Fisiologia do trauma

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Fisiologia do trauma
introdução
Tipos de síndromes inflamatórias
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): usado para descrever a resposta do hospedeiro às causas infecciosas e não infecciosas, e consiste em dois ou mais dos seguintes – hipertermia ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquicardia e taquipneia.
síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO): descreve a resposta inflamatória quando prejudica a função de órgãos ou sistemas
Hormônios do SNA e citocinas
Estresse/agente nocivo
proteção
cicatrização
Fases do trauma:
Fase inicial
Liberação de catecolaminas e hormônios vasoativos 
↑DC 
↑ FC 
↑Forca de contração 
↑Frequência respiratória
Vasoconstrição periférica e visceral
Movimentação dos líquidos extracelulares para manutenção do fluxo sanguíneo
Elevação nos níveis de glicose
Nutrição das vias dependentes:
cérebro 
medula óssea
Eritrócitos
tecido de granulação 
sistema imune 
Fase caracterizada pela deficiência da perfusão textual necessidade de um metabolismo anaeróbio acumulo de lactato
Aumento do metabolismo para garantir a chegada de substratos aos órgãos vitais
↓K+ e H+
↑ O2 e ATP
Fases do trauma:
Fase tardia
‘’fase catabólica’’
Fornecimentos de substratos para cicatrização
Curiosidades: O metabolismo basal aumenta em 80% em um trauma ósseo e em até 103% em casos de queimadura
Mediadores da resposta ao trauma:
Reposta neurodrócina
Eixo simpaticoadrenal
Regulação positiva
Gera altas concentrações no plasma de:
Epinefrina;
Norepinefrina;
Vasopressina; 
Dopamina.
Alterações de glicose no sangue
Inibição da captação de glicose pelo tecido
Estimula a secreção do glucagon
Lipogênese
Gliconeogênese 
Fornecimento de energia
S.N simpático
Eixo hipotálamo-hipófisário
o hormônio adenocorticotrópico (corticotropina ou ACTH)
córtex adrenal
Hormônios glicocorticoides
Cortisol
Aldosterona
Cortisol + epinefrina
destruição do tecido muscular, catabolismo de proteínas e liberação de aminoácidos
Mediadores derivados dos lipídeos 
Metabolismo do ácido araquidônico
Ciclo-oxigenases
produtos
Lesão
Tromboxano A2
 ↑Agregação:
Neutrófilos
Prostaciclina
lipo-oxigenase
vasoconstricção pulmonar
vasodilatação sistêmica
produtos
Afeta a permeabilidade vascular do leito pulmonar.
O fator de ativação plaquetária (FAP) é um metabólito fosfolipídico liberado por diversas células, incluindo os neutrófilos. A resposta ao FAP na superfície endotelial resulta num aumento na produção de superóxidos, aumento da agregação plaquetária, alteração da reatividade vascular pulmonar e mudanças na permeabilidade endotelial
Citocinas
Local da lesão e células circundantes
Mediadores proteicos
(citocinas)
Ex:
Monócitos, linfócitos, macrófagos 
produção
Função parácrina (ação local/ célula- célula)
ou
Mecanismo endócrino (ação sistêmica)
Principais citocinas:
Fator de necrose tumoral (TNF), as interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8), os interferons, e vários fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e os fatores de crescimento derivados das plaquetas (PDGFs). 
Funções:
Eles melhoram a função das células imunológicas e são responsáveis pelos efeitos sistêmicos da inflamação e da sepse, como febre, leucocitose, hipotensão, prostração e atraso no esvaziamento gástrico
Citocinas, em uma visão mais aprofundada:
TNF: Apesar de ser o mediador mais proximal da resposta inflamatória, foi descrito originalmente como fator catabólico caquetina. O TNF influencia na atração celular como parte da resposta inflamatória local, da migração de leucócitos e da hipotensão sistêmica. Promove também o catabolismo muscular, a liberação de ácidos graxos livres e a síntese hepática de reagentes da fase aguda. O receptor livre de TNF é uma proteína glicosilada ligada à membrana e na forma livre. Em contraste com a IL-1, o TNF parece agir perifericamente e não tem efeito direto na ativação do linfócito.
Interleucinas: São polipeptídeos liberados pelos linfócitos, onde cada um é formado de acordo com a sequência de aminoácidos que origina sua ação. São conhecidos os receptores livres circulantes para IL-1 e IL-6. Esses receptores livres podem existir para todas as citocinas. Eles parecem agir na regulação da atividade das citocinas. A IL-1, que pode ser detectada na circulação dentro de poucas horas após a lesão, tem efeitos biológicos múltiplos, incluindo a ativação de linfócitos T e macrófagos latentes, a indução de fatores de crescimento hematopoiéticos, a estimulação na quimiotaxia de neutrófilos e a síntese de colágeno e colagenases.
IL-1:Os efeitos sistêmicos mais profundos incluem febre e mudanças no metabolismo proteico. A IL-1 foi conhecida como pirexina, pois agia na via de produção de prostaglandinas no hipotálamo e na alteração da termorregulação no hipotálamo. A aspirina, por exemplo, ela inibe a febre causada pela Ll-1. Um subproduto do metabolismo de IL-1 pode aumentar a proteólise muscular e induzir a síntese de proteína hepática. Identificadas como fator de diferenciação de células B, as IL-6 são reconhecidas como os mediadores finais comuns numa cascata de ativação das citocinas que altera a síntese de proteínas pelos hepatócitos.
Neutrófilos polimorfonucleares
Glicocorticoides
E
Catecolaminas 
Marginalização dos polimorfonucleares (PMNs)
Recrutamento dos PMNs na medula óssea
Lipídeos e citocinas (p. ex., IL-1, TNF, FAP)
Melhoraria na liberação e apreensão de superóxidos em órgãos-alvo
Rompimento da integridade capilar endotelial
Pode causar edema, problemas na distribuição de oxigênio, lesão celular por hipóxia, e outras consequências adversas para a homeostasia celular.
Falência múltipla dos órgãos
Estresse adicional
Aumento no PMNs
Implicações clínicas
O tratamento bem-sucedido das mudanças metabólicas que acompanham o trauma grave influencia e pode prevenir algumas das maiores complicações do trauma:
A sepse;
A falência múltipla de órgãos;
O comprometimento da resposta imunológica.
Modulação da resposta
Existem algumas tentativas de modulação da resposta:
Dificuldades de lidar com casos de sepse;
Dificuldades em inibir ações específicas das citocinas nos seres humanos, por meio de anticorpos anticitocinas e receptores antagonistas de citocinas;
Manipulação farmacológica da resposta do órgão alvo ao estresse que agem em mediadores específicos. Ex: ibuprofeno
A terapia insulínica intensiva, que se baseia em deixar os níveis de glicose permaneçam abaixo de 110 mg/dL. Porem demonstra aumento da mortalidade relacionada a eventos hipoglicêmicos.
Casos de lesões graves, sepse e pacientes gravemente debilitados, o sistema adrenal fica impossibilitado de fornecer a enorme demanda requerida de glicocorticoides, e ocorre uma insuficiência adrenal relativa. Obs: existem estudos que aplicaram única dose de etomidato, que aumentaram as taxas de insuficiência adrenal e mortalidade em pacientes críticos. Além disso, também há estudos que a hidrocortisona atenua a resposta ao estresse e diminui a possibilidade de pneumonia hospitalar.
A proteína C ativada humana inicialmente mostrava respostas significativas contra resposta inflamatória generalizada e pró- coagulante que ocorre durante a sepse, porem estudos com grupo placebo mostrou que não havia benefícios.