Introdução ao ECG

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RESUMO – CARDIOLOGIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) – FUNDAMENTOS BÁSICOS
• Capta a atividade elétrica do coração. 
• Resultar na contração mecânica do coração. 
• AESP: Atividade Elétrica Sem Pulso. 
 
• As derivações são ângulos diferentes para enxergar a 
atividade elétrica do coração. 
 
• O ECG registra graficamente a fase de energia elétrica 
do coração. 
• Não é correto dizer que o ECG capta a movimentação do 
coração. 
 
• Cada célula apresenta canais específicos para 
determinada substância. 
• Permeabilidade Seletiva: capacidade de abrir e fechar 
os canais conforme a necessidade, sendo controlado 
pelo SN e seus neuro mediadores. 
 
• Atividade Elétrica: 
A. Potencial de Repouso – (Polarizada): não há 
translocação de íons, ou seja, mudança da sua carga 
elétrica. Encontrando muito Na+ e Ca2+ no meio 
extracelular, ficando com carga + (cátions), e muito K+ 
no meio intracelular, ficando com carga – (ânions). 
B. Potencial de Ação: quando corre a translocação dos 
íons, mudando a voltagem (carga elétrica) da membrana 
da célula e produzindo diferencial elétrico. 
 
 
• Transporte Ativo: contra o gradiente de concentração. 
 
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• A célula em repousou tem uma carga de – 90 mV. 
 
• 5 FASES: 
 
A. FASE 0 – Abertura dos Canais de Sódio (Na+): 
incialmente, a membrana é estimulada eletricamente, 
abrindo os canais de sódio e favorecendo a entrada para 
o meio intracelular (transporte passivo), mudando a 
voltagem de -90 mV para +30 mV. 
B. FASE 1 – Abertura dos Canais Lentos de Potássio (K+): 
começa a sair potássio do meio intracelular (transporte 
passivo), indo a voltagem celular para +10 mV a 0 mV. 
C. FASE 2 – Abertura dos Canais de Cálcio (Ca2+): fase de 
platô. O cálcio que entrou vai se conectar no reticulo 
sarcoplasmáticos (organela rica em cálcio) nos 
receptores rianodínicos para liberar mais cálcio ainda no 
meio intracelular, participando ativamente da 
contração dos miócitos. 
D. FASE 3 – Abertura dos Canais Rápido de Potássio (K+): 
o potássio sai do meio intracelular (transporte passivo) 
para o extracelular, despencando a voltagem para -90 
mV novamente com os íons diferentes do potencial de 
repouso. 
E. FASE 4 – Bomba de Sódio – Potássio: transporte ativo 
na tentativa de pegar o potássio que saiu e jogar dentro 
do celular e o sódio que entrou para fora da célula. Ao 
final, irá ter as características basais do potencial de 
repouso com voltagem – 90 mV. 
 
• Essa mudança de cargas elétrica é o que o ECG vai 
captar. 
• Digoxina: age na bomba de cálcio, impedindo que ele 
saia novamente do meio intracelular e, assim, quanto 
mais cálcio dentro do celular, mais a célula irá captar. 
Dessa forma, quando mais cálcio presente, maior a força 
de contração. Indicado em quadro de IC, aumentando o 
inotropismos (força de contração). O limitar terapêutico 
é muito próximo do toxico. Pode fazer arritmias, 
extrassístoles, alterar a repolarização, bradicardias, 
entre outras consequências. 
 
• Miócitos: especializados em contrair. 
• Feixes: especializados em produzir e conduzir a 
atividade elétrica. 
• Nó Sinusal ou Sinoatrial: sai os feixes que leva a 
atividade elétrica para o AD e AE. Controla todo o 
sistema de condução. Batimentos de 50 – 100 bpm. 
• Nó Atrioventricular: retardo fisiológico. Linha 
isoelétrica. Batimentos inferiores a 50 bpm. 
• Feixe de Hiss: penetra no septo intraventricular e se 
divide no ramo E (levando atividade elétrica para o VE) 
e D (levando atividade elétrica para o VD). Batimentos 
inferiores a 35 bpm. 
• Fibras de Purkinje: microfibras que levam a atividade 
elétrica para todo o coração. 
• Todas as estruturas tem o automatismo, ou seja, 
capacidade de produzir atividade elétrica, porém 
apenas o nó sinusal tem a capacidade de controlar o 
sistema elétrico, pois sua frequência é maior 
(automatismo) do que a das demais estruturas, 
suprimindo-as. 
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• Onda P: atividade elétrica dos átrios. 
• Complexo QRS: atividade elétrica dos ventrículos. Nem 
sempre as 3 ondas estão presentes. Sendo a onda Q e S 
sempre negativas e a R sempre positiva. 
• Onda T: repolarização ventricular. 
• OBS: Onda R: sempre positiva. 
 
• OBS: Para saber se o ritmo é sinusal deve ter a onda P. 
 
• Complexo QRS: primeira porção ativada é o septo, ou 
seja, ativação septal e vai caminhando até a base. 
• Onda R: ativação das paredes livres dos ventrículos. 
• Onda U: não é comum, estando geralmente presentes 
em pacientes jovens com batimentos mais baixos, 
sendo normal sua apreciação, fazendo parte da 
repolarização. Seu achado significa a ativação 
ventricular tardia, isto é, dos músculos papilares. 
 
 
• Sempre que quiser olhar os átrios, irei avaliar a onda P. 
• O átrio direito é ativado primeiro, pois o NSA encontra-
se nele. 
• Sobrecarga do átrio esquerdo (situação patológica): a 
ativação elétrica do átrio esquerdo fica mais demorada, 
alterando a conformação da onda P, em que a segunda 
porção não é completada. 
• Condução Decremental: linha isoelétrica entre a onda P 
e o complexo QRS. 
 
• Bloqueios Fasciculares: bloqueio de ramo esquerdo. 
• Complexo QRS: menor do que 3 quadradinhos (0,04 
segundos) do ECG. 
• OBS: QRS largo: > 0,12 segundos de duração = não é 
normal = problema de condução nos ventrículos. 
Exemplo: Bloqueio de ramo D ou E, taquicardia 
ventricular, extrassístole ventricular, marca-passo que 
estimule os ventrículos. 
• OBS: A repolarização atrial é mascarada pelo complexo 
QRS. 
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• Rosa: Válvulas Atrioventriculares: vão abrir e fechar de 
acordo com a diferença de pressão entre as cavidades, 
bem como conforme o fluxo de sangue, não 
dependendo o estimulo elétrico, o que permite a sua 
troca. 
 
• Aparelho que modernizou muito, cada vez mais 
modernos e menores. Composto de 4 pás e 6 peras. 
 
• 4 Pás (grampos): bipolares. 
1. Vermelho: punho do braço direito (BD). 
2. Amarelo: punho do braço esquerdo (BE). 
3. Verde: tornozelo da perna esquerda (PE). 
4. Preto: tornozelo da perna direita (PD). 
 
• OBS: Cores do Brasil do lardo esquerdo e do Flamengo 
do lado direito. 
• OBS: Cores “claras” no braço e cores “escuras” nas 
pernas. 
• OBS: Quando uma pessoa não tem um dos membros, 
coloca o mais distal possível. 
• Sempre aplicar o gel nas pás e nas peras, para aumentar 
a força de captação. 
 
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• 6 Peras (ventosas): unipolares. 
1. V1: linha para-esternal D no 4º espaço intercostal 
direto. 
2. V2: linha para-esternal E no 4º espaço intercostal 
esquerdo. 
3. V4: linha hemi-clavicular E no 5º espaço intercostal. 
4. V3: entre o V2 e o V4. 
5. V6: interseção da linha imaginaria do V4 com a linha 
média-axilar E. 
6. V5: entre o V4 e o V6. 
 
• Ordem para colocar as peras: V1, V2, V4, V3, V6 e V5. 
• Sempre colocar com o tórax descoberto e, se muito 
peludo, realizar a raspagem. 
• OBS: Retirar adornos metálicos. 
 
 
• A resultante vetorial da onda de depolarização vai 
caminhando para o VE, pois tem a maior massa do 
coração. 
• OBS: Quando a resultante vetorial APROXIMA do 
eletrodo positivo (+), ele reproduz ondas positivas 
(somatória de ondas). 
1. DI: + (BE) e - (BD): vai captar a atividade elétrica 
APROXIMANDO do VE, logo, vai resultar em ondas 
positivas. 
2. DII: + (PE) e - (BD): vai captar a atividade elétrica 
APROXIMANDO do VE, logo, vai resultar em ondas 
positivas. 
3. DIII: + (PE) e - (BE): vai captar a atividade elétrica 
APROXIMANDO do VE, logo, vai resultar em ondas 
positivas. 
 
• Eletrodo sempre negativo no braço direito (BD) e 
sempre positivo na perna esquerda (PE). 
• A força elétrica resultante, fisiologicamente, está no VE. 
• Onda P: onda positiva, pois começa no AD e vaipara o 
AE, aproximando do eletrodo positivo. 
• Onda QRS: onda predominantemente positiva. 
• Sobrecarga de VD: onda QRS aparece negativa 
(patológico). 
• DI: aproxima de VE – positivo 
• DII: aproxima de VE – positivo. 
• DIII: aproxima de VE – positivo. 
 
• Isola um ponto ou superfície especifica – explorador. 
• Não tem diferença entre polo positivo ou negativo, 
sendo utilizado o eletrodo indiferente. 
• A derivações unipolares dos membros apresentam o “a” 
antes que significa que as ondas foram amplificadas. 
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• Plano frontal: derivação dos membros. 
• Derivações acessórias: V7 e V8 (enxergar mais a parte 
posterior do coração) e V3R e V4R (enxerga mais o VD). 
 
1. aVR: eletrodo funcionando apenas no BD. Atividade 
elétrica normal vai para baixo e para esquerda, 
afastando do eletrodo aVR, portanto, ondas negativas 
(obrigatoriamente). 
OBS: Sobrecarga de VD: aVR positivo (patologia). Tudo 
no ECG fica negativo. 
2. aVL: eletrodo funcionando apenas no BE. Atividade 
elétrica normal vai para baixo e para esquerda, 
aproximando do eletrodo aVL, portanto, ondas 
positivas. 
 
3. aVF: eletrodo funcionando apenas no PE. Atividade 
elétrica normal vai para baixo e para esquerda, 
aproximando do eletrodo aVF, portanto, ondas 
positivas. 
 
 
 
 
 
 
1. V1 (4ª EI na linha para esternal D): maior parte da 
atividade elétrica afastando do eletrodo, portanto, 
predominantemente negativo (obrigatoriamente). 
2. V2: um pouco mais positivo que o V1, porém ainda é 
predominantemente negativo. 
3. V5 e V6: predominantemente positivos 
(obrigatoriamente). 
 
• OBS: À medida que vai indo para a esquerda, as ondas 
QRS vão ficando positivo progressivamente. 
• OBS: Má progressão da onda R pode ser sequela de 
infarto. 
 
• Ondas perpendiculas ao eletrodo explorador: ondas 
isoelétricas (reta), ou seja, parte positiva igual a parte 
negativa. 
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ELETROCARDIOGRAMA NORMAL 
 
 
• Registra as 12 derivações de curta duração e 1 derivação 
longa (de escolha, mas geralmente a DII). 
• Ganho elétrico: 1N (normal): intensidade / voltagem 
que o aparelho está captando da atividade elétrica. 
• Velocidade de registro: 25 mm / segundo (normal). 
• OBS: Posso aumentar (2N, 3N, 4N ...) o ganho de acordo 
com a configuração necessária, bem como também 
posso diminuir, a fim de que o ECG capte com atividade 
elétrica menor. 
• OBS: Quando for dar o laudo do ECG, deve ser avaliado 
no ganho normal, ou seja, 1N. 
• OBS: Paciente muito bradicárdico: aumenta a 
velocidade de registro, porém não vai representar de 
fato o que acontece no coração, sendo apenas para 
facilitar o entendimento do ECG. 
 
• Amplitude: medida na vertical e em milímetros ou mV. 
Onda como um todo, parte positiva e negativa. 
• Duração: medida na horizontal e em segundos. 
 
• Amplitude: 2,5 mm = 2 e ½ quadradinhos. 
• Duração: < 0,11 seg = < 2 e ½ quadradinhos. 
• OBS: Onda P com duração aumentada = sobrecarga de 
AD. 
• Ritmo Sinusal: a onda P pode mudar a morfologia de 
uma derivação para outra, mas em uma mesma 
derivação, ela deve ter a mesma morfologia. 
• Difásica em V1: a parte negativa não pode ser maior que 
a positiva, pois caso ocorre, é sinal de sobrecarga do AE, 
que é a segunda porção da onda P. 
 
• Não tem implicação clínica, exceto quando suspeita de 
infarto atrial com infra desnivelamento, bem como em 
endocardite e miocardite. 
• Não envolve ondas, pois é o período em que o nó AV 
retarda o estímulo. 
 
 
 
RESUMO – CARDIOLOGIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
• Vai do começo da onda P até o começo do complexo 
QRS. 
• Significa quanto tempo o nó sinusal leva para disparar e 
a ativação elétrica chegar nos ventrículos. 
• Duração: 0,12 a 0,20 seg = 3 a 5 quadradinhos. 
• Intervalo PR curto: o estímulo do nó sinusal chega 
muito rápido nos ventrículos, podendo excitá-lo muito 
rápido e predispor a arritmias. Exemplo: Síndrome de 
Wolff-Parkinson-White. 
• Intervalo PR prologando: quando o nó atrioventricular 
segura mais o estimulo elétrico, retardando-o e 
demorando mais para estimular os ventrículos. 
 
• Amplitude: 5 a 20 mm (frontal – membros) e 10 a 30 
mm (precordiais – mais próximos do coração). 
• Duração: < 0,12 seg = < 3 quadradinhos. 
• Complexo QRS alargado: problema de condução 
ventricular. 
• Situações que afastam a atividade elétrica dos 
eletrodos e diminuem complexo QRS: pacientes 
obesos; mamas volumosas; DPOC – tórax em tonel com 
muito ar, grande derrame pericárdico – com 
extravasamento de liquido e com abafamento de 
bulhas; entre outros. 
• Situações que aproximam a atividade elétrica dos 
eletrodos e aumentam complexo QRS: pacientes 
longilíneos (longo e magro) com coração muito 
próximo; sobrecargas ventriculares; entre outros. 
 
 
 
1. Ponto J: 
• Local específico, consegue delimitar. 
• Começa no final do complexo QRS, indicando o começo 
da repolarização. 
• Normal: mesmo nível da linha de base. 
• Infra desnivelamento em seguimento ST: ponto J 
abaixo da linha de base (angina, síndrome coronariana 
aguda, sobrecargas V). 
• Supra desnivelamento seguimento ST: ponto J acima da 
linha de base (dor torácica – infarto com supra). 
 
2. Seguimento ST: 
• Normalmente não envolve ondas, ou seja, isoelétrico. 
• Nem sempre está presente. 
• Começa no ponto J ou final do QRS e termina quando 
começa a onda T. 
• OBS: Em alguns casos pode parecer a formação de 
ondas no ponto J, que na verdade indica a formação de 
onda T, não conseguindo vê o segmento ST. 
 
3. Onda T: 
• Assimétrica: início mais lento e final mais rápido. 
• A onda T tem que acompanhar a polaridade do 
complexo QRS, ou seja, se um for positivo a outra 
também deve ser. 
• Quando não ocorre essa equivalência, tem-se um 
problema com a repolarização, como em sobrecargas 
ventriculares, angina, infarto, entre outros. 
• OBS: Polaridades opostas, mas continua sendo normal: 
V1 e V2. 
• Onda T maior que o complexo QRS está errado! 
• Onda T alta e simétrica = “onda em tenda”, como na 
hipercalemia. 
 
RESUMO – CARDIOLOGIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
4. Onda U: 
• Nem sempre aparece. 
• Última e menor deflexão do ECG. 
• Significa ativação dos músculos papilares 
• A onda U acompanha sempre a polaridade da onda T, e 
essa acompanha a polaridade do complexo QRS. 
FIM DA ATIVADE ELÉTRICA VENTRICULAR = FIM DE UM 
CILCO CARDÍACO = SÍSTOLE E DIÁSTOLE. 
 
5. Intervalo QT: 
• Inclui desde a despolarização (início do completo QRS) 
até a repolarização (final da onda T). 
• Intervalo QT prolongado: predispõem a arritmias. 
• Influenciado pela FC. 
• OBS: QTc (corrigido): fórmula de Bazzet. 
Fórmula: nº de quadrinhos x 0,04 seg / raiz quadrada de 
uma FC (onda R até outra onda R) = intervalo QTc. 
• Homens: 0,45 seg. 
• Mulheres: 0,47 seg. 
• Situações que são importantes o intervalor QT: onda T 
terminando longe do complexo QRS; pacientes usando 
medicamentos que podem prolongar o intervalo QT 
(como os ADT, lítio, hidroxicloroquina, glucantime, 
amiodarona) e promoverem arritmias. 
 
• Não tem uma sequência específica. 
 
• DI: BD (-) e BE (+). “Centro do coração” 
• DII: BD (-) e PE (+). 
• DIII: BE (-) e PE (+). 
 
• Verde: parte voltar para o eletrodo positivo. 
• Vermelho: parte voltada para o eletrodo negativo. 
• Abaixo de DI: positivos. 
• Acima de DI: negativos. 
 
RESUMO – CARDIOLOGIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
 
 
• Eixo elétrico NORMAL: entre - 30 e + 90, onde se 
encontra a resultante vetorial, ou seja, o VE. 
• Desvio de eixo para a ESQUERDA: entre - 30 e - 90 
(sobrecarga de VE, arritmias, bloqueios de ramos). 
• Desvio de eixo para a DIREITA: entre + 90 e + 180 
(sobrecarga de VD). 
• Desvio de eixo EXTERMO: entre - 90 a - 180. 
 
• OBS: Frequência Cárdica: 1500 / nº de quadradinhos de 
entre duas ondas R = xbmp. 
Por quê 1500? Porque na velocidade 25 mm / seg, em 1 
minuto vão passar 1500 quadradinhos. 
EIXO ELÉTRICO DO CORAÇÃO: 
• Não usam as precordiais para calcular o eixo. 
• Vai olhar os complexos QRS. 
• Passos: 
1. Identificar em qual quadrante está meu eixo (QSD, QSE, 
QID e QIE) – quem divide é DI e aVF. 
2. Sempre começar por DI e aVF. 
3. Olhar a polaridade do complexo QRS. 
4. A linha perpendicular com o eixo que estou analisando 
que vai divide em positivo e negativo. 
5. Delimitar a interseção entre os eixos DI e aVF. 
6. Delimitar o quadrante. 
7. Pegar 2 derivações (exemplo: aVL e DIII) que passam 
foram do quadrante delimitado. 
8. Pegar a 1ª derivação que passa fora e seguir o mesmo 
raciocínio inicial da linha perpendicular. 
9. Fazer uma nova interseção e delimita novamente o local 
do eixo. 
10. Pegar a 2ª derivação que passa fora e seguir o mesmo 
raciocínio inicial da linha perpendicular. 
11. Fazer uma nova interseção e delimita novamente o local 
do eixo. 
12. Determina o eixo final. 
OBS: Quando vejo uma derivação isoelétrica, o eixo dela 
coincide com o eixo da linha perpendicular a ela, ou seja, 
valor exato.