Semiologia Sistema Digestório

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MD4 BIANCA ABREU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MD4 BIANCA ABREU 
 
 
 
• Identificação 
• Queixa principal 
• HDA 
• ISDA 
• Hábitos de vida 
• Antecedentes fisiológicos e mórbidos 
• Condições de vida 
Principais Sintomas 
 Halitose/Aftas 
 Disfagia: dificuldade para deglutir 
 Odinofagia: dor ao engolir 
 Dor- esofágica, gástrica, intestinal e dos órgãos maciços 
 Queimação/ardência/cólica/constritiva 
 Azia/pirose 
 Dispepsia: empachamento+dor+distensão abdominal+pirose 
 Saciedade precoce 
 Plenitude pós-pandrial 
 Eructação 
 Sialorreia (Muita saliva) e sialosquese (pouca saliva) 
 Náuseas e vômitos 
 Hematêmese e melena 
 Enterorragia 
 Hematoquezia 
 Diarreia e constipação intestinal 
 Proctalgia: dor anoretal 
 Tenesmo: espasmo na musculatura anorretal; defeca pouco e tem sensação de que precisa evacuar mais 
 Icterícia- colúria e acolia fecal (fezes sem cor; relação com a colestase) 
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Ao iniciar o exame físico do abdome, devemos realizar uma inspeção prévia da parede abdominal anterior, orientando nossa 
observação a partir das divisões topográficas. Ela facilita a organização anatômica dos órgãos abdominais e, também, a localização de 
forma padronizada, sendo fácil localizar zonas e formações anômalas do ventre 
Temos algumas divisões conhecidas, como: 
Divisão em 4 quadrantes: traçamos uma linha seguindo a orientação da cicatriz 
umbilical e a linha alba (espaço entre os músculos retos do abdome), mediana e 
vertical a cicatriz umbilical, dividindo o abdome em 4 regiões 
 
 
 
 
Divisão em 9 regiões : comumente, esta divisão é utilizada para a palpação abdominal. Para estabelecermos essa divisão, precisamos, 
assim, delimitá-la. Superiormente, traçamos duas linhas anatômicas curvas, acompanhando o rebordo costal à direita e à esquerda e 
contornando a base do apêndice xifoide. Inferiormente, traçamos duas linhas anatômicas oblíquas, assinalando as pregas inguinais e 
uma linha curva, anatômica, contornando a crista pubiana. Seguindo a orientação com base nas linhas hemiclaviculares, bilateralmente, 
unimos o ponto de encontro delas com o rebordo costal traçando uma linha horizontal, unindo da mesma forma as cristas ilíacas 
anterossuperiores. Do ponto de encontro da linha hemiclavicular com o rebordo costal, traçamos, assim, uma linha que segue 
verticalmente e de forma oblíqua, até o tubérculo do púbis do lado correspondente. O limite das regiões, lateralmente, dar-se-á pelo 
prolongamento da linha axilar média. 
Cada uma das regiões terá um nome específico, sendo assim, uma forma de também 
padronizar os achados em cada região: 
1. Hipocôndrio Direito, sendo local de alojamento do fígado e vesícula biliar; 
2. Região Epigástrica, alojando o estômago, em grande parte; 
3. Hipocôndrio Esquerdo, local de alojamento do baço; 
4. Flanco Direito, parte do intestino grosso, sendo a alça ascendente; 
5. Região Mesogástrica, contando com parte do intestino delgado e aorta; 
6. Flanco Esquerdo, parte do intestino grosso, sendo a alça descendente; 
7. Fossa Ilíaca Direita, contando com o ceco e o apêndice vermiforme; 
8. Região Hipogástrica, alojamento da bexiga e, em mulheres, local onde se apresenta 
o útero; 
9. Fossa Ilíaca Esquerda, contando com a parte terminal do intestino grosso, o colo 
sigmoide. 
Divisão da parte posterior do abdome: temos, assim, para esta divisão, o prolongamento da linha 
espondiléia (linha que passa pelas apófises espinhosas das vértebras dorsais) e a presença de 
linhas anatômicas contornando superiormente o rebordo costal e, inferiormente, as cristas ilíacas 
e a base do crânio. Assim, teremos a divisão em regiões lombares esquerda e direita. 
No primeiro momento do exame, avaliamos o paciente de acordo com a forma do seu abdome, 
sendo um abdome sem alterações classificado como de forma normal. Também visualizamos a 
pilificação do paciente, cicatriz umbilical, cicatrizes cirúrgicas, presença de estrias e circulação 
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colateral. Entretanto, caso sejam visíveis alterações no abdome do paciente, devemos classificá-lo como de forma patológica (ou 
típica), mas quando não houver alterações será atípico (plano e flácido) 
A forma patológica possui dois tipos de alteração, sendo: 
a) Tipos de abdome→ Alterações simétricas: em que o abdome, de forma global, apresentará uma simetria para a forma 
patológica apresentada, sendo algumas dessas alterações: 
1. Abdome retraído (ou escavado) – presente em pacientes muito emagrecidos ou em casos de neoplasias; 
 
2. Abdome globoso – podemos considerar um paciente ascítico em casos de hepatopatias (como uma complicação da cirrose) ou 
esquistossomose, um abdome gravídico é globoso, contudo, ele não é patológico; verificado em grávidas, ascite, obstrução intestinal 
e obesidade 
 
3. Abdome de sapo (ou batráquio) – em casos em que há um aumento predominante do diâmetro transversal sobre o diâmetro 
anteroposterior, possuindo uma distribuição lateral equivalente. À percussão, o som ouvido pelos golpes efetuados pelo examinador 
serão timpânicos; verificado em ascite em regressão e defeitos congênitos da parede 
 
 
 
 
 
 
4. Abdome em avental (ou pendular)– em casos em que há uma protrusão abdominal no sentido inferior (a favor da gravidade). É 
simétrico, verificado em obesos e associado a flacidez abdominal 
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5. Abdome em tábua- rigidez e hipertonia, sugestivo de peritonite por perfuração de vísceras ocas (pneumoperiotonio) 
6. Abdome pendular/Ptótico- Musculatura inferior do abdome enfraquecida, verificado como uma protusão assimétrica, podendo 
resultar de fibroses e aderências pós-cirurgicas; 
b) Simetria: em que os achados patológicos não irão apresentar uma forma simétrica, por comprometerem apenas um 
segmento da parede abdominal 
 
c) Circulação colateral 
 
1. Tipo Porta; As circulações tipo porta podem ser divididas em: 
• Periumbilical (ou caput medusae) – disposta de forma radial à cicatriz umbilical; 
• Supra umbilical– presente no andar superior do abdome; 
• Infra umbilical – presente no andar inferior do abdome. 
2. Tipo veia cava inferior – veias distribuídas na parede lateral e na raiz dos membros 
inferiores; 
 
3. Tipo porto cava 
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d) Cicatriz 
-Umbilical: podendo se apresentar de forma diferente de uma cicatriz normoimplantada, sendo também possível apresentar 
granulomas 
-Adquirida/Cirurgica: quando observadas, devem ser descritas e identificadas de acordo com o procedimento a qual elas 
são referentes; 
 
e) Abaulamentos e Retrações: Determinar localização, extensão e pulsação visível; 
Ex.: Protusão – Nódulo da Irmã Maria José = Linfonodo palpável na região periumbilical, associado a neoplasia metastática intra-
abdominal. 
 
f) Lesões Elementares 
• Estrias 
• Telangiectasias e turgências venosas (spiders ou “aranhas vasculares”) 
• Icterícia 
• Equimoses 
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Sinal de Cullen – ao redor da cicatriz umbilical, indicando uma pancreatite aguda necro-hemorrágica e, em alguns casos, 
indica uma gravidez ectópica; Mácula vinho/enegrecida na região periumbilical, por hemorragia retroperitoneal, sugestiva 
também de pancreatite necrosante 
Sinal de Grey-Turner – presença de equimose nos flancos, indicado uma hemorragia em retroperitônio; sugestiva de 
pancreatite necro-hemorrágica 
 
Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se analisar: 
• Movimentos respiratórios/padrão respiratório - Torácico, abdominal ou misto 
• Pulsações/Aortismo - Caso seja possível, visualizar pulsações da aorta abdominal, aneurismas 
• Peristaltismo - Em caso de peristalse de luta, pode-se visualizar os movimentos peristálticos 
• Herniações 
Para melhorar as observações dinâmicas, devemos lançar mão da manobra de Valsalva, em que pedimos que o paciente faça um 
movimento forçado deexalar o ar com os lábios fechados e o nariz tapado (com isso, a pressão abdominal irá aumentar e poderemos 
visualizar movimentos específicos da parede anterior do abdome) 
 
Além disso, há a manobra de smith-bates→ Solicitar ao paciente que eleve os membros inferiores em extensão, no intuito de 
realçar e evidenciar lesões de paredes, presença de massas visíveis à inspeção estática e tumores. Caso a massa não desapareça, 
conclui-se lesão de parede; caso desapareça, sugere-se que a massa seja intra-cavitária; 
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Assim, ao descrever uma inspeção (estática e dinâmica) normal de um paciente, devemos citar: “A inspeção da parede anterior do 
paciente X apresenta um abdome atípico, com padrão respiratório misto, pulsações epigástricas visíveis, cicatriz umbilical 
normoimplantada, pilificação adequada para gênero e idade, sem retrações ou abaulamentos, ausência de peristaltismo visível e 
pulsações, ausência de circulação colateral, ausência de cicatriz ou massas pulsáreis visíveis e manobra de Valsalva negativa”. 
A ausculta deve ser feita em quadrantes, por cerca de 1 a 2 minutos, em sentido horário a partir do QID (checar se o paciente 
refere dor), sempre antes da percussão, para que não ocorra influência sobre o peristaltismo. 
2.1) Ruídos hidroaéreos 
Presentes 
• Normais = 5 a 34 ruídos por minuto, ou 1 a cada 5 incursões respiratórias, denotam peristalse; 
• Aumentados = em casos de constipação, gases, quadros de diarreia, denotam peristalse de luta; 
• Diminuídos = hipotireoidismo, obstrução intestinal; 
Ausentes (ex: irritação peritoneal difusa, íleo paralítico, pós anestesia) 
Vascular 
Buscar presença de sopros arteriais (por aneurisma/estenose) e venosos (hipertensão portal, com sinal de Cruvelier Baumgarten) 
nos territórios das artérias aorta abdominal, renais, ilíacas e femorais. O ideal é a ausência de sopros, descrevendo “ruídos hidroaéreos 
presentes, ausência de sopros”. 
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Para uma ausculta fisiologicamente normal dos ruídos hidroaéreos, 
temos então a seguinte denominação: “A ausculta da parede anterior 
do paciente X apresenta ruídos hidroaéreos de intensidade e timbre 
normais nos 4 (quatro) quadrantes, sem sopros audíveis.”. 
 
 
 
 
 
Deve ser realizada: 
• Por quadrantes; 
• De maneira indireta (técnica plexor-plexímetro), 
deixando por ultimo o quadrante no qual o paciente 
referir dor, buscando identificar gases, liquido livre, 
vísceras e massas. 
• Normalmente, encontra-se macicez em hipocôndrio 
direito (loja hepática) e predomínio de som timpânico 
nas demais regiões abdominais. 
Palpação 
O exame de palpação deve ser realizado com o paciente em 
decúbito dorsal, estando completamente relaxado e sem 
camisa, caso possível do processo xifoide à sínfise púbica, 
realizando a palpação por zonas (a superficial também pode ser 
feita por quadrantes) e em sentido horário, evitando iniciar pela 
região que o paciente refere dor. O examinador deve estar à 
direita do paciente, exceto durante a palpação do baço.. 
Superficial 
Unimanual, aprofundando apenas cerca de 1cm, em movimentos circulares. 
Deve-se investigar: 
Resistências musculares da parede (flácida/tensa); 
Sensibilidade/dor; 
Descontinuidade do tecido subcutâneo/da parede abdominal; 
 Pulsações; 
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Em caso de ausência de alterações, descrever: Paciente com palpação superficial indolor, parede abdominal flácida, ausência de 
hérnias e pulsações. 
 
Profunda 
Bimanual (mãos sobrepostas, sendo a mão dominante posicionada por baixo e em contato direto com o abdome), aprofundando 
cerca de 4cm, confirmando as características identificadas à palpação superficial e buscando, ainda: 
Visceromegalias; 
Tumorações e herniações; 
Importante! Na presença dessas alterações, descrever quanto a: Localização; Forma; Volume; Sensibilidade; Consistência; Mobil idade; 
Pulsatilidade e Superfície (lisa, rugosa). 
 
IMPORTANTE! 
Não devemos iniciar o exame aprofundando as mãos diretamente sobre a parede abdominal do paciente. Lembrar que ao realizar 
um exame abdominal, as queixas são bastante vinculadas a sensações dolorosas, portanto, o paciente pode reclamar de desconforto 
ao se realizar uma técnica de forma displicente. A gradação do aprofundamento é a forma mais adequada de realizar o exame, 
sempre avisando e visualizando se o paciente irá apresentar alguma fácies dolorosa. Para melhor desempenho do exame, aconselha-
se realizá-lo nos períodos de expiração 
Na palpação, convém seguir a uma determinada sequência para a realização da palpação. Pode-se adotar uma mesma linha de 
raciocínio utilizada para a ausculta abdominal, contudo, deve-se segui-la à risca, para padronização do exame. 
Cada examinador terá uma ordem prévia formada em sua avaliação clínica, porém deve seguir sua avaliação por esta ordem, 
lembrando sempre de palpar a região dolorosa no final. Uma ordem que pode ser convencionada a se seguir é: 
1. Fossa Ilíaca D; 
2. Flanco D; 
3. Hipocôndrio D; 
4. Epigástrio; 
5. Hipocôndrio E; 
6. Flanco E; 
7. Fossa Ilíaca E; 
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8. Hipogástrio 
9. Mesogástrio. 
Assim, para uma palpação fisiologicamente normal da parede abdominal anterior, temos então a seguinte denominação: “A palpação 
superficial e profunda da parede anterior abdominal do paciente X apresenta-se flácida e indolor, sem massas ou visceromegalias.”. 
Propedêutica hepática→ Devemos saber, antes de realizar o exame, a posição anatômica para a loja hepática . O fígado está 
localizado na loja sub frênica e parte do epigástrio. Em condições fisiológicas normais, apenas o bordo e a parede da face anterior e 
inferior são palpáveis no exame. Este órgão se encontra fixado ao diafragma, possuindo grande mobilidade. 
Inspeção 
À inspeção hepática normal, não se encontram achados dignos de nota. Em casos de hepatomegalia, podemos visualizar um 
abaulamento proeminente na região de hipocôndrio direito. 
Avalia-se a presença de: ginecomastia, icterícia, eritema palmar, circulação colateral, ascite, edema de MMII 
Percussão/hepatimetria 
A percussão hepática deve ser realizada seguindo a orientação da linha axilar anterior ou a linha hemiclavicular, de cima para baixo, 
com o paciente em repouso, em decúbito dorsal 
O limite superior do órgão é determinado pelo aparecimento de som sub maciço, ouvido naturalmente do 5º EIC Direito. O som 
maciço é ouvido naturalmente no 6º EIC, marcando o ponto de contato do fígado com a parede torácica anterior. Podemos delimitar 
o tamanho do fígado pela técnica de percussão, levando em conta os achados de hepatimetria. Os valores encontrados para cada 
paciente variam com sexo, idade e biotipo, contudo, um fígado de tamanho normal será percutido do 4º ao 6º EIC Direito, tendo 
até 12 cm na linha hemiclavicular, e até 8 cm abaixo apêndice xifoide do osso esterno (localizado na linha média esternal) 
Na transição do pulmão para o fígado, o som muda de claro pulmonar para maciço/sub-maciço, enquando que na transição do 
restante do abdômen para o fígado, a mudança é de som timpânico para maciço. Assim, é possível delimitar as bordas hepáticas e 
dimensionar o fígado. 
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• Lobo direito: 
Limite superior: percutir no sentido tórax-abdomen na direção da linha hemiclavicular direita; 
Limite inferior: percutir no sentido abdome-tórax desde a crista ilíaca anterossuperior até a transição de som, na direção da linha 
hemiclavicular direita 
OBS: Normalmente a borda hepática inferior pode ser identificada até 2cm abaixo do rebordo costal. 
Tamanho normal = 6 a 12 cm; 
• Lobo esquerdo: Percutir no sentido abdômen-tórax na direção da linha media esternal, identificando apenas a borda inferior. 
O limite superior do lobo esquerdo é traçado por uma projeção do lobo direito, pois o apêndice xifoide impossibilita a percepção de 
transição de sons devido a mudança de tecido. 
Tamanhonormal = 4 a 8cm; 
Sinal de Torres Homem = Dor cincunscrita e localizada durante a percussão, sugestivo de abcesso hepático; O sinal de TorresHomem 
é caracterizado por uma dor intensa ao se percutir o hipocôndrio direito e outras áreas de projeção do fígado. É extremamente 
indicativo de um abscesso hepático, sendo amebiano ou bacteriano. 
Sinal de Jobert = Som timpânico durante a percussão da loja hepática, sugestivo de pneumoperitônio (ar na cavidade por possível 
perfuração de viscera oca); O sinal de Jobert se refere a perda de macicez à percussão de Hipocôndrio Direito. Em casos de 
grandes pneumoperitônios, há a presença de hipertimpanismo audível na região hepática, por presença de gás interposto entre o 
fígado e parede abdominal 
Sinal de Chilaiditi = Sinal radiográfico para visualização de alça intestinal entre o fígado e o diafragma (caso o paciente apresente som 
timpânico à percussão hepática, porém, sem quadro clinico sugestivo de pneumoperitônio, tem-se um possível sinal de Chilaiditi). 
Palpação 
Para a palpação do fígado, o paciente deve estar em decúbito dorsal, relaxado e com o tronco desnudo. Os membros inferiores 
devem estar em extensão, assim como os superiores. 
Existem duas técnicas para palpação do fígado, através das quais devemos analisar: Consistência (fibroelástica); Superfície ( lisa); Borda 
hepática (fina) e Sensibilidade (presença ou ausência de dor). 
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Tecnica de Lemos Torres 
Com o paciente em decúbito dorsal, colocar a mão esquerda na região posterior do flanco direito, promovendo um rechaço para 
anteriorizar a estrutura a ser palpada. Em seguida, com a mão direita, palpar da fossa ilíaca direita à borda hepática inferior (na direção 
do rebordo costal – normalmente, a borda hepática localiza-se até 2cm abaixo do rebordo costal). Uma vez localizada, aprofundar 
ligeiramente a mão, e solicitar que o paciente realize uma inspiração. Durante a inspiração, mover a mão para alcançar e caracterizar 
melhor a borda hepática 
 
Tecnica de Mathieu 
Neste método, o examinador utilizará as mãos justapostas em garra para fazer a busca da borda hepática inferior. Estando à di reita 
do paciente, o médico iniciará a palpação deste a fossa ilíaca direita, até encontrar a borda inferior do fígado. Deve ser realizada esta 
busca durante as inspirações profundas do paciente 
Na palpação de fígado avaliaremos os seguintes aspectos: 
1) Localização (Logo abaixo do rebordo costal, ou pode ser referida como tópica); 
2) Consistência -> Fibroelástica / Amolecida / Endurecida (Fisiologicamente é fibroelástica. Mas pode encontrar-se amolecida, como 
nos casos de esteatose e endurecida nos casos de neoplasia e cirrose); 
3) Superfície -> Regular ou Lisa / Irregular ou nodular (Normalmente a superfície do fígado é lisa. Pode se encontrar de forma 
irregular/nodular nos casos de câncer hepático); 
4) Sensibilidade -> Indolor a palpação / Doloroso a palpação (Fisiologicamente o fígado é indolor a palpação, podendo encontrar-se 
doloroso em processos infecciosos, como no caso da hepatite ou de um abcesso hepático, principalmente derivado de uma amebíase 
extra intestinal); 
5) Bordas -> Finas / Rombas (Fisiologicamente não se encontram alteradas. Podendo ser finas, remetendo a uma diminuição das 
bordas, como é na esteatose ou podem ser rombas, remetendo aumento das bordas, como é no caso de um CA de fígado ou na 
cirrose). 
Descrição do fígado normal: fígado de localização tópica, com consistência fibroelástica, bordas normais, superfície l isa, indolor a 
palpação, medindo x (6-12cm) cm no lobo direito (avaliado na hepatimetria) e x (4-8cm) cm o lobo esquerdo (avaliado na hepatimetria). 
Devido a posição anatômica da vesícula biliar, encontrando-se na face posterior do fígado, sua inspeção, ausculta e percussão não 
serão eficazes para a avaliação clínica. Aumentos de volume podem provocar um abaulamento abdominal por efeito de massa na 
sua sede anatômica. 
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Palpação 
Os métodos para palpar a vesícula biliar são os mesmos utilizados para a palpação do fígado. Quando esta víscera é palpável, sem 
processos inflamatórios, apresenta-se como uma saliência arredondada de superfície lisa e consistência elástica. 
Manobra de Murphy 
Em casos de processos inflamatórios agudos e crônicos com agudização, podemos realizar este método diagnóstico. Coloca-se a 
mão sob o rebordo costal direito, na localização do ponto cístico, de forma paralela e contígua à borda externa do m. reto anterior 
para realizar esta manobra 
O ponto cístico situa-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal, na interseção 
da linha hemiclavicular com o rebordo costal direito. As extremidades dos dedos deprimem com energia a parede abdominal, 
orientando a pressão para cima, em direção à sede da vesícula. 
Então, solicita-se que o paciente faça uma inspiração profunda, durante a qual a vesícula inflamada descerá impelida pelo diafragma, 
provocando uma sensação de dor aguda, levando o paciente a sustentar a respiração. Havendo esta resposta, consideramos que o 
Sinal de Murphy para colecistite aguda é positivo 
Sinal de Courvoisier-Terrier 
Presença de vesícula biliar palpável, indolor e síndrome ictérica associada. É um forte indicativo de câncer pancreático, e pode ser 
usado para distinguir este da colecistite aguda ou coledocolitíase. 
Em casos fisiologicamente normais, o baço costuma não ser palpável. Ele possui um formato semelhante ao rim, com um tamanho 
reduzido e, em doenças que cursem com esplenomegalia, podem se tornar palpáveis 
A inspeção e ausculta não são bastante utilizadas para o exame físico deste órgão, mas a palpação e, em alguns casos, a percussão, 
possuem uma maior aplicabilidade clínica. 
Normalmente o baço não é palpável, porém, em casos de esplenomegalia deve-se utilizar a classificação de boyd 
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Palpação 
 Para realizar a palpação adequada do baço, o paciente deve estar em decúbito dorsal, na posição para a identificação adequada de 
alterações da víscera. Deve-se ter em mente sempre que a história clínica do paciente deve ser levada em conta para os validar os 
achados semiológicos 
Método na posição intermediária de Schuster 
Com o paciente em semi decúbito lateral direito, braço esquerdo fletido sobre a cabeça, o direito em extensão ao lado do corpo, o 
membro inferior direito em extensão e o esquerdo fletido sobre o direito, posicionar a mão esquerda sobre a região posterior do 
flanco esquerdo do paciente, fazendo um rechaço para anteriorizar a região a ser palpada. Com a mão direita, palpar da fossa ilíaca 
direita (buscando esplenomegalia) em direção ao rebordo costal esquerdo, na diagonal, sempre observando a facies do paciente e 
perguntando se sente dor. 
 
OBS: Posição Shuster-Rocco: Na tentativa de relaxar a musculatura da região, pode-se solicitar que o paciente apoie o membro 
superior esquerdo em extensão sobre a maca, facilitando a palpação. 
Percussão 
Deve ser realizada sobre o Espaço de Traube: um espaço semilunar delimitado pela linha axilar anterior esquerda e linha hemiclavicular 
esquerda, do 6º ao 11º EIC. 
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Som timpânico = Espaço de Traube livre; 
Som maciço = Sugestivo de Esplenomegalia 
Obs.: O Espaço de Traube é uma zona de percussão de timbre timpânico de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo 
do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda. De modo geral, esse espaço 
tem largura de 12cm e altura de 9cm, projetando-se sobre da 6ª à 9-10ª costelas. A expressão “Traube Livre”, muito usado no 
cotidiano dos hospitais e acadêmicos, significa dizer que a percussão do espaço apresenta o timbre timpânico e que a loja de Traube 
encontrase “livre” de ocupação, conforme normal 
Características encontradas no baço 
1) Borda: fina ou romba 
2) Sensibilidade: indolorou dolorosa 
3) Superifice: regular ou lisa/ irregular 
4) Consistência: elástica ou normal/ firme/ diminuída 
5) Tamanho: de acordo com a classificação de boyd 
Alguns critérios de avaliação, como a tonicidade muscular, a posição do paciente e o volume de líquido intraperitoneal vão ser 
dependentes para o exame físico. Assim, ao avaliarmos o paciente que apresente uma ascite, devemos colocá-lo em posição de 
decúbito dorsal para um melhor seguimento do exame físico 
Inspeção 
Para inspecionar um paciente que apresente uma ascite volumosa, devemos observar se há presença de lesões, circulação colateral 
visível e os demais critérios de inspeção do exame físico. 
Além de aumento do relevo venoso na parede abdominal, hernias abdominais e hipertensão portal. 
 
Palpação 
Em casos de ascite de moderado e grande volume, podemos utilizar com maior propriedade as manobras de percussão. Estando o 
paciente em decúbito dorsal, o examinador irá colocar uma das mãos espalmadas no flanco (tanto esquerdo, quanto direito), e com 
o dedo médio, aplicar pequenos golpes (piparotes) no flanco contralateral à mão espalmada. Estes golpes irão produzir uma vibração 
no volume de líquido, que será transmitido ao outro lado em casos de ascite. Esta manobra nos indica um sinal, denominado de sinal 
do piparote. Para evitar que ocorra transmissão da vibração pela própria parede abdominal, coloca-se um anteparo no sentido vertical 
na linha mediana do ventre, podendo ser a mão de um assistente (estando a mão apoiada com a borda cubital na parede abdominal). 
Esta manobra tende a funcionar em volumes ascíticos superiores a 3 L. 
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A manobra: Com o paciente em decúbito dorsal, solicitar que o mesmo posicione a borda ulnar de sua mão na região mediana do 
abdome, funcionando como um anteparo para evitar a propagação do estímulo através do tecido adiposo subcutâneo. Em seguida, 
realizar o piparote na região do flanco, com a região palmar da outra mão sobre o flanco contralateral, tentando sentir a transmissão 
do estímulo através do possível líquido livre. Caso seja perceptível, o sinal é positivo 
OBS: este sinal é pesquisado nos casos de ascite de grande volume (maior que 3L) 
 
Percussão 
Em casos de ascite de menor volume, a percussão se encaixa como o melhor método propedêutico para diagnóstico. Utilizando-a, 
podemos detectar pequenos volumes intraperitoneais, com o paciente em repouso em decúbito dorsal. O líquido se deposita nos 
flancos e o som ouvido será sub maciço ou maciço. Em casos de macicez móvel, devemos realizar uma pesquisa do volume intra-
abdominal. 
Assim, utilizamos o semicírculo de Skoda para essa avaliação de moderados ou grandes volumes de líquido. A partir do apêndice 
xifoide, traçamos 5 linhas de percussão, para avaliar o momento em que o som passa de timpânico para maciço. 
A manobra: Com o paciente em decúbito dorsal, realizar percussão do abdome na direção radial, a partir da cicatriz umbilical em 
direção aos flancos, fossas ilíacas e hipogastro. Caso, durante a percussão, ocorra transição do som timpânico para maciço formando 
um semi circulo (côncavo para cima), o sinal é positivo. 
 
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OBS: este sinal é pesquisado nos casos de ascite de médio volume (1 a 3L) 
Sinal da Macicez Móvel de Decúbito 
Com o paciente em decúbito dorsal, percutir da cicatriz umbilical em direção ao flanco, buscando um ponto de transição do som 
timpânico para maciço. Uma vez localizado, manter o plexímetro sobre o ponto e solicitar que o paciente se posicione em decúbito 
contralateral ao lado investigado, permitindo que o líquido livre se desloque para o lado de decúbito adquirido (pela ação da gravidade, 
vai para o lado mais baixo, enquanto as alças intestinais – ocas, se deslocam para cima). Realiza-se então uma nova percussão e, 
caso o ponto antes maciço se torne timpânico, o sinal é positivo. 
OBS: este sinal é pesquisado nos casos de ascite de pequeno volume (0,3-1L) 
 
Palpação 
Manobra do rechaço 
Com a palma da mão, o examinador comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso 
rápido na parede. Se percebe um choque na mão que provocou o impulso. 
 
Existem diversas técnicas de semiologia, visando realizar uma avaliação mais adequada do paciente e os problemas que este venha 
a apresentar. Assim, algumas outras manobras de avaliação abdominal podem ser utilizadas buscando sinais de irritabilidade peritoneal. 
Nesses casos, a palpação superficial pode se demonstrar extremamente dolorosa. Como exemplo, ao realizar uma palpação abdominal 
que conste uma alteração no tônus muscular, estando extremamente rígido, conhecido como abdome em tábua, revela uma 
alteração inflamatória considerável no peritônio. A dor é ocasionada pelo estiramento súbito do peritônio parietal inflamado 
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A apendicite é predominante em jovens adultos (19-44 anos) e no sexo masculino. Decorrente principalmente de obstrução da 
comunicação entre ceco e apêndice vermiforme por fecalitos, na maioria dos casos. A obstrução também ocorre por hiperplasia 
linfoide e tumores. O quadro clínico são dores difusas e periumbilicais no início do quadro, com progressão para dor aguda intensa 
em Fossa Ilíaca Direita. É a principal causa de abdome agudo cirúrgico (apendicectomia). Em algumas situações, pode ser presente, 
também, o sinal de Lapinsky, que diz respeito à dor em Fossa Ilíaca Direita quando realizada a palpação profunda (compressão) em 
ponto de McBurney com o membro inferior hiperestendido e elevado (> 70º). É presente em casos de apendicite retrocecal. 
Sinal de Blumberg 
Com o paciente em decúbito dorsal, localizar o ponto de McBurney e realizar uma compressão lenta perpendicular (com os dedos 
indicador, médio e anelar) seguida se descompressão brusca. Caso o paciente apresente uma descompressão brusca dolorosa, tem-
se um sinal de Blumberg positivo, sugestivo de apendicite. 
Ponto de McBurney: deve-se traçar uma linha imaginatria entre a crista ilíaca anterossuperior direita e a cicatriz umbilical, e dividi -la 
em 3 partes iguais. O ponto de McBurney (correspondente ao apêndice cecal) localiza-se na intercessão entre o terço médio e o 
terço distal/lateral desta linha, e é onde deve ser realizada a manobra 
 
Sinal do Psoas-Iliaco 
O sinal do psoas também pode ser indicativo de uma apêndice, pela irritação causada ao músculo psoas pelo processo inflamatório. 
Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo e o examinador deverá realizar uma hiperextensão passiva do membro inferior 
direito (ou uma flexão ativa com resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou flexão ativa, o sinal é positivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Sinal do Obturador 
O sinal do obturador é um sinal médico indicador de irritação do músculo obturador interno. É um dos sinais que pode ser observado 
em casos de apendicite aguda. Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e 
da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. Tem maior sensibilidade nas apendicites com posição 
retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se positivo quando se refere dor no hipogástrio. 
 
Sinal do Rovsing 
A manobra em si consiste em gerar uma força em sentido contrário ao peristaltismo do intestino delgado e grosso (movimentos 
antiperistálticos). Dessa forma, ao impor esta rotina de movimentos durante o exame, os gases presentes no lúmen do cólon seguirão 
em sentido retrógrado. Assim, ao provocar esta movimentação, o gás exercerá pressão na base do cólon ascendente, em região 
de ceco e acarretando sensação dolorosa no apêndice vermiforme inflamado. As mãos executaram compressão vigorosa e contínua, 
em sentido ascendente no cólon descendente. 
Durante a manobra de Rovsing, podemos nos deparar com o sinal de Gersuny. Este sinal é indicativo de pacientes que apresentemfecaloma presente no intestino grosso. Neste caso, crepitações que ocorrem ao descomprimir o abdome podem ser percebidas, 
sendo o deslocamento da mucosa aderida à superfície do fecaloma. Deve ser investigado em pacientes constipados a bastante 
tempo. 
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Em casos de uso da imagem radiológica, podemos nos deparar com o sinal de Chilaiditi, (Figura 55) em que é um termo radiográfico 
usado quando o cólon, intestino delgado ou estômago são vistos interpostos entre o fígado e o diafragma direito. Geralmente é visto 
em radiografias de tórax, com a alça colônica contendo gás, abaixo do diafragma. Costuma ser assintomático e se constitui em um 
achado radiológico raro (0,025% dos exames). 
 
Sinal de Lennander 
É o aumento de 1° da temperatura retal em comparação à axilar, sugestivo de processo inflamatório pélvico 
Obs.; Sinal de Lapinsky→ Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores em extensão, realizar flexão da coxa direita, 
que causará compressão do ceco contra a parede abdominal. Caso o paciente refira dor, o sinal é positivo e sugestivo de apendicite 
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Testes para avaliação de lesão hepatocelular 
As lesões nos hepatócitos são detectadas através da mensuração de enzimas séricas liberadas do rompimento celular hepático, 
fornecendo informações da extensão, magnitude e curso (aguda ou crônica) da lesão 
AST (aspartato aminotranferase) 
• Antigamente era conhecida como TGO; 
• É encontrada predominantemente no citosol e em menor quantidade nas mitocôndrias dos hepatócitos; 
• Os valores de AST podem ser induzidos a alterações em várias doenças como exemplo, hipóxia, acúmulo de lipídeos 
hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, neoplasias hepáticas, endo e exotoxinas, além de intoxicações 
medicamentosas. Seus níveis também podem estar elevados em exercício intenso e em deficiência de vitamina E e selênio, 
mas nestes casos também deve ser aferido CK (enzima especifica para desordem muscular) para fazer o diagnóstico 
diferencial de doenças musculares. 
ALT (alanina aminotransferase) 
• Antigamente era conhecida como TGP; 
• Não necessariamente ela é uma enzima hepato-específica, pois também pode ser encontrada na massa muscular 
esquelética estriada e cardíaca, rins e eritrócitos 
• É uma enzima encontrada livre no plasma dos hepatócitos, então no rompimento celular ela e liberada na corrente 
circulatória. 
• Vários transtornos como exemplo, hipóxia, acúmulo de lipídeos hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, 
neoplasias hepáticas, endo e exotoxinas, bem como medicamentos podem induzir a lesão hetato-celular e a liberação ALT 
para a corrente circulatória 
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Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares (colestases e icterícia) 
Durante a colestase o fluxo biliar fica comprometido de forma parcial ou total, no decorrer deste processo as células biliares 
extravasam liberando algumas enzimas que podem ser detectadas na corrente circulatória 
GAMA-GT (Gama glutamil-tranferase) 
• Encontrada nas membranas e no citosol de células, especialmente no epitélio dos ductos biliares e túbulos renais. 
• Localização: Tubulo renal proximal, fígado, pâncreas. A atividade serica é essencialmente oriunda do fígado. 
• É uma enzima que pode estar elevada em lesão hepática aguda, e pode sem encontrada na maioria dos tecidos corporais, 
dentre eles, o pâncreas, rins 
• A GAMA-GT é a mais sensível a doença obstrutiva hepática do que a fosfatase alcalina 
OBS: É uma enzima tanto de lesão hepatocelular quanto colestática 
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Fosfatase Alcalina 
• Função: transporte de metabólitos através da membrana celular 
• Localização: placenta, mucosa ileal, rim, osso e fígado 
• A maior parte de FA de origem sérica é hepática, onde esta presente nas células do epitélio biliar e nas membranas 
caniculares dos hepatócitos 
• Doenças como lipidose hepática e inflamação do parênquima levam a obstrução de pequenos canalículos biliares e a 
liberação de FA de forma indireta. 
OBS: é preciso ter um aumento de GAMA-GT e fosfata se alcalina juntas para pensar em quadro de colestase. Pois se a FA 
aumentar isoladamente, pode se pensar em lesão óssea, renal etc 
Bilirrubina totais e frações 
A bilirrubina é originaria basicamente da degradação dos eritrócitos através do sistema reticulo-endotelial, mas também pode prover 
de outras hemoproteinas. 
A bilirrubina total geralmente é constituída, em sua maior parte, de bilirrubina não conjugada, com valores < 1,2 mg/dL (< 20 μmol/L). 
A obtenção das frações de bilirrubina permite quantificar a bilirrubina conjugada (i.e., direta, que pode ser medida de forma direta). A 
obtenção das frações só é necessária em casos de icterícia neonatal ou se a bilirrubina estiver aumentada, mas os outros resultados 
de testes hepáticos estão normais, sugerindo que a causa não é uma doença do sistema hepatobiliar. 
Hiperbilirrubinemia não conjugada (fração de bilirrubina indireta > 85%) reflete um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., na 
hemólise) ou deficiência na captação ou conjugação hepática (p. ex., na síndrome de Gilbert). Tais aumentos na bilirrubina não 
conjugada geralmente < 5 vezes o limite normal (< 6 mg/dL [< 100 μmol/L]), a não ser que haja uma doença hepatobiliar 
concomitante. 
Hiperbilirrubinemia conjugada (fração de bilirrubina direta > 50%) resulta da diminuição na formação de bile ou de sua excreção 
(colestase). Quando associado à presença de outras anormalidades, o aumento das bilirrubinas indica a presença de disfunção 
hepatocelular. A bilirrubina sérica é pouco sensível para a detecção de insuficiência hepática e não distingue a colestase da doença 
hepatocelular. No entanto, o aparecimento de hiperbilirrubinemia grave na colangite biliar primária(também chamada de cirrose biliar 
primária) na hepatite alcoólica e insuficiência hepática aguda sugere um prognóstico reservado. 
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Hiperbilirrubinemia indireta 
• Icterícia fisiológica do recém-nascido: 
É frequente no recém nascido, porem potencialmente neurotóxica (encefalopatia e retardo psicomotor = kernicterus). A 
fototerapia rompe as ligações, tornando a bilirrubina mais solúvel e menos toxica. 
• Sindrome de Crigler Najjar (BT: 20 mg/dL) 
Doença genética: ausência da enzima UDP. 
• Sindrome de Gilbert (BT: 3 mg/dL) 
Defeito no transporte a nível da membrana do hepatócito. É muito frequente e ocorre em 5 a 7% da população. Na Síndrome 
de Gilbert não há qualquer alteração na estrutura do fígado (avaliado pela biópsia) ou nos exames de função hepática ou de 
lesão hepatobiliar além da elevação de bilirrubina. É uma condição benigna, que não está relacionada a sintomas além da icterícia 
ocasional e prolongamento da icterícia neonatal (em recém nascidos). 
Hiperbilirrubinemia direta ou conjugada 
• Doença hepatobiliar 
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A captação, armazenamento e excreção da bilirrubina estão comprometidas. As formas conjugada e não conjugada são retidas no 
organismo e os níveis são muito variáveis conforme a doença. 
• Colestase intra-hepática 
Bloqueio da arvore biliar a passagem da bilirrubina e todos os outros componentes da bile. Pode ser induzida por hepatite 
alcoolica, hepatite viral aguda, drogas. 
• Obstrução mecânica da arvore biliar eleva a concentração dos níveis de bilirrubina conjugada 
Carcinomas da cabeça do pâncreas, ducto biliar, ampola de Vater, coledocolitiase 
• Sindrome de Dubin-Johnson 
Doença genética e benigna afetando a excreção da bilirrubina, principalmente a conjugada (BT 2-5mg/dL). 
Testes para avaliação da função de síntese do fígado 
Fatores da coagulação e tempo de protrombina 
• Na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a diminuir é o VII, seguido do II, X e IX; 
• A síntese do fator V é independente da vitamina K; portanto, uma deficiência dos fatores II, VIII,IX e X sem deficiência do 
fator V (se essas deficiências se mantiverem após suplementação da vitamina K); 
• Na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou tempo de protrombina) é um método simples, barato e 
facilmente realizável para avaliar o conjunto dos fatores de coagulação e, portanto, da função de síntese do fígado. 
• O tempo de protrombina mede o tempo de coagulação do plasma e esta frequentemente alterado na icterícia obstrutiva 
e responde a administração de vitamina k. Na hepatite crônica não costuma se alterar, mas tende a se elevar a medida que 
evolui para cirrose. 
Albumina 
• A albumina é a principal e mais abundante proteína circulante no organismo humano e é responsável entre outras 
coisas, pelo transporte de substâncias (entre elas medicamentos) pelo sangue e pela maior parte da pressão oncótica 
do plasma 
• Como a meia-vida da albumina é relativamente alta (cerca de 20 dias), a redução da síntese pelo fígado pode demorar 
vários dias para se manifestar laboratorialmente (pela dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente (especialmente 
pela formação de edema e ascite); 
• Na cirrose, excluindo-se outras causas, a hipoalbuminemia reflete principalmente a redução da síntese pelo fígado com 
alguma influência da desnutrição, que pode ser decorrente também da doença hepática; assim, a dosagem da albumina 
sérica tem importância dupla na avaliação do estágio da cirrose. 
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