Pediatria - 1 bimestre

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CRESCIMENTO 
REGULAÇÃO HORMONAL
Uso crônico de glicocorticoides prejudica o crescimento, já que agem no metabolismo do osso (na cortical óssea). Ex: asma, lúpus.
Desnutrição prejudica o crescimento (menos IGF-1) (maior impacto nos 2 primeiros anos de vida)
GH: Promove crescimento longitudinal do osso diretamente ou por meio do IGF-1. ** A dupla GH e IGF-1 promove grande parte do anabolismo do corpo, ou seja, é fundamental para o crescimento e para o desenvolvimento de todos os tecidos. IGF-1 depende do GH para ser produzido. 
IGF-1 (Insulina-like Growth Factor): é uma proteína produzida pelo fígado; é um fator de proliferação celular
Se tiver IGF-1 = hormônio do crescimento existe em excesso
Se tiver IGF-1 = sinal de falta do hormônio do crescimento 
Hipotireoidismo = diminuição do crescimento
 
Devo acompanhar quais parâmetros para avaliar o crescimento da criança? Peso, estatura e perímetro cefálico.
1. Peso. Regrinha: Nos primeiros 6m duplica, nos 1ºs 12 triplica e nos primeiros 36 quadruplica. Ganho: 25, 20, 15, 10 g/d no primeiro ano.
PERDA – 10% nos primeiros dias de vida. Se perdeu mais de 10% do peso, a pega na amamentação está errada e precisa ser corrigida. Deve recuperar ao peso do nascimento em até 2 sem.REGRINHA:
DUPLICA = 6 meses
TRIPLICA = 12 meses
QUADRUPLICA = 36 meses
GANHO – 25 g/d (750 g/m) - 1º trimestre
– 20 g/d (600 g/m) - 2º trimestre
– 15 g/d (450 g/m) - 3º trimestre
– 10 g/d (300 g/m) - 4º trimestre
2. ESTATURA: estadiômetro infantil ou régua horizontal. < 2 anos = régua, > 2 anos = medida na vertical (estadiômetro fixo). 
Não mama bem, não toma leite materno até os 6 meses ou pouco leite materno com outras fontes de leite >> vai prejudicar o crescimento no momento atual.
VC intrauterina = 1,2 - 1,5 cm/semana. Bebê de mãe diabética acaba crescendo mais que o normal durante a gravidez (insulina é anabolizante). Hormônios que influenciam crescimento: insulina, lactogênio placentário, GH variante lactogênio placentário e IGF-2.
VC do lactente: 1º mês = 5 cm
2 a 3 meses = 3 cm/mês
3 a 6 meses = 2 cm/mês
6 a 12 meses = 1 a 1,5 cm/mês
1 a 2 anos = 1 cm/ mês
* Cresce em torno de 25 cm no 1º ano de vida!DECORAR! Cai em residência 
3. Perímetro cefálico: ao nascer: 34-36 cm. Medir em todas as consultas nos 3 (até 2 anos completos) primeiros anos de vida! Qual a velocidade de crescimento do PC? 1º, 2º e 3º trimestre 2, 1 e 0,5 cm/mês. 
FASES DE CRESCIMENTO – importante
· Até os 2 anos de idade: influência mais nutricional
· Pré-púbere: 5 a 7 cm/ano (influências genética e hormonal – GH)
· Púbere: estirão (influências: esteróides sexuais e GH) – PVC
· Meninos: 10-12 cm/ano
· Meninas: 8-10 cm/ano
· Puberal final: 1 a 1,5 cm/ano
CRESCIMENTO PÓS NATAL
Peso ao nascer: baixo peso, peso insuf., peso normal e macrossomia.
 
Canalização: a curva de crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, mudando de percentis mais baixos para mais altos e vice-versa. Mudança de canal a partir dos 6 meses.
Crescimento pós-natal é dividido em 3 fases: fase de crescimento rápido, fase de crescimento estável com desaceleração lenta e fase puberal.
1o ano de vida: 25 cm
2o ano de vida: 10 - 12 cm, até 15 cm por ano (em média 1 cm por mês)
A partir do 3o ano de vida: 5 - 7 cm/ano até a puberdade
cálculo da estatura-alvo: importante!!!
Para avaliar se está crescendo bem ou não, é importante considerar a velocidade de crescimento através das curvas de crescimento e é avaliado através do desvio padrão.
CURVAS DE CRESCIMENTO
Utilizar IMC para idade e estatura para a idade Avaliar o score (Z)PESO PARA A IDADE
Z -3 = MUITO BAIXO PESO PARA A IDADE 
-3 Z -2 = BAIXO PESO PARA A IDADE
-2 Z +2 = PESO ADEQUADO PARA A IDADE 
Z +2 = PESO ELEVADO PARA A IDADE
Obs.: Este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. 
Avalie esta situação pela interpretação do IMC-para-idade.
IMC PARA A IDADE 
(0 a 5 anos incompletos)
Z -3 = P < 0,1 =MAGREZA ACENTUADA 
-3 Z -2 = P 0,1-2,9 = MAGREZA
-2 Z +1 = P 3-85 = EUTROFIA
+1 Z +2 = P 86-97 = RISCO DE SOBREPESO
+2 Z +3 = 97,1 A 99,9 = SOBREPESO
Z +3 = P > 99,9 = OBESIDADE 
IMC PARA A IDADE 
(5 a 10 anos incompletos)
Z -3 = MAGREZA ACENTUADA 
-3 Z -2 = MAGREZA
-2 Z +1 = EUTROFIA
+1 Z +2 = SOBREPESO
+2 Z +3 = OBESIDADE
Z +3 = OBESIDADE GRAVE
x
ESTATURA PARA A IDADE
Z -3 = p < 0,1 = MUITO BAIXA ESTATURA PARA A IDADE 
-3 Z -2 = P 0,1-3 = BAIXA ESTATURA PARA A IDADE
-2 Z +2 = P 3 A 97 = ESTATURA ADEQUADA
Z +2 = P > 97 = ALTA ESTATURA PARA A IDADE
PERCENTIL: muitas coisas veremos em percentil, e compararemos entre iguais. Homens com homens, mulheres com mulheres, idade igual...
Maturação esquelética: grupos genéticos: maturadores rápidos, médios e lentos (pico mais baixo do ritmo de crescimento). Avalio por meio da radiografia de mão e punho esquerdos (disc. 2 anos – normal)
Obesidade, hipertireoidismo e hormônios sexuais: adiantam a maturação óssea 
Desenvolvimento puberal
Menarca = início da desaceleração do crescimento e acúmulo de tecido adiposo. Não para de crescer ao menstruar, mas desacelera o cresc. Para de crescer aos 17 mais ou menos.
Pico de crescimento ♂ = fase adiantada do desenvolvimento das genitais e de pilosidade pubiana + massa magra e muscular
Estirão puberal = aceleração da VC até atingir o pico (PVC) Posterior desaceleração.
O estirão puberal começa pelos membros, seguindo uma direção distal – proximal.
· PVC ♂ = 10 - 12 cm/ano♀ = desenvolvimento ocorre 1 - 2 anos ANTES do ♂
· PVC ♀ = 8 - 10 cm/ano
Marco do inicio da puberdade: meninas é aparecimento do broto mamário e meninos é quando os test. > 3 cm.
Correlação entre maturação sexual e estirão puberal:
♀ : M1 = pré-adolescente, apenas com elevação do mamilo
M2 = início da puberdade, do estirão puberal e VC = TELARCA. Dos 8 aos 13
M3 = PVC
M4 = VC = MENARCA
M5 = mulher adulta
G1 = pré-adolescente, com testículos, escroto e pênis de tamanhos e formas infantis
G2 = início da puberdade, VC estável / pré-puberal. Aumento do tamanho dos test. – inicio da puberdade. 9-14
G3 = VC = COMPRIMENTO PENIANO♂ têm maior tempo pré-púbere com VC (têm maior estirão), então tendem a ser mais altos que ♀. 
G4 = PVC e posterior desaceleração = DIÂMETRO PENIANO
G5 = homem adulto
P1 = pré-adolescente, sem pelos pubianos
P2 = pelos lisos, finos, longos e esparsos
P3 = pelos mais encaracolados, mais pigmentados e mais grossos P4 = pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade e sem atingir as coxas
P5 = pelos do tipo adulto
Tratamento para ginecomastia = inibidor de aromatase (andrógeno estrog).
FATORES QUE INFLUENCIAM E CONTROLAM O CRESCIMENTO
Genética, nutrição, doenças e condições sociais. Os principais hormônios são: GH, IGF-1, hormônio tireoidiano e hormônios sexuais. Glicocorticoides também tem efeito sobre o crescimento. Esteroides sexuais tem receptores específicos para a placa de crescimento
RX de idade óssea < idade real, com VC mais lentas que o normal PREOCUPANTE, pois sua idade óssea está atrasada (não está crescendo). Precisa descobrir a causa (anemia, hipopituitarismo, doenças crônicas etc.)
PRINCIPAIS DOENÇAS QUE AFETAM O CRESCIMENTO
CRESCIMENTO ALTERADO
Alta estatura ( > 2 DP no Z-score)
· Idiopáticas: constitucional e familiar = CAUSAS MAIS COMUNS!
· Variantes da normalidade
· Anormalidades primarias (desproporcionada) – origem genética 
· Síndrome de klinefelter: 47xxy, menino não deselvolve totalmente caract. sexuais, puberdade pode não evoluir, desproporção membros superiores e inferiores.
· Anormalidades Secundárias (PROPORCIONADA): origem endocrinológica. Excesso de GH (tumores), acromegalia, hiperinsulinismo, puberdade precoce, hipertireoidismo, deficiência ou resistência aos hormônios sexuais.
· Puberdade precoce: desenvolvimente puberal precocemente < 8 e < 9 meninos. Telarca e puberdade precoce.
· Central: LH e FSH aumentados. Em meninos é mais central – tumor de hipófise.
· Periférica: esteroidessexuais aumentados – gonada, adrenal eou fonte exógena.
· obesidade exógena crianças altas, atingem a altura alvo antecipadamente. Estirão pode ser mais curto. Para de crescer precocemente
Abordagem da alta estatura
· Velocidade de crescimento
· História familiar, perinatal e familiar
· Exame físico
· Avaliação hormonal, cariótipo, exames de imagem, etc.
BAIXA ESTATURA ( < 2 DP no Z-score)
Baixa estatura idiopática (BEI): > 2 DP abaixo da média, sem sinal de nada alterado.
Baixa estatura familiar – alvo genético: dentro do alvo genético. Se for adm. GH, seria só por estética, pois é normal.
Retardo constitucional do crescimento e puberdade (RCCP): puberdade iniciada um pouco mais tardia, com atraso na idade óssea, porem estatura adulta dentro do alvo genético, pois será compensada no momento que a puberdade chegar (quando chegar, estirão ocorre normalmente). VC é boa, só não é esta na estatura adequada para a idade (çe como se tivesse outra idade).
Baixa estatura desproporcional: a cartilagem de crescimento não é normal e o crescimento de ossos longos está prejudicado. displasias ósseas (acondroplasia, hipocondroplasia, displasia metafisárias e epifisárias).
Baixa estatura proporcional: pre-natal. 
· Pequenos para a idade gestacional (PIG)/retardo do crescimento intrauterino (RCIU):
· Síndromes genéticas
· Síndromes cromossômicas: sd. De Turner e sd. De Down. 
· Obs.: em mulheres de baixa estatura, até que se prove o contrário, deve se pedir cariótipo para determinar se é Turner ou não.
Baixa estatura proporcional (origem pós natal): pode ser dividido em doenças crônicas, psicossocial e endocrinopatias (hipot., sd. De Cushing, DM, hipogonadismo e DGH).
Exames laboratoriais: quando não consegue diagnosticar pela clínica, quando não é claro o quadro dela.EXAMES LABORATORIAIS
· Idade óssea: método de Greulich Pyle
· Hemograma, ferro, transferrina e eletroforese de proteínas
· Aminoácidos antigliadina, antitransglutaminase e antiendomísio (IgA)
· antiperoxidase, antitireoglobulina, TSH, T4 livre
· Ureia, creatinina, eletrólitos e gasometria venosa
· Ca, P e fosfatase alcalina
· Cariótipo
· Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 
· Testes de estímulos para GH
· Ressonância magnética do encéfalo
 
Tratamento com hormônio do crescimento humano recombinante (rhGH): ganho estrutural pode atingir até 25 cm acima da previsão.Obs1: na puberdade precoce, há aumento da velocidade de crescimento, avanço da idade óssea, telarca 8 anos = mais comum em mulheres
· ♀: causas idiopáticas 
· ♂: causas centrais (ex.: hamartoma hipotalâmico – tumor no SNC)
Obs2: o atraso puberal é mais comum em homens 
História: dados sobre gestação e parto informam o que aconteceu no período intrauterino. 
· A estatura dos pais deve ser aferida e inquirida. 
· Deve ser inquirida antecedentes familiares, história de traumas, internações previas, teste do pezinho, doenças sistêmicas, uso de medicamentos (como corticoides que podem influenciar no crescimento), alimentação.
Exame físico: é essencial que a criança seja monitorada em um gráfico de crescimento com o objetivo de avaliar se o canal de crescimento se encontra fora do padrão familiar. Acompanhamento por 9-12 meses (mínimo 6m).
ALIMENTAÇÃO
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
ANTROPOMETRIA: diferenças antes e depois dos 2 anos
Peso, estatura ( < 2 anos, régua antropométrica), circunferência corpórea (crânio, punho, cintura – risco CV e gordura visceral – dobras cutâneas, IMC)
INQUÉRITOS ALIMENTARES 
1. Recordatório de 24 horas 
1. Registro alimentar: 3-4 dias
1. Questionário de frequência alimentar; retrospectivo
PRIMEIROS 2 ANOS DE VIDA = focar em nutrição, imunização, alimentação e DNPM
Anemia: hemoglobina e ferritina.
ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE À ADOLESCÊNCIA
ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE
O aleitamento materno tem efeito protetor e dose dependente na redução do risco de obesidade até a idade adulta. 
“Primeiros 1000 dias” = 270 dias (gestação) + primeiros 2 anos de vida = período que começa após concepção, como uma janela de oportunidades para melhorar a saúde dos indivíduos
Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. 
Passo 2 – A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. Introduzir alguns alimentos “potencialmente alergênicos” (ovo, soja, trigo, peixes, frutos do mar), visando a aquisição de tolerância e redução do risco de alergenicidade Fazer isso entre 6 meses e 1 ano!
Passo 3 – Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), 3x/dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. 
Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. 
Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas / purês) e, gradativamente, vai consistência até chegar à alimentação da família. 
Passo 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação colorida. 
Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. 
Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos 1os anos de vida. 
Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados. 
Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. Aleitamento materno: recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extraído, independentemente de receber ou não outros alimentos, incluindo leite não-humano.
ALEITAMENTO MATERNO: presença de IgA
O OMS recomenda o aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses. Colostro leite de transição leite maduro (26-29 d). 
aleitamento materno pode ser classificado em: 
Aleitamento materno exclusivo (AME), Aleitamento materno predominante (+ agua, suco de fruta...), aleitamento misto ou parcial (com outros leites), aleitamento materno complementado: leite + alim. Solido ou semissolido (complementar, não substituir).
· Prolactina = síntese de leite materno (estimulada com a sucção), Ocitocina = ejeção do leite materno 
· alfa-lactoalbumina = maior qtd. no leite materno FACILITA A DIGESTÃO
· A partir de 6 meses recomenda-se a introdução de alimentos complementares, pois o leite materno não possui qtd. suficiente de Vit. D, Vit. K e ferro para o bebê. 
Suplementação de vitaminas
Vitamina K
· Administração de 1 mg via IM (RN termo) na sala de parto Prevenção contra a doença hemorrágica do RN
Vitamina A
· Defic.: cegueira irreversível adquirida em crianças, TTO: megadose via oral a cada 4 a 6 meses
Vitamina D
· Dar 400 UI/dia de colecalciferol até completar 1 ano! TODO BEBÊ RECEBE
· Deficiência: raquitismo carencial - alteração na mineralização da matriz óssea e cartilaginosa.
· Sinais gerais: déficit de crescimento pônderoestatural, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, palidez, irritabilidade, sudorese, hipotonia muscular, distensão abdominal, hérnias, aumento do baço e gânglios linfáticos, desproporção da relação segmento superior/segmento inferior
Em seguida, dar 600 UI/dia até completar 2 anos de vida.
 Valores de vitamina D são:
< 10ng/mL – deficiência 
de 10 a 29 ng/mL – insuficiência 
de 30 a 100 ng/mL – adequado
> 100 ng/mL – intoxicação 
Leis do escudeiro: quantidade, qualidade, harmonia do prato e adequação.