Distúrbios do Movimento - Parkinsonismo

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Disturbios do Movimento - Parkinsonismo 
Conceito| Distúrbios do movimento são conceituados como disfunções neurológicas 
caracterizadas por pobreza ou lentidão dos movimentos voluntários na ausência de paresia ou paralisia, 
ou por atividade motora involuntária representada pelos diversos tipos de hipercinesias. Destaca-se 
entre os distúrbios do movimento o grupo relacionado às disfunções dos gânglios da base (por exemplo, 
parkinsonismo, coréia, balismo, distonia, atetose), que tradicionalmente são englobadas sob a 
denominação “síndromes extrapiramidais”. 
Anatofisiologia das vias Extrapiramidais| As principais estruturas anatômicas relacionadas ao 
sistema extrapiramidal são os gânglios da base: 
1. Núcleo lentiforme (putâmen e globo pálido) 
2. Núcleo caudado 
3. Substância negra (pars compacta e pars reticulata) 
4. Núcleo subtalâmico de Luys 
 
O putâmen e o núcleo caudado podem ser incluídos em uma unidade funcional que se denomina 
neostriado ou striatum. O globo pálido divide-se em dois segmentos: interno e externo ou medial e 
lateral. Esse conjunto de estruturas forma um sistema que atua em estreita conexão com o córtex 
cerebral, principalmente com as áreas motoras corticais. 
A principal via de entrada do sistema é o striatum, para onde se projetam aferências. No striatum há 
certa diferenciação quanto às conexões recebidas pelo núcleo caudado e pelo putâmen. O primeiro 
recebe o maior contingente de fibras provenientes de áreas associativas, principalmente córtex pré-
frontal e áreas parietais posteriores, enquanto o maior contingente das aferências corticais para o 
putâmen tem origem no córtex sensório-motor. Essa diferenciação sugere uma participação do núcleo 
caudado em funções cognitivas, enquanto o putâmen parece estar exclusivamente envolvido no 
controle da motricidade. 
O striatum recebe também aferências nigrais que provêm da pars compacta da substância negra e tem 
como neurotransmissor a dopamina. As aferências nigrais têm efeitos diversos em diferentes 
subpopulações de neurônios estriatais. Dessa forma, atuando sobre receptores dopaminérgicos de 
tipo D2, inibem neurônios estriatais que se projetam para o pálido externo (primeira estação da via 
indireta) e, agindo sobre receptores dopaminérgicos de tipo D1, excitam neurônios estriatais que por 
uma via direta se destinam ao complexo pálido interno/substância negra pars reticulata (via de 
saída dos gânglios da base). 
Se o striatum é o ponto-chave como via de entrada do circuito dos gânglios da base, o segmento interno do 
globo pálido, juntamente com a pars reticulata da substância negra, constitui a via de saída do sistema. Entre 
a via de entrada (striatum) e a via de saída (globo pálido interno/substância negra pars reticulata) há 
duas vias de comunicação (vias estriato-palidais): 
• Via direta • Via indireta
A primeira não tem estações intermediárias e a via indireta tem conexões com o pálido externo e o núcleo 
subtalâmico de Luys antes de atingir a via de saída. As eferências do segmento externo do globo pálido 
são inibitórias mediadas pelo GABA e se destinam ao núcleo subtalâmico de Luys, que, por sua vez, 
envia projeções excitatórias glutamatérgicas para o segmento interno do globo pálido e substância 
negra pars reticulata. 
O maior contingente da via de saída do sistema projeta-se para os núcleos talâmicos ventral lateral 
e ventral anterior, de onde partem fibras destinadas ao córtex pré-motor, área motora suplementar 
e córtex motor primário. As projeções que partem do pálido interno/substância negra pars 
reticulata e que se destinam ao tálamo são inibitórias mediadas por GABA, ao passo que a via tálamo- -
cortical é excitatória, sendo o neurotransmissor envolvido o glutamato. Há ainda eferências partindo do 
pálido interno/substância negra pars reticulata que se destinam ao colículo superior e ao núcleo 
pedúnculo-pontino. 
Classificação dos distúrbios do movimento| os movimentos anormais são classificados em dois 
grandes grupos: distúrbios hipercinéticos e hipocinéticos. 
Aspectos Fisiopatológicos| Os distúrbios do movimento relacionados a disfunções dos gânglios 
da base são classicamente divididos em dois grupos: as síndromes hipocinéticas (parkinsonismo) e 
as síndromes hipercinéticas (coréia, balismo, distonia e atetose). 
Movimentos hipocinéticos: há uma predominância das vias indiretas (D2) dos núcleos da base, com 
predomínio de vias inibitórias do globo pálido interno, sendo seu exemplo mais comum a doença de 
Parkinson (DP). 
Movimentos hipercinéticos: a atividade da via indireta está diminuída, sobressaindo a via direta 
(D1), resultando em aumento da atividade motora, como, por exemplo, na doença de Huntington. 
Estudo sobre o Parkinsonismo 
É o termo utilizado para descrever uma síndrome motora com a presença dos seguintes sinais 
cardinais: (1) bradicinesia, (2) rigidez, (3) tremor de repouso e (4) instabilidade postural. Para 
determinação de síndrome parkinsoniana, deve haver a presença de bradicinesia associada a pelo 
menos um dos outros três achados. Em geral, decorre de anormalidades nas vias dopaminérgicas 
estriatonigrais, que envolve vias que conectam a substância negra a núcleos da base, como o caudado, 
putâmen, tálamo, além de conexões corticais. A causa mais comum de parkinsonismo em adultos é a 
doença de Parkinson, porém existe várias condições clínicas associadas ao parkinsonismo. 
 
Exame Fisico
Bradicinesia: Amplitude e velocidade dos 
movimentos reduzida, sendo o sinal mais 
importante no diagnóstico de uma síndrome 
parkinsoniana. Na manobra de finger taps 
(pinçamentos rápidos e repetitivos 
envolvendo polegar e indicador), verificam-se 
importante redução da amplitude e velocidade dos 
dedos. Manobra semelhante nos membros 
inferiores pode ser realizada solicitando ao 
paciente que bata o pé repetidamente no solo, 
verificando velocidade e amplitude. 
Outros achados: são a acinesia (lentidão 
exagerada da execução de movimentos 
voluntários associada a dificuldades na 
mudança de um padrão motor por outro), 
dificuldade em iniciar movimentos, micrografia 
(diminuição do tamanho das letras), 
diminuição dos movimentos automáticos da 
marcha (diminuição do balançar dos braços ao 
caminhar e virada em bloco), redução do 
número de piscamentos e alterações na mímica 
facial, apresentando os pacientes o aspecto de 
“fácies congelada ou em cera”. 
Rigidez é do tipo plástica e global: 
caracterizada pela hipertonia constante e 
uniforme durante o movimento passivo, sendo 
responsável pelo chamado “sinal da roda 
denteada de Negro”. Durante a 
movimentação passiva do membro, há a 
sensação de a resistência ser quebrada de 
forma periódica, dando, ao examinador, a 
sensação de estar manipulando uma catraca ou 
engrenagem. Tal manobra pode ser realizada 
em qualquer articulação, de preferência em 
ombros, cotovelos, punhos e polegares. Para 
facilitar seu aparecimento, podemos lançar 
mão da manobra ou sinal de Froment, que 
consiste em pedir que o paciente abra e feche 
simultaneamente a mão contralateral durante 
a pesquisa de rigidez no outro membro. Isto 
tende a sensibilizar a roda denteada, facilitando, 
dessa forma, a sua identificação. 
Tremor de repouso: apresenta frequência 
média entre 4 e 6 Hz, inicia-se unilateralmente, 
tem caráter relativamente lento e regular, em 
geral afeta predominantemente o membro superior 
e diminui durante a movimentação voluntária. 
Porém não é incomum que os pacientes 
também apresentem tremores posturais 
discretos, associados à presença do tremor de 
repouso (tremor reemergente). A presença de 
tremores de repouso ou posturais 
bilateralmente já no início da doença deve 
chamar a atenção para outros diagnósticos 
diferenciais, como veremos em sequência. 
Postura de Flexão: fases mais avançadas os 
mesmos apresentam posição fletida do tronco 
e dificuldades em manobras que testam o 
equilíbrio postural, com tendência à queda à 
retropulsão provocada (pull-test). 
Marcha de passos curtos e baseestreita: 
podendo tornar-se festinante, com aceleração 
súbita e tendência à queda, como se o paciente 
perseguisse seu centro de gravidade. 
 
Reflexos são normativos: à exceção do reflexo 
glabelar ou piscamento que tende a ser 
inesgotável, estando presente mesmo após 5 
percussões repetidas (Sinal de Myerson). 
Progressão dos sintomas motores: podem 
apresentar alterações posturais, como a 
camptocormia e a Síndrome de Pisa. 
• Camptocormia: é definida por uma 
postura anormal decorrente da flexão 
exagerada da coluna toracolombar de, no 
mínimo, 45 graus, que aparece na 
posição ereta, aumenta ao caminhar e 
desaparece ao deitar. 
• Síndrome de Pisa: caracteriza-se por 
uma flexão lateral do tronco (mínimo de 10 
graus), associada ou não à rotação. 
Parkinsonismo Secundario 
 Apresenta-se de forma mais rápida e subaguda do que a doença de Parkinson; é geralmente mais 
simétrico desde o início; o quadro clínico tem predomínio acinético-rígido (bradicinesia e rigidez) e 
também alterações posturais e quedas mais precoces. 
 
Parkinsonismo secundário a drogas| O uso quase indiscriminado de bloqueadores de canais de cálcio 
(flunarizina/cinarizina) para tratamento de sintomas, como tonturas e labirintopatias, em especial 
na população idosa, é a principal responsável por este quadro. Muitas vezes, o quadro clínico pode 
ser indistinguível da doença de Parkinson, mas comumente os tremores relacionados com as 
drogas, diferentemente da DP, são bilaterais desde seu início, apresentam um componente postural 
importante e melhoram ou mesmo regridem completamente após a suspensão das medicações envolvidas. 
Parkinsonismos atípicos ou “Parkinson-Plus” | Estes pacientes tendem a apresentar formas 
acinético-rígidas, envolvendo bilateralmente os membros desde o início, juntamente com outros achados 
típicos. Estima-se que em torno de 20% dos pacientes com diagnóstico inicial de DP possam, na 
verdade, apresentar uma forma de parkinsonismo atípico, cujo diagnóstico será feito durante a 
evolução do quadro. Para o diagnóstico diferencial entre a DP e formas de parkinsonismo atípicos, 
devemos estar atentos para os chamados “red flags” ou sinais de alerta Estes sinais, quando 
presentes, falam contra o diagnóstico de DP propriamente dita. São eles: 
“instalações bilateral e simétrica, evolução muito rápida dos sintomas, quedas e disfagia precoces, 
presença de sintomas cerebelares, déficit de olhar vertical para baixo, presença de sinais 
piramidais, mioclonias, sinais parietais ou síndrome da mão alienígena em qualquer fase, 
disautonomia precoce, envolvimento cognitivo precoce, ausência do tremor de repouso, 
parkinsonismo apenas de marcha e falta de resposta à levodopa” 
 
 
Parkinsonismo por doença Neurodegenerativa | especialmente em pacientes mais jovens, como a 
doença de Wilson, doença de Huntington e a neuroacantocitose. 
Etiologia e Patogenia 
 
Os casos de DP são, em sua maioria, 
esporádicos (cerca de 85 a 90%) e de causa 
desconhecida. Foi proposto que os casos de DP 
são devidos, em sua maioria, a um "duplo 
golpe" envolvendo uma interação entre uma 
mutação gênica que induz suscetibilidade 
acoplada à exposição e um fator ambiental tóxico. 
Nesse quadro, ambos os fatores são 
necessários para o desenvolvimento da DP, 
porém a presença de um deles não é suficiente 
para causar a doença. Os fatores que foram 
implicados na patogenia da morte celular incluem estresse oxidativo, acúmulo intracelular de cálcio com 
excitotoxicidade, inflamação, disfunção mitocondrial e estresse proteolítico. Qualquer que seja o 
mecanismo patogênico envolvido, a morte celular parece ocorrer, pelo menos em parte, por meio 
de um processo "suicida” ou apoptótico mediado por sinais. Cada um desses mecanismos oferece 
alvos potenciais para agentes neuroprotetores. Entretanto, ainda não foi esclarecido qual desses 
fatores é primário, se a causa é a mesma em cada caso, ou se um ou todos representam meramente 
epifenômenos não relacionados à verdadeira causa da morte celular, que permanece desconhecida. 
Fisiopatologia 
O estriado é principal região aferente dos núcleos da base, enquanto o GPi e a SNr constituem as 
principais regiões eferentes. As regiões aferentes e eferentes são conectadas através de vias diretas 
e indiretas, que exercem efeitos recíprocos sobre a via eferente. A eferência dos núcleos da base 
fornece o tônus inibitório aos neurônios talâmicos e do tronco encefálico, que, por sua vez, se 
conectam com sistemas motores no córtex cerebral e na medula espinal para regular a função 
motora. Projeções dopaminérgicas de neurônios da SNC servem para modular a descarga neuronal 
e estabilizar a rede dos núcleos da base. 
Na DP, a desnervação dopaminérgica leva a um aumento da descarga de neurônios no NST e GPi, 
resultando em inibição excessiva do tálamo, redução da ativação dos sistemas motores corticais e 
desenvolvimento das manifestações parkinsonianas. O papel atual da cirurgia no tratamento da DP 
baseia-se nesse modelo, que previu que as lesões ou a estimulação de alta frequência do NST ou do 
GPi podem reduzir essa atividade neuronal excessiva e melhorar as manifestações da DP. 
Manifestacoes nao motoras 
Alterações cognitivas: em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas 
(distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão significativa sobre o desempenho cognitivo. Entretanto, 
em cerca de 15 a 20% dos casos, em fases adiantadas da evolução da doença podem instalar-se 
alterações cognitivas graves, configurando um quadro demencial. (sintomas mais tardios) 
Alterações psiquiátricas: destaca-se a depressão, que está presente em cerca de 40% dos pacientes 
com DP, podendo ocorrer em qualquer fase da evolução da doença. 
Alterações autonômicas: a mais frequente é a obstipação intestinal, porém podem estar ainda 
presentes: seborréia, hipotensão postural e alterações de esfíncter vesical, disfagia, hipotensão sexual 
Distúrbios do sono: Distúrbios das pernas inquietas, Transtorno Comportamental do Sono REM 
Diagnostico 
A identificação de síndromes parkinsonianas manifestadas através do quadro clínico clássico, 
descrito anteriormente, geralmente não oferece dificuldades. Porém, em fases iniciais ou mesmo em 
fases mais avançadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentária, dificultando o seu 
reconhecimento. Essas formas fragmentárias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos 
básicos: a forma rígido-acinética, caracterizada pela presença de acinesia e/ ou rigidez, e a forma 
hipercinética, onde está presente apenas o tremor. 
Formas rígido-acinéticas| a diferenciação deve ser feita em relação a algumas condições. Quando 
bilateral deve ser diferenciada de quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situações em que o 
quadro rígido- acinético é unilateral, a dificuldade motora pode simular hemiparesia devido à 
disfunção do trato córtico-espinal (lesão piramidal). A ausência de outras anormalidades, 
comumente presentes na síndrome piramidal, tais como hipertonia elástica, hiper-reflexia, sinal de 
Babinski e abolição do reflexo abdominal, permitem a diferenciação. 
Síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor| o diagnóstico diferencial deve ser 
feito em relação ao tremor essencial. As características básicas do tremor parkinsoniano são: a) está 
presente no repouso; b) geralmente é unilateral ou assimétrico; c) pode acometer áreas localizadas 
do segmento cefálico; c) há história familiar positiva em apenas 5 a 10% dos casos; d) responde a 
drogas de ação antiparkinsoniana. Por outro lado, as principais características do tremor essencial 
são: a) presença na postura, particularmente na extensão dos membros superiores; b) geralmente é bilateral 
e simétrico; c) ao acometer o segmento cefálico o faz globalmente, com movimentos de cabeça em afirmação 
ou negação; d) melhora sensivelmente após a ingestão de bebida alcoólica; e) há história familiar positivaem 30 a 40% dos casos; f) responde favoravelmente ao tratamento com betabloqueadores adrenérgicos 
ou primidona. 
Critérios necessários para diagnóstico de DP| 
• Bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo) 
• Rigidez muscular − tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente 
• Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou 
proprioceptivos 
Exames de Imagem| Os exames de neuroimagem estrutural (TC e IRM) ou funcional (Positron 
Emission Tomography), particularmente os primeiros são de grande utilidade na diferenciação entre a 
DP e as síndromes parkinsonianas de diversas etiologias. Contudo, não há anormalidades evidenciáveis 
por esses exames que sejam características da DP. Recentemente foram descritas anormalidades da 
ecogenicidade na substância negra demonstráveis por sonografia transcraniana em pacientes com 
DP. Porém, o significado dessas evidências ainda deve ser elucidado por novos estudos. 
Tratamento 
Estima-se que a taxa de morte dos neurônios dopaminérgicos da substância nigra situa-se ao redor de 
10% ao ano13%. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana piora e a 
necessidade de medicamentos sintomáticos aumenta. O grau de resposta aos medicamentos vai 
decrescendo com a progressão da doença e novos sintomas vão surgindo. Um objetivo desejado 
seria reduzir ou interromper esta progressão. Prevenção primária não é possível devido à ausência 
de marcadores biológicos ou fatores de risco identificáveis, à parte o envelhecimento ou transmissão 
genética em raras famílias. Prevenção secundária, uma vez que a DP tenha sido diagnosticada, 
busca reduzir a progressão, parar ou mesmo reverter a morte neuronal. 
Tempo de tratamento 
DP é uma doença de caráter progressivo e irreversível, necessitando, portanto, de tratamento continuado. 
À medida que a doença avança, aumenta o risco de aparecimento de demência e psicose associada ao 
tratamento. Nesta situação, devem ser mantidas as menores doses possíveis de levodopa capazes de 
controlar sintomas motores. Medicamentos como anticolinérgicos, inibidores da MAO, amantadina, 
agonistas dopaminérgicos e inibidores da COMT devem ser retirados nesta sequência, na tentativa de 
melhorar o estado mental. 
Levodopa| a deficiência de dopamina no estriado de pacientes com DP sugere o benefício potencial 
da terapia de reposição dopaminérgica. A dopamina não atravessa a barreira hematencefálica (BHE), de 
modo que os ensaios clínicos foram iniciados com levodopa, um precursor da dopamina. A 
levodopa é administrada rotineiramente em associação a um inibidor da descarboxilase periférica para 
impedir o seu metabolismo periférico a dopamina e o desenvolvimento de náusea e vômitos, devido à 
ativação dos receptores de dopamina na área pós-trema, que não são protegidos pela BHE. 
A levodopa continua sendo o tratamento sintomático mais efetivo para a DP e o padrão ouro, para 
comparação com novas terapias. Nenhum tratamento clínico ou cirúrgico atual proporciona 
benefícios antiparkinsonianos superiores aos que podem ser obtidos com a levodopa. A levodopa 
beneficia as manifestações motoras clássicas da DP, prolonga a independência e a capacidade de trabalho, 
melhora a qualidade de vida e aumenta o tempo de sobrevida. 
Efeitos colaterais| dopaminérgicos agudos incluem náusea, vômitos e hipotensão ortostática. São 
habitualmente transitórios e, em geral, podem ser evitados com titulação gradual. Se persistirem, 
podem ser tratados com doses adicionais de um inibidor da descarboxilase periférica (p. ex., carbidopa) 
ou com um agente bloqueador de dopamina periférico, como a domperidona. 
Efeitos Colaterais| Mais importantes são as complicações motoras que surgem na maioria dos 
pacientes com tratamento de longo prazo com levodopa. Além disso, podem ocorrer manifestações 
como queda, congelamento da marcha, disfunção autônoma, distúrbios do sono e demência, que não são 
adequadamente controladas pela levodopa. Com efeito, essas manifestações não dopaminérgicas constituem 
a principal fonte de incapacidade e principal motivo pela internação de pacientes com DP avançada 
em clínicas de repouso. 
Efeitos colaterais motores| As complicações motoras induzidas pela levodopa consistem em 
flutuações da resposta motora e movimentos involuntários, conhecidos como discinesias. 
Agonistas da Dopamina| A Os agonistas da dopamina constituem um grupo diverso de fármacos, 
que atuam diretamente sobre os receptores de dopamina. Diferentemente da levodopa, os agonistas da 
dopamina não necessitam de metabolismo a um produto ativo nem sofrem metabolismo oxidativo. 
Os primeiros agonistas da dopamina (bromocriptina, pergolida, cabergolina). Esses fármacos foram 
substituídos, em grande parte, por uma segunda geração de agonistas da dopamina não ergot (p. 
ex., pramipexol, ropinirol, rotigotina). Em geral, os agonistas da dopamina não têm eficácia comparável 
à levodopa. 
 Foram inicialmente introduzidos como adjuvantes da levodopa para aumentar a função motora e reduzir 
o tempo de "desliga” em pacientes com flutuações motoras. Subsequentemente, foi constatado que os 
agonistas da dopamina, possivelmente em virtude de sua ação relativamente longa, têm menos 
tendência a induzir discinesia, em comparação com a levodopa. Por esse motivo, muitos médicos 
iniciam a terapia com um agonista da dopamina, embora a levodopa suplementar seja finalmente 
necessária em praticamente todos os pacientes. 
Os efeitos colaterais agudos dos agonistas da dopamina incluem náusea, vômitos e hipotensão 
ortostática. A semelhança da levodopa, esses efeitos geralmente podem ser evitados com uma 
titulação lenta. Alucinações e comprometimento cognitivo são mais comuns com os agonistas da 
dopamina do que com a levodopa. Foi relatado a ocorrência de sedação, com episódios súbitos de 
adormecer enquanto estava dirigindo um veículo motorizado. Os pacientes devem ser alertados 
acerca desse problema potencial e não devem dirigir quando estiverem cansados.