Trombose e embolia

Prévia do material em texto

Leticia Alves Queiroz 
 
Resumo livro Patologia Processo Gerais 6ª Edição 
TROMBOSE 
As três principais alterações que levam à formação de um trombo (chamadas de 
tríade de Virchow) são: lesão 
endotelial, estase ou turbulência do 
fluxo sanguíneo e 
hipercoagulabilidade sanguínea. 
Lesão endotelial: A lesão endotelial 
é particularmente importante para 
a formação de trombos no 
coração ou na circulação arterial, 
onde normalmente as altas taxas 
do fluxo sanguíneo podem impedir 
a coagulação por prevenir a 
adesão plaquetária e diluir os 
fatores de coagulação ativados. 
Assim, a formação de trombos 
dentro das câmaras cardíacas (por 
exemplo, após lesão endocárdica devido a infarto do miocárdico), sobre as placas 
ulceradas nas artérias ateroscleróticas ou em locais de lesão vascular inflamatória ou 
traumática(vasculite) é uma grande consequência de uma lesão da célula endotelial. 
A perda física do endotélio pode levar à exposição da MEC subendotelial, a adesão 
das plaquetas, à liberação do fator tecidual, e à depleção local de PGI2 e ativadores 
do plasminogênio. No entanto, deve ser ressaltado que o endotélio não precisa estar 
desnudo ou fisicamente rompido para contribuir para o desenvolvimento da 
trombose; qualquer perturbação no equilíbrio dinâmico das atividades pró e 
antitrombótica do endotélio pode influenciar os eventos de coagulação local. Uma 
disfunção endotelial pode ser induzida por uma ampla variedade de injúrias, incluindo 
hipertensão, fluxo sanguíneo turbulento, endotoxinas bacterianas, lesões por radiação, 
anormalidades metabólicas, tais como a homocistinemia ou hipercolesterolemia, e 
toxinas absorvidas da fumaça do cigarro. 
Alterações no Fluxo Sanguíneo normal: A turbulência contribui para a trombose arterial 
e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, assim como pela formação de 
bolsões contracorrentes e locais de estase; a estase é o fator principal no 
desenvolvimento de um trombo venoso. A estase e a turbulência promovem a 
ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante, adesão leucocitária, 
entre outros eventos, em parte através do fluxo induzido por alterações na expressão 
gênica das células endoteliais; rompem o fluxo laminar e permitem que as plaquetas 
entrem em contato com o endotélio e previnem a limpeza e a diluição aos fatores de 
coagulação ativados pelo fluxo sanguíneo fresco e o influxo dos inibidores dos fatores 
de coagulação. A turbulência e a estase contribuem para a trombose em várias 
condições clínicas. As dilatações aórticas e arteriais, denominadas aneurismas, 
causam estase local e são, portanto, sítios favoráveis de trombose. O infarto agudo do 
miocárdio resulta em áreas do miocárdio não contrátil e, algumas vezes, em 
aneurismas cardíacos; ambos estão associados a estase e fluxo anormal que 
promovem a formação de trombos cardíacos murais. 
Hipercoagulabilidade: A hipercoagulabilidade (também chamada de trombofilia) 
contribui com menor frequência para o estado trombótico, mas é um importante 
componente no processo e, em algumas situações, pode predominar. É 
imprecisamente definida como qualquer alteração nas vias da coagulação que 
predispõe à trombose, podendo ser dividida em desordens primárias (genéticas) e 
secundárias (adquiridas). 
 
Leticia Alves Queiroz 
 
• Aproximadamente 2% a 15 % dos caucasianos carregam uma mutação em um 
único nucleotídeo do gene do fator V (chamada de mutação de Leiden). A 
mutação resulta em uma substituição de uma glutamina por uma arginina na 
posição 506, que torna o fator V resistente à clivagem da proteína C, como 
resultado desta mutação, uma importante via contrarregulatória 
antitrombótica é perdida. 
• A mudança de um único nucleotídeo (G20210A) na região não traduzida 3’ do 
gene da protrombina é outra mutação bastante comum em indivíduos com 
hipercoagulabilidade (1% a 2 % da população), sendo associada a um 
aumento dos níveis de protrombina e a um aumento de três vezes do risco 
para a trombose venosa. 
• Os elevados níveis de homocisteína contribuem para trombose arterial e 
venosa, assim como o desenvolvimento de aterosclerose. Os efeitos pró-
trombóticos da homocisteína podem ser devidos a ligações tio éster formadas 
entre os metabólitos da homocisteína e uma variedade de proteínas, incluindo 
o fibrinogênio. 
• As causas hereditárias raras da hipercoagulabilidade primária incluem as 
deficiências dos anticoagulantes, como a antitrombina III, proteína C e 
proteína S. Os indivíduos afetados frequentemente apresentam trombose 
venosa e tromboembolismo recorrente na adolescência ou no início da vida 
adulta. 
• Ao contrário das doenças hereditárias, a patogenia da trombofilia adquirida é 
frequentemente multifatorial. Em alguns casos (por exemplo, insuficiência 
cardíaca ou trauma) a estase ou a lesão vascular podem ser mais importantes. 
A hipercoagulabilidade devido à utilização de contraceptivos orais ou ao 
estado hiperestrogênico da gravidez é provavelmente causada pelo aumento 
da síntese hepática dos fatores de coagulação e pela síntese reduzida dos 
anticoagulantes. Nos casos de câncer disseminado, a liberação de produtos 
pró-coagulantes pelo tumor predispõe a trombose. A hipercoagulabilidade 
observada com o avanço da idade pode ser devido à redução de PGI2 
endotelial. O tabagismo e a obesidade promovem a hipercoagulabilidade por 
mecanismos desconhecidos. 
• Síndrome da Trombocitopenia Induzida pela Heparina (TIH): A TIH ocorre após a 
administração de heparina não fracionada, que pode induzir o aparecimento 
de anticorpos que reconhecem complexos de heparina e fator plaquetário 4 
na superfície de plaquetas, assim como complexos de moléculas semelhantes 
à heparina e proteínas semelhantes ao fator plaquetário 4 nas células 
endoteliais. Estes efeitos sobre as plaquetas e células endoteliais danificadas 
combinam-se para produzir um estado pró-trombótico, mesmo em face da 
administração de heparina e da baixa contagem de plaquetas. 
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídio: Essa síndrome apresenta manifestações 
clínicas proteicas, incluindo tromboses recorrentes, abortos repetidos, 
vegetações na válvula cardíaca e trombocitopenia. Dependendo do leito 
vascular envolvido, as apresentações clínicas podem incluir a embolia 
pulmonar (seguida de trombose venosa das extremidades inferiores), 
hipertensão pulmonar (de embolia pulmonar subclínica recorrente), acidente 
vascular cerebral, infarto intestinal ou hipertensão renovascular. A perda fetal é 
atribuída à inibição mediada por anticorpo da atividade do t-PA, necessária à 
invasão trofoblástica do útero. A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é 
também uma causa de microangiopatia renal, que resulta em insuficiência 
renal associada a múltiplas tromboses capilares e arteriais. Estes autoanticorpos 
in vivo induzem um estado de hipercoagulabilidade, causando lesão 
endotelial pela ativação direta das plaquetas e do complemento e através da 
interação com domínios catalíticos dos fatores de coagulação. No entanto, in 
vitro (na ausência de plaquetas e células endoteliais), os autoanticorpos 
interferem com fosfolipídios e, assim, inibem a coagulação. 
Leticia Alves Queiroz 
 
Na síndrome antifosfolipídica primária, os pacientes apresentam apenas as 
manifestações de um estado de hipercoagulabilidade e não mostram evidências de 
outras doenças autoimunes; ocasionalmente, isso ocorre em associação a certas 
drogas ou infecções. 
Morfologia: O tamanho e a forma dos trombos dependem do local de origem e da 
sua causa. Os trombos arteriais ou cardíacos geralmente iniciam nos locais de 
turbulência ou de lesão endoteliais; trombos venosos, ocorrem caracteristicamente em 
locais de estase. Os trombos são focalmente ligados à superfície vascular subjacente; 
os trombos arteriais tendem a crescer em uma direção retrógrada do ponto de 
ligação, enquanto os trombos venosos estendem-sena direção do fluxo sanguíneo 
(assim ambos se propagam em direção ao coração). A parte propagadora de um 
trombo está frequentemente pouco fixada e, portanto, propensa a fragmentação e 
embolização. 
Os trombos apresentam, macro e microscopicamente, laminações aparentes 
denominadas de linhas de Zahn, que representam depósitos pálidos de fibrina e 
plaquetas alterando-se com camadas escuras cheias de glóbulos vermelhos. Essas 
laminações significam que um trombo foi formado no fluxo sanguíneo e sua presença 
pode, portanto, distinguir a trombose que ocorre antes da morte, do coágulo brando 
não laminado que ocorre após o óbito. 
Os trombos que ocorrem nas câmaras cardíacas ou no lúmen da aorta são 
designados trombos murais. A contração anormal do miocárdio (arritmias, 
miocardiopatia dilatada ou infarto do miocárdio) ou lesão endocárdica (miocardite 
ou cateterismo traumático) promovem trombos cardíacos murais, enquanto a placa 
aterosclerótica ulcerada a dilatação aneurismática são os precursores dos trombos 
aórticos. 
Os trombos arteriais são frequentemente oclusivos; as localizações mais comuns, em 
ordem decrescente de frequência, são as artérias coronárias, cerebrais e femorais. 
Consistem em malha friável de plaquetas, fibrina, glóbulos vermelhos e leucócitos 
degenerados. Embora os trombos sejam, em geral, sobrepostos em uma placa 
aterosclerótica rompida, outras lesões vasculares (vasculite e trauma) podem ser a 
causa de base. 
A trombose venosa (flebotrombose) é quase invariavelmente oclusiva, com o trombo 
formando um longo trajeto no lúmen. Como esses trombos formam-se na circulação 
venosa lenta, eles tendem a conter mais eritrócitos (e relativamente poucas 
plaquetas), e portanto, são conhecidos como trombos vermelhos ou de estase. As 
veias dos membros inferiores são mais comumente envolvidas (90% dos casos), porém 
as extremidades superiores, o plexo periprostático ou veias ovarianas e periuterinas 
também podem desenvolver trombos venosos. Em circunstâncias especiais, também 
podem ocorrer nos seios durais, na veia porta ou nas veias hepáticas. 
 
Os coágulos após a morte são gelatinosos com uma porção vermelho-escura 
pendente, onde os glóbulos vermelhos se instalaram pela gravidade, e uma porção 
superior amarela, semelhante à “gordura de frango”, que não estão habitualmente 
aderidas à parede subjacente. 
Os trombos nas válvulas cardíacas são chamados de vegetações. As bactérias ou 
fungos transportados pelo sangue podem aderir previamente às válvulas danificadas 
(por exemplo, devido a doença reumática cardíaca) ou podem causar diretamente 
danos à válvula; ambos os casos, a lesão endotelial e a perturbação do fluxo 
sanguíneo podem induzir a formação de grandes massas trombóticas (endocardite 
infecciosa). 
Destino do trombo: Os trombos são submetidos a alguma combinação dos quatro 
eventos seguintes: 
• Propagação: os trombos acumulam plaquetas e fibrinas adicionais. 
Leticia Alves Queiroz 
 
• Embolização: os trombos desalojam-se e percorrem outros locais nas 
vasculatura. 
• Dissolução: A dissolução é o resultado da fibrinólise, que pode conduzir a uma 
rápida diminuição e desaparecimento total dos trombos recentes. Em 
contrapartida, a extensa deposição de fibrina e a ligação cruzada nos trombos 
mais velhos os tornam mais resistentes à lise. Essa distinção explica a razão da 
administração terapêutica de agentes fibrinolíticos, como o t-PA (por exemplo, 
no caso da trombose coronariana aguda) ser efetiva apenas quando 
administrada nas primeiras horas após um episódio trombótico. 
• Organização e recanalização: os trombos mais velhos tornam-se organizados 
pela entrada de células endoteliais, células do músculo liso e fibroblastos. 
Consequências Clínicas: os trombos são significativos, pois eles provocam a obstrução 
de artérias e veias de êmbolos. O efeito predominante depende do local que ocorre a 
trombose. Os trombos venosos podem causar congestão venosa e edema em leitos 
vasculares distais a uma obstrução, mas eles são muito mais importantes pela sua 
capacidade de embolizar-se nos pulmões e levar a óbito. De forma inversa, apesar de 
os trombos arteriais embolizarem-se e causarem infartos, uma oclusão trombótica em 
um local crítico (por exemplo, uma artéria coronária) pode apresentar consequências 
clínicas importantes. 
Trombose Venosa (Flebotrombose): Os trombos venosos superficiais ocorrem, 
normalmente, nas veias safenas, no contexto das varicosidades. Embora tais trombos 
possam causar congestão local, tumefação, dor e sensibilidade, eles raramente 
embolizam. No entanto, o edema local e a drenagem venosa deficiente predispõem 
a pele sobrejacente a infecções após traumas leves e ao desenvolvimento de úlceras 
varicosas. A trombose venosa profunda (TVP) nas grandes veias da perna ao nível ou 
acima do joelho (por exemplo, veias poplíteas, femorais e ilíacas) - é mais grave, pois 
esses trombos, com maior frequência, embolizam-se nos pulmões e ocasionam infarto 
pulmonar. 
Os fatores predisponentes comuns incluem o repouso e a imobilização ( pois reduzem 
a ação de ordenha dos músculos da perna, resultando em redução do retorno 
venoso) e a insuficiência cardíaca congestiva ( também a causa do retorno venoso 
deficiente).O trauma, a cirurgia e as queimaduras não apenas imobilizam uma pessoa, 
mas também estão associados a lesão vascular, liberação de substâncias pró-
coagulantes dos tecidos lesados, aumento da síntese hepática dos fatores de 
coagulação e produção de t-PA alterada. Muitos elementos contribuem para a 
diátese trombótica na gravidez; além do potencial de infusão do líquido amniótico 
para a circulação no momento do parto, a gravidez tardia e o período pós-parto 
também estão associados à hipercoagulidade sistêmica. Os fatores de coagulação e 
inflamação associados a tumor (fator tecidual, fator VII) e pró-coagulantes (por 
exemplo, mucina), liberados pelas células tumorais contribuem para o aumento do 
risco de tromboembolismo em neoplasias malignas disseminadas, a chamada 
tromboflebite migratória ou síndrome de Trousseau. 
Trombose arterial e cardíaca: A aterosclerose é a principal causa de trombose arterial, 
pois está associada com a perda de integridade do endotélio e com fluxo anormal. O 
infarto do miocárdio pode predispor a trombos cardíacos murais, causando uma 
contração discinética do miocárdio, assim como danos ao endocárdio adjacente, e 
a doença reumática cardíaca, que pode produzir um trombo atrial mural, os trombos 
murais cardíacos e aórticos também podem embolizar-se perifericamente .Embora 
qualquer tecido possa ser afetado, o cérebro, os rins e o baço são os alvos prováveis , 
devido ao seu grande suprimento sanguíneo. 
 
 
 
Leticia Alves Queiroz 
 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID) 
CID, um súbito ou insidioso aparecimento de trombos de fibrina disseminados na 
microcirculação. Embora esses trombos não sejam macroscopicamente visíveis, eles 
são facilmente identificados à microscopia e podem causar insuficiência circulatória 
difusa, principalmente no cérebro, nos pulmões, no coração e nos rins. 
A trombose microvascular generalizada resulta no consumo de plaquetas e proteínas 
da coagulação (por isso o sinônimo coagulopatia de consumo) e, ao mesmo tempo, 
os mecanismos fibrinolíticos são ativados. Assim, uma desordem inicialmente 
trombótica pode evoluir para um sangramento grave. 
EMBOLIA 
Um embolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é 
transportada pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. 
Quase todos os êmbolos representam uma parte de um trombo desalojado, por isso o 
termo tromboembolismo é frequentemente utilizado. As formas raras de êmbolos 
incluem as gotículas de gordura, as bolhas de nitrogênio, os detritos ateroscleróticos 
(êmbolos de colesterol, os fragmentos de tumor, os fragmentos da medula óssea ou 
até mesmo corpo estranhos.Os êmbolos se alojam em vasos muito pequenos para permitir uma passagem 
adicional, causando oclusão vascular parcial ou total; como consequência 
importante é a necrose isquêmica (infarto) do tecido distal. 
Embolia Pulmonar 
Os trombos fragmentados derivados das TVP são transportados através de canais 
progressivamente maiores para o lado direito do coração antes de colidir na 
vasculatura arterial pulmonar. Dependendo do tamanho do êmbolo, ele pode ocluir a 
artéria pulmonar principal, impactar-se através da bifurcação da artéria pulmonar 
(êmbolo em sela), ou distribuir-se nas arteríolas menores ramificadas. 
 
• A morte súbita, a insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale), ou o colapso 
cardiovascular ocorrem quando 60% ou mais da circulação pulmonar é 
obstruída por êmbolos. 
• A obstrução embólica das artérias de médio calibre com subsequente ruptura 
vascular pode resultar em hemorragia pulmonar, mas geralmente não causa 
infarto pulmonar. Isto ocorre devido ao pulmão ter um suprimento sanguíneo 
duplo, e a circulação brônquica intacta continua a perfusão da área afetada. 
No entanto, um êmbolo semelhante no contexto da insuficiência cardíaca 
esquerda (comprometendo o fluxo da artéria brônquica) pode resultar em 
infarto. 
• A obstrução embólica de pequenos ramos pulmonares das terminações 
arteriolares normalmente resulta em hemorragia ou infarto. 
Leticia Alves Queiroz 
 
• Os êmbolos múltiplos ao longo do tempo podem causar hipertensão pulmonar 
e insuficiência cardíaca direita. 
 
Tromboembolismo Sistêmico 
O tromboembolismo sistêmico refere-se aos êmbolos na circulação arterial. A 
maioria (80%) surge a partir de trombos murais intracardíacos, sendo que dois 
terços estão associados a infartos da parede ventricular esquerda e outro 
quarto com a dilatação atrial esquerda e fibrilação. 
O principal local para embolização arteriolar são as extremidades inferiores 
(75%) e o cérebro (10%). 
As consequências da embolização em um tecido dependem da sua 
vulnerabilidade à isquemia, do calibre do vaso ocluído e da existência de um 
suprimento sanguíneo colateral; em geral, os êmbolos arteriais causam infarto 
dos tecidos afetados. 
Embolia Gordurosa e de Medula óssea 
Os glóbulos gordurosos microscópicos- associados ou não a elementos 
hematopoiéticos da medula podem ser encontrados na circulação e ser 
impactados na vasculatura pulmonar após a fratura de ossos longos (que 
apresentam medula gordurosa) ou, raramente, nos casos de trauma em 
tecidos moles e queimaduras. 
A gordura e as células associadas liberadas pela medula ou lesão do tecido 
adiposo podem entrar na circulação após ruptura dos sinusoides vasculares 
medulares ou das vênulas. Os êmbolos pulmonares gordurosos e da medula 
são um achado casual muito comum após uma ressuscitação cardiopulmonar 
vigorosa e não são, provavelmente, uma consequência clínica. Na verdade, a 
embolia gordurosa ocorre em aproximadamente 90% das pessoas com lesões 
ósseas graves. 
A síndrome da embolia gordurosa é a denominação utilizada para uma 
pequena parte dos pacientes que se apresenta sintomática. É caracterizada 
por insuficiência pulmonar, sintomas neurológicos, anemia e trombocitopenia. 
Em geral, entre 1 e 3 dias após a lesão, há um início súbito de taquipneia, 
dispneia e taquicardia, sendo que a irritabilidade e a inquietação podem 
progredir para o delírio e o coma. A trombocitopenia é atribuída à adesão de 
plaquetas aos glóbulos gordurosos com subsequente agregação ou sequestro 
esplênico; a anemia pode resultar de uma agregação semelhante à dos 
glóbulos vermelhos e/ou da hemólise. 
A liberação de ácidos graxos livres dos glóbulos de gordura agrava a condição 
por causar lesão tóxica local ao endotélio, e a ativação plaquetária e o 
recrutamento de granulócitos (com radicais livres, protease e liberação de 
eicosanoides) completam o ataque vascular. 
 Embolia Gasosa 
 As bolhas gasosas dentro da circulação podem coalescer para formar massas 
espumosas que obstruem o fluxo vascular (e causam lesão isquêmica distal). 
Por exemplo, um volume muito pequeno de ar aprisionado em uma artéria 
coronariana durante a cirurgia de derivação (by-pass), ou introduzido na 
circulação cerebral em uma neurocirurgia na “posição sentada”, pode obstruir 
o fluxo com consequências importantes. 
Uma forma particular de embolia gasosa, denominada doença da 
descompressão, ocorre quando os indivíduos são expostos a uma diminuição 
brusca da pressão atmosférica. 
Quando o ar inalado em alta pressão (por exemplo, durante um mergulho 
profundo no mar), quantidades aumentadas de gás (principalmente o 
nitrogênio) são dissolvidas no sangue e nos tecidos. Se o mergulhador então 
sobe (despressuriza-se) muito rapidamente, o nitrogênio sai da sua forma de 
solução nos tecidos e sangue. 
Leticia Alves Queiroz 
 
A rápida formação de bolhas gasosas no interior dos músculos esqueléticos e 
nos tecidos de suporte dentro e ao redor das articulações é responsável por 
uma condição dolorosa denominada encurvamento. 
A forma mais crônica da doença da descompressão é denominada doença 
do caixão (nome utilizado para os recipientes pressurizados, utilizados na 
construção de pontes; os trabalhadores dentro desses recipientes sofreram 
formas agudas e crônicas da doença da descompressão). Na doença do 
caixão, a persistência de embolia gasosa no sistema esquelético leva a 
múltiplos focos de necrose isquêmica; os locais mais comuns de envolvimento 
são as cabeças femorais, as tíbias e os úmeros. 
Embolia de Líquido Amniótico 
A embolia de líquido amniótico é uma complicação ameaçadora do período 
de parto e pós-parto imediato. É caracterizada pelo aparecimento de dispneia 
grave súbita, cianose e choque, seguidos de alterações neurológicas que 
variam de dores de cabeça a convulsões e coma. Se o paciente sobrevive à 
crise inicial, desenvolve um típico edema pulmonar, em conjunto com a CID 
(em metade dos pacientes), como resultado da liberação de substâncias 
trombogênicas do líquido amniótico. A causa de base é a infusão de líquido 
amniótico ou tecidos fetais na circulação materna através de um rompimento 
das membranas placentárias ou pela ruptura das veias uterinas.