Aneurisma de artéria aorta

Prévia do material em texto

Aneurisma de artéria aorta:
Ectasia → Dilatação < 50%.
Aneurisma → Dilatação segmentar anormal da artéria aorta > 50%.
Epidemiologia:
Os aneurismas aórticos se desenvolvem com maior frequência em homens tabagistas após os 50 anos de
idade.
Etiologia e fatores de risco:
Os aneurismas podem ser congênitos ou adquiridos.
As duas causas mais comuns de aneurismas da artéria aorta são aterosclerose e degeneração da camada
média do vaso sanguíneo, muitas vezes por hipertensão arterial sistêmica. A aterosclerose é o fator de risco
mais frequente nos aneurismas da aorta abdominal, enquanto a HAS está associada principalmente ao
aneurisma da aorta ascendente.
Produção anormal ou inadequada de tecido conjuntivo do vaso sanguíneo.
Degradação excessiva do tecido conjuntivo, com aumento da expressão de metaloproteinases (MMPs) ou
diminuição da expressão do inibidor tecidual de metaloproteinases (TIMP).
Alteração fenotípica na produção de células musculares lisas ou perda destas células.
Inflamação (citocinas, neutrófilos, macrófagos, linfócitos T, linfócitos B), estresse oxidativo, proteólise
(metaloproteinases) e estresse biomecânico.
Fatores genéticos, ambientais, hemodinâmicos e imunológicos.
Fatores de risco para o desenvolvimento de aneurisma de artéria aorta incluem:
● Valva aórtica bicúspide.
● Defeitos congênitos.
● Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (defeito estrutural no colágeno tipo II e degeneração cística).
● Síndrome de Loeys-Dietz (degeneração cística).
● Síndrome de Marfan (defeito estrutural na fibrilina e degeneração cística).
● Síndrome de Turner (degeneração cística).
● Antecedente familiar de aneurisma aórtico.
● Mutações nos componentes da via de sinalização do TGF-beta ou nos seus receptores. O TGF-beta
sintetiza células musculares lisas e matriz extracelular para o vaso sanguíneo por meio de colágeno e
elastina.
● Polimorfismos nos genes MMP/TIMP.
● Espessamento esclerótico da camada íntima do vaso sanguíneo, com isquemia interna da camada
média muscular.
● Traumas.
● Infecções (aneurisma micótico → infecção direta por invasão do microorganismo na parede do vaso
sanguíneo; embolização de um êmbolo séptico; prolongamento de processo supurativo adjacente).
○ Endocardite bacteriana.
○ Tuberculose.
○ Sífilis terciária.
● Raça branca.
● Sexo masculino.
○ 4 homens:1 mulher.
● Idade avançada.
● Tabagismo.
○ 78% dos casos.
○ 8 tabagistas:1 não tabagista.
● Doença pulmonar obstrutiva crônica.
● Dislipidemia, como hipercolesterolemia (infiltrado inflamatório local; aumento da expressão de
metaloproteinases da matriz extracelular; degeneração e necrose da camada média muscular do vaso
sanguíneo, ocasionando seu enfraquecimento).
● Aterosclerose.
○ Lesões em outros vasos sanguíneos, como artérias coronárias, carótidas, renais, mesentéricas
e dos membros inferiores.
● Arteriosclerose.
● Hipertensão arterial sistêmica (estreitamento luminal dos vasa vasorum, com isquemia externa da
camada média muscular → degeneração cística, com produção insuficiente de matriz extracelular,
síntese de proteoglicanos amorfos e fibrose).
1
○ 40-50% dos casos.
● Aortite.
● Arterite de grandes vasos.
● Dissecção aórtica crônica.
● Vasculites, como arterite de Takayasu e arterite de células gigantes.
● Espondiloartrites, como espondilite anquilosante, artrite psoriática e artrite reativa.
● Artrite reumatoide.
● Síndrome de Behçet.
● Síndrome de Cogan.
Fatores de proteção:
Raça negra.
Diabetes mellitus.
Anatomia da artéria aorta:
Consiste no vaso sanguíneo por meio do qual o sangue ejetado do ventrículo esquerdo é levado para o leito
arterial sistêmico
Raiz da artéria aorta é composta por três seios de Valsalva.
Porção ascendente localiza-se no mediastino anterior.
Arco aórtico situa-se no mediastino superior, onde o tronco braquiocefálico se origina.
Porção descendente.
Artéria aorta abdominal, até bifurcar-se em duas artérias ilíacas comuns.
Camada íntima:
● Delgada.
● Células endoteliais.
Camada média:
● Espessa.
● Elastina e colágeno, conferindo resistência à parede aórtica.
Camada adventícia:
● Colágeno.
● Vasa vasorum.
Dimensões normais da artéria aorta em adultos:
● Origem e porção ascendente → Aproximadamente 3 cm de diâmetro e 5 cm de comprimento.
● Porção descendente → Em torno de 2,5 cm de diâmetro e 20 cm de comprimento.
● Abdome → Cerca de 1,8 a 2 cm de diâmetro e 15 cm de comprimento.
Fisiopatologia:
Dilatação localizada anormal da artéria aorta.
Os aneurismas da artéria aorta podem envolver qualquer porção da artéria: aorta ascendente, arco aórtico,
aorta descendente, aorta toracoabdominal ou aorta abdominal.
Pode haver vários aneurismas.
Aneurisma verdadeiro:
● É delimitado pela parede completa do vaso sanguíneo.
● Acomete as três camadas arteriais: íntima, média e adventícia.
● O sangue permanece no compartimento vascular.
Aneurisma falso ou pseudoaneurisma:
● Representa uma dissecção localizada ou laceração na parede anterior do vaso sanguíneo, com a
formação de um hematoma extravascular com comunicação para o espaço intravascular (hematoma
pulsante), que provoca a dilatação do vaso sanguíneo.
● Atinge as camadas íntima e média da parede arterial.
2
● Ao contrário dos aneurismas verdadeiros, os pseudoaneurismas são limitados apenas pelas camadas
externas da parede do vaso ou pelos tecidos de suporte.
Aneurisma fusiforme:
● Aneurisma verdadeiro.
● A maioria dos casos.
● Se caracteriza pela dilatação gradual e progressiva do vaso sanguíneo.
● Envolve toda a circunferência do vaso sanguíneo.
● Variam de diâmetro (5-20 cm) e comprimento.
● Podem envolver toda a porção ascendente e transversal da artéria aorta torácica ou podem se
estender por grandes segmentos da artéria aorta abdominal, além das artérias ilíacas.
Aneurisma sacular:
● Aneurisma verdadeiro.
● Se estende sobre parte da circunferência de um vaso sanguíneo e tem a aparência de um saco.
● Variam de diâmetro (5-20 cm) e comprimento.
● A parede do vaso sanguíneo fica abaulada localmente e pode estar enfraquecida, mas permanece
intacta.
● Pode conter trombos.
Aneurisma dissecante:
● Pseudoaneurisma.
● Resulta de uma laceração na camada íntima do vaso sanguíneo, o que possibilita que o sangue
penetre a parede do vaso, dissecando suas camadas para criar uma cavidade preenchida por sangue.
● A dissecção da artéria aorta é uma condição potencialmente fatal.
Aneurismas inflamatórios:
● Apresentam densa fibrose periaórtica.
● Contêm abundante infiltrado inflamatório linfoplasmocitário com muitos macrófagos e células
gigantes de corpo estranho.
Aneurismas micóticos:
● Microrganismos circulantes se alojam na parede do vaso sanguíneo ou em trombos presentes no
local.
● Infecções estafilocócica, estreptocócica, salmonelose.
● Supuração.
● Destruição acelerada da camada muscular média do vaso, com rápida dilatação e alto risco de
ruptura.
Depois que surge, o aneurisma cresce à proporção que a tensão no vaso sanguíneo aumenta. Isso acontece
porque a tensão na parede de um vaso sanguíneo é igual à pressão multiplicada pelo raio do vaso. Neste caso,
a pressão no segmento afetado pelo aneurisma não se altera, mas permanece a mesma das porções adjacentes
ao vaso. À medida que o aneurisma aumenta de diâmetro, a tensão na parede do vaso sanguíneo se eleva em
proporção direta ao seu tamanho aumentado. Se não tratado, o aneurisma pode sofrer ruptura devido ao
aumento da tensão. Mesmo um aneurisma não roto é capaz de causar danos por exercer pressão sobre as
estruturas adjacentes e interromper o fluxo sanguíneo local.
Turbilhonamento de sangue nos vasos sanguíneos tortuosos pode causar trombose.
Apresentação clínica:
3
A maioria dos aneurismas aórticos é assintomática e descoberta incidentalmente em um exame radiológico
ou à palpação abdominal de rotina.
Um aneurisma aórtico pode ser assintomático, com o primeiro sinal de sua existência associado à ruptura do
vaso sanguíneo.
Os sinais e sintomas de aneurismas aórticos dependem da sua localização e do seu tamanho.
Aneurismas aórticos torácicos:
● São menos comuns do queos aneurismas da artéria aorta abdominal.
● Respondem por menos de 10% dos aneurismas aórticos.
● Os aneurismas torácicos são mais frequentes na aorta descendente (12%), seguidos pela aorta
ascendente (5,5%) e pelo arco aórtico.
●
● Taxa média de crescimento dos aneurismas torácicos é de 0,1 a 0,2 cm ao ano.
● A maioria é assintomática.
● Dor subesternal mal definida, que pode irradiar para a garganta e sobretudo para o dorso.
● Dispneia.
● Tosse estridente causada pela pressão sobre a traqueia.
● Rouquidão decorrente da pressão sobre o nervo laríngeo recorrente.
● Dificuldade para deglutir resultante da pressão sobre o esôfago.
● Estridor, sibilo.
● Hemoptise.
● Pneumonia recorrente.
● Distensão das veias do pescoço e edema da face e do pescoço pela compressão da veia cava superior.
● Doença cardíaca devido à insuficiência valvar ou ao estreitamento dos óstios coronários.
● Raros são os pacientes com aneurismas sifilíticos que morrem de insuficiência cardíaca induzida por
incompetência valvular aórtica.
● Tromboembolismo arterial.
● Dor gerada pela erosão de costelas e/ou corpos vertebrais.
● Ruptura da artéria aorta.
Quando um aneurisma da artéria aorta torácica descendente se estende para a abdominal, é denominado
aneurisma toracoabdominal (2,5%) (5-10% dos aneurismas degenerativos).
Aneurismas aórticos abdominais:
● São os mais comuns.
● Predominam em homens tabagistas.
● Raramente se desenvolvem antes dos 50 anos de idade.
● Os aneurismas aórticos abdominais com diâmetro igual ou superior a 4 cm podem atingir 1 a 2% dos
homens com mais de 50 anos de idade.
● Os aneurismas ateroscleróticos aparecem mais frequentemente na artéria aorta abdominal, mas as
artérias ilíacas, o arco aórtico e a artéria aorta torácica descendente também são atingidos.
4
● Aproximadamente 40% dos pacientes com aneurismas aórticos abdominais apresentam também
aneurismas das artérias ilíacas. Em 90% destes, as artérias ilíacas comuns são atingidas, enquanto
10% acometem as artérias ilíacas internas (ou hipogástricas).
● A predisposição familiar para o aneurisma de artéria aorta abdominal independe da predisposição
genética para aterosclerose ou hipertensão arterial sistêmica.
● Aneurisma suprarrenal.
○ Tipo IV.
● Aneurisma pararrenal.
○ Tipo III.
● Aneurisma justarrenal.
○ Tipo II.
● Aneurisma infrarrenal.
○ Tipo 1.
○ 80-85% dos casos.
○ É o mais comum.
●
● Se localizam mais comumente abaixo do nível da artéria renal (90% dos casos).
● Em geral, envolvem a bifurcação da artéria aorta e a extremidade proximal da artéria ilíaca comum.
● A artéria aorta infrarrenal geralmente tem 2 cm de diâmetro, podendo ser de 1,4 a 2,4 cm nos
homens e 1,2 a 2,1 cm em mulheres. Um aneurisma nesta porção do vaso sanguíneo é definido como
como um diâmetro aórtico superior a 3 cm nos homens e 2,6 cm nas mulheres.
● A maioria dos casos é assintomática.
● Como este aneurisma é de origem arterial, a existência de massa pulsátil pode fornecer a primeira
evidência da doença.
● Tipicamente, aneurismas aórticos abdominais com mais de 4 cm são palpáveis. A massa pode ser
descoberta durante um exame físico de rotina, ou a pessoa pode reclamar de sua existência.
● Pode haver sintomas dolorosos, que variam de um leve desconforto na linha média do abdome ou na
região lombar até dor intensa no abdome e no dorso.
● Distensão abdominal, saciedade precoce, náuseas, vômitos, constipação intestinal, pela compressão
de alça intestinal.
● Compressão de ureteres, com retenção urinária.
● À medida que o aneurisma se expande, ele pode comprimir as raízes do nervo lombar, causando
lombalgia que irradia para a face posterior da perna.
● O aneurisma pode se estender e encontrar as artérias renais, ilíacas ou mesentéricas ou as artérias
vertebrais que fazem o suprimento sanguíneo da medula espinal.
● Um aneurisma também pode causar a erosão das vértebras.
● A estase sanguínea favorece a formação de trombos ao longo da parede do vaso sanguíneo e pode se
desenvolver uma embolia periférica, provocando insuficiência arterial sintomática.
● Síndrome do dedo azul → Necrose de pododáctilos, pela trombose.
● Ruptura, com hemorragia maciça potencialmente fatal.
Condição associada:
● Hérnia inguinal direta.
Complicações:
● Fístula arteriovenosa entre a artéria aorta abdominal e a veia cava inferior ou veia ilíaca.
○ Insuficiência cardíaca congestiva, hematúria, edema de membros inferiores.
● Fístula aortoentérica entre aneurisma e quarta porção do duodeno.
5
○ Hemorragia digestiva alta, choque hipovolêmico
● Aneurisma roto.
○ Nos casos de aneurismas aórticos torácicos e abdominais, a complicação mais temida é a
ruptura.
○ A probabilidade de ruptura está diretamente relacionada ao aumento de tamanho do
aneurisma.
○ O risco de ruptura de aneurismas torácicos varia de aproximadamente 2 a 3% por ano
naqueles < 4 cm de diâmetro a cerca de 7% por ano para aqueles com > 6 cm.
○ Quando o aneurisma torácico chega a um diâmetro em torno de 7 cm, o risco de romper é de
43%.
○ O risco de ruptura aumenta de menos de 2% para pequenos aneurismas abdominais, com < 4
cm de diâmetro, para 5 a 10% por ano para aneurismas com diâmetro > 5 cm.
○ Com 4 cm ou menos de diâmetro do aneurisma abdominal, comumente não há rompimento;
no entanto, os aneurismas entre 4 e 5 cm apresentam risco de ruptura de 1% ao ano. O risco
sobe para 11% ao ano para os aneurismas com 5 a 6 cm de diâmetro e para 25% os
aneurismas maiores de 6 cm de diâmetro.
○
○
○ Sem tratamento, aproximadamente 75 a 80% dos aneurismas aórticos rompem em uma
média de 2 a 3 anos após o diagnóstico.
○ Fatores de risco para ruptura de aneurisma:
■ Tabagismo.
■ Sexo feminino.
■ Hipertensão arterial sistêmica.
■ Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida.
■ Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) reduzido.
■ Aneurisma sacular.
■ Transplante cardíaco ou renal.
○ Dor abdominal, hipotensão arterial, massa abdominal pulsátil → Baixa sensibilidade e
especificidade. Ocorre em ⅓ dos pacientes.
○ Dor abdominal aguda, de início súbito, intensa e que pode irradiar para a região lombar ou
inguinal, fácies de dor aguda, sudorese profusa, sinal de Gray-Turner (equimose em flancos),
síncope, alterações dos pulsos dos membros inferiores, choque cardiogênico.
○ Hematócrito pode estar inicialmente normal, e reduzir progressivamente.
○ Leucocitose.
○ Morte súbita por colapso cardiovascular.
○ A taxa de mortalidade global em pacientes com aneurisma aórtico rompido permanece em
torno de 75%.
○ A taxa de mortalidade pela ruptura de aneurisma toracoabdominal é superior a 95%.
Classificação de Crawford:
Tipo I:
6
● Aorta torácica imediatamente distal à artéria subclávia esquerda e nível suprarrenal da aorta
abdominal.
Tipo II:
● Aorta torácica imediatamente distal à artéria subclávia esquerda e toda a aorta abdominal.
Tipo III:
● Aorta torácica inferiormente à VI costela e toda a aorta abdominal.
Tipo IV:
● Transição toracoabdominal, no nível do rebordo costal, e bifurcação em artérias ilíacas comuns.
Tipo V:
● Aorta torácica inferiormente à VI costela e nível suprarrenal da aorta abdominal.
Critérios de Bakey:
Tipo I:
● A dissecção surge na aorta ascendente e se estende pelo restante do vaso.
Tipo II:
● A dissecção fica limitada à aorta ascendente.
Tipo III:
● A dissecção origina-se distalmente à artéria subclávia esquerda, envolvendo a aorta descendente,
podendo ou não se estender pela aorta abdominal.
Critérios de Stanford:
Tipo A:
● Acomete aorta ascendente.
Tipo B:
● Não atinge aorta ascendente, em geral se iniciando após a artéria subclávia esquerda.
Diagnóstico:
Exame clínico:
Anamnese e exame físico detalhados.
Exames laboratoriais.
Radiografia:
Alargamento da silhueta mediastínica.
Aumento do botão aórtico.
Calcificações na parede do vaso sanguíneo.
Desvio traqueal.
Desvio ou compressão do brônquio principal esquerdo.
Ultrassonografia abdominal:
Baixo custo.
Método não invasivo.
Não emprega radiação ionizante.
É operador-dependente.
Sensibilidade de 95% e especificidadede 100% para aneurismas aórticos abdominais.
7
Consiste no método de rastreio mais prático e seguro para os aneurismas da artéria aorta abdominal, sendo
recomendado para homens de 65 a 75 anos de idade que foram ou são tabagistas e/ou têm antecedente
familiar de aneurisma aórtico abdominal e mulheres de 65 anos de idade ou mais com os mesmos fatores de
risco.
Confirma o diagnóstico.
Determina o diâmetro do vaso, podendo ser feito de forma seriada com este objetivo.
Entre 2,6 e 2,9 cm → A cada 5 anos.
Entre 3 e 3,4 cm → A cada 3 anos.
Entre 3.5 e 4,4 cm → A cada 1 ano.
Entre 4,4 e 5,4 cm → A cada 6 meses.
Identifica trombos murais.
Não é segura para o diagnóstico de ruptura, pois só as detecta em 50% dos casos.
Seu emprego pode ser limitado pelo biótipo do paciente e pela presença de gases intestinais.
Ecocardiografia transesofágica:
Detecta alterações na porção proximal da artéria aorta ascendente e na aorta descendente.
Ecocardiograma transtorácico:
Identifica alterações na raiz da artéria aorta e no seu ramo ascendente.
Tomografia computadorizada:
Alto custo.
Utiliza radiação ionizante.
Uso de contraste iodado.
Alta sensibilidade e especificidade.
Consiste na modalidade preferida para rastrear aneurismas aórticos torácicos.
Detecta e mede aneurismas aórticos torácicos, além de monitorar seu diâmetro ao longo do tempo.
Determina a relação dos aneurismas aórticos abdominais com as artérias renais e ilíacas, identificando
também lesões nestes vasos.
Revela anomalias vasculares.
Calcificações na parede do vaso sanguíneo.
Trombos.
Detecta ruptura.
Pode ser solicitada no planejamento cirúrgico.
Ressonância nuclear magnética:
Alto custo.
Contraindicações:
● Marca-passo.
● Clipes intracerebrais.
Não emprega contraste iodado nem radiação ionizante.
Uso de gadolínio como contraste, se necessário.
Elevada sensibilidade e especificidade.
Não identifica calcificações.
Trombos.
Auxilia no planejamento cirúrgico, mesmo que, para este fim, seja inferior à tomografia computadorizada.
Aortografia invasiva convencional:
Uso de contraste iodado.
Método invasivo.
Alta sensibilidade e especificidade.
Pode subestimar o diâmetro do aneurisma quando há trombos murais.
Identifica ruptura.
Detecta o envolvimento de artérias renais e ilíacas.
Efeitos adversos: reações alérgicas ao contraste, hemorragia, ateroembolismo, nefrotoxicidade.
Diagnósticos diferenciais:
Gastrite.
Úlcera péptica.
Colecistite.
Pancreatite aguda.
Diverticulite.
Apendicite.
8
Obstrução intestinal.
Infecção do trato urinário.
Infarto agudo do miocárdio.
Tratamento:
Redução do risco cardiovascular global do paciente.
Tratamento não medicamentoso:
Cessação do tabagismo.
Tratamento medicamentoso:
Tratamento das comorbidades:
● Estatinas.
● Betabloqueadores, bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA).
Tratamento cirúrgico:
Prevenção da ruptura do aneurisma.
Indicações cirúrgicas:
● Aneurismas torácicos > 5,5 cm.
● Aneurismas abdominais > 4,5 cm em pacientes com síndrome de Marfan; > 5 cm em mulheres; e >
5,5 cm em homens.
● Aneurisma sacular.
● Crescimento > 5-7mm em 6 meses.
● Crescimento > 1 cm em 1 ano.
● Presença de sinais e sintomas.
● Infecção do aneurisma.
● Embolização distal.
● Ruptura.
●
Via cirúrgica aberta → Colocação de enxertos protéticos tubulares abertos.
Via endovascular → Inserção de enxertos endoluminais com stents.
Enxerto sintético de Dacron® entrelaçado.
Pior prognóstixo:
9
● Idade > 80 anos.
● Escore APACHE II aumentado.
● Hematócrito inicialmente diminuído.
● Parada cardíaca perioperatória.
Taxa de mortalidade na cirurgia eletiva é cerca de 2%/4-5%.
Taxa de mortalidade na cirurgia de emergência após a ruptura do aneurisma abdominal é em torno de
40-50%.
10