Relação médico paciente

Prévia do material em texto

Carga emocional no encontro entre paciente e médico. 
Premissas do relacionamento médico-
paciente: 
• A relação médico-paciente deve ser 
foco de atenção e estudo desde o 
primeiro encontro do estudante com o 
paciente até toda a sua vida 
profissional. 
• Tripé da medicina moderna 
(Anamnese, exames laboratoriais e 
equipamentos que produzem valores, 
traçados e imagens). 
• Compreensão dos mecanismos 
psicodinâmicos. 
• Treinamento prolongado e sob 
supervisão para a aprendizagem da 
relação médico-paciente interligando 
com a aprendizagem clínica. 
• Aquisição de conhecimentos básicos 
das Humanidades (filosofia, psicologia, 
antropologia, sociologia e outras). 
 
❖ RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E PRINCÍPIOS 
BIOÉTICOS 
Teoria Principialista proposta por Beauchamp 
e Chidress. Essa teoria forma um conjunto 
composto por quatro princípios: 
• Beneficência - É a busca por fazer 
sempre o bem para o paciente 
• Não maleficência – Não fazer nada de 
mal ao paciente 
• Justiça – Fazer sempre o que é justo 
para o paciente 
• Autonomia – Decisão sobre o 
tratamento é do paciente, após o 
devido esclarecimento. 
 O principal fruto do princípio da autonomia é 
o chamado consentimento informado. 
• Consentimento informado – Processo 
pelo qual médicos e pacientes tomam 
decisões juntos. 
 
 Mudança estrutural do 
paternalismo/autoritarismo, devido a vários 
fatores que ratificam a aplicação dos 
princípios bioéticos. 
Os pacientes podem registrar em prontuário a 
quais procedimentos querem ser submetidos 
(Resolução 1.995). 
 
A beneficência e a não maleficência são 
compreensíveis na prática clínica, ao 
contrário da ideia de justiça. 
Justiça – Para a aplicação desse princípio é 
preciso considerar os princípios de justiça 
social no acesso a saúde. 
• É preciso aplicar a chamada “justiça 
distributiva”, relacionando com 
distribuição igual, equitativa e 
apropriada na sociedade. 
• É preciso levar em conta aspectos 
como gênero, cor, questões morais, 
sociais e até a opção religiosa. 
Equidade x igualdade 
• “Tratar de forma desigual os desiguais” 
em busca de oferecer oportunidades 
semelhantes a toda a sociedade. 
Além desses princípios bioéticos, outros 
valores se tornam necessários no cotidiano 
profissional: 
• Respeito a alteridade – Respeitar a 
diferença no outro 
• Sigilo – Respeitar o segredo sobre as 
informações do paciente 
• Alteridade – Ações afirmativas têm 
chamado atenção da sociedade a 
respeito da alteridade. 
Um exemplo no SUS é a Política Nacional da 
Saúde Integral da População Negra, que 
oferece aos profissionais uma ferramenta 
para a abordagem ao paciente negro de 
acordo com a sua diversidade. 
Deve-se conter os sentimentos narcisistas em 
relação a um caso bem conduzido. As 
informações que identificam pacientes 
precisam ser evitadas. 
A necessidade de prevenção contra 
demandas judiciais envolvendo atos médicos 
é um aspecto que justifica o 
ensino/aprendizagem dos princípios 
bioéticos. 
Uma boa relação médico-paciente é uma 
atitude preventiva. 
A ética médica é uma condição adquirida 
ao longo da vida, desde o período de 
estudante até a vida profissional: 
• A ética médica depende da moral e 
do desenvolvimento biológico, 
psíquico e social adquirido ao longo 
da vida. 
• A bioética da relação médico-
paciente é a parte mais complexa da 
ética médica. 
Conflito entre o emocional e o racional em 
relação a bioética médico-paciente: 
• A bioética das relações parte da 
necessidade do indivíduo de perceber 
os conflitos que podem surgir nas 
relações. 
• Porém esses conflitos são 
desconhecidos tanto por médicos 
quanto pela sociedade. 
Confiança, empatia e compaixão: 
• O médico nunca deve se esquecer de 
que quem o procura é uma pessoa e 
não uma doença, portanto esses 
sentimentos precisam ser expostos para 
a aplicação de vínculos efetivos. 
Relatório Flexner (1910) x Atualidade 
• Flexner, devido a situação caótica no 
ensino médico nos Estado Unidos no 
início do século XX, publicou um 
relatório o qual praticamente todas as 
escolas médicas do mundo seguiam. 
• O relatório continha um novo currículo 
com ênfase nas investigações 
científicas e no espírito acadêmico, 
com base nesse relatório os cursos 
médicos tornaram-se tecnicistas e 
houve pouca ênfase no ensino das 
humanidades. 
• Porém, isso vem se alterando, o 
processo ensino/aprendizagem da 
relação médico-paciente e o estudo 
da ética e bioética começam a serem 
aplicados em várias universidades. 
• O ensino/aprendizagem da relação 
médico-paciente deve ter como base 
os princípios éticos desde o primeiro dia 
do curso. 
 
❖ ASPECTOS PSICODINÂMICOS 
A elaboração da sistemática de anamnese 
feita atualmente foi contribuição de 
Hipócrates para a medicina. 
AVANÇO - Prática médica se afasta do 
misticismo para aprimorar conhecimentos da 
física e química 
AFASTAMENTO -relação médico-paciente. 
ATENDIMENTO VOLTADO PARA A CURA - 
“enfermidade mais do que paciente, 
afastando a compreensão do ser humano 
como ser que pensa e sente , que vive e se 
relaciona.’’ 
Final século 19 e 20 – Freud desvendou 
mecanismos psicodinâmicos possibilitou 
pensar na relação medico paciente sob 
outra perspectiva. 
Sempre que alguém procura um medico é 
devido a questão relacionada a sua SAÚDE, 
entram em jogo fenômenos psicodinâmicos 
próprios do relacionamento entre médico e 
paciente, com diferentes graus 
(característica de enfermidade e duração de 
relação entre ambos). 
Relação médico-paciente é ASSIMÉTRICA. 
MUDANÇAS - meios de informação, pode 
gerar atritos. 
Características do encontro MÉDICO-
PACIENTE leva em conta fatores psicológicos, 
modificações que a enfermidade 
proporciona, sentimentos e condições do 
tratamento. 
 
 
❖ ATUALIDADE 
Paciente com mais AUTONOMIA E 
CONHECIMENTO que a geração anterior. 
Cada um destes relacionamentos será 
adequado de acordo com as circunstâncias. 
Saber DISCERNÍ-LOS E RECONHECER os 
mecanismos de defesa implicados em cada 
um caracterizam um bom profissional e 
contribuem para boa pratica médica. 
Embora a escolha do tipo de relacionamento 
pareça ser CONSCIENTE, ela atende as 
necessidades INCONSCIENTES e afetivas do 
médico e paciente. 
Apropriar-se dos sentimentos INCONSCIENTE 
que deixam de sê-los para tornar o mundo 
mais CONSCIENTE é a melhor maneira de 
valorizar emoções que perpassam as 
relações humanas. Ex: primeiro tipo de 
relação, desejo de proteção do paciente, 
harmoniza com a ação decidida, pronta e 
energética do médico. 
Esse conhecimento contribuição de Freud, 
que instrumentaliza o profissional para uma 
postura de cuidado do seu paciente. 
MÉDICO CUIDADOR X MÉDICO CURADOR 
(capacidade humana de atender o paciente 
de modo global e holístico, ampliando o 
conceito de medico curador que somente se 
envolve com a cura da doença e se frustra.) 
❖ TRANSFERÊNCIA 
Carga afetiva muito intensa em casos de 
grande sofrimento físico ou emocional; 
Transferência positiva: relacionamento 
agradável; Afeto já sentido por outra pessoa; 
Transferência negativa: relacionamento 
desagradável; 
❖ CONTRANSFERÊNCIA 
Passagem de aspectos afetivos do médico 
para o paciente; 
Entram em jogo mecanismos inconscientes 
originados de sentimentos já vividos pelo 
médico em relações anteriores com seus pais, 
filhos, cônjuge ou outras pessoas da família. 
 
Médico deve reconhecer suas fraquezas e 
sentimentos, sabendo controlá-los; 
Responsabilidade profissional e ética; 
Contratransferência positiva: útil e importante, 
principalmente para o tratamento dos 
pacientes com doenças crônicas e 
incuráveis. 
Contratransferência negativa: o médico 
rotula o paciente como “chato”, “irritante”. 
Contratransferência não é contra a 
transferência ou algo em sentido contrário a 
esta. É a própria transferência do médico 
para o paciente, que reage nessarelação 
como pessoa, tal como o paciente. A 
diferença está no fato de o médico ter que 
assumir, por obrigação ética inarredável, o 
papel que lhe cabe nessa situação. 
 
❖ RESISTÊNCIA 
Mecanismo psicológico inconsciente que 
comprometa a relação médico-paciente; 
Pode consistir em ocultar ou deturpar 
sintomas ou fatos relacionados com a 
doença; 
Pode surgir no momento da 1º consulta ou ao 
longo da convivência; 
❖ MÉDICO 
embora detentor dessas informações e 
instrumentalizado para dirigir o encontro, o 
médico não pode se furtar de compreender 
e respeitar os aspectos culturais de seu 
paciente; nem tampouco acreditar que ele 
nada saiba sobre sua doença. 
 
Deve: 
• Valorizar os aspectos psicológicos 
• Compreender e respeitar aspectos 
culturais 
• Valorizar e respeitar as queixas do 
paciente 
• Guardar preconceitos 
• Não deixar aspectos pessoais 
interferirem no julgamento clínico 
• Assumir o papel de médico cuidador 
• Comportar-se de modo a exaltar sua 
condição profissional 
• Saber lidar com a sua própria 
humanidade 
• Respeitar o direito do paciente em 
participar de decisões que lhe dizem 
respeito 
• Ser sarcedotal: capacidade de se 
entregar de corpo e espírito à arte de 
bem servir ao seu semelhante. 
Efeito secundário da ação do médico: efeito 
iatrogênico. Refere-se a um estado de 
doença, efeitos adversos ou complicações 
causadas por ou resultantes do tratamento 
médico. 
 
 
 
Vocação: Conjunto de características 
pessoais, que compreendem traços de 
personalidade e interesse ligados ao próprio 
indivíduo ou ao seu ambiente familiar, 
constituindo as bases socioculturais e 
individuais sobre as quais se apoiam a escolha 
e o exercício da profissão médica. 
 
Bom médico: O que tem interesse e respeito 
pela pessoa humana, capacidade de 
dedicar-se a tarefas desgastantes e de 
estudar por longos períodos, senso de 
responsabilidade bem desenvolvido, nível de 
inteligência razoável e retidão de caráter 
seriam traços de personalidade 
indispensáveis para o exercício da medicina, 
assim como o espírito de solidariedade, 
capacidade de compreender o sofrimento 
alheio (empatia) e vontade de ajudar 
(compaixão). 
• Resiliência: capacidade de suportar 
uma carga de estresse sem adoecer. 
• Capacidade de engagement: Este 
termo traduz uma capacidade 
inerente à pessoa de se engajar no 
trabalho sentindo satisfação pelo que 
desenvolve. 
 
3 dimensões da personalidade resistente: 
• Compromisso ou implicação: 
caracteriza-se pela tendência em 
envolver-se em todas as atividades 
propostas da vida do indivíduo e 
identificar-se com o significado dos 
próprios trabalhos. 
• Controle: indica que o profissional tem 
disposição para pensar e atuar com a 
convicção de que pode intervir nos 
acontecimentos. Ele pode perceber 
também as consequências positivas 
que precedem muitos dos 
acontecimentos estressantes, 
tornando possível o controle dos 
estímulos em seu próprio benefício. 
• Desafio: torna possível que o 
profissional perceba o campo como 
uma oportunidade para aumentar 
suas próprias competências e não 
como uma situação de ameaça. 
Proporciona ainda maior flexibilidade 
cognitiva e tolerância à ambiguidade 
que induz a considerar o campo como 
característica habitual da história e da 
vida. 
 
✓ Padrões comuns de comportamentos 
dos médicos 
Padrão inseguro: Conhecimentos 
insuficientes, exame clínico malfeito e dúvidas 
na maneira de conduzir o caso 
inevitavelmente serão percebidos pelo 
paciente. 
Padrão paternalista: Adota atitudes 
protetoras. Trata o paciente como criança 
indefesa. 
Padrão agressivo: A agressividade pode ser 
sintoma da Síndrome de Burnout ou ter origem 
em problemas pessoais. 
Padrão "frustrado": Quase sempre pessimista, 
pode tornar-se agressivo com os pacientes. 
Sua principal característica é a frieza na 
relação com o paciente. 
Padrão pessimista: Vê maior gravidade nas 
doenças que a real, expressa desânimo e 
desesperança mesmo antes de conhecer o 
diagnóstico e deixa de tomar decisões 
diagnósticas porque não acredita na 
possibilidade de bons resultados. 
Padrão "especialista": médico que se dedica 
a uma especialidade, mas que não tem visão 
adequada do conjunto da medicina, que 
não consegue ver o paciente como um todo. 
Padrão "rotulador": Tem sempre pronto um 
diagnóstico rotulado que agrada o paciente. 
Padrão otimista: Não vê dificuldades em 
nada, tudo lhe parece simples e sem 
gravidade, não sabendo reconhecer os 
casos de prognóstico ruim. 
Médico sem vocação: Desenvolve 
mecanismos - inconscientes ou claramente 
propositais - que inibem o paciente, 
impedindo um relacionamento adequado. 
Padrão autoritário: Sempre impõe suas 
decisões. 
✓ Médico ideal: aquele que tem uma 
personalidade amadurecida, 
conhece e domina os mecanismos 
psicológicos envolvidos na relação 
médico-paciente, dispõe de 
conhecimentos adequados da 
ciência médica e sabe aplicá-los 
dentro de uma visão humanística. 
 
❖ PACIENTES 
 
Para a avaliação do paciente, deve-se 
prezar por empatia e compaixão. 
✓ Padrões de comportamento 
As pessoas se comportam de maneiras 
diversas, em função de seu temperamento, 
de suas condições culturais, de seu modo de 
viver e das circunstâncias do momento. 
Toda enfermidade, até o medo de estar 
doente, provoca certo grau de ansiedade, a 
chamada ansiedade reativa, e, em muitas 
ocasiões, são as manifestações desse tipo de 
emoção que levam o indivíduo ao médico. 
Paciente ansioso: A ansiedade é descrita 
como uma inquietação interna, um 
sentimento negativo em relação ao futuro, 
uma sensação de medo inexplicável, 
"contagiosa" e envolvente, que passa 
facilmente para os familiares, causando, por 
meio de um mecanismo de círculo vicioso, 
maior aflição no paciente. Manifestações 
psíquicas e somáticas que a acompanham: 
inquietude, voz embargada, mãos frias e 
suadas, taquicardia, boca seca. Alguns 
pacientes esfregam as mãos sem interrupção, 
enquanto em outros elas tremem. Bocejar 
repetidamente ou fumar um cigarro seguido 
de outro também indica seu desejo 
inconsciente de reforçar as defesas 
psicológicas. É necessário demonstrar 
segurança e tranquilidade, conduzindo a 
entrevista sem precipitar a indagação de 
fatos que possam avivar mais esse 
sentimento. 
Paciente deprimido: tem como principal 
característica 
o humor triste. Apresenta desinteresse por si 
mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu 
redor. Tem forte tendência a isolar-se e, 
durante a entrevista, reluta em descrever seus 
padecimentos, respondendo pela metade às 
perguntas feitas a ele ou permanecendo 
calado. É comum que se ponha cabisbaixo, 
os olhos sem brilho, e a face toda exprime 
tristeza. Relata choro fácil e imotivado, 
despertar precoce, redução de capacidade 
de trabalho e perda da vontade de viver. 
Apresenta-se irritado, entediado ou apático. 
A atitude continente, acolhedora e uma 
escuta atenciosa são elementos 
fundamentais para que o médico imprima 
uma boa relação médico-paciente. 
Ao atender o paciente deprimido, é 
extremamente necessário avaliar o tipo de 
depressão e a sua gravidade, dado o grande 
risco de suicídio. 
 
Paciente hostil: A hostilidade pode ser 
percebida à primeira vista, após as primeiras 
palavras, ou pode ser velada, traduzida em 
respostas reticentes e insinuações mal 
disfarçadas. É comum que a agressividade 
dissimule insegurança ou seja uma defesa 
contra a ansiedade, podendo ainda ser uma 
manifestação de humor depressivo. São 
inúmeras as fontes de hostilidade, e o médico 
tem obrigação de reconhecê-las para 
assumir uma atitude correta. 
A pior conduta consiste em adotar uma 
posição agressiva, revidando com palavras 
ou atitudes a oposição do paciente. 
Serenidade e autoconfiança são as 
qualidades principais do examinador nessascondições. 
 
Paciente sugestionável: costuma ter 
excessivo medo de adoecer, vive 
procurando médicos e realizando exames 
para confirmar sua higidez, mas, ao mesmo 
tempo, teme exageradamente a 
possibilidade de os exames mostrarem 
alguma enfermidade. O médico deve 
conversar com eles com cuidado, pois uma 
palavra mal colocada pode desencadear 
ideias de doenças graves e incuráveis. Em 
contrapartida, deve aproveitar esta 
sugestionabilidade para despertar nesses 
pacientes sentimentos positivos e favoráveis 
que eliminam a ansiedade e as 
preocupações injustificadas. 
 
Paciente hipocondríaco: "paciente que não 
tem nada” ou ainda, como Balint denomina, 
o paciente do "envelope gordo" (uma 
referência ao prontuário grosso devido a 
várias consultas) está sempre se queixando 
de diferentes sintomas. Tende a procurar o 
médico ao surgirem indisposições sem 
importância ou sem motivo concreto, quase 
sempre manifestando o desejo de fazer 
exames laboratoriais ou "em algum aparelho': 
como costumam dizer. No entanto, por mais 
exames que faça, não acredita nos 
resultados se estes forem normais, e continua 
queixoso. Muda com frequência de médico, 
passando a não acreditar nos diagnósticos 
ou pondo em dúvida suas afirmativas de que 
seus sintomas não traduzem doenças graves. 
Paciente eufórico: O paciente eufórico 
apresenta exaltação do humor, fala e 
movimenta-se demasiadamente. Sente-se 
muito forte e sadio 
e fica fazendo referências às suas qualidades. 
Seu pensamento é rápido, muda de assunto 
inesperadamente, podendo haver 
dificuldade de ser compreendido. O médico 
faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas 
logo desvia seu interesse para outra 
questão e continua falando. 
Paciente inibido: não encara o médico, 
senta-se 
à beira da cadeira e fala baixo. Não é difícil 
notar que ele não está à vontade naquele 
lugar e naquele momento. Não se deve 
confundir timidez com depressão 
Paciente psicótico: Alucinações, delírios e 
pensamentos desorganizados dificultam a 
relação médico-paciente. Psicose mais 
comum: esquizofrenia. Características do 
paciente: percepção delirante, alucinações 
auditivas, eco, difusão do pensamento, roubo 
de pensamento e vivências de influência. 
Transtornos psiquiátricos ≠ doença mental 
Paciente surdo: Envolve interesse do 
profissional e compreensão do paciente. 
Entrevista com a família. Está investindo-se no 
aprendizado da linguagem de sinais – LIBRAS. 
Pacientes que perderam a audição ao longo 
da vida= deve-se falar de maneira clara e 
pausadamente apara possível leitura labial. 
Pacientes especiais: pessoas de inteligência 
reduzida ou vítimas de alienação devido às 
péssimas condições socioeconômicas a que 
estão subjugadas. É necessário reconhecê-las 
para adotar uma linguagem mais simples, 
adequada ao nível de compreensão do 
paciente (modelo explicativo leigo). 
 
Paciente em estado grave: não deseja ser 
perturbado por ninguém, e os exames, de 
qualquer natureza, representam um 
incômodo para ele. Por isso, no 
que diz respeito ao exame clínico, é 
necessário ser objetivo, fazendo-se apenas o 
que for estritamente necessário e, mesmo 
assim, adaptando-se a semiotécnica às 
condições do paciente. As perguntas devem 
ser breves, simples e diretas. 
 
Paciente fora de possibilidades terapêuticas: 
aquele que sofre de uma doença incurável 
em fase avançada, para a qual não há 
recursos médicos capazes de alterar o 
prognóstico de morte em curto ou médio 
prazo. 5 fases do luto: negação, raiva, 
negociação, depressão e aceitação 
Pacientes crianças e adolescentes: Ao 
atender uma 
criança, o médico deverá ter conhecimento 
básico de crescimento e desenvolvimento 
não só do ponto de vista orgânico, mas 
também do ponto de vista emocional. 
Implica relação com o pai, com a mãe e 
toda a família. Deve-se agir com bondade, 
por meio da atenção e manuseio 
delicado.Com adolescentes , uma pequena 
parte é feita com o familiar que estiver 
acompanhando o adolescente, mas o 
restante é realizada apenas com o 
adolescente. 
Paciente idoso: comportamento dos idosos 
varia muito em função de seu 
temperamento, sendo, talvez, em boa parte, 
um reflexo do que a vida lhes propiciou. 
Costuma ter amargura e uma dose de 
pessimismo. Deve-se agir aceitando suas 
manias e compreendendo com paciência e 
delicadeza. 
 
Família: Com a implantação das ESF, a família 
se tornou um tipo de paciente. A definição de 
família é bastante complexa e abrange 
núcleos muito diferenciados como 
possibilidades de cenários familiares. Hoje se 
trabalha com famílias nucleares, ampliadas, 
monoparentais, reconstituídas, homossexuais 
etc. A consulta médica deve ser focada na 
pessoa e é composta por alguns pilares: 
● Explorar a doença e a experiência da 
doença 
● Entender a pessoa como um todo 
(visão holística) 
● Elaborar um plano terapêutico 
conjunto 
● Incorporar prevenção e promoção 
de saúde 
● Intensificar a relação médico-
paciente, baseando-se na empatia, 
emancipação do paciente e processo 
eficaz de transferência e 
contransferência. 
● Ser realista quanto a administração do 
tempo de consulta, gestão do 
trabalho em equipe e dos recursos da 
ESF. 
 
O médico de família e comunidade detém 
uma importante característica que diferencia 
seu atendimento dos de outros especialistas, 
visto que a relação médico-paciente-família 
é desenvolvida durante anos a fio, 
constituindo um saber próprio destes: seja do 
médico com relação aos pacientes e suas 
famílias, seja do paciente com relação à sua 
doença e ao seu médico. Tal característica é 
chamada de longitudinalidade. 
 
❖ Trabalho do estudante de medicina com 
o paciente 
A vivência dos fatos tem a importância de 
mostrar-lhe as dificuldades e os obstáculos a 
superar. 
Necessidade de compreensão do significado 
e o alcance de algumas exigências. Ex: uso 
de roupas especiais. 
Respeito e discrição no ambiente hospitalar. 
Ter o pleno conhecimento dos princípios e 
virtudes da bioética. 
Desvencilhar-se de situações angustiantes 
Manifestar empatia e interesse pelo paciente. 
Tomar cuidado com palavras e atitudes que 
possam atemorizar o paciente, poupando-o 
de maior sofrimento. 
Dar a mesma atenção a todos pacientes, 
não menosprezando casos mais simples. 
Demonstrar disposição para ouvir, sem o uso 
interrupções grosseiras, adquirindo a 
habilidade de nortear de forma adequada a 
anamnese. 
Reagir de forma compreensiva e 
tolerante frente a atitudes agressivas do 
paciente. 
Em lugar de dar ordens, usar sempre "por 
favor". 
 Examinar o paciente em locais adequados, 
com as portas fechadas, na presença dos 
docentes, respeitando sua individualidade. 
❖ Métodos de aprendizagem da relação 
médico paciente 
• Simulação com atores 
• Problematização de cenas de filme 
• Análise de óperas e/ou peças de 
teatro 
• PBI (Entrevista Baseada em Problemas) 
• Grupos Balint