Pulso Arterial

Prévia do material em texto

Carolina Mendes – MED102 
 
Pulso Arterial – Sandra 
Objetivo da aula: correlacionar o exame físico de 
pulso arterial com a função do ventrículo esquerdo 
e também do sistema elétrico de condução cardíaco 
e a gente vai utilizar esses dados do exame físico do 
pulso arterial para o raciocínio diagnóstico. 
O exame do pulso arterial vai me trazer dados para 
que eu possa completar a suspeita diagnostico. 
O pulso arterial é bem marcante pois toda vez que a 
gente tem um pulso arterial bom ele significa que é 
um reflexo direto do volume ejetado pelo ventrículo 
esquerdo, que é dependente que a gente tenha um 
bom sistema elétrico de condução. Lembrando da 
fisiologia, para o VE ejetar o volume é necessário 
que ele seja despolarizado primeiro, para isso é 
preciso que o nó sinusal tenha enviado um estimulo 
elétrico de contração atrial, fazendo a contração 
atrial, criando a onda A venosa no pulso venoso que 
está relacionado a contração do atrial, depois essa 
contração atrial termine o enchimento ventricular 
porque a gente sabe que a contração atrial é a fase 
final do sístole, termina o enchimento ventricular e 
agora esse ventrículo cheio vai precisar de um 
estimulo no tronco de Hiss, nas fibras de Purkinje 
para que ele se contraia e ejete o sangue. 
Então toda vez que eu tenho um pulso arterial 
normal, significa que o meu sistema elétrico de 
condução que se inicia no nó sinusal está com o 
funcionamento completo até chegar no ventrículo 
esquerdo, bem como a musculatura de VE que está 
eficiente para mandar um volume sistólico 
suficiente para encher a aorta e distribuir esse 
sangue em toda circulação sistêmica gerando 
pulsos. 
Toda vez que eu tenho ejeção ventricular eficiente 
eu tenho um pulso arterial eficiente. 
O exame de pulso arterial tem uma simbologia 
especial no que diz quando a gente pega um 
paciente e não sabe se ele tem vida ou não. Antes de 
iniciar uma manobra de ressuscitação a primeira 
coisa que a gente faz é buscar o pulso arterial, se 
tiver ele tem vida. 
Pulso arterial vem sempre na mente que o coração 
esquerdo está funcionando normalmente. 
Toda vez que a gente tem variáveis hemodinâmicas 
modificadas por diversas patologias nós podemos 
ter variações do nosso pulso arterial. Então o pulso 
arterial é dependente de variações como: 
→ Volume sistólico - o volume sistólico baixo em 
um paciente com desidratação, hemorragia, 
obstrução da válvula aórtica que não permita uma 
boa saída de sangue, o pulso arterial não vai ser 
normal. 
→ Inotropismo – força de contração ventricular 
→ Frequência cardíaca 
→ Resistência vascular periférica (pós carga) – se 
tiver muito elevada, dificulta a ejeção do seu 
volume sistólico e consequentemente vai ter o 
pulso alterado. 
O que deve ser avaliado ao palparmos um pulso 
arterial? 
Avalia todas as características com exceção da 
frequência e regularidade do pulso, se eu considero 
que é o meu coração que manda a mesma onda de 
pulso para todas, bata avaliar um pulso, porque 
todos vão estar com a mesma frequência e 
regularidade. 
→ Frequência: se eu medir a FC do paciente no 
pulso radial, que é um pulso de escolha para 
frequência cardíaca, eu não preciso medir a 
frequência cardíaca no pulso femural, porque quem 
está gerando essa frequência de pulso para esse 
paciente é o coração. 
∙ Normal entre 60-100bpm 
∙ <60 bpm = bradisfigmia 
- Atletas, hipotireoidismo, bradiarritmias 
(consequência por uma disfunção do nó sinusal, vão 
gerar uma frequência cardíaca baixa e 
consequentemente vai ter um pulso com frequência 
menor). 
∙ > 100 bpm – taquisfigmia 
- Atividade física, estados hiperdinâmicos (febre, 
gravidez no primeiro trimestre, infecções 
generalizadas), hipertireoidismo, taquiarritmias 
(enfoco diferente do nó sinusal que consegue 
despolarizar na frequência de 80 até 120 bpm, pode 
ter um foco ectópico gerado com uma reentrada do 
sistema elétrico de condução que vai fazer esse 
coração bater a 160bpm) e Insuficiência cardíaca (o 
débito cardíaco é igual ao volume sistólico X 
frequência cardíaca, se eu pego um paciente com 
insuficiência cardíaca em que a força cardíaca está 
diminuída, a variável que está diminuindo é o 
volume sistólico, para que esse paciente que tem 
disfunção cardíaca mantenha o débito, ele vai 
Carolina Mendes – MED102 
 
compensar na frequência cardíaca, aumentando-a 
para manter o débito cardíaco estável, esse 
paciente vai ter uma amplitude de pulso baixa mas 
com uma alta frequência cardíaca). 
→ Regularidade: preciso saber se esse pulso tem 
uma cadência, se ele é regular, se bate sempre na 
mesma cadência. A regularidade do pulso tem a ver 
com o sistema elétrico de condução. Quem dita a 
regularidade do pulso é o volume sistólico ejetado 
nesse pulso, porem para que o ventrículo ejete esse 
volume sistólico nessa regularidade, eu vou 
precisar que o meu sistema elétrico de condução 
me mande a eletricidade numa regularidade, o nó 
sinusal tem que estar regular. Normal é ter a 
cadencia entre as ondas, o pulso anormal é aquele 
que pode ser momentaneamente irregular, estou 
sentindo o pulso e de repente uma extra sístole, um 
foco diferente do nó sinusal libera uma sístole fora 
do tempo normal, entra um estimulo supra limiar e 
faz com que tenha uma sístole fora do normal e o 
coração que vinha batendo numa regularidade teve 
uma extra sístole e depois volta a bater normal. 
Por outro lado, existe uma arritmia muito frequente 
que não tem uma regularidade que é quando o nó 
sinusal perde a função de mandar estimulo e todo o 
corpo atrial começa a gerar focos ectópicos que são 
focos diferentes com limiar maior que o nó sinusal e 
esse atrial ao invés de no final da fase de diástole, 
que é a contração atrial e gerar uma onda A de 
contração, ele fica fibrilando chamada de fibrilação 
atrial. A fibrilação atrial não mata como a fibrilação 
ventricular, o átrio bate muito mas o nó 
atrioventricular segura. 
Fibrilação atrail gera onda de pulso irregular com 
deficiência da contração atrial, se não tem 
contração atrial, não tem onda A de contração 
atrial. Essa onda A é traduzida no 
eletrocardiograma de onda P, que é ela que vai 
dizer se o nó sinusal está funcionando e se tem 
regularidade no pulso. 
Então a onda A, é uma onda mecânica de contração 
atrial, pode ser transmitida ao pulso venoso, ela 
representa eventos mecânicos do ciclo cardíaco que 
são traduzidos por eventos elétricos no 
eletrocardiograma. Isso mostra que existe uma 
regularidade. Quando eu pego o pulso regular, eu 
penso que é o nó sinusal que está conduzindo, mas 
eu só posso dizer que é ritmo sinusal quando eu 
fizer o eletrocardiograma porque eu posso ter 
arritmias que são regulares e que não contém a 
presença da onda P. 
O pulso não diz se o ritmo é sinusal ou não. 
Quando não tem onda P, a gente tem uma 
irregularidade que não forma a presença da onda P, 
também não existe uma regularidade do complexo 
QRS que representa a contração ventricular. Na 
hora de sentir o pulso, ele vai ficar irregular, 
quando a sístole é maior, o pulso é de alta 
amplitude, quando a sístole não é boa, o pulso é de 
baixa amplitude. É um pulso totalmente irregular. 
Falou em pulso irregular, tem que pensar em 
fibrilação atrial, que é uma arritmia cardíaca que 
interfere no processo de contração atrial, isso 
ocorre porque o sistema de condução não está 
funcionando bem, isso gera um desarranjo, isso 
gera uma piora na dispneia, porque o átrio dele não 
está esvaziando, se o átrio não está esvaziando as 
vezes o paciente vai para emergência com queixa de 
dispneia porque começou numa fibrilação com o 
átrio batendo tão forte que ele não consegue 
contrair e esvaziar, as veias pulmonares que 
drenam para o átrio, se elas não conseguem drenar, 
aumenta a pressão nos capilares pulmonares e vai 
gerar dispneia nesse paciente. 
A fibrilaçãoatrial vai estar frequente em algumas 
válvulopatias, como a estenose mitral, porque ela 
vai acontecer principalmente quando esse átrio 
cresce, qualquer patologia que aumente o átrio. 
Fibrilação atrial em átrios normais, é mais comum 
em homens na faixa etária de 40-50 anos, quando 
fazem alta ingestão de bebidas alcoólicas que 
possuem um teor alcoólico muito elevado com 
whisky. Por estímulos da bebida, a frequência 
cardíaca aumenta e pode gerar uma fibrilação 
atrial, chamada de fibrilação atrial do dia seguinte. 
→ Simetria: significa que eu preciso ter uma onda 
de pulso da carótida direita igual a onda de pulso da 
carótida esquerda, os meus pulsos precisam ser 
simétricos. 
O ideal é que a gente possa palpar o pulso 
simetricamente, ao mesmo tempo palpa o pulso 
radial direita e esquerda. A mesma sensação tátil do 
pulso radial direita, tem que ter no pulso radial 
esquerdo. 
Se tiver uma sensação tátil menor, significa que 
naquele pulso pode ter uma obstrução daquela 
artéria que não permite que tenha amplitude de 
pulso normal. 
Pacientes com trombose arterial, não vou conseguir 
palpar nenhum pulso por causa do trombo que 
Carolina Mendes – MED102 
 
impede a passagem de sangue para as artérias da 
frente. 
→ Característica de parede: preciso saber se esse 
pulso tem características normais, como sentir o 
trajeto da artéria, ao palpar o pulso sentir a onda de 
pulso e tenho que avaliar também a amplitude do 
pulso, o quanto ele pulsa no meu dedo. Isso 
consegue perceber quando coloca a mão no pulso 
radial. 
A parede é elástica, então quando eu falo em palpar 
uma onda de pulso, eu não estou palpando a parede 
da artéria e sim a distensibilidade que fluxo de 
sangue faz na parede, só que quando essa artéria 
vai envelhecendo ela vai perdendo a elasticidade e 
vai ficando rígida. A medida que ela vai ficando 
rígida, ela fica fibrosada e eu consigo perceber a 
característica da parede dessa artéria. É comum em 
pacientes em envelhecimento. 
Se eu tenho uma artéria rígida que agora não me 
permite uma elasticidade para acomodar o fluxo de 
sangue, essa onda de pulso vai ser maior, porque a 
parede da artéria não se adapta mais ao fluxo de 
sangue e com isso esse volume faz uma pressão 
maior nessa parede e faz com que ela tenha uma 
amplitude maior, por isso que o pulso no idoso é 
maior do que em jovens. 
→ Amplitude: quando coloco o dedo sobre a região 
do pulso e logo percebo o batimento. Posso ter 
pulsos de baixa amplitude que eu vou ter 
dificuldade para palpar e eu posso ter pulso de alta 
amplitude que vai ser como se estivesse 
empurrando o dedo. 
Depende do volume ejetado (volume sistólico), se 
eu tenho um volume sistólico alto, a minha 
sensação tátil vai ser alta. Se eu tenho um volume 
sistólico baixo, a sensação tátil vai ser menor. 
A elasticidade da parede, o paciente idoso passa a 
ter uma artéria endurecida, no sentido de fibrosada 
que não permite acomodar o volume de sangue, 
isso significa que o volume de sangue vai gerar uma 
onda de pulso alta. 
Quando e tenho uma parede elástica normal, o 
volume de sangue chegar, se adapta aquela artéria e 
gera uma onda de pulso de sensação tátil menor. 
Então se a parede elástica está muito dilatada, com 
uma resistência vascular periférica muito dilatada, 
você quase não vai conseguir palpar o pulso desse 
paciente. 
∙ Aumento da amplitude de pulso: toda vez que tiver 
aumento do débito cardíaco, significa aumento do 
volume sistólico circulante. Ex: anemia, gravidez, 
hipertireoidismo, estado febril, ansiedade, atividade 
física e infecção. 
∙ Insuficiência aórtica: pelo aumento do débito 
cardíaco 
A válvula aórtica tem que estar fechada durante a 
diástole, o coração está enchendo, vai acumulando 
sangue. Quando eu falo que tenho uma válvula 
insuficiente, significa que ela não fechou 
normalmente durante a diástole, ela fica um pouco 
aberta e um pouco de sangue volta para dentro do 
ventrículo esquerdo. Então esse ventrículo 
esquerdo está enchendo pelo átrio esquerdo e pelo 
volume de sangue que está na válvula aórtica que 
teria que ir para frente mas a coluna de sangue 
volta e ele entra no ventrículo. Então esse 
ventrículo vai aumentando o volume dentro dele, 
que é o volume diastólico final. Esse ventrículo 
agora está muito cheio, se eu tenho o mecanismo de 
Frank-Starling funcionando normalmente, o 
ventrículo ao distender, a próxima sístole vai ser 
mais vigorosa, logo a aorta vai receber um volume 
de sangue muito maior, com isso a distensão 
arterial vai ser maior mas ao mesmo tempo que vai 
chegar com uma onda de pulso muito maior porque 
o volume de sangue é maior ao mesmo tempo esse 
volume de sangue vai voltar para o ventrículo 
porque a válvula está insuficiente. 
Então a gente diz que a válvula aórtica gera uma 
amplitude de pulso, que sobe muito e cai rápido, 
isso tem um nome chamado de pulso em martelo 
d’agua. 
É um pulso que quando encontrarem em um 
paciente com insuficiência aórtica, vai sentir que ele 
bate muita força no dedo mas ele também afasta 
mais rápido do dedo, porque ele distende porque o 
coração recebeu um volume de sangue maior mas 
ao mesmo tempo essa válvula está insuficiente e 
esse sangue volta. 
Insuficiência aórtica dá um pulso de alta amplitude 
e da pulso que chama de martelo d’água. 
∙ Diminuição da amplitude de pulso: hipovolemia, 
sangramento, desidratação. 
Agora tem condições como a insuficiência mitral. A 
insuficiência mitral, a válvula não fecha direito, 
então o átrio esquerdo vai estar aberto, a válvula 
mitral vai estar aberta, enche o ventrículo 
Carolina Mendes – MED102 
 
esquerdo, a válvula mitral teria estar fechada, a 
válvula aórtica se abre e o sangue do ventrículo vai 
para aorta e vai gerar o volume sistólico, só que na 
hora que o VE contrai e manda o volume de sangue 
para aorta, ele também manda o volume de sangue 
de volta para o átrio esquerdo e quando isso 
acontece, o ventrículo teve duas vias de escape, 
então esse volume que vai sair na aorta é menor. 
Então por isso que o paciente que tem insuficiência 
mitral tem o pulso de baixa amplitude porque o 
volume sistólico está comprometido porque o 
ventrículo ejetou tanto para aorta quanto ejetou de 
volta para o átrio esquerdo, já que a válvula mitral 
não estava perfeitamente fechada. 
Paciente com insuficiência cardíaca não contrai 
bem logo tem pulso de baixa amplitude. 
Causas cardíacas no ventrículo direito: 
tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, 
pericardite constrictiva.