Exame físico do precórdio

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Carolina Mendes – MED102 
 
Precórdio – Sandra 
Objetivos da aula: 
→ Localizar na região precordial o coração e os 
vasos da base 
→ Utilizar os dados do exame físico do precordio 
para o raciocínio diagnóstico 
O precordio é uma região do tórax que tem 
imaginariamente a projeção do coração e dos vasos 
da base. Então a gente diz que o precordio vai desde 
a fúrcula esternal até o apêndice xifoide. 
Cada região vai ter uma projeção de uma dessas 
estruturas. 
→ Região 1: Localizado na fúrcula esternal 
Temos a projeção da crossa da aorta 
→ Região 2: 2º Espaço Intercostal Direito 
Na região do segundo espaço intercostal direito 
temos a projeção da aorta ascendente 
→ Região 3: 2º Espaço Intercostal Esquerdo – na 
Linha Paraesternal 
Projeção da artéria pulmonar 
→ Região 4: 3º e 4º Espeço Intercostal Esquerdo – 
Linha Paraesternal 
Projeção do átrio esquerdo, está posterior no 
coração mas que mais pra frente nós vamos ver que 
quando ele cresce, ele se projeta nessa região. 
→ Região 5: 5º e 6º Espaço Intercostal Direito – 
Linha Paraesternal 
Projeção do átrio direito 
→ Região 6: Apêndice Xifóide 
Projeção do Ventrículo Direito 
→ Região 7: 5º e 6º Espaço Intercostal Esquerdo – 
Linha Paraesternal 
Projeção do Ventrículo Direito 
→ Região 8: 5º Espaço Intercostal Esquerdo – Linha 
Hemiclavicular 
Temos o Ictus (ponta do Ventrículo Esquerdo) 
Essas estruturas são projetadas no precordio. O que 
eu vou procurar aqui pela inspeção, depois 
palpação buscando batimentos do coração ou posso 
buscar também a palpação de frêmitos que é uma 
tradução de um sopro de grande intensidade. 
Na sequência depois, o precordio é analisado pela 
ausculta cardíaca. Aqui não temos percussão, 
porque não traz nenhum benefício ao exame. 
Inspeção 
→ Boa condição de iluminação – o ideal é a luz 
natural; 
→ Cabeceira a 30 graus; 
→ Posição do paciente: sentado ou deitado (ideal); 
→ Tórax desnudo; Se for uma paciente do sexo 
feminino protege a mama da paciente, cobrir e ir 
descobrindo a medida que for inspecionando os 
pontos. 
→ Uso de lanterna (jogo de luz e sombra). 
Uma posição importante para fazer a inspeção é a 
posição de tangenciamento, se eu chegar o olhar o 
paciente por cima as vezes os movimentos de 
impulsão são tão discretos que eu não vou 
perceber, quando tangencio o precórdio fica mais 
fácil de visualizar caso esteja acontecendo alguma 
patologia do coração ou com os vasos da base. 
Objetivo da inspeção é procurar os batimentos 
visíveis em cada uma das regiões, traduzindo 
sobrecarga de volume ou excesso de pressão sobre 
as câmaras cardíacas ou sobre os grandes vasos. 
Nós deveremos procurar batimentos em cada uma 
das regiões, tangenciando todas elas. 
Fisiologicamente, a única região que vai apresentar 
batimento é a região do Ictus. Nas outras regiões, 
em paciente adulto, não tem visualização de 
batimento. 
Palpação 
A palpação deve ser feita de início com a mão 
espalmada em todas as regiões do precórdio a 
procura de vibração de sons que são os frêmitos. 
Depois que a gente faz essa primeira parte, vamos 
focar na palpação específica de cada uma daquelas 
regiões já inspecionadas anteriormente. 
→ Fúrcula Esternal: a visualização ou palpação de 
batimentos pode ocorrer em indivíduos amgros e 
jovens, porém pode estar relacionado com 
patologias como: HAS, Aneurisma de Aorta, 
Insuficiência Cardíaca. No momento que encontra 
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um batimento visivel ou palpável ela pode estar 
relacionado com as patologias citadas. 
 
→ Aorta Ascendente: a visualização ou palpação de 
batimentos nessa região, somente corre em 
condições patológicas como: Estenose Aortica ou 
Insuficiencia Aortica 
A tecnica de palpação é o dedo indicador espalmado 
no segundo espaço intercostala procura de 
batimentos da aorta ascendente. 
Toda vez que eu coloco o dedo nessa região e tem 
algum batimento eu posso pensar que o paciente 
tem alguma doença da valvula aortica, ou ela está 
com sobrecarga de pressão por uma estenose 
aortica ou essa essa válvula aortica está com uma 
sobrecarga de volume por uma insuficiencia 
aortica. 
→ Artéria Pulmonar: fisiologicamente quando pego 
um bebe até a idade de lactente eu posso encontrar 
batimento visivel ou até mesmo palpavel, isso 
acontece porque o bebe ao nascer o predominio da 
força ventricular de batimento é da direita nos 
primeiro momentos da vida. A medida que essa 
criança cresce isso deve desaparecer. Toda vez que 
eu encontro no adulto, deve pensar em doenças do 
lado direito do coração: hipertensão arterial 
pulmonar primeira, hipertensão arterial pulmonar 
secundaria a paciente com tromboembolismo 
pulmonar, DPOC, Estenose Mitral grave – faz com 
que o atrio esquerdo se eleva muito e 
consequentemente repercute no territorio 
pulmonar e pode aumentar a pressão da artéria 
pulmonar. 
→ Átrio Esquerdo: mais dificil de ser encontrado, 
não é facil pois depende de grande aumento do 
átrio esquerdo e só vamos encontrar em 
insuficiencia mitral grave ou na dupla lesão mitral. 
É palpavel somente em condições patológicas 
→ Átrio Direito: só é palpavel e visivel em condições 
de doenças da válvula do lado direito do coração. 
Ou eu tenho a insuficiencia tricuspide grave, 
primária ou secundaria a uma grande dilatação do 
ventrículo direito. 
A tecnica de palpação é colocar o dedo indicador e 
médio no 5º e 6º espaço intercostal. 
→ Ventrículo Direito: a palpação é feita na região do 
apendice subxifóide e pode ser feita com a 
compressão do dedo polegar nessa região. Não 
aparece nas condições normais, acontece quando 
tem um aumento de pressão dentro da camara 
cardiaca direita e isso pode ser ocasionado por 
hipertensão arterial pulmonar, estenose mitral, 
estenose pulmonar a embolia pulmonar. Quando eu 
tenho essas condições, posso ter um aumento do 
coração direito que pode fazer com que eu palpe o 
ventriculo direito. 
Também pode ser palpado com o dedo indicador 
apontado para região da clavícula esquerda. 
Também ocorre em patologias que sobrecarregam 
o coração direito por excesso de volume como a 
insuficiencia tricúspide, doença de Chagas, CIA e 
CIV. 
Outra palpação é feita no 5º e 6º espaço intercostal 
com a linha paraesternal colocando o polegar 
paralelo ao esterno e em seguida coloco a região 
tenar da mão e faço uma certa compressão no 5º e 
6º espaço intercostal com o braço esticado. Se 
sentir ali alguma pulsatividade, é referente ao 
aumento do ventriculo direito que não acontece em 
condições fisiológicas. 
→ Ventrículo Esquerdo – Ictus: corresponde ao 
batimento da ponta do ventriculo esquerdo na 
parede torácica e ocorre na fase de contração 
isovolumétrica. 
Única palpavel em condições fisiológicas. Consegue 
sentir a pulsatividade do Ictus no quinto espaço 
intercostal na linha hemiclavicular. 
A gente palpa o coração quando ele está na fase de 
contração isovolumétrica, ou seja, depois no final 
da diastole que ele se encheu, a válvula mitral 
fechou e a válvula aortica ainda não abriu e esse 
coração cheio de sangue para que ele possa ganhar 
pressão para vencer a resistencia da válvula aortica 
ele faz uma contração e uma rotação no próprio 
eixo. Quando ele faz essa rotação, ele toca na parede 
do tórax, é uma coisa momentanea, porque quando 
ele faz essa rotação ele já ganhou pressão suficiente 
para abrir a válvula aortica e no momento que ela 
abre, ele se esvazia e o volume vai par aorta e o 
ventriculos e afasta da parede do tórax. 
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A palpação deve ser feita com a mão espalmada na 
região – linha hemiclavicular a nivel do 5º espaço 
intercostal a procura de algum batimento. O 
paciente pode estar em decubito dorsal ou 
levemente ou levemente em decubito lateral direito 
caso não consiga em decubito dorsal. 
Toda vez que eu palpo o ictus ele deve ser analisado 
em cincocaracteristicas que vão nos dar 
informação se o ictus está normal ou não. 
- Localização 
- Extensão 
- Amplitude: força com que esse ictus toca no dedo 
- Mobilidade 
- Duração 
Todas essas características são normais de 
encontrar no ictus, quando elas não estão presentes 
ou estão presentes de maneiras não fisiologicas vai 
ser traduzido que o ventriculo esquerdo está com 
algum comprometimento. 
 
O inicio da sistole é marcado pela palpação do pulso 
carotídeo. Então a gente diz que o ictus é 
simultaneo ao pulso carotídeo. 
O ictus quando tem uma amplitude muito 
aumentada, quando toca nele, ele levanta seu dedo, 
ele tem muita força. O ictus com força normal você 
consegue pressionar ele e apagar. O ictus que a 
gente fala que tem a amplitude diminuida você vai 
ter dificuldade para palpar com o paciente em 
decubito dorsal, talvez só consiga palpalr com o 
paciente em decubito lateral esquerdo. 
Se eu pego um paciente obeso ou com tórax com a 
musculatura muito grande eu posso não conseguir 
visualizar o ictus mas eu tenho que palpar o ictus, 
para isso, o paciente em decubito lateral esquerdo 
que facilita que o coração chegue mais proximo da 
parede do tórax. Se aqui não conseguir palpar e 
esse paciente é magro, tem alguma coisa errado, o 
paciente está saindo da regra em que o ictus pode 
não ser palpado no obeso, tórax musculoso, tórax 
em tonel, nessas condições pode até pensar que o 
ictus pode não ser palpavel. Mas se for um paciente 
magro tem que colocar o paciente em decubito 
dorsal, decubito lateral, sentado e inclinar o tronco 
sobre a mão para tentar palpar, se nessas condições 
não conseguir encontrar o ictus palpavel tem que 
pensar que esse paciente pode ter alguma 
patologia. A patologia mais frequente da ictus 
impalpavel é o derrame pericardico, porque o 
coração cheio de liquido no saco pericardico não vai 
deixar que o coração toque na parede do tórax. 
A segunda coisa é a mensuração do ictus que deve 
ser medido com duas polpas digitais no máximo. 
Tem que sentir o batimento nesses dois dedos, se o 
ictus estiver palpavel mais que dois dedos, eu tenho 
o ictus com uma extensão fora do normal. 
Preciso lembrar que o ictus é palpavel a duas 
polpas digitais, se sentir em três polpas, esse ictus 
está aumentado em extensão. 
Agora na avaliação da mobilidade do ictus, o 
paciente em decubito dorsal, eu coloco o paciente 
em decubito lateral esquerdo e o meu dedo desvia 
em direção a linha axilar anterior. Isso é normal, o 
ictus precisa se mover dentro do saco pericardio e 
ir em direção a linha axilar anterior. Se eu tenho um 
ictus que não se move, eu tenho que pensar em 
outra doença do pericardio que é a pericardite 
constrictiva que está impedindo que o coração 
deslize dentro do saco pericardio. Em condições 
fisiologicas todo ictus se move. 
 Girley disse na aula que a mão não se 
move, deve ficar fixa!!!!! 
O ictus vai trazer informações importantes quando 
a gente pensa no aumento do coração. 
 
Carolina Mendes – MED102 
 
→ O coração quando tem condições em que ele 
aumenta muito seu tamanho, ele vai fazer com que 
a localização do ictus seja diferente, a extensão do 
ictus seja diferente, ele pode alterar a amplitude 
mas o que vai marcar uma sobrecarga volumétrica 
é um ictus além do 5º espaço intercostal e da linha 
hemiclavicular e o ictus palpavel com mais de duas 
polpas digitais. 
As patologias que podem levar a isso são: grandes 
infartos quando levam a insuficiência cardíaca, 
miocardites que levam a dilatação do coração, HAS, 
doença de chafas, Insuficiência Mitral, Insuficiência 
Aortica e Comunicação Interventricular. 
→ A outra condição é quando esse coração não 
cresce para fora, o que cresce é o músculo cardiaco, 
tem hipertrofia cardiaca. Isso vai acontecer nas 
doenças que levam ao aumento de pressão, o 
coração começa as e hipertrofiar para vencer uma 
resistencia vascular periferica aumentada, uma 
doença na aorta. Esse ictus na verdade ele não sai 
do lugar, continua no 5º espaço intercostal, mas ele 
pode aumentar um pouco a extensão, mas uma 
característica dele é que ele vai ter uma amplitude 
muito forte e vai lembrar as doenças de sobrecarga 
pressória: fase inicial da HAS, Diabetes mellitus, 
Doença da Artéria Coronariana, Estenose Aortica, 
Doença Hipertrófica do coração.