Valvulopatias: Causas e Sintomas

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VALVULOPATIAS 
 
As valvas cardíacas permitem o fluxo anterógrado não obstrutivo através do coração quando estão 
abertas, enquanto previnem o fluxo retrógrado quando estão fechadas. A maioria das doenças cardíacas 
valvares causa estenose valvar com obstrução ao fluxo anterógrado ou insuficiência valvar com fluxo 
retrógrado. Quando a doença valvar é grave, estas sobrecargas hemodinâmicas podem levar à disfunção 
ventricular, insuficiência cardíaca e morte súbita. 
 
ESTENOSE AÓRTICA 
Fisiopatologia: 
Na estenose aórtica a pressão intracavitária do VE precisa aumentar acima da pressão aórtica para 
produzir um fluxo anterógrado através da valva estenótica e obter uma pressão aceitável na circulação 
sistêmica. 
 Há uma progressão geométrica na magnitude do gradiente conforme a área valvar é reduzida. 
 A velocidade de progressão da estenose aórtica varia amplamente de paciente para paciente; 
pode permanecer estável por muitos anos ou aumentar 15 mm Hg por ano. 
 
Valvas aórticas bicúspide e outras valvas congênitas anormais: 
 
o Aproximadamente 1% da população nasce com uma valva aórtica bicúspide com uma 
predominância masculina. Apesar de esta anomalia habitualmente não causar um distúrbio 
hemodinâmico ao nascimento, as valvas aórticas bicúspides tendem a se deteriorar com o 
envelhecimento. 
o Quase um terço destas valvas torna-se estenótica, outro terço torna-se insuficiente e o 
restante causa apenas pequenas anormalidades hemodinâmicas. 
 Quando a estenose se desenvolve, geralmente manifesta-se em pacientes com 40, 50 e 
60 anos de idade. 
o Algumas vezes, a estenose aórtica congênita por uma valva unícúspíde, bicúspide ou até 
mesmo tricúspide anormal causa sintomas durante a infância e precisa de correção durante a 
adolescência. Ocasionalmente, estas valvas aórticas congenitamente estenóticas escapam à 
detecção até a idade adulta. 
 
Estenose das valvas aórticas tricúspide: 
 
o A lesão inicial da estenose aórtica é similar à placa da doença coronariana. 
o Ambas as doenças têm hipertensão e hiperlipidemia como fatores de risco. 
o Há uma excelente correlação entre a calcificação da valva aórtica e a calcificação das 
artérias coronárias. 
o Os pacientes com estenoses aórticas mais graves têm maiores níveis de proteína C 
reativa. No entanto, as estatinas, que são muito eficazes no tratamento da doença 
coronária, têm sido ineficazes para retardar a progressão da estenose aórtica 
moderadamente avançada. 
o 
Doença cardíaca valvar reumática: 
o É uma causa rara de estenose aórtica em países desenvolvidos. Em praticamente todos os 
casos, a valva mitral também é detectavelmente anormal. 
 
 : 
→ A reserva reduzida de fluxo 
sanguíneo coronariano pode ser 
causada por uma diminuição relativa 
no crescimento capilar para servir às 
necessidades do ventrículo esquerdo 
hipertrofiado ou por um gradiente 
transcoronariano reduzido para o 
fluxo sanguíneo coronário devido a 
uma pressão diastólica final do VE 
elevada. 
 
 
 
: 
→ Na estenose aórtica, a síncope 
geralmente está relacionada ao 
esforço. Pode ocorrer quando o 
esforço provoca uma queda na 
resistência periférica total que não 
pode ser compensada pelo aumento 
do débito cardíaco, pois o débito está 
limitado pela obstrução ao fluxo de 
saída do VE; esta combinação reduz 
a pressão arterial sistémica e a 
perfusão cerebral. 
→ Na estenose aórtica, a disfunção 
contrátil (insuficiência sistólica) e a 
falha no relaxamento normal 
(insuficiência diastólica) ocorrem e 
causam sintomas. 
 
Manifestações clínicas: 
→ Em geral, o diagnóstico da estenose aórtica é primeiramente suspeitado quando o sopro de ejeção 
sistólica clássico é audível durante o exame clínico. 
 Mais audível na área aórtica e irradia-se para o pescoço. 
 
Ausculta: 
 B1, na estenose aórtica, geralmente é normal. Na estenose aórtica congênita, quando a valva 
não está calcificada, a B1 pode ser seguida por um click de ejeção sistólico. 
 Na doença com calcificação, a B2 pode ser única e suave quando o componente aórtico é 
perdido, pois a valva nem se abre nem se fecha bem. Em alguns casos, o esvaziamento 
retardado do VE secundário à disfunção pode criar um desdobramento paradoxal da B2. 
 Um galope de B4 é comum. 
→ Na doença avançada, a hipertensão pulmonar e sinais de insuficiência cardíaca direita são 
comuns. 
 
→ Em pacientes assintomáticos com sopros suspeitos, o diagnóstico precoce permite que o paciente 
e o médico fiquem mais vigilantes quanto aos possíveis sinais e sintomas precoces. 
Diagnóstico: 
→ O eletrocardiograma (ECG) na estenose aórtica geralmente mostra sobrecarga do VE. No entanto, 
em alguns casos, até mesmo de estenose aórtica grave, a sobrecarga do VE está ausente no 
ECG, possivelmente devido à ausência de dilatação do VE. 
→ A radiografia de tórax na estenose aórtica geralmente não é diagnóstica. A silhueta cardíaca 
geralmente não está alargada, mas pode assumir uma configuração em formato de bota. Nos 
casos avançados, pode existir sinais de cardiomegalia e de congestão pulmonar; a calcificação da 
válvula aórtica pode ser observada na incidência lateral. 
→ A ecocardiografia é indispensável para avaliar a extensão da hipertrofia do VE, o desempenho de 
ejeção sistólico e a anatomia da valva aórtica. A ecocardiografia com Doppler da valva aórtica é 
utilizada para avaliar a gravidade da estenose. 
→ Apesar de o teste ergométrico ser contraindicado em pacientes sintomáticos com estenose aórtica 
devido ao elevado risco de complicações, um teste ergométrico cauteloso pode ser realizado nos 
pacientes assintomáticos. 
o Este teste frequentemente revela sintomas latentes ou uma instabilidade hemodinâmica que 
não são reconhecidos durante as atividades diárias normais do paciente. 
o A hipotensão induzida pelo exercício ou sintomas são indicações para a troca valvar aórtica em 
pacientes com estenose aórtica grave; em pacientes com estenose aórtica leve a moderada, 
outra fonte de limitação de exercício deve ser pesquisada. 
→ Os níveis de peptídeo natriurético cerebral podem ser mais altos nos pacientes que se tornarão 
sintomáticos em um curto período – níveis elevados anunciam um mau prognóstico, mas o uso 
desse biomarcador para indicar a necessidade de substituição da válvula é ainda prematuro. 
→ O cateterismo cardíaco para realização de arteriografia coronariana geralmente é efetuado antes 
da cirurgia porque a maioria dos pacientes com estenose aórtica está na idade em que a doença 
coronariana é comum. 
 
Tratamento: 
→ Terapia clínica: em paciente assintomáticos, o tratamento não é indicado, nem é conhecido por ser 
benéfico; também não existe tratamento medicamentoso eficaz reconhecido para a estenose 
sintomática. 
→ Terapia intensiva: 
o Cirurgia para troca valvar 
o Substituição percutânea da válvula aórtica 
o Valvotomia aórtica por balão