emergencia TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
• A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem parte do 
espectro da mesmadoença, que é o tromboembolismo venoso (TEV); 
• A gravidade dos casos de TEP é dependente de sua apresentação hemodinâmica; 
• A embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos pela 
impactação de um ou mais êmbolos; 
• TEP ocorre devido à presença de algum dos elementos descritos na tríade de Virchow, que 
inclui lesão endotelial, estase sanguínea e hipercoagulabilidade; 
• Os principais sítios de origem do TEP são as veias pélvicas, poplíteas, femorais comum e 
femorais superficial; 
• Com maior carga de coágulos e consequente obstrução, a pressão arterial pulmonar e a 
resistência vascular pulmonar aumentam, levando a dilatação ventricular direita, redução da 
pré-carga para o ventrículo esquerdo e lesão miocárdica, causando a liberação de troponina 
e peptídeo natriurético tipo B; 
• Os dois principais mecanismos de morte por TEP são a oclusão abrupta da artéria pulmonar 
e o efeito isquêmico no sistema de condução de His-Purkinje; 
• TEP “em sela” ou “a cavaleiro” indica um trombo alojado na bifurcação da artéria pulmonar, 
implicando maior incidência de instabilidade hemodinâmica e mortalidade; 
• TEP maciço, caracteriza-se por hipotensão arterial manifesta com pressão arterial sistólica 
(PAS) menor do que 90 mmHg ou queda da PAS em mais de 40 mmHg do basal, por um 
tempo maior do que 15 minutos ou ainda hipotensão com necessidade de uso de inotrópicos, 
desde que a instabilidade não seja justificada por outro fator. O paciente estável 
hemodinamicamente é aquele que não preenche os critérios de instabilidade; 
• TEP submaciço pacientes com PA limítrofe e disfunção de VD. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
• variáveis, com pacientes se apresentando desde pouco sintomáticos até 
hemodinamicamente instáveis; 
• A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise) ocorre na 
minoria dos casos. 
• Dispneia é o sintoma mais frequente, seguido de dor torácica ( caráter pleurítico 
quando o trombo é periférico ou subesternal, simulando uma síndrome coronariana aguda 
(por sobrecarga aguda e/ou isquemia do ventrículo direito); 
• podem ocorrer sintomas neurológicos semelhantes ao do AVC 
 
• Uma das principais formas de apresentação de TEP é a de dispneia não explicada por 
achados de ausculta, alterações no ECG ou radiografia de tórax. 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
• Oximetria de pulso e gasometria arterial: 
o Oximetria menor; 
o a pressão parcial média de oxigênio no sangue arterial (PaO2) é menor (73 ± 19 
mmHg vs. 80 ± 21 mmHg); 
o A pressão arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2) é geralmente baixa. 
o Mas os pacientes podem apresentar gasometria normal 
• D-dímiero: 
o principal exame para excluir TEV, pois apresentam alta sensibilidade e baixa 
especificidade para o diagnóstico; 
o valores de D-dímero < 500 ng/ mL descartam TEP. 
• Eletrocardiograma 
o Os achados mais comuns do ECG são taquicardia e inversão de onda T em V1 e 
alterações de segmento ST em V1 a V4; 
o achado clássico, mas incomum, de S1-Q3-T3 
 
• Radiografia de tórax 
o cardiomegalia, atelectasia basal e infiltrado ou derrame pleural. 
• Angiotomografia de tórax 
o identificar um coágulo como um defeito de enchimento das artérias pulmonares com 
contraste; 
o Sumarizando em relação à angiotomografia pulmonar: 
Indicada em pacientes com probabilidade clínica pré-teste alta ou naqueles com D-
dímero positivo. 
• Permite avaliar diagnósticos diferenciais. 
• É um exame seguro e não invasivo. 
• Contribui para a estratificação de risco em pacientes com TEP. 
• Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão (V/Q). 
o A cintilografia V/Q pode identificar um defeito de perfusão em locais em que a 
ventilação é normal 
o Atualmente o exame serve sobretudo como uma alternativa para pacientes que não 
podem receber contraste iodado ou se submeter a radiação como em gestantes, 
anafilaxia com contraste EV ou doença renal crônica 
 
• Ecocardiograma: 
o Sinais de sobrecarga de VD. 
• Arteriografia pulmonar: 
o mais utilizado para guiar terapêuticas invasivas como embolectomia; 
o O exame é pouco disponível, caro e invasivo. 
• Ultrassonografia doppler de membros inferiores: 
o disponível, barato e pode ser realizado à beira do leito. 
• ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
o Primeiro passo é determinar a probabilidade de ter TEP 
 
• Em pacientes de baixo risco, pode-se aplicar o escore PERC para descartar a suspeita de 
tromboembolismo pulmonar e encerrar a investigação (se positivo faz D-dimero) 
 
 
• ESTRATIFICAÇÃO DOS PACIENTES: 
o Em pacientes com TEP 
confirmado é importante 
classificar e estratificar o paciente 
de acordo com a gravidade do 
quadro (risco de mortalidade) 
calculando o escore PESI 
o Os pacientes PESI classe I e II 
são considerados de baixo risco e 
podem ser elegíveis para 
tratamentodomiciliar ou alta 
precoce, que é definida por alta 
antes de 5 dias de internação 
hospitalar, tempo usualmente 
recomendado de internação para 
TEP 
 
 
• TRATAMENTO 
• SUPORTE HEMODINÂMICO 
o Cristaloide; 
o Norepinefrina 
o Drogas vasoativas; 
o Dobutamina 
o Considerar ECMO 
• SUPORTE RESPIRATÓRIO 
o Hipoxemia e hipocapnia são muitas vezes encontradas. Hipoxemia é geralmente 
reversível com a administração de oxigênio, sendo indicada oxigenioterapia se SaO2 
< 90%. 
o deve-se evitar o uso de drogas hipotensoras durante sedação para intubação 
orotraqueal. Prefere-se a quetamina se hipotensão importante ou choque. 
• ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL 
o As duas opções mais comumente utilizadas são a heparina não fracionada e a 
heparina de baixo peso molecular como Enoxaparina, Dalteparina, Nadro parina 
e Tinzaparina. 
o A anticoagulação inicial para o TEP também pode ser realizada com rivaroxabana 
por via oral. O apixaban é outra opção no TEP. A dabigatrana e a edoxabana também 
podem ser usadas, mas requerem anticoagulação com heparina inicial. 
• FONDAPARINUX 
o sem necessidade de monitorização. 
• ANTICOAGULÇÃO ORAL- VARFARINA, Deve ser iniciada junto com a parenteral 
• Rivaroxabana 
o Dose de 15 mg por via oral (VO) a cada 12 horas, por 21 dias, seguidos de 20 mg VO 
uma vez ao dia. Opção para anticoagulação totalmente oral do TEP, sem necessidade 
de anticoagulação parenteral inicial. 
• FILTROS DE VEIA CAVA INFERIOR 
o F 
Utilizado principalmente em pacientes com contraindicações a 
anticoagulação. Dentre os filtros disponíveis, os removíveis são preferenciais, pois, uma vez que a 
contraindicação 
à anticoagulação seja resolvida, o filtro pode ser removido e o paciente anticoagulado. Indicações: 
Paciente com episódios recorrentes de tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da 
anticoagulação 
adequada. 
o Pacientes com TEV com indicação de anticoagulação nos quais é contraindicado o 
uso de anticoagulantes 
• TROMBÓLISE 
 
• EMBOLECTOMIA 
o A quantidade de coágulo que pode ser extraída costuma ser extensa, e a remoção 
pode ajudar a limitar complicações cardiorrespiratórias posteriores. 
o As diretrizes da European Society of Cardfiology recomendam a embolectomia em 
pacientes com TEP de alto risco com falha ou contraindicação a trombólise.