dente com coroa dupla, cavidade pulpar única e canal radicular único; Canal em C: a forma da secção transversal da raiz e do canal radicular é similar a letra C. Sulco radicular: depressão radicular que pode se iniciar na coroa, estendendo-se em direção apical; problemas periodontais sérios. Taurodontismo: desenvolvimento avantajado da porção coronária da cavidade pulpar, na qual o assoalho da câmara pulpar está deslocado apicalmente. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR Comprimento médio do dente - 23,7 mm; Raiz única com canal reto e amplo; Câmara pulpar estreita no sentido vestibulo- palatino; O ápice radicular pode apresentar curvatura abrupta para vestibular. Características do canal no corte transversal: └ Terço apical: forma circular; └ Terço médio: forma ovalada, com lado maior para vestibular; └ Terço cervical: forma cônica triangular, com base para o vestibular. INCISIVO LATERAL SUPERIOR Comprimento médio - 23,1 mm; Raiz única com canal reto e amplo; Proximidade com a cavidade nasal (cuidado durante os procedimentos). A raiz é ligeiramente cônica e a porção apical tende a apresentar curvatura no sentido distopalatino. Características do canal no corte transversal: └ Terço apical: forma circular └ Terço médio: forma ovalada, com discreto achatamento proximal └ Terço cervical: forma cônica triangular, com base para o vestibular. INCISIVO CENTRAL INFERIOR Comprimento médio - 21,8 mm; Menores dentes da arcada; Raiz única; Curvatura da porção apical da raiz no sentido disto-lingual; Características do canal no corte transversal: └ Terço cervical, médio e apical: forma elipsóide com achatamento proximal. Raiz única, forma elipsóide com achatamento proximal, podendo determinar a presença de dois canais: vestibular e lingual. INCISIVO LATERAL INFERIOR Comprimento médio - 23,3 mm; Raiz única e canal único. Frequência de dois canais (vestibular e lingual) que se unem no terço apical. Curvatura da porção apical da raiz no sentido disto-lingual. Características do canal no corte transversal: └Terço cervical, médio e apical: forma elipsóide com achatamento proximal. Raiz única, forma elipsóide com achatamento proximal, podendo determinar a presença de dois canais: vestibular e lingual. CANINO SUPERIOR Comprimento médio - 27,3 mm; É o maior dente permanente; Canal radicular: maior diâmetro vestibulo- palatino; Raiz única e canal único; canal radicular reto e longo; O ápice radicular se aproxima muito da cavidade nasal (cuidado). Características do canal no corte transversal: └ Terço apical: forma circular; └ Terço médio: forma ovalada, com discreto achatamento proximal; └ Terço cervical: forma cônica triangular, com base para o vestibular. CANINO INFERIOR Comprimento médio - 26 mm; Raiz única (98%) e canal único; porém pode apresentar duas raízes (vestibular e lingual) e dois canais. Raiz achatada na porção mesiodistal com canal oval ou achatado na direção mesiodistal. Características do canal no corte transversal: └ Terço cervical: Forma ovalada com base para vestibular e achatamento proximal └ Terço médio: Forma ovalada com base para vestibular e achatamento proximal, porém de menor calibre que o cervical └ Terço apical: Forma circular. Pré-molares superiores: Pré-molares inferiores: PRIMEIRO PRÉ-MOLAR SUPERIOR Comprimento médio - 21,5 mm; Possui 2 canais: 1 vestibular e 1palatino; 2 raízes: canal radicular vestibular leve curvatura para palatina e canal palatino tende a ser reto. OBS: três raízes (duas raízes vestibulares e uma palatina): 6% dos casos. Características do canal no corte transversal: └ Terço apical: condutos em forma circular totalmente separados; └ Terço médio: condutos em forma circular separados por uma ponte de dentina; └ Terço cervical: dois condutos de forma elíptica, unidos por um pequeno istmo. Número em percentuais e níveis de bifurcação das raízes: SEGUNDO PRÉ-MOLAR SUPERIOR Comprimento médio - 21,6 mm; Apresenta uma raiz com um único canal de seção transversal ovalada e maior diâmetro na direção vestibulopalatina 90% dos segundos pré-molares superiores possuem 1 raiz, porém, podem apresentar-se com 1 (54%) ou 2 (46%) canais, devido ao achatamento proximal. Características do canal no corte transversal (1 canal): └ Terço apical: Forma elíptica ou circular └ Terço médio: Forma elíptica, alongada de vestibular para palatino └ Terço cervical: Conduto de forma elíptica alongada de vestibular para palatino, com achatamento proximal Características do canal no corte transversal (2 canais): └ Terço apical: Condutos em forma circular totalmente separados └ Terço médio: Condutos em forma circular separados por uma ponte de dentina └ Terço cervical: Dois condutos de forma elíptica, unidos por um pequeno istmo Número em percentuais e níveis de bifurcação das raízes: PRIMEIRO PRÉ-MOLAR INFERIOR Comprimento médio - 22 mm; 87% raiz única e canal único. Raiz achatada na porção mesiodistal com canal oval ou achatado na direção mesiodistal Características do canal no corte transversal: └ Terço cervical: forma ovalada com base para vestibular (ou elíptica, devido achatamento proximal, podendo determinar a bifurcação do conduto e mesmo da raiz) └ Terço médio: forma ovalada, porém de menor calibre que o cervical └ Terço apical: forma circular Aspecto anatômico do primeiro pré-molar inferior: └ 87%: 1 raiz, 1 canal e 1 forame; └ 11%: 1 raiz, 2 canais e 2 forames ou 2 raízes, 2 canais e 2 forames; └ 2%: 3 raízes, 3 canais e 3 forames. SEGUNDO PRÉ-MOLAR INFERIOR Comprimento médio - 22 mm; Geralmente apresenta raiz única, quase sempre cônica, com um canal; Características do canal no corte transversal: └ Terço cervical: forma ovalada com base para vestibular (ou elíptica, devido achatamento proximal, podendo determinar a bifurcação do conduto e mesmo da raiz); └ Terço médio: forma ovalada, porém de menor calibre que o cervical; └ Terço apical: forma circular, com deposição secundária de cemento. Preparo de uma cavidade que inclui a remoção de porção da coroa do dente para se ter acesso à cavidade pulpar; Abertura coronária: acesso à câmara pulpar, obtenção da configuração final da cavidade pulpar, sua limpeza, antissepsia e localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares. PRINCÍPIOS BÁSICOS GERAIS 1. Verificar a inclinação do dente e das raízes no arco dentário. 2. Remoção de toda dentina cariada e das restaurações que impeçam o adequado acesso aos canais radiculares. 3. Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam interferir na colocação do lençol de borracha e facilitar a realização do isolamento absoluto. 4. Remover todos os planos inclinados da coroa, que possam interferir no estabelecimento correto de referências externas, para a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares. 5. Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as características anatômicas do elemento dentário. ETAPAS OPERATÓRIAS – ACESSO À CÂMARA PULPAR: Inicia-se com o estabelecimento de uma área de eleição, confecção de uma forma de contorno inicial e direção de trepanação. Área de eleição: └ Ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente; └ Nos incisivos e caninos superiores, fica na face palatina, 1 a 2 mm abaixo do cíngulo; nos inferiores, na face lingual, 1 a 2 mm acima do cíngulo; └ Nos pré-molares e molares, na face oclusal, junto à fossa central em ambos os arcos. Forma de contorno inicial: └ É a obtida partindo do ponto de eleição, normalmente utilizando brocas 1557 ou broca esférica diamantada de tamanho compatível com a cavidade (1011, 1012, 1013 e 1014); └ Operando em motor de alta rotação, sob refrigeração adequada, com uma velocidade lenta; └ Dando uma conformação apropriada à cavidade e procurando respeitar a anatomia interna do dente. └ O operador deve tomar cuidado para realizar o corte em área e direção corretas, apical e lateralmente, sem forçar a broca, com toques leves e suaves. └ Essa penetração inicial deve ser estendida para o interior do dente, em direção à câmara pulpar, reduzindo a espessura da dentina, contudo, sem atingir a remoção do seu teto. └ Uma medida preventiva importante é que durante essa manobra, antes de se remover o teto da câmara pulpar, toda dentina cariada seja removida. Após a penetração e o desenho da forma de contorno inicial, deve-se, agora, atingir o teto e penetrar no interior da câmara pulpar (trepanação da câmara pulpar): └ Deve, em condições normais, obedecer à inclinação e à direção de acordo com cada grupo dental; └ Nos incisivos e caninos, superiores e inferiores, a broca é posicionada perpendicularmente ao longo eixo do dente; após a penetração, e quando a configuração inicial estiver delimitada, a posição da broca deve ser alterada para o sentido paralelo ao longo eixo do dente, até atingir o interior da câmara pulpar, realizando a trepanação. └ Nos pré-molares e molares, a broca é posicionada, desde o estabelecimento do ponto de eleição, paralelamente ao longo eixo do dente e em direção ao canal mais volumoso (p. ex., distal dos molares inferiores, palatino dos molares superiores), para realizar a trepanação. └ Nos casos em que a polpa é mais volumosa, durante a penetração na câmara pulpar, o operador pode ter a sensação de “cair no vazio”. Esse procedimento poderá sofrer modificações em função da presença de cárie, calcificações, deposição de dentina secundária ou terciária, fraturas coronárias e variações morfológicas e de posição do dente no arco dentário. OBS – Erros e acidentes:└ Abertura insuficiente ou inadequada, degraus └ Perfurações de uma das paredes da câmara └ Danos ao assoalho └ Preparo demasiadamente extenso lateralmente e inadequado em profundidade Uma vez atingida a trepanação, realiza-se o isolamento absoluto do campo operatório, com a colocação de grampo e lençol de borracha, para poder dar início ao preparo da câmara pulpar. Forma de conveniência: └ Desgaste compensatório em paredes de esmalte e dentina └ Acesso livre e direto ao canal radicular, facilitando a instrumentação e obturação. OBS - Utilização das brocas: ACESSO CORONÁRIO EM INCISIVOS E CANINOS Área de eleição: └ Área mais central da superfície palatina/lingual, próxima do cíngulo. Direção de trepanação: └ Penetração inicial: é realizada com a broca operada perpendicularmente à linha do longo eixo do dente; └ Penetra-se, em profundidade, em toda a espessura do esmalte; └ No decorrer do desgaste, inclina-se a broca obliquamente ao longo eixo do dente até cair na câmara pulpar (sensação de cair no vazio). └ Dessa maneira a broca inicia-se perpendicular ao longo eixo do dente e termina paralelo ao longo eixo do dente. Forma de contorno inicial: └ Triangular regular, com a base voltada para incisal e o vértice voltado para o cíngulo. └ Estende-se 2 a 3 mm da borda incisal e aproximadamente 2 mm em direção ao cíngulo; └ Nos caninos superiores: são mais ovalados (maior extensão no sentido cervicoincisal). Preparo da câmara pulpar: └ Remoção completa do teto e preparo das paredes vestibular e palatina da câmara pulpar, trabalhando com a broca de dentro para fora. Brocas esféricas diamantadas (1012, 1013, 1014, 1016 hl) • Para remoção de dentina e teto Brocas tronco cônicas (3082) • Para regularização da cavidade e remoção do ombro palatino Brocas de gates-glidden n° 1, 2, 3, 4, 5, 6 └ Remove-se os divertículos pulpares e complementa-se, tanto quanto possível, a forma de contorno inicial. └ OBS: Verificar a presença de teto da câmara pulpar com explorador no. 5 angulado, com tração para oclusal, como também, a presença de concrescência na palatina ou lingual, valendo-se do explorador no. 5 modificado, de ponta reta. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência): └ Remoção das anfractuosidades, regularização e alisamento dos ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar; └ Remoção da projeção dentinária na região do cíngulo, proporcionando, ao final do preparo, um acesso direto e amplo ao canal. └ Remoção do restante do teto e o ombro palatino com broca 3082 ou 3083 (tronco-cônica de ponta inativa). Limpeza e antissepsia da cavidade: └ Gaze estéreo, embebida em hipoclorito de sódio (2,5% ou 5,25%): descontaminação do campo operatório, incluindo lençol de borracha, grampo e dente. ACESSO CORONÁRIO EM PRÉ-MOLARES Área de eleição: └ Área central da superfície oclusal, junto à fossa central; └ Em pré-molares inferiores: discreta tendência para a mesial do dente. Direção de trepanação: └ Vertical, paralela ao longo eixo do dente; Forma de contorno inicial: └ Forma cônico-ovoide, achatada no sentido mesiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido vestibulopalatino. └ Remove-se toda a dentina cariada restante, se ainda existente, de acordo com as normas gerais descritas. └ Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar, no sentido do canal palatino. └ No caso da presença de um único canal, o local será central, ligeiramente inclinado em direção ao corno pulpar palatino. Preparo da câmara pulpar: └ Realizam-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. └ Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica elíptica achatada no sentido mesiodistal da cavidade pulpar. Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência): └ Com o auxílio de uma sonda endodôntica tipo Rhein ou de um instrumento endodôntico tipo K de diâmetro compatível com o do orifício de entrada do canal (6, 8, 10 ou 15), observam-se a direção e a inclinação com a sua exploração inicial. └ A seguir, verifica-se a necessidade de realização de desgastes compensatórios, a fim de permitir um acesso reto e direto ao canal ou canais radiculares.
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