Caso clínico - Obstrução intestinal

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Catarina Nykiel - MedManas 
CASO CLÍNICO – OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
A mãe de um menino de 12 meses telefona-lhe à meia-noite dizendo que seu filho está chorando 
incessantemente nas últimas 6 horas. Suas crises de choro duram cerca de 20 minutos, e então desaparecem 
completamente por 15 minutos. Desde o início da tarde a criança não está comendo muito e começou a vomitar as 
pequenas quantidades de suco e leite que ingeriu. Decidiu telefonar porque o vômito agora é verde e as crises de 
choro parecem estar piorando. 
Na emergência, você lembra que o paciente não tem nenhuma história médica pregressa, nasceu a termo sem 
complicações e suas imunizações estão em dia. Ao exame, sua temperatura é de 37,7ºC, frequência respiratória de 
40mpm, pulso de 155 bpm, pressão arterial de 109/60 mmHg e peso de 10 kg. Ele chora inconsolavelmente por 15 
minutos, puxando suas pernas até a altura do tórax, e depois se aquieta. Você nota que ele ainda produz lágrimas, e 
suas mucosas estão úmidas. O exame do coração e pulmões é normal; o exame abdominal revela ruídos intestinais 
acentuadamente diminuídos, com sensibilidade generalizada à palpação. Você sente uma massa em forma de 
salsicha no lado direito do abdome. Sua fralda apresenta um pouco de fezes sanguinolentas misturadas com muco. O 
restante do exame é normal. 
Questionamentos 
1. Qual é o diagnóstico mais provável? 
2. Qual o próximo passo? 
3. Quais as possíveis complicações? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTAS NA PÁGINA SEGUINTE 
Catarina Nykiel - MedManas 
Respostas 
Esse lactente de 12 meses teve início súbito de choro intermitente com vômitos, que posteriormente tornaram-se 
biliosos. A medida que o dia avançou, suas crises de dor tornaram-se mais graves, durando cerca de 20 minutos. Ao 
exame, o lactente ainda não revela sinais de hipovolemia, sepse ou choque. A palpação do abdome, há sensibilidade 
generalizada e uma massa em forma de salsicha no lado direito. Embora não tenha sido mencionado pela mãe, há 
uma pequena quantidade de fezes mucossanguinolentas, melhor descritas como ''geleia de morango'. Esse paciente 
tem uma intussuscepção que progrediu para obstrução e está em risco de perfuração com consequente choque e 
sepse. 
• Diagnóstico mais provável: Obstrução intestinal causada por intussuscepção 
• Próximo passo: radiografias simples do abdome para afastar perfuração 
• Complicação potencial: se houver perfuração, deterioração rápida por sepse/choque. 
Análise do caso 
Esse lactente de 12 meses apresentou inicialmente vômitos e dor abdominal intermitente. Seu vômito iniciou 
com o conteúdo gástrico do que tinha ingerido, porém mais tarde tornou-se bilioso, o que é sugestivo de obstrução 
intestinal. A descrição da dor abdominal tende a revelar a natureza fisiopatológica da intussuscepção. A intermitência 
e intervalos ''sem dor'' correlacionam-se com a lenta e gradual progressão do invaginante (intestino proximal ou 
cabeça da intussuscepção) no invaginado (extremidade distal ou receptora do intestino). A medida que a progressão 
avança, as porções de intestino presas no interior da luz intestinal tornam-se edemaciadas, o que finalmente causa 
obstrução, isquemia e perfuração da parede intestinal. A má-rotação com volvo também se apresenta com um quadro 
clínico de obstrução, e pode ser difícil diferenciar as duas condições somente pelos achados clínicos. 
Antes de passar ao diagnóstico, o paciente deve ser estabilizado com hidratação IV e uma consulta cirúrgica 
deve ser obtida sem demora. Em caso de suspeita de obstrução, pode ser preciso colocar uma sonda nasogástrica. 
Faz-se uma radiografia simples de abdome para afastar perfuração. Caso essa tenha ocorrido, é necessário intervenção 
cirúrgica. Se não houver evidência de perfuração, uma ultrassonografia abdominal pode revelar uma lesão em ''mola 
enrolada'' com múltiplos anéis concêntricos, que reflete camadas de intestino no interior da luz de outra parte do 
intestino. Entretanto, no caso de intussuscepção, um enema baritado será tanto diagnóstico quanto terapêutico. 
Embora o bário seja amplamente usado, prefere-se um contraste hidrossolúvel quando há suspeita de 
perfuração, porque não será tão irritante para o peritônio. O valor terapêutico do enema resulta da aplicação 
constante de pressão hidrostática sobre a intussuscepção, forçando-a mecanicamente a progredir para trás. Também 
é possível fazer a redução aérea. Esse método requer a visualização fluoroscópica dos padrões de gás intestinal até 
que se veja a redução da intussuscepção. A redução por bário ou ar é efetiva em 75 a 90% dos casos, sendo necessário 
um período de observação de 12 a 24 horas até que a função intestinal esteja adequada e que tenha havido uma 
evacuação. O risco de recidiva nesse paciente com intussuscepção idiopática é de aproximadamente 100%. 
Abordagem clínica 
Diagnósticos diferenciais: estenose hipertrófica de piloro, má-rotação com volvo, ingestão de corpo estranho 
e envenenamento. 
Conforme descrito, a intussuscepção apresenta-se com dor abdominal intermitente, grave, associada a 
vômitos que se tornam biliosos à medida que ocorre obstrução. O achado de uma massa alongada no abdome direito 
é muito sugestivo desse diagnóstico. A localização da massa decorre do fato de a maioria das intussuscepções 
idiopáticas ocorrerem na junção ileocecal. Podem ser totalmente no jejuno, entre o jejuno e o íleo, ou inteiramente 
colônicas. Fezes em geleia de morango é o termo mais frequentemente usado para descrever o achado nessa 
condição, e se correlaciona com a isquemia intestinal continuada com o avanço da intussuscepção e do edema. 
Manejo 
A intervenção cirúrgica será quase sempre necessária se houver um defeito anatômico/mecânico do trato GI. 
obstrução intestinal coloca um paciente em risco de perfuração, o que deteriora ainda mais sua condição. Recomenda- 
se uma sonda nasogástrica em casos nos quais já há obstrução e o paciente está doente. É necessário monitorar com 
cuidado a situação de líquidos do paciente, devido à probabilidade de saída para o terceiro espaço do interior do 
intestino isquêmico e diminuição da ingestão oral.