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Diverticulose + CA colorretal

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Cirurgia – P7 
Adália Vicente dos Santos – Turma 76 
Doença diverticular dos cólons\diverticulite e câncer colorretal 
I. Diverticulose intestinal: doença assintomática; 
. Divertículos congênitos (são os divertículos verdadeiros) são herniações de toda espessura da parede intestinal. Enquanto que os divertículos adquiridos são herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular em pontos de menor resistência (como a entrada das artérias retas colônicas) – são, na verdade, pseudodiverticulos; 
. Essa doença é mais comum em países industrializados, nas camadas sociais mais abastadas (doença da civilização ocidental); 
. É mais comum em idades mais avançadas, 1\3 em > 45 anos e 2\3 em > 85 anos. Apresentam distribuição igual em ambos os sexos; 
. O local de maior prevalência é no cólon sigmoide – 95% (região de menor calibre e, portanto, região de maior pressão intraluminal), mas pode está presente em qualquer localização. Há um predomínio de DDC no cólon direito entre os asiáticos; 
. Complicações da doença diverticular dos cólons: diverticulite (25%), hemorragia digestiva baixa (HDB – 15%), obstrução (dor em cólica), peritonite, perfuração (pneumoperitônio); 
	Hemorragia digestiva baixa (são mais comuns do lado direito) pode ser diagnosticada, na fase aguda, através de uma arteriografia. Mas também poderá ser tentada a colonoscopia. Indolor, sem febre;
*Divertículos do lado direito são hipotônicos (base do divertículo mais larga – vaso fica exposto – sangra com facilidade);
*Divertículos do lado esquerdo são hipertônicos (base estreita – entope com maior facilidade – não tem para onde sair e começa a formar microperfurações). 
. Fatores de riscos: dieta pobre em vegetais e fibras, tabagismo; 
. Fisiopatologia: decorre do fenômeno de pulsão. O aumento da pressão intracolônica (decorrente de uma ingesta pobre em fibras) força as camadas mucosa e submucosa provocando sua herniação através de pequenas fendas da camada muscular (por onde penetram os vasos retos). A patogênese também é explicada pela fraqueza da camada muscular por alteração na composição das fibras colágenas (seja pela idade ou pela presença de doenças do colágeno);
	Local de penetração dos vasos
Menor resistência da musculatura circular
Entre as tênias mesenterial e antimesenterial (o local mais comum é na borda mesentérica da tênia antimesentérica) 
Herniação mucosa e submucosa
. Manifestações clínicas: 
- A maioria é assintomática, descoberta ao acaso;
- Pode estar presente dor, distensão, alteração do habito intestinal (diarreia ou constipação), sintomas urinários, abdômen agudo; 
. Diagnóstico: enema opaco (pode da uma ideia da extensão do quadro) – sensibilidade 94% porém, é muito inconveniente. Colonoscopia (quando fora da fase aguda – risco de perfuração se feito em fase aguda); 
. Tratamento: aumento da ingesta de alimentos ricos em fibras, aumentar a ingesta de água (2,0 – 2,5 L\dia), antiespasmódicos\analgésicos e suplementação dietética em fibras;
II. Diverticulite: inflamação aguda da diverticulose; 
. É o termo usado quando ocorre um macro ou micro perfuração do divertículo;
. A causa mais provável são restos do conteúdo luminal que se alojam em seu interior e endurecem, formando fecalitos que acabam comprometendo o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo. Surgem, assim, as perfurações que geram um processo inflamatório pericolônico bloqueando as deflexões do peritônio;
. O processo inflamatório pode levar a:
	- Abscessos mesentéricos e pericólicos;
- Fístulas;
- Peritonite generalizada;
- Obstrução progressiva. 
. Manifestações clínicas: parece com apendicite; 
	*Deve ser suspeitada em todo paciente que apresente dor no QIE (93-100%), que piora com a defecação, pode haver presença de sinais de irritação peritoneal (indicam complicações) e alterações no transito intestinal; 
- Dor abdominal baixa (mais comum no QIE). Dor em cólica sugere obstrução intestinal (aderências); 
- Dor piora ao defecar (aumento da pressão);
- Defesa e dor à descompressão abdominal (indicam irritação peritoneal); 
*Dor a micção e pneumatúria sugerem fístula colovesical;
*Pode haver febre (57-100%), e massa palpável no local da dor;
-Constipação, diarreia (rara), disúria; 
*Pensar em doença de Crohn (sinais clínicos da diverticulite + doença anorretal persistente ou recorrente - fístulas). 
. Diagnóstico:
	- Laboratorial: leucocitose neutrofílica e aumento dos marcadores de fase aguda (como PCR);
- Radiografia pode indicar pneumoperitôneo; 
- Dor + hipersensibilidade em baixo ventre + distúrbios da função intestinal, pensar em: câncer de cólon, diverticulite ou doença inflamatória intestinal (realizar colonoscopia);
*Não fazer colonoscopia na fase aguda; 
*Clister opaco e colonoscopia (endoscopia baixa) podem levar a macroperfurações com consequências catastróficas – evitá-los na suspeita de diverticulite aguda. Quando pensar em solicitar, apenas pedir com 04-06 semanas após a resolução do quadro inflamatório; 
- Para o diagnostico mais especifico de diverticulite, solicitar TC de abdômen e pelve com contraste – mostra a presença de paredes espessadas (> 4 mm), abscessos peridiverticulares, fístulas, coleções líquidas intra-abdominais;
*Essa classificação tomográfica de Hinchey estratifica o estágio evolutivo (e a gravidade) das diverticulites complicadas; 
-O contraste administrado por via retal pode diferenciar essa afecção do câncer colorretal;
- USG não é um bom exame. 
. Tratamento: 
- A severidade do processo inflamatório é que vai determinar o tratamento da diverticulite;
	Pacientes não complicados
- Pacientes com sintomas mínimos + poucos sinais de inflamação: tratamento ambulatorial. Dieta líquida sem resíduos + antibiótico oral (amoxicilina + clavulonato; ciprofloxacino + metronidazol);
- Pacientes com sintomas de inflamação exuberante (febre, leucocitose com desvio à esquerda, descompressão dolorosa em flanco, fossa ilíaca esquerda e região suprapúbica) merecem ser internados. Dieta zero com repouso intestinal + hidratação venosa + antibiótico parenteral. 
*Morfina é contraindicada por aumentar a pressão colônica; 
*Nos pacientes que não complicam nota-se melhora em 48-72hrs;
*Após 04-06 semanas do termino do tratamento é necessária à realização de colonoscopia para excluir neoplasia;
*Recomendar dieta rica em fibras, cessar tabagismo, ingerir maior quantidade de líquidos, evitar forçar para evacuar, exercícios físicos regulares; 
*Cirurgia eletiva não é mais indicada de rotina, mesmo nos quadros recorrentes. 
	Pacientes complicados (Hinchey)
. Possíveis complicações: abscessos, obstrução (espessamento da camada muscular), formação de fístulas e perfuração livre com peritonite generalizada. Todas deverão ser abordadas cirurgicamente, mesmo que seja o primeiro episódio da doença; 
*Abscessos são as complicações mais comuns na diverticulite aguda;
. Abscessos localizados são acompanhados de sinais clínicos de irritação peritoneal restrita (pode haver leucocitose e taquicardia). Abscessos pequenos (< 2 cm) respondem a ATB isolada, sem precisar de drenagem (Hinchey I). Porém, quando necessário à própria TC pode ser usada para ajudar na drenagem deste abscesso (sem necessidade de cirurgia de emergência – Hinchey II). Após 06 semanas, o procedimento cirúrgico poderá ser realizado;
. Peritonite purulenta e peritonite fecal (Hinchey III e IV) são bem mais graves e demandam reanimação volêmica, antibioticoterapia e cirurgia de urgência (ressecção cirúrgica do segmento doente + lavagem da cavidade abdominal);
. Nas fístulas colo vesicais (infecção urinária de repetição que não melhora + pneumatúria + fezes na urina + ar na bexiga + presença de divertículos). O diagnóstico é realizado através de uma TC com contraste retal. A intervenção cirúrgica embora necessária, não será feita de forma emergencial. Primeiro controlar a infecção e depois preparar adequadamente o cólon;
*São mais comuns nos homens, pois, nas mulheres o útero funciona como barreira de proteção;
Fístula colovesical na TC
. A obstruçãoocorre mais no intestino delgado por aderências ao abscesso. A melhor abordagem é a drenagem nasogástrica descompressiva + antibioticoterapia. Cirurgia é indicada para os casos refratários. Quando a obstrução for ao sigmoide há necessidade de uma sigmoidectomia (pela estenose e para excluir neoplasias);
. A hemorragia decorre da erosão vascular por fecalitos (ruptura da vasa recta no lúmen do divertículo). Mais comum em idosos, 80% cessam espontaneamente, 60% proximais ao ângulo esplênico, recorrência é comum (25-50% dos casos), episódios intensos e auto-limitados, sem dor. Pode ser feita uma arteriografia para detectar o sítio do sangramento, uma cintilografia também ajuda. 
	Tipo de cirurgia
. Eletivas: ressecção primária + anastomose; 
- Ressecção do sigmoide (ou outra região que estiver espessada e doente) com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxilio do grampeador cirúrgico, remover cólon espessado e doente e anastomose com o reto sadio; 
. Emergenciais:
- Caso o cólon se encontre limpo, intestino vascularizado, margens da ressecção normais, sem edema e sem tensão – pode ser feito o mesmo procedimento das cirurgias eletivas;
- Cirurgias em dois tempos (onde o tipo mais realizado é a cirurgia de Hartmann – sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal). Essa cirurgia é a mais indicada quando há grande contaminação da cavidade;
*Quando indicar Hartmann: geralmente em pacientes chocados, instáveis, com peritonite fecal; 
. Hinchey IV é a única que contraindica cirurgia por via laparoscópica; 
- Anastomoses primárias geralmente são realizadas em pacientes estáveis hemodinamicamente. 
Resumindo
III. Câncer colorretal: 
. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma (95% dos casos); 
. O CA esporádico é a forma mais comum de câncer colo-retal. A neoplasia se origina de um pólipo adenomatoso esporádico (adenoma – carcinoma); 
	Esporádico 
	. Mais comum; 
. Acomete mais indivíduos acima de 60 anos; 
	Familiar
	. Acomete indivíduos < 50 anos; 
	Hereditário
	. Polipose adenomatosa familiar (PAF). Variantes:
*Gardner: associação com câncer de tecido mole;
*Turcot: associação com tumores do SNC; 
. Síndrome de Lynch (carcinoma não polipoide familiar);
*Tipo 01: apenas câncer colorretal;
*Tipo 02: ginecológico, gástrico, delgado, hepatobiliar, próstata, pelve renal, ureter; 
. Indivíduos < 40 anos. 
. Fatores de risco: 
	- Dieta: calorias, gorduras de origem animal, carboidratos refinados;
- Obesidade;
- Tabagismo e etilismo;
- História pessoal ou familiar (parente de 1º grau) de adenoma esporádico ou CA de colorretal esporádico. Principalmente quando a neoplasia surge antes dos 55 anos; 
- Câncer de colo-retal hereditário não polipose (síndrome de Lynch): doença autossômica dominante, os pacientes apresentam CA em media dos 35-45 anos quase sempre no cólon direito\ceco. Não há surgimento de pólipos típicos antes do câncer, o adenocarcinoma se origina em lesões planas;
- Polipose hereditária;
- Diabetes tipo 02 e acromegalia;
- Endocardite por Streptococcus bovis;
- Colecistectomia (maior risco de CA de cólon direito);
- Radioterapia para CA de próstata e passado de linfoma de Hodgkin. 
. Grupos de risco para o CA de colorretal:
	- Idade > 40 anos;
- Antecedentes de adenoma ou adenocarcinoma de colorretal;
- Atentecedentes de CA no TGI, ginecológico ou mama;
- Doenças genéticas associadas ao CA colorretal (ex. polipose familiar); 
- Doenças inflamatórias intestinais (a lesão precursora não é um pólipo, e sim, uma displasia que surge na parede colônica); 
- Doença actínica colo-retal (>10 anos);
- Ureterossigmoidoscopia (> 10 anos) – ressecar a bexiga pelo tumor. 
. Rastreio:
	- Deverá ser iniciado por volta dos 45-85 anos (se houver história familiar de CA colorretal com inicio antes dos 60 anos o rastreio deve ser iniciado aos 35 anos, se não houver historia familiar ou o parente desenvolve o CA ≥ 60 anos o rastreio se inicia aos 50 anos); 
- Colonoscopia é o exame de maior sensibilidade para avaliar pólipos e cânceres colorretais;
*Quando há história familiar de CA colorretal a colonoscopia deve ser repetidos a cada 05 anos e não 10 anos; 
- Retossigmoidoscopia alcança até 60 cm do ânus, indo até a flexura esplênica (60-70% dos cânceres). O encontro de adenoma ou carcinoma já indica colonoscopia;
- Também podemos rastrear pela presença de sangue oculto nas fezes;
*A presença de sangue oculto nas fezes indica a realização de uma colonoscopia. 
	Câncer sincrônico: dois pólipos, em locais distintos, que se malignizaram (no mesmo momento). São mais frequentes em pacientes com doença inflamatória intestinal (RCU, Doença de Crohn); 
 Câncer metacrônico: surge em um local num momento, depois de um tempo ele tem outro câncer (aproximadamente até 05 anos).
. Quadro clínico:
- A velocidade de crescimento do adenocarcinoma é muito lenta quando comparada ao outros cânceres, desse modo, o paciente pode ser assintomático por muito tempo; 
- Podem ser assintomáticos, descoberto em exames de rotina;
- Sintomáticos: hematoquezia (sangue vermelho pelo ânus) ou melena, dor abdominal, anemia inexplicada por deficiência de ferro e\ou alteração do hábito intestinal (constipação, diarreia), presença de massa abdominal; 
- Sintomas menos comuns: distensão abdominal com parada na eliminação de gases e\ou náuseas e vômitos (indicadores de obstrução);
	CA colorretal deve ser a primeira hipótese aventada em pacientes idosos com quadros de abdômen agudo obstrutivo. 
	Tumor no cólon direito
*Do lado direito é mais comum que haja lesão polipoide (predomina sangue oculto nas fezes e a anemia ferropriva); 
- Síndrome anêmica: perda de peso, sangramento intestinal raro;
- Síndrome tumoral: massa palpável em FD\HCD, febre de origem indeterminada; 
- Síndrome dispéptica: diarreia leve\constipação, dor abdominal à direita;
Tumor em cólon esquerdo 
*Do lado esquerdo é mais comum que haja lesões constritivas\lesão anular (predominam as alterações do hábito intestinal – diarreia ou constipação); 
- Cólicas abdominais;
- Constipação progressiva;
- Diarreia eventual;
- Alternância do hábito intestinal;
- Dor em hipogástrio;
- Enterorragia\mucorreia;
- Massa abdominal palpável;
- Emagrecimento, astenia, anorexia;
*Suspeita pelo toque retal, retossigmoidoscopia; 
Tumor no reto
- Hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente (sintoma mais comum); 
- Constipação;
- Tenesmo;
- Eliminação de muco;
- Sintomas relacionados à invasão de órgãos adjacentes: hematúria, uropatia obstrutiva, fístulas vaginais. 
. Complicações:
	- Hepatomegalia dolorosa;
- Ascite carcinomatosa;
- Disfunção da bexiga;
- Corrimento e sangramento vaginal;
- Comprometimento pulmonar e ósseo;
*Os principais locais de metástases são fígado (câncer de cólon) e pulmão (principalmente se câncer retal). 
. Diagnóstico:
- História clínica: paciente mais idoso com sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, emagrecimento e anemia ferropriva. No exame físico pode haver sinais de metástases como hepatomegalia, presença de massas abdominais palpáveis ou peritonite; 
- Toque retal: permite o diagnóstico da doença no reto distal – primeiro indicio da doença;
	- Clister opaco costuma mostrar apenas quando as lesões já estão em grau mais avançado. Famoso sinal da ‘maçã mordida’;
- Colonoscopia: padrão ouro. Avalia com precisão a presença de tumores sincrônicos e de pólipos adenomatosos. Quando uma lesão impossibilita a realização desse exame podemos lançar mão da colonoscopia virtual (feita por tomografia computadorizada que reproduz como seria a colonoscopia do paciente). 
. Estadiamento (pré-operatório) de CA colorretal: geralmente é realizado com TC de abdômen; 
- Feito pelos sistemas TNM e pelo antigo sistema de Astle-Coller; 
- Carcinoma é considerado invasivo quando atravessa à submucosa (a mucosa quase não apresenta vasos linfáticos nessas topografias); 
	*Estadiamento T e N apenas após a cirurgia;
*Retossigmoidoscopia rígida estabelece comprecisão a localização do tumor em relação à margem anal (fundamental para escolha terapêutica); 
*Dosagem do marcador CEA tem valor prognóstico, serve para seguimento\acompanhamento (antes da cirurgia e no pós-operatório). Não é usado como exame diagnóstico. Caso o valor no pré-operatório esteja > 10 pode indicar metástases a distancia. Um nível de CEA em elevação constante é o primeiro sinal de recorrência da doença;
*Avaliação de metástases a distancia é feita com a TC de abdômen (bom para avaliar metástases hepáticas, assim como a ressonância e o PET-TC);
*Radiografia de tórax (avaliar metástases pulmonares), mas também é mais bem avaliada pela TC. 
- Os cânceres retais também podem invadir diretamente (por continuidade) vagina, próstata, bexiga, ureteres, ossos da pelve, pulmões e fígado; 
. Tratamento:
- Pré-operatório:
	*Uso de antibióticos profiláticos (30 minutos antes da indução anestésica) não devem ultrapassar 48hrs; 
*Profilaxia de TVP;
*Preparo mecânico do cólon (controverso). Professor disse que era melhor fazer. 
- Polipectomia: 
- A via laparoscópica é o padrão-ouro nas colectomias; 
	A obstrução do cólon esquerdo poderá ser abortada em diversos tempos:
1 tempo: ressecar e já anastomosa;
2 tempos: ressecar, colostomia e fecha o reto (cirurgia de Hartmann);
3 tempos: colostomia, ressecar e depois fecha a colostomia. 
	Relembrando a anatomia
*Irrigação: 
- Artéria mesentérica superior emite ramos:
*Íleo-cólica: irriga o ceco;
*Cólica direita: irriga o cólon ascendente e parte da flexura hepática; 
*Artéria cólica média: maior parte do cólon transverso e também parte da flexura esplênica; 
- Artéria mesentérica inferior emite ramos:
*Cólica esquerda: cólon descendente e flexura esplênica; 
*Artérias sigmoideas: irriga o cólon sigmoide;
*Artéria retal superior: parte superior do reto;
- Artéria ilíaca: irriga a parte média e inferior do reto;
*Drenagem:
- Ceco, cólon ascendente e transverso drenam para a veia mesentérica superior que drena para veia porta;
- Cólon descendente, sigmoide e reto superior drena para a veia mesentérica inferior e para veia porta;
- Reto médio e inferior drenam para a veia cava inferior (pensar mais em metástase pulmonar). 
- Ressecção do cólon direito e transverso proximal: devemos ressecar as estações linfonodais (ganglionares) da artéria mesentérica superior;
- Ressecção do cólon transverso distal, cólon esquerdo e reto: devemos ressecar as estações linfonodais da artéria mesentérica inferior;
	*Paciente com tumor de ceco ou cólon ascendente: fazer uma hemicolectomia direita, com ressecção dos linfonodos da artéria cólica média, artéria cólica direita e artéria íleo-cólica;
- Tumor no ceco: hemicolectomia e uma ileotransverso-anastomose;
- Tumor no cólon ascendente: colectomia direita amplicada (ressecar ceco, cólon ascendente e e parte do transverso). Anastomosa o íleo ao segmento de cólon transverso restante;
*Tumor de cólon transverso: ressecção segmentar da artéria cólica média;
*Tumor no cólon esquerdo e sigmoide: 
- Tumor no cólon descendente: ressecar e fazer anastomose do cólon transverso ao sigmoide;
- Tumor no sigmoide: sigmoidectomia seguida de uma anastomose do cólon descendente ao reto; 
*Retossigmoidectomia: pega o território dos vasos (veia mesentérica inferior, artéria cólica esquerda e artéria mesentérica inferior). 
- Fazer ressecção de metástases (hepáticas, pulmonares) junto com as colectomias; 
- Tratamento paliativo: 
*Próteses auto-expansiva; 
*Alívio da obstrução\doença avançada\permite preparo pré-operatório; 
. Seguimento no pós-operatório: 
	- Consulta médica e dosagem do CEA a cada 03-06 meses por 02 anos, depois, a cada 06 meses até 05 anos. Aumento do CEA > 10 ng\dl ou duas elevações persistentes – recidiva tumoral (se o exames tradicionais não indicam recidiva fazer o PET-TC);
- Colonoscopia após 01 ano. Se negativa, repetir em 03 anos e depois a cada 05 anos. Se o CA era obstrutivo e impossibilitava a realização desse exame, fazer em 06 meses após a cirurgia;
- Retossigmoidoscopia flexível nos pacientes que apresentavam CA de reto. Feito após um mês da cirurgia e repetido a cada 03 meses nos 02 primeiros anos;
- TC de tórax, pelve e abdômen anualmente nos pacientes com alto risco de recorrência (tumor indiferenciado e com invasão de veias e linfáticos).

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