CURA DAS FERIDAS II

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LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
 
• Clinicamente, o excesso de cura pode 
ser tão importante quanto a falha da 
ferida. 
• As manifestações clínicas de cura 
exuberantes são uma multiplicidade e 
diferem na pele (cicatriz hipertrófica, 
queloide), nos tendões (retração, 
gerando debilidade no movimento), TGI 
(aderências intestinais), órgãos sólidos 
(fibrose pulmonar, cirrose hepática) ou 
na cavidade. 
• Na pele: mais clássicos são cicatriz 
hipertrófica e queloide. 
• Estenoses: esofágica mais comum (ex. 
muito refluxo esofagiano pode causar 
inflamação), piloro (refluxo, rafia após 
cirurgia), traqueia (balonete do tubo no 
paciente entubado causa trauma repetido 
no local, pode evoluir até para insuficiência 
respiratória). 
• Aderências intestinais: alças fibrosas, 
ligam as paredes de uma alça intestinal 
com paredes de outra. 
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CURA EXCESSIVA
Cura das Feridas II
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• Superabundância de fibroblastos no 
processo de cura da derme. 
• Ocorrem após trauma de pele, podem 
ser dolorosas à palpação, pruriginosas e 
causar uma sensação de queimação. 
Podem ser cirúrgicas ou não. 
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS: 
- Elevam-se acima do nível da pele, mas 
permanecem dentro dos limites da 
ferida original. 
- Desenvolvem dentro de 4 semanas 
após o trauma. 
- Risco de ocorrer está associado ao 
aumento do tempo de epitelização, 
independente da raça, local e idade. 
- Epitelização normal ocorre em até 21 
dias, pacientes com o processo mais 
demorado têm maior predisposição a 
desenvolverem cicatrizes hipertróficas. 
- A maioria regride com o tempo.. 
- Ocorrem em área de tensão (mama) 
e superfícies flexoras (cotovelo, joelho). 
- Inicialmente são eritematosas e 
elevadas e evoluem em cicatrizes 
pálidas e achatadas. 
QUELOIDES: 
- Elevam-se acima do nível da pele, 
porém se estendem além da margem 
da ferida original. 
- Tendem a desenvolver de 3 meses a 
anos depois da lesão inicial 
- Não tem relação com tamanho da 
lesão, lesões pequenas podem 
desenvolver queloides extensos. 
- São mais comuns em etnicidades de 
pigmentação mais escura, africanos, 
espanhóis e asiáticos. Dominância 
autossômica. 
- Não regridem. 
- Con s i s t ê n c i a f i b r oe l á s t i c a o u 
consistência mais endurecida. 
- Pode ser pequena ou grande, 
penduculadas, achatadas, pode espalhar 
pro tecido adjacente a lesão. 
- R a r a m e n t e a c o m e t e t e c i d o 
subcutâneo , norma lmente são 
superficiais. 
- Paciente com predisposição pode 
desenvolver queloide após cirurgia 
mesmo se forem tomados todos os 
cuidados meticulosamente. 
- Resultam de cirurgias, queimaduras, 
abrasão, tatuagens, vacinações, acne, 
ca tapora , zos ter , fo l i cu l i te ou 
espontâneo. 
- Tamanho varia. 
- Locais mais comuns são: lobo da 
orelha, deltóide, pré esternal. 
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CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELOIDE
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- Raramente ocorre em pálpebra, 
genitália, palma das mãos, planta dos 
pés. 
• Restauração da função da área, alívio 
dos sintomas e prevenção de recidiva, 
esteticamente também. 
• Maioria das vezes associadas a vários 
tratamentos. 
1. Excisão isolada do queloide: 
- Alta taxa de recidiva (45 a 100%). 
- Ressecção de grandes lesões. 
- Terapia de segunda linha (só fazer 
depois de tentar outros tratamentos). 
2. Tratamento combinado: excisão + 
silicone: 
- Objetivo de evitar hipertrofia de 
rebote. 
- Mecanismo de ação desconhecido 
(acredita-se que o silicone aumenta a 
hidratação da pele, diminuindo atividade 
inflamatória da região, acredita-se que 
isso está re lac ionado ao bom 
resultado). 
- Relativamente indolor. 
- Aplicação mantida durante 24h por 
cerca de 3 meses (película de silicone). 
- Valor elevado. Não é sempre ofertado 
pelo SUS. 
3. T r a t amen t o c om co r t i c ó i d e 
intralesional: 
- Primeira linha para queloide e segunda 
linha para cicatrizes hipertróficas. 
- Taxa variável de reposta e recidiva 
(sozinho não tem resultado tão 
significativo, melhor com associações.) 
- Mecanismo de ação: diminuem a 
proliferação de fibroblastos, síntese de 
colágeno e glicosaminoglicanos, o 
processo inflamatório e os níveis de 
TGFbeta. 
- Injeções mais eficazes em cicatrizes 
mais recentes. 
- As lesões amolecem, aplanam e aliviam 
os sintomas, porém a lesão não 
desaparece, apenas diminui. 
- Não estreita 
l e s õ e s 
alargadas. 
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TRATAMENTO
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4. Tratamento combinado: 
- Excisão = injeção de corticóide 
intralesional: 
- Melhores resultados quando associado. 
- Injeções seriadas a cada 2-3 semanas. 
- Mais indiada é a Triancinolona. Beta30 
também pode ser usado, porém 
menos eficaz. 
- Pode fazer no máximo 3 semanas, 
pois o corticóide em excesso pode 
gerar complicações (atrofia do tecido, 
h i p op i gmen t a ção d a c i c a t r i z , 
telanglectasia, podendo até gerar 
necrose e ulceração da ferida). 
- Além do injetável, existe o adesivo, 
menos utilizado. Este fica 12h na ferida. 
5. Tratamento com radiação: 
- Mecanismo de ação: destruição dos 
fibroblastos. 
- Resultados variáveis e inconfiáveis. 
- Pode chegar a 100% de recidiva. 
- Mais riscos de complicação até que o 
corticoide. 
- Riscos de hiperpigmentação, prurido, 
eritema, parestesia e dor. Possível 
malignidade secundária. 
- Melhores resultados associados a 
cirurgia. 
- Mais feito em adultos. 
- Fazer quando outros tratamentos não 
funcionam, última escolha. 
6. Tratamento por compressão: 
- Utilizado para cicatrizes hipertróficas. 
- Auxilia na maturação do colágeno, 
a c h a t a c i c a t r i z e s , me l h o r a o 
adelgaçamento e a flexibilidade. 
- Mecanismo de ação: reduz o número 
de células devido a isquemia e 
diminuindo assim p metabolismo 
tecidual. 
- Deve ter inicio precoce, compressão 
de 24 a 30 mmHg, usar roupa 
compressiva por 24h, por 1 ano ou 
mais. 
- C o m u m e m t r a t a m e n t o d e 
queimadura. 
• Aderências peritoneais são bandas 
fibrosas de tecidos formados entre 
ó rgãos que norma lmente são 
separados e/ou entre órgãos e. a 
parede interna do coração. 
• Causada por cirurgias, lesão térmica ou 
isquêmica, inflamação ou reação a 
corpo estranho. 
• As lesões provocam uma resposta 
inflamatória na cavidade peritoneal, 
ocorrendo no fim do processo o 
depósito de fibrina entre as superfícies 
serosas danificadas, porém opostas. 
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FORMAÇÃO DE CICATRIZES PERITONEAIS (cicatrizes)
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• São uma das principais causas de 
abdome agudo obstrut ivo, mais 
comumente de intestino delgado. 
• A região lesada tem depósito de fibrina, 
que causa as traves fibróticas. 
• Em alguns casos, as aderências são 
transitórias e desaparecem ou ficam 
muito finas (sem causar problemas) 
após o fim desse processo (destruídas 
por proteases). 
• Aderências muito espessas não 
desaparecem e podem causar 
inúmeros problemas, inclusive até 
mesmo obstrução intestinal. 
1) Como ocorreu a lesão? 
- Importante para descobrir , por 
exemplo, se é uma lesão infectada. 
- Mecanismo do trauma? 
2) Exame: 
- Profund idade da doença: ma is 
superficial, profunda… 
- Avaliar estruturas subjacentes. 
- Configuração, extensão… (perdeu 
tecido, etc.). 
- Tecido viável ou não viável? 
- Às vezes é preciso limpar a ferida 
para examiná-la melhor. 
3) Preparação: 
- Anestesia local: lidocaína com ou sem 
epinefrina (vasoconstritor, também faz 
hemostasia). Extremidades (dedos, 
nariz, logo de orelha) não devem ser 
anestesiadas com epinefrina, pois a 
diminuição da vascularização dessas 
regiões pode causar necrose. 
- Exploração: pode palpar lesão, ver 
estruturas subjacentes lesadas. 
- Limpeza: irrigação pulsada, soro 
fisiológico somente (não usar iodo em 
ferida aberta). Também ajuda para 
melhoras análise da ferida. 
- Hemostasia: parar sangramentos 
presentes (ligadura, eletrocautério…),evacuar hematomas formados. 
- Desbridar tecido não viável: tecido que 
não tem mais vascularização deve ser 
removido (paciente que não tem 
corte reto deve ter o tecido que não 
“encaixa” desbridado para que seja 
feita melhor coaptação das bordas da 
ferida). 
- Betadine na pele circundante (anti-
séptico). 
- Antibiótico: avaliar necessidade. 
- Tétano: avaliar necessidade. 
4) Aproximação: 
- Camadas profundas : aprox imar 
camadas, fáscias somente, usar sutura 
absorvível (ex: vycril). 
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TRATAMENTO LOCAL DE FERIDAS AGUDAS
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- Camadas superficiais: alinhamento deve 
ser meticuloso. Pode utilizar suturas 
inabsorvíveis na pele, grampos, 
monofilamentos, colas dérmicas. 
5) Acompanhamento: 
- Se formou celulite, infectou… 
- Se é necessária drenagem. 
- Remoção das suturas: 4-5 dias em 
lesões na face, 7-10 dias em outra 
parte do corpo. 
• Antibióticos devem ser usados apenas 
quando houver infecção na ferida. 
• Presença de sinais de infecção: 
 1) Eritema. 
 2) Celulite. 
 3) Edema. 
 4) Corrimento de pus (obrigatório). 
• Escolha do antibiótico, caso necessário, 
deve ser levado em consideração o 
provável organismo que contaminou a 
ferida e estado imune global do 
paciente. 
• A principal finalidade dos curativos nas 
feridas é prover um ambiente ideal 
para a cura da ferida. 
• Imita o papel de barreira do epitélio e 
evita danos adicionais. 
• Fazer compressa (curativo mais 
apertado) ajuda na hemostasia e 
limitação do edema. 
• Controla o nível de hidratação e tensão 
de oxigênio dentro da ferida. 
• Permite transferência de gases e vapor 
d’agua da superfície da ferida para a 
atmosfera. 
• Ajuda na síntese do colágeno e 
migração das células epiteliais. 
• Feridas infectadas não podem ser 
ocluídas (curativo oclusivo: todo 
fechado). 
• Curativo primário (direto na ferida, evita 
infecção) e secundário (por cima do 
primário em alguns casos, mais 
proteção). 
CURATIVO ABSORVENTE: 
- Secundário. 
- Acúmulo de líquido na ferida pode 
levar à maceração e excessivo 
crescimento bacteriano. 
- Curativo deve absorver sem ficar 
totalmente embebido. 
- Se ficar muito embebido, permite que 
bactérias externas entrem em contato 
com a ferida. 
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CURATIVOS
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CURATIVO INADERENTE: 
- São impregnados com parafina, 
vaselina ou gel hidrossolúvel, para uso 
como cobertura não aderente, para 
que não grude na ferida. 
- O curativo inaderente é primário 
- Curativo secundário é necessário para 
evitar ressecamento e infecção. 
CURATIVOS OCLUSIVOS E SEM OCLUSIVOS: 
- Curativos em película, à prova d’água 
e impermeáveis a micróbios, mas 
permeáveis a vapor d’água e oxigênio. 
- Indicados para feridas limpas e pouco 
exsudativas. 
- Não usar em feridas infectadas. 
- Curativo semi-oclusivo: 
- Curativo oclusivo: 
CURATIVOS HIDROFÍLICOS E HIDROFÓBICOS: 
- Componentes de um curat ivo 
composto. 
- A parte hidrofílica ajuda na absorção. 
- A parte hidrofóbica é a prova d’água e 
impede a absorção. 
- Hidrocoló ide: absorve exsudato 
(geralmente usado em feridas médias 
exsudativas). 
- Hidrogel : permite alta taxa de 
evaporação sem comprometer a 
hidratação da ferida. Indicado para 
t r a t a m e n t o d e q u e i m a d u r a 
(geralmente usado em feridas secas, 
às vezes necróticas). 
- Proporcionam alivio da dor. 
- Mantém hidratação. 
CURATIVOS hidrocolódies e hidrogéis: 
- Combinam os benefícios da oclusão e 
absorvência. 
- Hidrocolóide: absorve exsudato. 
- Hidrogel : permite alta taxa de 
evaporação sem comprometer a 
hidratação da ferida. Indicado para 
tratamento de queimadura. 
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ALGINATOS: 
- Curativos derivados de algas. 
- Processados sob a forma de cálcio, os 
alginatos se transformam em alginatos 
de sódio solúveis através de troca 
iônica na presença de exsudatos da 
ferida. 
- Os polímeros gelificam, incham e 
absorvem grande volume de liquido. 
- Usados para perda de pele, feridas 
cirúrgicas abertas com exsudação 
média e em feridas crônicas de 
espessura total. 
- Muito usados em úlceras de pressão 
(deixar até 7 dias o curativo na úlcera, 
ele vai absorvendo o exsudato, faz o 
processo de cicatrização por segunda 
intenção…) 
MATERIAIS ABSORVIVEIS: 
- Utilizados dentro das feridas como 
hemostáticos. 
- Exemplos: curativos que vêm com 
colágeno, gelatina, celulose oxidada e 
celulose regenerada. 
CURATIVOS MEDICADOS: 
- Alguns já vem com medicamento. 
- São administrados a partir do curativo 
o peróxido de benzoíla, óxido de zinco, 
neomicina e becitracina-zinco. 
- Em muitos pacientes, têm resultado 
30% melhor na cicatrização do que 
quando usados cura t ivos sem 
medicação. 
- O tipo de curativo é escolhido de 
acordo com a quant idade de 
drenagem das feridas. 
APARELHOS mecânicos associados 
ao curativo: 
- Terapia mecânica, onde o sistema de 
fechamento vacuoassistido auxilia no 
fechamento da ferida apl icando 
pressão negativa. 
- A pressão negativa contínua é muito 
eficaz para remover exsudatos da 
ferida. 
- Dependendo do tamanho da lesão, o 
paciente pode fazer o tratamento em 
casa. 
- Pode usar em feridas crônicas, 
enxertos, feridas agudas traumáticas…. 
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ENXERTOS DE PELE CONVENCIONAIS: 
- Enxertos podem ser de espessura 
parcial (epiderme e parte da derme) 
ou total (toda a derme e epiderme). 
- Enxertos autólogos (parte do próprio 
corpo do doente) ou alógeno (de 
outra pessoa, doador idêntico vivo ou 
cadáver). 
- A ferida deve ser preparada para 
receber esses enxertos: 
1. Desbridamentos para remover 
necrose; 
2. Controle do edema.; 
3. Revascularização do leito; 
4. Diminuição da carga bacteriana; 
5. Minimizar ou eliminar exsudato. 
SUBSTITUTOS DA PELE: 
- Desenvo lv i dos para promover 
cobertura de feridas extensas com 
l imitada disponibi l idade de auto 
enxertos. 
- Vantagens: coleta indolor, aplicativos 
livremente ou sutura cirúrgica. 
- Desvantagem: sobrevida limitada, alto 
custo e necessidade de múltiplas 
aplicações. 
- Exemplos: pele de tilápia, substitutos 
sintéticos. 
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