Semiologia da Função Cognitiva

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Semiologia da Funcao Cognitiva 
A organização cerebral das funções cognitivas pode ser vista como um sistema de redes 
neurofuncionais interconectadas, composto por uma combinação de regiões cerebrais que 
funcionam como um concerto, em modo sincrônico. 
Observação Clínica 
De forma mais ampla, o exame das funções corticais superiores analisa a consciência, que pode ser 
definida como o estado em que o indivíduo é capaz de reconhecer a si próprio e interagir com o 
meio. Existem dois componentes a serem observados: 
Nível de consciência| é o grau de alerta que pode variar de vigília a coma. Distúrbios do nível de 
consciência refletem alterações localizadas no tronco cerebral, que envolvem o sistema ativador 
reticular ascendente (SARA) ou no sistema tálamo-cortical bilateralmente. Lesões exclusivamente 
corticais costumam alterar o nível de consciência, quando são muito extensas. 
Conteúdo de consciência| conjunto de todas as funções cognitivas e afetivas de um indivíduo 
(linguagem, humor, memória, crítica etc.) que depende da integridade do córtex cerebral e dos 
principais núcleos subcorticais. Um exemplo comum de alterações no nível e conteúdo de 
consciência é o delirium, que pode ser definido como um estado confusional agudo potencialmente 
reversível. Alterações da atenção, que comprometem secundariamente o conteúdo da consciência. 
Roteiro da Anamnese em Neurologia e em Neuropsiquiatria 
 Memória Episódica| Esquece fatos recentes do dia a dia? Dificuldade com recados? Repete 
perguntas? Dificuldade para lembrar-se de compromissos? Esquece onde guardou objetos? Esquece 
itens de compra? Dificuldade em manter-se atualizado(a)? Esquece de tomar seus remédios? 
Funções Executivas| Dificuldade em tomar decisões? Dificuldade em resolver problemas 
cotidianos? Dificuldade em participar da vida financeira da família? Dificuldade em lidar com 
dinheiro? Dificuldade de atenção/concentração? Perda de iniciativa para tarefas? Dificuldade em 
planejar eventos, como almoço ou viagens? Julgamento inadequado de situações? 
Habilidades Visuoespaciais e Praxias| Dificuldade para se orientar na vizinhança ou em sua 
própria casa? Dificuldade em reconhecer o rosto das pessoas? Dificuldade em dirigir veículos ou 
estacioná-los? Dificuldade em perceber adequadamente distância ou profundidade? Dificuldade 
para se vestir? Dificuldade em pentear-se ou barbear-se? Dificuldade para usar objetos comuns. 
Linguagem| Dificuldade para encontrar palavras? Dificuldade com nomes de pessoas? Dificuldade 
com nomes de objetos? Dificuldade para se fazer entender e explicar as coisas? Pouca objetividade, 
estende demasiadamente algo que pode ser dito em poucas palavras? Dificuldade para 
compreender palavras ou frases? Dificuldade para pronunciar algumas palavras? 
Sintomas Neuropsiquiátricos 
• Sintomas Depressivos| Sente tristeza? Choro imotivado? Falta de ânimo? Falta de prazer? 
• Ansiedade| Preocupa-se em excesso com coisas que deve fazer ou entes da família? 
• Apatia| Parece menos ativo que o habitual? Parece menos espontâneo? 
• Desinibição| Faz comentários grosseiros que não fazia? Faz piadas com estranhos que não 
fazia? 
• Comportamento Motor Aberrante| Anda a esmo pela casa? Faz coisas repetidas? 
• Irritabilidade| Tem acessos de raiva? Está mais teimoso? Está mais irritadiço? Pavio curto? 
• Delírios| É a alteração do juízo da realidade com crenças falsas. 
• Alucinações| É a percepção de um objeto sem que ele esteja presente. 
• Ilusão| É a percepção deformada de objeto real e presente 
Exame das Funções Cognitivas 
Atenção e Negligência| A atenção é uma função básica com relação aos outros domínios cognitivos 
e, dessa forma, não é possível avaliar a cognição com testes neuropsicológicos, se o indivíduo tiver 
comprometimento da atenção. 
Estruturas Subcorticais| Fibras da formação reticular do mesencéfalo no tronco cerebral e os 
núcleos intralaminares do tálamo. O Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA) ativa o córtex 
por meio desses núcleos a partir de conexões com a formação reticular. Quando ocorre lesão dessas 
regiões, o paciente pode ter desde distúrbios de atenção e até mesmo coma. 
Estruturas Corticais| Área pré-frontal: responsável pelos planejamentos motor e comportamental. 
Pacientes com lesão desta área apresentam dificuldade de concentração. 
Área Temporoparietal Direita| Contém o lóbulo parietal inferior (formado pelos giros angular e 
supramarginal) que é essencial para a percepção espacial. Lesões na região parietal direita, mas 
também na junção temporoparietal e no córtex frontal inferior direito, levam à síndrome de 
heminegligência, quando o paciente tem um déficit de atenção do lado esquerdo que pode ser de 2 
tipos: 
• Negligência do corpo: o paciente não reconhece a metade esquerda de seu corpo como sendo 
sua, assim ele pode não se barbear do lado esquerdo. 
• Negligência visuoespacial: o paciente não reconhece pessoas ou objetos do lado esquerdo e 
pode deixar, por exemplo, de comer a comida da metade esquerda de um prato. Ao solicitar 
que o paciente leia um texto, ele irá ler somente a metade direita do papel. Uma forma 
simples de testar é fazer uma linha horizontal em um papel e pedir ao paciente para marcar 
o meio da linha. Pacientes com heminegligência marcam o meio mais à direita do centro. 
Memória| Os circuitos de codificação e consolidação dependem do bom funcionamento do sistema 
límbico, que é formado pelo hipocampo, corpos mamilares, núcleo anterior do tálamo, giro do 
cíngulo, giro para-hipocampal e amígdalas. A perda da memória é denominada amnésia e, de uma 
forma geral, podemos classifica-la, como: 
• Amnésia anterógrada: o paciente é incapaz de adquirir novas informações após a instalação 
do processo mórbido (doença, trauma), como o ocorrido com o caso clássico H.M. após 
cirurgia de epilepsia com remoção do lobo temporal (hipocampo e tonsilas). Comum na 
doença de Alzheimer, no trauma cranioencefálico (TCE), na encefalite herpética e na 
síndrome de Korsakoff. 
• Amnésia retrógrada: o paciente não consegue lembrar-se de informações que foram 
armazenadas antes do dano cerebral. Este tipo de amnésia pode ocorrer após um TCE. 
Do ponto de vista clínico, o sistema mais comumente afetado é o da memória episódica, que pode 
ser definida como o ato consciente de se lembrar de experiências pessoais e concretas. Este tipo de 
memória, que envolve processos de retenção e consolidação de novas informações, está afetado em 
doenças que acometem o lobo temporal medial, em estruturas, como hipocampo, córtex entorrinal 
e giro para-hipocampal. É muito comum na doença de Alzheimer e na epilepsia de lobo temporal. 
No consultório, é comum que haja contradições entre a opinião do familiar e a do paciente com 
amnésia, que, em geral, não acha que tenha problemas (é frequente que “esqueça que esqueceu”). 
Há diversos testes de memória episódica que tornam a avaliação mais objetiva. Em geral, esses testes 
têm três principais etapas: codificação da informação apresentada, com repetição dos itens que o 
examinador deseja que sejam memorizados; evocação tardia, em que o paciente deve-se lembrar da 
informação após alguns minutos (em geral, acima de 15 minutos), inicialmente sem pistas e, caso 
não se lembre, podem ser usadas pistas; e reconhecimento, em que o paciente deve distinguir se 
determinado item estava ou não presente na etapa de codificação. 
 
Linguagem| Tal complexidade envolve diversas regiões cerebrais, porém os principais centros 
clássicos da linguagem estão localizados nas áreas perissilvianas do hemisfério dominante. 
Avaliar a fluência: 
• Fluência Verbal Fonêmica 
• Fluência Verbal Semântica 
• Estereotipia Verbal 
• Aprosodia (Entonação) 
• Preservação 
Compreensão Oral| Observar se há dificuldade para a compreensão de palavras ou frases de 
estruturas gramaticais simples até as mais complexas. 
Nomeação| A anomia, que é incapacidade de nomeação,é o achado mais encontrado nas afasias. 
É importante verificar se a anomia é fonológica (quando o paciente sabe o significado do objeto), 
semântica (quando o paciente não sabe o significado do objeto) ou se a dificuldade de nomear é 
consequência de uma agnosia visual (neste caso, um objeto não reconhecido pela visão, mas pode 
ser facilmente identificado pelo tato). Para testar a nomeação, solicitar ao paciente que nomeie partes 
do corpo ou objetos que estejam no consultório (p. ex.: botões do jaleco). Outra maneira é pedir que 
aponte algum objeto (p. ex.: janela). Podemos usar alguns testes: itens de nomeação do MEEM, 
bateria breve de rastreio cognitivo ou testes mais extensos, como o teste de nomeação de Boston. 
Leitura| Deve-se testar a capacidade de compreensão dos símbolos da linguagem, pedindo que 
obedeça a ordens escritas, como “mostre os dentes” ou solicitando que leia um texto em voz alta. 
Depende da integridade da área de Wernice e das áreas que processam informações visuais, pré-
motoras e motoras. A incapacidade de leitura denomina-se Alexia. 
• Alexia: incapacidade de ler ou de compreender palavras escritas (síndrome de cegueira para 
palavras). Ocasionada por disfunção dos centros de linguagem ou comprometimento das 
conexões entre o córtex visual e o giro angular. O giro angular é importante para a leitura, 
pois transforma a língua escrita em língua falada e vice-versa. 
Escrita| Solicitar ao paciente que escreva uma frase que deve conter sujeito e predicado e fazer 
sentido, bem como que anote um ditado. Para a correção, não são considerados erros gramaticais. 
Agrafia (ou disgrafia) | é usada para descrever um déficit adquirido para escrever. Pode ser de 
origem linguística, mas também de alterações práxicas e visuoespaciais. Alguns pacientes com 
alexia também têm agrafia. 
Afasias 
Afasia é um distúrbio adquirido de linguagens falada e escrita, secundário à doença cerebral, em 
que pode haver alteração da capacidade de produção, compreensão ou repetição. É um alteração 
simbólica, e o aparelho fonoarticulatório está normal (ausência de disartria). Pode ocorrer 
agudamente, em casos de AVE ou insidiosamente nas doenças neurodegenerativas. 
Afasia de Broca (Motora, de Expressão, Eferente) 
O paciente apresenta alteração da capacidade de expressão oral, escrita ou por gestos, com fala não 
fluente. Caracterizada por pausas, com esforço para encontrar palavras, anomia, dificuldade na 
estruturação gramatical (agramatismo) e perseverações. O paciente tem consciência de sua 
dificuldade para falar, o que comumente ocasiona depressão. Alguns podem ser capazes de 
articular normalmente as palavras, enquanto cantam e, por isso, estão sendo desenvolvidas 
abordagens específicas com terapia musical para esses pacientes. É decorrente de lesão na área de 
Broca que corresponde ao giro frontal inferior esquerdo. 
Afasia de Wernicke 
Há alteração da capacidade de compreender a linguagem oral, escrita ou por gestos. A fala é 
fluente, por vezes, até excessiva (logorreia), desprovida de conteúdo significativo e com presença 
de neologismos. Podem ocorrer parafasias e circunlocuções. Na afasia de Wernicke, o paciente 
costuma manter a capacidade de obedecer a comandos com a musculatura axial, portanto, se houver 
dúvida quanto à surdez ou a um quadro psiquiátrico, a dica é pedir ao paciente para fechar os 
olhos. Se ele obedecer a este comando rapidamente, mas quando você perguntar por sua idade ele 
não entender, provavelmente é afasia de Wernicke. 
Afasia de Condução 
A repetição da linguagem está prejudicada. Ocorre após uma desconexão entre a área de Wernicke 
e de Broca, com lesão do fascículo arqueado (conecta as duas áreas, formado por substância branca. 
Afasia Global 
Combinação de características da afasia de Wernicke com a de Broca. Em alguns casos em que o 
paciente mantém a repetição parcialmente preservada, pode ocorrer ecolalia. 
Agnosia 
Agnosia é a alteração da percepção, ou seja, da capacidade de reconhecer e interpretar o significado 
de estímulos de determinada modalidade sensorial, porém com as vias sensitivas preservadas. O 
processo de reconhecimento é dependente das áreas associativas secundárias corticais (visual, 
auditiva e somestésica), que recebem aferências da área primária correspondente e as repassam para 
áreas terciárias. 
Agnosia Visual 
Alteração da capacidade de reconhecimento visual, apesar de visão estar intacta (cegueira psíquica). 
• Agnosia visual aperceptiva: o paciente é incapaz de reconhecer as formas dos objetos, em 
razão de uma distorção na imagem visual e não consegue distinguir, por exemplo, um círculo 
de um quadrado. Geralmente é consequência de lesões parieto-occipitais bilaterais. 
• Agnosia visual associativa: é caracterizada por incapacidade global de reconhecer objetos 
em decorrência de uma anormalidade da associação do objeto com memórias. Ocorre em 
decorrência de lesões bilaterais da junção occipitotemporal ou do esplênio do corpo caloso e 
lobo occipital esquerdo. 
• Agnosia Visual para Cores: Incapacidade de nomear ou identificar cores é ocasionada por 
lesão do córtex occipital. 
• Prosopagnosia: É a incapacidade de reconhecer rostos familiares, porém o paciente consegue 
reconhecer as pessoas imediatamente pela voz. Ele consegue descrever o rosto, mas falha ao 
tentar reconhecer quem é a pessoa e pode ser incapaz de reconhecer a si próprio no espelho. 
• Simultagnosia: Incapacidade de perceber uma imagem completa. O paciente consegue 
perceber apenas um objeto de cada vez, por exemplo, “vê as árvores, mas não a floresta”. 
Agnosia Auditiva 
• Som do ambiente 
• Fonagnosia (vozes familiares) 
• Amusia (sons musicais) 
Agnosia Somestésica 
• Autotopagnosia: É a agnosia da imagem corporal, diminuição da capacidade de nomear e 
reconhecer partes do corpo. 
Agnosia Tátil 
• Astereognosia: incapacidade de identificar um objeto pelo tato 
• Agrafestesia: perda da capacidade de reconhecer números escritos na palma da mão 
• Agnosia digital: tipo de autotopagnosia relacionada com os dedos. 
Apraxia 
É a incapacidade de executar uma função motora previamente aprendida na ausência de déficit 
sensitivo, motor primário ou de coordenação que justifique esta incapacidade. É necessário que a 
compreensão e a atenção estejam intactas. 
 
Apraxia Ideomotora| 
 De forma geral indica alteração com gestos. O paciente é incapaz de imitar o uso de objetos através 
de pantomima (mímica) ou não consegue demonstrar gestos específicos (acenar, pentear-se). 
Alguns pacientes conseguem imitar o uso do objeto, quando demonstrado pelo examinador. Por 
exemplo, o paciente é incapaz de mostrar a utilização de uma escova de dentes através de mímica, 
porém consegue, em um ato automático, escovar os dentes. 
Apraxia Ideatória ou Ideativa| 
 Dificuldade na manipulação de ferramentas ou outros objetos, associada a déficits conceituais do 
movimento. O paciente não consegue realizar uma sequência correta de uma ação, embora consiga 
executar cada etapa do ato motor complexo. Se for solicitado que escove os dentes, ele não 
conseguirá pegar a escova, abrir a pasta dental, colocá-la na escova e, depois, introduzir a escova na 
boca. Ele poderá levar a escova à boca sem pasta dental, ou passar a pasta do lado contrário da 
escova. O paciente não consegue abotoar uma camisa, amarrar um sapato ou servir café. 
Apraxia do Vestir| 
Incapacidade de vestir uma camisa, dar um nó na gravata. 
Apraxia da Marcha 
A marcha apresenta-se com padrão rígido-hipocinético. É uma marcha a pequenos passos, 
magnética e, após iniciada, é vacilante, ficando mais fácil com o auxílio de um suporte ou de 
indicações no chão. Contudo, paradoxalmente, quando o paciente está em decúbito dorsal é capaz 
de fazer qualquer movimento com os membros inferiores de forma perfeitamente coordenada. 
Apraxia Bucofacial| 
 É a incapacidade de movimentar a mandíbula, a línguae os lábios sob comando. 
Apraxia Oculomotora 
Caracterizada pela dificuldade de mover os olhos horizontalmente de forma voluntária, porém com 
as vias primárias preservadas. O reflexo oculocefálico apresenta-se integro nesta situação, 
ratificando a integridade das funções motoras primárias. 
Apraxia Construtiva| 
Incapacidade de copiar um desenho na ausência de distúrbios visuais, perceptivos ou motores. A 
cópia dos pentágonos do MEEM ou do cubo no MoCA avalia essa modalidade de praxia, que 
comumente está comprometida nas demências. 
Funções Executivas 
São um conjunto de habilidades cognitivas associadas à supervisão de um objetivo. Está relacionado 
com a organização dos pensamentos e comportamentos através do planejamento, execução e 
monitoramento desse objetivo. Na síndrome frontal, o paciente perde suas ambições, o interesse por 
sua aparência e a autocrítica. Além disso pode apresentar: apatia e perda de iniciativa; dificuldade 
de executar várias tarefas simultaneamente; dificuldade de concentração; dificuldade em realizar 
atividades com sequenciamento (fazer a barba); perseveração; dificuldade para tomar decisões; 
alteração do comportamento com agressividade, jocosidade, desinibição sexual ou agressividade; 
comportamento inadequado ou antissocial. 
Teste de Luria| organização dinâmica, que é a capacidade de executar movimentos repetidos e em 
sucessão. Nas lesões pré-motoras, há dificuldade de passar de um movimento a outro e de inibir 
movimentos que foram iniciados. 
 
Teste do desenho do relógio (TDR)| é um instrumento rápido de ser aplicado e utilizado para 
avaliar funções executivas. O paciente é solicitado a desenhar um mostrador de relógio com os 
números e ponteiros indicando um horário estabelecido. Para um bom desempenho neste teste, o 
paciente deve ter a habilidade de planejamento, sequência de respostas e monitoramento intactas. 
Avaliação da Cognição 
Descreveremos a seguir dois testes de rastreio comumente usados na clínica, que não dão 
diagnóstico de doenças, mas auxiliam na identificação de síndromes cognitivas. 
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (”MINIMENTAL”) 
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) é um teste de triagem, sendo uma ferramenta a mais em 
nosso raciocínio clínico. É importante conhecer os detalhes deste exame, pois falhas de aplicação 
podem levar a erros diagnósticos. Ao aplicar o teste, certifique-se de que o paciente esteja se 
sentindo à vontade e evite corrigir os erros cometidos durante o teste para que ele não se sinta 
julgado. O MEEM é o teste de rastreio mais empregado em razão da simplicidade de sua execução 
e interpretação. É composto pelos seguintes itens: 
 
Orientação (10 pontos): este exame avalia a orientação temporoespacial, memória recente e também 
a atenção. Não existe uma área do cérebro específica para a orientação, ela é resultado da integração 
de diversas áreas corticossubcorticais. 
Memória (imediata) (3 pontos): neste exame, estamos testando a retenção de dados pela avaliação 
da memória imediata que, na maioria das pessoas, tem duração de 30 segundos a 2 minutos e 
capacidade limitada a 10 itens. 
Atenção e cálculo (5 pontos): se fizer o teste de subtração de 7 e o paciente não for bem, pedir para 
soletrar a palavra “MUNDO” ao contrário. Deve ser considerado o resultado do teste em que se saiu 
melhor. Se o paciente tiver acalculia, possivelmente tem lesão no giro angular no lóbulo parietal 
inferior esquerdo. 
Memória (evocação) (3 pontos): estamos avaliando a memória a curto prazo. 
 Linguagem (9 pontos): ao solicitar que o paciente escreva uma frase, se ele não compreender o 
significado, ajude pedindo: “alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma coisa que 
aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer”. Não dite a frase. Ao dar o comando de pegar o 
papel, dê a ordem apenas uma vez. Com a cópia do desenho avaliamos orientação visuoespacial e 
a praxia construtiva (relacionadas com o hemisfério cerebral direito). 
 
MOCA TEST O MoCA 
É um teste que foi desenvolvido como um 
instrumento de rastreio para declínio 
cognitivo leve. É um teste simples de ser 
executado, com alta sensibilidade para 
detectar declínio cognitivo leve (90%) e para 
detectar Doença de Alzheimer (100%). O 
escore total é de 30 pontos, sendo considerado 
normal o resultado final de 26 ou mais. Deve-
se adicionar 1 ponto para o paciente que 
possui escolaridade formal menor ou igual a 
12 anos. A principal vantagem do MoCA é que 
ele consegue detectar comprometimento 
cognitivo quando o paciente ainda não tem 
prejuízo nas atividades diárias 
(comprometimento cognitivo leve) e 
geralmente ainda pontua de forma normal no 
MEEM. Dessa forma, o MoCA tende a ser mais 
sensível que o MEEM. 
 
Diferenças entre esses parâmetros