Ausculta Cardíaca Fisiológica

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Carolina Mendes – MED102 
 
Ausculta Cardíaca Fisiológica – 
Marlon 
O exame físico cardiovascular usar todos os itens, 
pulso arterial, pulso venoso, precórdio e ausculta 
cardíaca é importante porque um cobre uma falha 
que outro segmento não oferece em termos de 
diagnóstico. 
Sobre o estetoscópio: o estetoscópio normal possui 
o diafragma e a campânula 
→ Diafragma: região mais larga do sino, propício 
para ausculta de sons de alta frequência como 
bulhas normais e a maioria dos sopros. Deve ser 
utilizado em focos de ausculta. 
Quando quer escutar som de alta – diafragma 
→ Campânula: região menor do sino, propícia para 
ausculta de sons de baixa frequência como terceira 
e quarta bulha. Deve ser usada nos focos mitral e 
tricúspide. 
Não se deve pressionar o estetoscópio sobre o tórax 
sob risco de tornar-se diafragma e retirar da 
ausculta o sons de baixa e liberando os de alta 
frequência. 
Quando tivermos um estetoscópio que é campânula 
e diafragma na mesma face, quando quiser usar o 
diafragma, pressiona sobre a superfície torácica e 
quando quiser usar a campânula solta e 
praticamente não encosta na cabeça do 
estetoscópio. 
Técnica da Ausculta 
Um bom estetoscópio 
Ambiente silencioso 
O paciente deve estar deitado, a 30 ou 45 graus, o 
que é mais confortável para o médico e para o 
paciente. 
 
Na primeira imagem, é a posição mais interessante 
tanto pro médico quanto para o paciente. É 
preferido essa posição. 
Em decúbito lateral é uma opção mas não ausculta 
todos os pacientes assim. 
O paciente sentado, é muito desconfortável tanto 
para o paciente quando para o médico. Ausculta 
nessa posição quando o paciente está com dispneia. 
Nunca examina o paciente com travesseiro, braço 
cruzado, apoio no pé e perna cruzada. Quando o 
paciente está dispneico, pergunta se o paciente está 
com muita falta de ar e deixa um travesseiro por 
condição de preservar o paciente. 
Existem alguns pontos da ausculta que tem uma 
relação anatômica direta com a parede torácica e as 
estruturas que estão dentro do tórax. 
 
Ponto 1- Foco mitral: muito próximo 
anatomicamente da válvula mitra e do ventrículo 
esquerdo. 
Ponto 2 – Foco Tricúspide: muito próximo da 
válvula tricúspide e do ventrículo direito. 
Ponto 3 – Foco aórtico acessório: muito próximo da 
válvula aórtica 
Ponto 4 – Ponto Aórtico: muito próximo da parte 
inicial da aorta, logo após da válvula aórtica. 
Ponto 5 - Foco Pulmonar: válvula pulmonar + 
artéria pulmonar 
Isso é importante porque quando eu quiser 
auscultar um sopro na válvula aórtica, eu ausculto 
foco aórtico acessório, se tiver o problema na 
válvula tricúspide, é no foco tricúspide que será 
auscultado. 
Carolina Mendes – MED102 
 
 
Na ausculta começa a escutar pelo foco mitral, 
depois foco tricúspide, foco aórtico acessório, foco 
aórtico e foco pulmonar. 
Os focos mitral e tricúspide são aqueles que 
ausculta a primeira bulha. 
O foco aórtico, aórtico acessório e pulmonar são os 
focos em que ausculta bem a segunda bulha. 
Como a ausculta sempre começa pela primeira 
bulha, é melhor começar pela primeira bulha e 
focos próprios. 
Existe alguns pontos em que a gente sempre passa 
o estetoscópio que são opcionais: 
→ Fúrcula: pois tem um sopro que marco da 
estenose aórtica. 
→ Axila: se tiver um sopro na axila pode pensar em 
insuficiência mitral 
→ Clavícula esquerda: se tiver um sopro aqui, é 
comum em crianças, tem uma doença congênita que 
é a persistência do canal arterial que liga a aorta 
com a artéria pulmonar na vida intrauterina e é o 
canal que leva oxigênio para aorta sistemicamente, 
quando a criança nasce esse canal fecha e não tem 
fluxo por ele. Mas quando esse fluxo permanece, 
gera um sopro que é bem audível na clavícula 
esquerda. Essa doença é chamada de Persistência 
do Canal Arterial (PSA). 
→ Carótidas: Toda vez que for auscultar, não deixa 
de auscultar as duas carótidas, principalmente se 
for o paciente tiver mais de 60 anos, porque sopro 
na carótida significa estenose de carótida, é sinal 
que esse paciente está sofrendo com baixo fluxo 
cerebral, então a chance desse paciente ter um 
Acidente Vascular Cerebral é grande. 
 
Palpação do pulso carotídeo simultaneamente a 
ausculta é correto. A palpação do pulso carotídeo é 
uma referência à beira do leito, porque a única 
maneira que tem de identificar o que está 
enxergando à beira do leito em termo de vista de 
ciclo cardíaco, quem é sístole, diástole, primeira 
bulha, segunda bulha, é pela palpação do pulso 
carotídeo. Ausculta sem palpar o pulso carotídeo é 
chute, porque não dá pra saber o que está 
auscultando. 
Como identificar quem é primeira bulha e segunda 
bulha na ausculta cardíaca? 
Falam que o “tum” é a primeira bulha e o “tá” é a 
segunda, mas em um paciente taquicárdico não tem 
isso, pode ser “tum tum tum ta ta ta” não tem uma 
ordem fixa. 
Então precisa fazer uma ausculta guiada pelo pulso 
carotideo porque é ele que permite identificar 
quem é a primeira e a segunda bulha. 
1ª Bulha → é a bulha que bate com o pulso 
carotídeo 
2ª Bulha → é a bulha que não bate com o pulso 
carotídeo. 
Se a gente for usar por definição, toda vez que está 
em sistole, está ejetando, o volume está saindo para 
aorta, se o ventriculo acabou de ejetar, a valvula 
aortica e pulmonar fecham, marcando o fim já 
ejeção. O ventriuclo está vazio. 
Então o proximo passo é o ventriculo se encher de 
novo, o volume vai descer do átrio em direção ao 
ventrículo, ele se enchendo. Agora com ele 
totalmente cheio, fecha a valvula mitral ou 
tricuspide, consequentemente não precisa encher 
mais. 
Então, a primeira bulha corresponde ao fechamento 
da valvula mitral ou tricuspide. 
Depois de B1 tem a sístole. 
Carolina Mendes – MED102 
 
A primeira bulha é um marco importante para se 
entender a beira em que fase do ciclo cardiaco está. 
Não tem como auscultar sem identificar a primeira 
bulha. Entre a primeira e segunda bulha quem está 
é a sistole. Entre a segunda e a porixma primeira, 
quem está é a diastole. 
Consequentemente, achando a primeira bulha, eu 
identifico a segunda bulha e identifico as fases do 
ciclo cardíaco a beira do leito. 
Se o paciente tem um sopro que está caindo depois 
da segunda bulha e antes da primeira, esse sopro é 
diastólico. O sopro está caindo entre B1 e B2, o 
sopro é sistolico. Tem uma bulha acessória grudada 
na B1, essa bulha acessoria deve ser B4, se tiver 
uma bulha acessória grudada na segunda bulha, 
deve ser B3. Consegue identificar os eventos 
patológicos pela identificação da primeira bulha. 
Estou diante de um paciente com sopro sistolico 
(entre B1 e B2), vamos imaginar que esse sopro 
fosse da válvula mitral, na sistole está ejetando o 
sangue pela aorta e a válvula mitral tem que estar 
fechada para não permitir vazamento de sangue. Se 
ela está fechada isso não ocorre, se tem um sopro 
pela valvula mitral na sistole o que está 
acontecendo é que essa valvula mitral está 
permitindo o vazamento por ela. Esse vazamento 
chama-se Insuficiência Mitral. 
Vamos imgainar que alguem tenha dispensado a 
informação tecnica, ou seja, não ausculta com a 
palpação carotidea. Na realidade do paciente com a 
insuficênica mitral, a primeira bulha é a verdadeira, 
mas o médico não palpouo pulso carotídeo e achou 
que na verdade a primeira bulha fosse a segunda, a 
seguda bulha é o fechamento da válvula aórtica e 
pulmonar, depois que a elas se fecham isso quer 
dizer que a sistole acabou e está comecçando a 
diastole. Na verdade, o que a pessoa está vendo 
erroneamente, o sopro está vindo depois de B2, ele 
está na diastole, enquanto o real desse sopro é na 
sistole, por erro tecnico justificou um sopro na 
válvula mitral sistólico como diastólico. 
Esse paciente vai ter um diagnostico de estenose 
mitral, porque esse sopro que está escutando é na 
válvula mitralmas na diástole, antes era na sístole, 
mas pelo erro acha que é na diastole. Nesse caso a 
válvula mitral na diastole está aberta, se ela está 
aberta, não tem sopro. A única condição para sopro 
quando a válvula mitral não abriu tudo que deveria 
abrir, ou seja, está parcialmente aberta. O sangue ao 
tentar passar, vai turbilhonar e gera um sopro, que 
é diastólico. O nome dessa doença é Esteanose 
Mitral. Entao a esteanose mitral gera um sopro na 
diastole quando a valvula não abre, a insuficiência 
mitral que foi vista antes gera um sopro na sístole 
porque a válvula não fecha, ela reflui. 
A consequencia de tratar um paciente de 
insuficiencia como se fosse esteanose mitral, a 
chance desse paciente morrer é grande. 
Bulhas 
Primeira Bulha (B1) – Fechamento das válvulas 
Mitral e Tricúspide. É um marco de que acabou a 
diástole e começou a sistole. 
→ A B1 é bem audivel com diafragma 
→ É a bulha que bate junto com o pulso carotideo 
→ Possui dois componentes M1 (Mitral) e o T1 
(tricuspide) 
→ A M1 pode ser auscultada no tórax interio mais é 
auscultada melhor no foco mitral e foco tricúspide. 
→ O som da primeira bulha é de alta frequência 
→ O “tum” do foco mitral é maior que o “tum” do 
foco tricuspide, ou seja M1 é mais intenso que T1 
porque o ventriculo esquerdo tem mais pressão, 
então fecha a válvula mitral com mais força do que 
o ventrículo direito. Quando uma cuspide bate com 
força uma na outra gera um som maior. 
Fatores que interferem a sonoridade de B1: 
→ A espessura da parede torácica: sendo menor em 
obesos e maior em crianças. 
→ Na insuficiência cardíaca, a primeira bulha que o 
fruto da intensidade do choque entre as cúspides, 
por exemplo as cuspides da valvula mitral quando 
se tocam gera a intensidade da primeira bulha. 
Quando essa intensidade é pequena, porque ela 
depende da contração ventricular, ela começa a 
ficar muito baixa em termos de sonoridade. 
A Insuficiência Cardíaca é uma doença que se 
caracteriza por baixa intensidade de contração 
ventricular, consequentemente a primeira bulha 
será hipofonética, ou seja, o som baixo. 
→ Existem outras condições em que a primeira 
bulha fica baixa, como pacientes com insuficiencia 
mitral, porque na insuficiencia as cúspides estão 
separadas, não se tocam e consequentemente não 
existe som. 
Carolina Mendes – MED102 
 
Já na esteanose mitral, causa hiperfonese da 
primeira bulha, a válvula mitral quando é 
esteanotica a pressão no atrio é muito grande 
porque válvula mitral não abre, a pressão atrial vai 
aumentando até abrir a valvula, quando ele 
consegue abrir, essa válvula é fibrótica e 
degenerada, tem como se fosse uns elásticos unido 
ela na parede atrial, então da mesma maneira que 
aplicou uma grande força para abrir essa válvula e 
empurrar esses elásticos para frente, ele vai voltar 
com muita força e fecha tocando uma cúspide na 
outra com muita força. Então a esteanose mitral 
torna a primeira bulha hiperfonética e a esteanose 
tricúspide também. 
Segunda Bulha (B2) – a segunda bulha 
corresponde ao som do fechamento da válvula 
aórtica e pulmonar. 
A definição da segunda bulha é que quando o 
ventriculo ejeta, ele joga sangue para frente, do lado 
direito vai para artéria pulmonar, do lado esquedo 
vai para aorta. A pressão tanto na artéira pulmonar 
quanto na aorta estão altas, e a pressão nos 
ventriculos está baixa. Existe uma tendecia natural, 
por diferença de pressão, o sangue tenta voltar pra 
entrar no ventriculo novamente. Quando ele tenta 
entrar, o sangue vai bater nos seios das válvulas 
que são como sacos que empurram a válvula para 
posição de fechamento. Então na verdade, o som da 
segunda bulha vem porque a coluna de sangue volta 
tentando entrar no ventrículo, e encontra a válvula 
fechada. 
É esse choque do volume tentando voltar, batendo 
na superficie da válvula já fechada que é a segunda 
bulha. Então a segunda bulha depende do volume 
batendo e pressão com que esse pressão bate. 
Tem dois componentes da segunda bulha, o 
componente aortico (A2) e o componente pulmonar 
(P2), fisiológicamente e naturalmente, fecha 
primeiro a válvula aortica do que a pulmonar, 
porque o ventrículo esquerdo ejeta primeiro, é mais 
potente e mais rapido, e fecha a válvula primeiro. Já 
o ventriuclo direito é mais atrasado, ejeta depois e 
só fecha a válvula pulmonar depois. 
Pode perceber a distancia entre A2 e P2. 
A Insuficiencia Cardíaca, ejeta pouco volume, logo 
pouco volume volta para bater na válvula fechada, 
tanto na direita quanto na esquerda. 
Paciente com estenose da válvula aórtica, a válvula 
não deixa passar muito sangue, passa pouco e 
consequentemente volta pouco sangue. 
Ambas as doenças diminuem o som da B2 
A hipertensão arterial sistêmica, o sangue volta com 
alta pressão e choca na válvula já fechada. É 
hipertensão arterial do lado esquerdoe hipertensão 
arterial do lado direito. 
Todos os estados hiper-dinamicos como: febre, 
anemia, gravidez, ansiedade, exercícios, o volume 
ejetado é muito grande logo o volume que volta e 
bate também é muito grande e a intensidade da 
segunda bulha vai aumentar. 
Se a válvula aortica e pulmonar estão fechadas é 
porque acabou todo o volume que tinha para ejetar. 
O proximo passo do ventriculo então é se encher na 
diástole. 
A segunda bulha é um som de alta frequencia, 
melhor audivel nos focos pulmonar, aortico e 
aortico acessório. 
É desdobrada, consegue ouvir os dois sons de 
batimentos da segunda bulha. Na expiração o som 
da segunda bulha é seco, já na inspiração, traz mais 
volume para o coração direito, o ventrículo direito 
que já é mais atrasado que o esquerdo, tanto é que 
fehca primeiro o compartimento aortico e depois o 
pulmonar. Quando inspiro, trago muito mais 
volume, o que vai acontecer é que a distância de A2 
para P2 vai aumentar mais ainda, porque na hora 
que inspira traz mais volume e demora muito para 
o ventriculo direito ejetar, demorando muito mais 
tempo para ejetar e fechar a válvula pulmonar do 
que o ventrículo esquerdo. Essa diferença é 
percebida na inspiração no foco pulmonar. 
Fatores que influenciam na intensidade de B2: 
→ Parede torácica 
→ O volume ejetado: maior nos estaods 
hiperdinamicos e menor na estenose aórtica grave 
e na Insuficiencia cardíaca grave. 
→ Depende do estado de fechamento da válvula: 
diminuindo na insuficiência aórtica e pulonar em 
função do volume não bater em toda a superfície da 
válvula. 
→ Depende da pressão nas grandes ar´terias: sendo 
elevada na HAS e na HAP. 
Toda vez que faz uma ausculta tem três passos: 
Carolina Mendes – MED102 
 
1º- Ausculta Fisiológica: 
Começa avaliando B1, usando o foco mitral e 
tricúspide 
Ausculta B2 nos focos aórtico acessório, foco 
aórtico e foco pulmonar. 
O que eu quero tirar de uma ausculta normal? Se o 
ritmo é normal, se o coração é cadenciado “tum-ta”. 
O coração normal tem ritmo cardíaco regular, pode 
ser acelerado ou desacelerado, taquicardico ou 
bradicardico. Tem dois tempos, ou seja B1 e B2, não 
tem sopro e nem bulhas acessórias. 
2º- Ausculta de Bulhas Acessórias 
3º Ausculta de Sopros 
Como descrever uma asculta cardíaca 
fisiológica? 
RCR em 2T com M1>T1, A2>P2, desdobramento 
fisiológico presente, sem sopros ou bulhas 
acessórias.