Interrelação entre Periodontia e Restaurações

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Interrelação entre periodontia e procedimentos restauradores
Aula do Dr. Gustavo Vieira do simpósio de periodontia da LIAPI, dia 12 de Junho de 2021
Introdução 
· Periodonto de proteção (gengiva e suas estruturas) x periodonto de periodonto de inserção (cemento osso alveolar e ligamento periodontal)
· O osso alveolar é dente-dependente.
Diagnóstico: índice de sangramento menor que 10% e Placa de 20 a 40% correspondem os valores compatíveis com saúde periodontal
Biotipo periodontal tem quatro tipos: 
Se colocar a sonda e não visualizar por transparência, provavelmente o periodonto é espesso e se visualizar, fino.
Mucosa queratinizada: suporta o trauma, ep. Pavimentos estratificado. A faixa mínima adequada compatível com saúde é 2mm, se for menor, o paciente terá dificuldade de escovação.
· Espaço biológico onde o periodonto se relaciona com os materiais restauradores, em média tem 2,75 mm.
· É ideal que as terminações cervicais estejam à nível supragengival em geral.
· A periodontia cirúrgica podem ganhar tecido queratinizado.
Para pacientes com fosse estreita: manobra de retalho apical, onde se divide o tecido gengival para a mucosa cicatrizar e aumentar a faixa queratinizada
Enxerto gengival livre: remove-se do palato e suturado como enxerto na região receptora.
Procedimento terapêutico para recuperação de espaço biológico (EB)
1. Enxerto embutido abaixo do epitélio seguido de provisório
· Obtem-se ganho de volume e melhora de perfil gengival
· Na sutura, o tecido deve estar justaposto para melhor formação de mucosa queratinizada (fornece resistência ao periodonto) e ser optado fios reabsorviveis ou de nylon com espessura 4.
0. Indução da erupção dental 
Realiza-se através da movimentação ortodôntica rápida ou lenta
0. Aumento de coroa clínica
0. Gengivectomia
· Bisel externo: Indicado geralmente para pacientes ortodônticos que apresentam hiperplasia gengival e radiograficamente apresentam um espaço satisfatório nas dimensões do dente acompanhado de uma ampla espessura de tecido queratinizado.  Procedimento: não há acesso ao tecido ósseo queratinizado e ao fim é realizado o peeling.
· Bisel interno (voltado para o osso): Indicado quando o paciente apresenta muita espessura óssea. Procedimento: É realizada a incisão interna do bisel e remoção do colarinho descolando a gengiva delicadamente em retalho total e cautela para preservação das papilas até expor tecido ósseo. Em seguida é feita osteotomia e osteoplastia do tecido ósseo justaposto a junção cemento esmalte e finalizada com sutura simples (primeiro nó, segundo nó e nó de segurança) ou Donatti.
Características de materiais restauradores
· Acúmulo de placa
Quanto maior a tensão superficial do material restaurador, maior acúmulo de placa bacteriana
Preferir resinas de fácil polimento
· Níveis de tensão superficial
Alta: próteses e ligas cerâmicas
Média: metacrilato e dentaduras 
Baixa: materiais com flúor
· Perfil de emergência
A)Sobre-contorno
B)Sob-contorno    
C)Anatomicamente compatível
 
Sorriso gengival: do diagnóstico ao plano de tratamento
Aula da Dra. Livia Correia do simpósio de periodontia da LIAPI, dia 12 de Junho de 2021
“A gengiva é o que o osso abaixo dela é”
· Sorriso gengival: 3mm ou mais de gengiva.
· Sondagem periodontal (coroa clínica vs coroa anatômica), fotográficas e análise facial do sorriso fazem parte do diagnóstico, tomografia (para verificar a espessura óssea).
· DSD: com réguas milimetraras, de forma digital, forma-se uma estimativa do resultado.
· Guia cirúrgico: acessório confeccionado no laboratório para cirurgia.
Causas: supercrescimento vertical da maxila, extrusão dentoalveolar superior, hiperatividade do músculo depressor e erupção passiva alterada (onde pôde-se fazer a cirurgia para aumento de coroa clínica).
Técnicas de tratamento: botox, reposicionamento labial (miectomia), cirurgia ortognatica, gengivoplastia com ou sem osteotomia
Protocolo cirúrgico 
· Técnica anestésica: Bloqueio no nervo alveolar superior anterior e superior médio e papilar. Anestesia com Articaína é a mais recomendada
· Medicação pré e pós-operatória: Amoxacilina 2g (1h antes do procedimento) ou Dexametasona 4mg (1 comprimido 1h antes do procedimento).
· Suturas: fio de poliglactina (Vicryl), Nylon espessura 5-0 ou 6-0
Instrumentais e materiais
· Espelho clínico
· Pinça clínica
· Soro fisiológico (irrigação)
· Pinça Corn
· Seringa anestésica
· Seringa de irrigação
· Sonda milimetrada (Carolina do Norte ou Williams)
· Bisturi de Kirkland 15/16
· Bisturi de Orban ½
· Bisturi Bard-Paker
· Descolador cureta Molt
· Cuba para soro
· Lâmina 15
· Broca esférica 1012-1014
· Gaze esterelizada
· Cinzeis de Ochsenbein
· Tesoura
· Porta agulha
· Turbina e brocas cirúrgicas
· Fio de sutura
Passo a passo cirúrgico
	1. Anestesia
	2. Sondagem e marcação dos pontos sangrantes
	3. Gengivectomia (remoção do colarinho gengival)
	4. Incisão intrasulcar
	5. Descolamento do tecido gengival
	6. Outra sondagem para avaliar quanto osso é possível remover em altura e espessura
	7. Remoção e remodelação óssea com cinzéis e broca Carbide cirúirgica
	8. Suturas
FLAPLESS X OPENFLAP: A técnica FLAPLESS é feita sem deslocamento do retalho e, portanto, sem o eventual desconforto das suturas que um paciente OPENFLAP pode relatar, porém, o incomodo é relativo, pois alguns indivíduos relatam melhor pós-operatório em um do que no outro. O método sem retalho aberto é indicado a depender da espessura óssea (mais fina em torno de 2mm) e biotipo gengival, assim como requer  requer habilidade manual mais precisa do operador para não lacerar a gengiva.
Recomendações pós-operatórias
	Medicamento
	Posologia
	Amoxacilina
	500mg 08/08h 1 semana
	Dexametasona
	04mg 12/12h 4 dias
	Dipirona
	1g 08/08h em caso de dor pós-operatória
	Digluconato de clorexidina (sem álcool)
	0,12% bochecho 2 vezes ao dia por 1 semana
Regeneração em periodontia 
Aula do Dr.. Marcelo Reis do simpósio de periodontia da LIAPI, dia 12 de Junho de 2021
· Bactérias periodontais buscam profundidade em direção ao tecido conjuntivo e suas proteínas.
· Osso perdido por periodontite não volta sozinho.
· Nova inserção: recuperação de osso cemento e ligamento periodontal por regeneração.
· Defeito infraosseo quando o fundo de bolsa estiver apical, ou seja, mais abaixo que a crista óssea.
· O espaço perdido de osso tende a ser preenchido pela gengiva. Por isso, uma barreira física, membranas, biomateriais, e outros impedem a gengiva para o osso se recuperar com tempo,
“Para classificar um defeito, comam se as paredes que o circundam. Quanto mais paredes, melhor o resultado da neoformação de osso. Para isso, solicita se uma tomografia. Descrição topográfica de defeitos periodontais.”
A amelogenina é capaz de promover a regeneração do cemento, ligamento e osso em até 6 meses.
Endogain é usado para regeneração já que cintem amelogenina.
Cirurgia de Recobrimento Radicular com Enxerto de Tecido Conjuntivo
A retração gengival é um problema que normalmente traz bastante desconforto para os pacientes, principalmente quando já está em um estado mais avançado e começa a dar os primeiros sinais de que algo não está certo com a nossa saúde bucal. Sendo assim é essencial manter uma boa higiene intraoral para que esses problemas possam ser evitados. A Retração Gengival se desenvolve partindo de alguns fatores etiológicos como: biofilme bacteriano dentário, inflamação gengival, oclusão traumatogênica, trauma proveniente da escovação ou da inserção alterada do freio labial e características anatômicas locais. Essas características são relevantes para obter informações sobre o risco de desenvolver uma recessão gengival.
Miller Jr propôs uma classificação para recessão gengival, considerando que a previsibilidade de cobertura radicular é influenciada pela posição da margem gengival em relação à junção mucogengival, pela perda óssea ou de gengiva interdental e pelo posicionamento dental.
	
Classe l
	Recessão gengival que não ultrapassa a junção mucogengival, sem perdaóssea ou de tecido mole interdental e com previsibilidade de 100%
de cobertura radicular.
	
Classe ll
	Recessão gengival que se estende até ou além da junção mucogengival, sem perda de osso ou de tecido mole interdental e com previsibilidade de 100% de cobertura radicular.
	
Classe lll
	Recessão gengival que se estende até ou além da junção mucogengival, com perda óssea ou de tecido mole interdental moderada, pode estar associada com mau posicionamento dos dentes e a previsibilidade da cobertura radicular é parcial.
	
Classe lV
	Recessão gengival que se estende além da junção
mucogengival, a perda dos tecidos interdentais é severa e
a cobertura radicular não é previsível.
	
 Para tratar a recessão gengival alguns procedimentos cirúrgicos são necessários, ao longo dos anos várias técnicas foram desenvolvias e aperfeiçoadas. No Simpósio de Periodontia foram abordadas algumas técnicas cirúrgicas, são elas:
Técnica de Zuchelli: A técnica é bastante efetiva nos casos de recobrimento radicular de recessões múltiplas que afetam dentes em áreas estéticas da cavidade oral. Primeiramente é realizado o retalho de espessura total na altura da crista óssea, e posteriormente o deslocamento é feito em direção apical, por uma dissecção em espessura parcial, para que assim haja um ganho de mucosa queratinizada. Isso geralmente não acontece nas outras técnicas cirúrgicas. 
Utilizando essa técnica ganha-se uma grande quantidade de tecido queratinizado, quando se associa essa técnica com o enxerto de tecido conjuntivo subeptelial, os resultados são satisfatórios, havendo um aumento de tecido queratinizado que favorece a estética e proporciona conforto ao paciente nos momentos de higiene oral, visto que a mucosa alveolar não estará com mobilidade.
 	
1- Aspecto Inicial 2- Incisões Oblíquas 
 
 
3- Análise da Mobilidde do Retalho 4- Desepitelização das papilas
 	
 5- Sultura Colchoeiro 6-Resultado após 60 dias
	
A outra técnica citada foi a de Tunelização, utiliza incisões intrasulculares extensíveis aos dentes adjacentes a intervir sem atingir o bordo das papilas, um retalho de espessura total na zona interdentária até à base das papilas e um descolamento em espessura parcial em apical, criando um túnel sob as áreas de recessão gengival. Este procedimento recorre a instrumental microcirúrgico, reduzindo o trauma e a possibilidade de rutura dos tecidos. Após deslizamento do ETC sob o retalho preparado, é imobilizado juntamente com o retalho através de suturas de duplo cruzamento com ancoragem coronária.
O espaço Biológico... Por: Kizzes Paiva
 O que Espaço periodontal, é a distância entre a margem gengival e a crista óssea, que resulta em aproximadamente 3mm. É de extrema importância priorizar o espaço biológico de cada paciente em cirurgias como gengivectomia, pois é um espaço natural do corpo e se o mesmo não existir, todos os processos que serão trabalhados, irão voltar como era no início.
O espaço biológico é composto por:
- Sulco gengival – 0,69mm
- Epitélio Juncional – 0,97mm
- Inserção Conjuntiva – 1,07
*Esses números podem varias de pessoa para pessoa, porém, 3mm é considerado como um padrão base.
O Tecido que ocupa esse espaço biológico, é dividido em 3 tipos:
Epitélio do sulco – Epitélio pavimentoso estratificado com poucas interdigitações e é a primeira linha de defesa.
Epitélio Juncional – Forma um colar de aderência epitelial ao esmalte, tem um número menor de células epiteliais, mas também faz parte da primeira linha de defesa.
Inserção conjuntiva – Formado por tecido conjuntivo, recobre a crista óssea e faz parte da segunda linha de defesa.
Agora, quando vai ser necessário realizar esse tipo de cirurgia?
1- Aumento de coroa clínica e correção do sorriso gengival
2- Términos de próteses
3- Restaurações subgengivais
4- Colagens de brackts
 Para ter um sucesso nesses tipos de procedimentos e conseguir manter o espaço periodontal, que é de extrema importância em diferentes situações na odontologia, é necessário transferir todos os conjuntos dos tecidos, para baixo (para apical) assim é possível aumentar a distância biológica e automaticamente, aumentar o tamanho da coroa do paciente, independendo de qual for o processo a ser realizado em conjunto.
Agora, em conjunto com isso, vai ser necessário realizar um desgaste ósseo, para poder alterar os tecidos de lugar, logo alguns conceitos precisam ser relembrados:
Osteotomia – Todo o osso que é desgastado e está em volta do dente com contato do ligamento periodontal ou com o periodonto de sustentação.
Osteoplastia – Desgaste de qualquer tecido ósseo que não está em contato com o tecido de sustentação.
Ambos são importantes e realizados para poder aumentar o espaço biológico do paciente.
 A espessura da gengiva vai reger o quanto de espessura deve ter esse espaço biológico, cada paciente é único e deve ser tratado assim, dessa forma, em paciente que possuem uma gengiva mais fina o espaço deve ser de 2mm, em gengivais de espessura média, devesse manter 3mm e quando a gengiva for grossa, então é preciso mantes um espaço biológico de 4mm.
Agora levando todo esse conhecimento para a prática, vamos especificar um pouco desses processos em diferentes áreas da odontologia.
Na Periodontia, serão realizados em:
* Fraturas gengivais
* Erupção ativa alterada
* Sorriso gengival
Gengivectomia: Caso aonde a coroa clínica é bem curta – Primeiramente sondamos e encontramos a junção cemento esmalte, que é nosso limite e depois realizamos o corte, rebatemos o retalio e realizamos a osteotomia. Fazemos a sondagem novamente para ter certeza se a medida do espaço biológica está correta e finalizamos com a sutura.
Agora, na Dentística – em cáries subgengivais, deve ser realizado os mesmos processos, respeitando sempre o espaço biológico e finalizando com a restauração do elemento.
Para Próteses, o espaço biológico deve ser de 4mm, pois a prótese vai ocupar uma parte desse espaço biológico, logo, tudo isso deve ser planejado com antecedência, em casos aonde a prótese não vai ser o seu espaço, vai acarretar em inflamação gengival, dores ao paciente, dificultando assim a higiene do mesmo, então isso pode ser resolvido, deixando 1mm a mais nesses casos.
Ortodontia – É muito comum ocorrer a hiperplasia dos tecidos, por conta do uso do aparelho ortodôntico, quando ocorre o rompimento das fibras, que é o processo principal para a movimentação dos dentes, o corpo reage como uma forma de defesa, gerando essa hiperplasia dos tecidos, assim é necessário um aumento de coroa, e todos os processos já falados a cima, também serão realizados, com a finalidade de um bom tratamento.