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Rebeka Freitas INTRODUÇÃO - Infecção do sistema urinário é uma condição clínica de ocorrência muito comum, com elevada prevalência em mulheres de todas as idades e, no homem, nos extremos da vida. - O termo pielonefrite aguda indica infecção bacteriana do sistema urinário alto (rins e pelve renal), ocasionando uma síndrome clínica caracterizada por febre alta de aparecimento súbito, calafrios e dor no flanco. - O termo pielonefrite crônica é utilizado para caracterizar ataques recorrentes de infecção, geralmente associados a diminuição da função renal. - As infecções do sistema urinário baixo (cistite, uretrite, prostatite) caracterizam-se por disúria, polaciúria e urgência. - A infecção urinária pode ser recorrente por recidiva ou reinfecção. - Por recidiva entende-se recorrência de bacteriúria ocasionada pelo mesmo microrganismo, a despeito do tratamento, nas 3 semanas após o tratamento. -Reserva- se o termo reinfecção quando esta ocorre após a cura aparente, mas com cepas diferentes. -É clinicamente importante classificar as ITUs pelo tipo de infecção, presença ou ausência de sintomas, tendência à recorrência e presença ou ausência de fatores complicadores. - Fatores do hospedeiro que facilitam o estabelecimento e a manutenção da bacteriúria ou que agravam o prognóstico das ITUs que acometem os rins: EPIDEMIOLOGIA - Considerando que muitos pacientes com ITU apresentam infecções recorrentes, o número de indivíduos com ITU a cada ano é menor do que o número de casos. - Em geral, 90% dos pacientes manifestam cistite, enquanto 10% desenvolvem pielonefrite. - As infecções são esporádicas em aproximadamente 75% dos pacientes e recorrentes em 25% - As ITUs são um pouco mais comuns em lactentes do sexo masculino do que do sexo feminino, por causa da maior frequência de malformações uretrais em meninos. -Já na infância, a ITU sintomática é mais comum no sexo feminino, assim como a bacteriúria assintomática. - As ITUs sintomáticas são mais comuns em mulheres sexualmente ativas. - Em homens jovens, as ITUs bacterianas são raras, e resultam comumente de infecções prostáticas subjacentes. - Nos idosos, tanto as ITUs sintomáticas quanto a bacteriúria assintomática são comuns. - Em mulheres, a ITU geralmente resulta da mucosa vaginal atrófica enquanto em homens é frequentemente uma consequência da hiperplasia prostática ou de neoplasia maligna da próstata. - Considerando-se o uso frequente de sondas vesicais em pacientes internados, a ITU é o tipo mais comum de infecção associada à assistência à saúde. FISIOPATOLOGIA - Na maioria dos pacientes, as ITUs resultam de colonização da urina por bactérias fecais de crescimento aeróbio (ocorre comunicação entre o intestino e o TU). - O crescimento de um fungo na urina pode ser observado em pacientes com cateteres vesicais e nos pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de espécies de Candida, proveniente de infecções em outros sítios. - Em mulheres, as bactérias colonizam a área periuretral; a partir daí alcançam a parte distal da uretra. Rebeka Freitas - A mucosa vaginal atrófica com microbiota vaginal alterada após a menopausa, e o uso de diafragmas e espermicidas em mulheres sexualmente ativas constituem fatores que aumentam o risco de colonização por grandes quantidades de bactérias uropatogênicas. - O intercurso sexual aumenta o número de bactérias na área periuretral da vagina e na parte distal da uretra, elevando o risco de bacteriúria. - A bacteriúria em homens sempre deve ser considerada um achado anormal, e eles frequentemente desenvolvem infecções complicadas. - Com muitos uropatógenos, o transporte é facilitado pela adesão das bactérias às células do epitélio uretral. - As células bacterianas, como as cepas de Escherichia coli que causam pielonefrite não complicada, têm fímbrias que aderem sobre as células mucosas na uretra e nos ureteres, facilitando, assim, o estabelecimento de bacteriúria e o transporte de bactérias para os rins. - Esta adesão estimula as células mucosas a liberar citocinas, como a interleucina-6, que causa febre e aumento da proteína C reativa, e a interleucina-8, que determina mobilização de leucócitos para o sítio de infecção. - Quando a bactéria atinge a bexiga, o estabelecimento de bacteriúria é facilitado pelo esvaziamento vesical incompleto. - A pielonefrite resulta de uma bacteriúria ascendente proveniente da bexiga, via ureter, para a pelve e o parênquima renais. - Este transporte pode ser facilitado por fatores do hospedeiro, como defeitos anatômicos dos ureteres ou dos rins, refluxo vesicoureteral ou, em pacientes sem defeitos anatômicos, pela adesão à mucosa ureteral. - Em raros casos, a bacteriúria e a fungiúria podem resultar de disseminação hematogênica das bactérias para os rins, causando abscessos renais. -A pielonefrite é comum durante a gestação, porque o refluxo vesicoureteral ocorre frequentemente durante o segundo e o terceiro trimestres. - Em crianças, assim como em adultos, a bacteriúria assintomática pode ser um sinal de malformações subjacentes do trato urinário. - O cateterismo vesical determina bacteriúria ou fungúria em todos os pacientes com cateter vesical por mais de uma semana. - A formação de um biofilme sobre as superfícies do cateter facilita o crescimento dos micro-organismos. - Etiologia da ITU: em todos os tipos de ITU, a E. coli é a espécie bacteriana predominante, causando mais de 85% de todas as ITU sintomáticas em mulheres com infecções não complicadas, esporádicas e adquiridas na comunidade MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - O início da cistite é rápido, e os sintomas se desenvolvem em menos de 24 horas. - Clinicamente, muitas vezes é impossível diferenciar entre cistite e uretrite causada por clamídia, ureaplasma, ou gonococos, especialmente quando não há corrimento uretral. - A presença de febre é incomum em pacientes com cistite. - Nas mulheres sexualmente ativas, a cistite comumente ocorre 24 a 48 horas após uma relação sexual, principalmente se não se segue a prática do esvaziamento vesical pós-coito. - Pacientes com cistite normalmente têm sintomas por 3 a 5 dias. - A pielonefrite também apresenta um início rápido com ou sem sintomas precedentes de cistite. - A típica dor lombar, resultante da inflamação e edema do parênquima renal, pode ser mascarada pela ingestão de analgésicos como o acetaminofeno, que também pode reduzir a febre. Rebeka Freitas - Um diagnóstico diferencial importante é o cálculo renal, que pode apresentar uma localização similar para a dor, mas normalmente sem febre. - Também, pacientes com apendicite e a colecistite podem apresentar dores em flanco similares às de um paciente com pielonefrite à direita. - A sepse de foco urinário ou urossepse é uma condição ameaçadora à vida, causada pela disseminação de uma bactéria a partir da urina em um paciente com bacteriúria. - A causa mais comum de urossepse é a retirada (ou, algumas vezes, a inserção) de um cateter vesical. Portanto, pacientes com urossepse nem sempre apresentam infecção renal. • Pielonefrite Aguda - Caracteriza- se pela invasão bacteriana aguda do rim e da pelve renal e costuma ser unilateral. - O aparecimento da infecção pode estar associado à ocorrência de algum tipo de obstrução do sistema urinário, como hipertrofia prostática em homens e obstrução ureteral pelo útero gravídico em mulheres. - Cálculos, neoplasias e malformações anatômicas também predispõem a infecção.. - A pielonefrite caracteriza-se pelo aparecimento súbito de febre (39 a 40°C), calafrios, náuseas e vômito; mal estar, taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer. - Muitos pacientes apresentam dor em um ou em ambos os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região suprapúbica. - Pode haver disúria, polaciúria,urgência e eliminação de urina turva, denotando a presença de cistite associada. - Dor e contração muscular no ângulo costovertebral e região lombar costumam ocorrer ao exame físico. - Dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame de urina, a presença de piócitos, cilindros leucocitários e bactérias. - A presença de microrganismos em urina recém eliminada e não centrifugada tem grande valor como indício de infecção. - Em geral, hematúria microscópica está presente; leucocitose é comum.. - Na infância, a pielonefrite pode apresentar um quadro febril, muitas vezes sem sinais de localização. - Em adultos, a pielonefrite pode evoluir com pouco ou nenhum sintoma urinário. Isso acontece especialmente na gravidez, situação em que a bacteriúria assintomática ocorre com maior frequência, podendo evoluir para o quadro de pielonefrite aguda. - Com tratamento adequado, as manifestações clínicas desaparecem em 1 a 2 dias, e a urina torna-se estéril em pouco tempo. - Recuperação completa é comum em pacientes sem afecções subjacentes que facilitem a manutenção ou o reaparecimento da infecção, principalmente litíase e obstrução urinária. - Em algumas condições, contudo, os sintomas desaparecem, mas a bacteriúria persiste, transformando-se em infecção crônica. - Em pacientes diabéticos, a infecção aguda pode ser suficientemente grave para causar necrose de papila renal. • Pielonefrite Crônica - A pielonefrite crônica surge geralmente após um episódio inicial de pielonefrite aguda ou cistite, principalmente associada a obstrução urinária, presença de cálculo, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e refluxo vesicouretral. - As lesões fibróticas decorrentes da infiltração inflamatória uni ou bilateral levam a uma redução do tecido renal funcionante. - Quando a infecção é unilateral, o rim normal compensa a redução da função do rim comprometido. - Os sinais e sintomas (polaciúria, dor lombar) podem sugerir que a origem da doença seja no sistema urinário. No entanto, é comum o paciente não apresentar queixa atribuível ao aparelho urinário, dominando o quadro clínico fraqueza geral, apatia, perda de peso ou sintomas relacionados com a uremia; a hipertensão arterial pode ser o achado dominante. - A urina geralmente contém piócitos, bactérias e pequena quantidade de proteínas. - A evolução da doença costuma ser longa, com exacerbações frequentes. • Cistite e Uretrite - Definição: infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra, caracterizada por polaciúria, disúria, urgência e piúria. Rebeka Freitas - A cistite provoca desconforto e sensação dolorosa na região suprapúbica. - A irritação da parede vesical causa contração espasmódica da bexiga, fazendo com que o paciente apresente desejo de urinar acompanhado de dor, mesmo quando o órgão está vazio ou imediatamente após a micção (estrangúria). - A urina pode apresentar-se turva e com odor desagradável. - Piócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias são encontrados no exame do sedimento urinário. - Na uretrite aguda, observa-se queimor intenso ou dor durante a micção. - Observa-se, também, corrimento uretral purulento entre as micções. DIAGNÓSTICO - O procedimento-padrão para as culturas quantitativas é coletar uma amostra de urina de jato médio. - Os homens devem recolher o prepúcio e as mulheres devem manter os grandes lábios afastados. - A lavagem do trato genital antes da coleta não é recomendada. - Após a coleta, a urina deve ser resfriada (mas não congelada) para prevenir o crescimento durante o transporte até o laboratório. - Todas as técnicas de cultura requerem incubação durante toda a noite. - Para o rastreamento de bacteriúria, um teste de nitrito pode ser utilizado. É um teste com fita que demonstra a presença de nitrito na urina. - As bactérias Gram-negativas, com exceção da P. aeruginosa, metabolizam nitrato em nitrito, o que pode ser demonstrado por uma reação de cor na fita de papel. - Pacientes com pielonefrite aguda, mas não aqueles com cistite aguda, têm níveis de proteína C reativa (PCR) aumentados no sangue. - Em pacientes com pielonefrite aguda, cilindros leucocitários podem frequentemente ser demonstrados no sedimento urinário. TRATAMENTO - Todos os tipos de ITUs sintomáticas devem ser tratados. - O propósito do tratamento precoce é reduzir o risco de progressão para pielonefrite. - O tratamento não afeta a duração dos sintomas, que é de 3 a 4 dias. - Nos pacientes com pielonefrite, o tratamento precoce tem como objetivo reduzir a duração dos sintomas, eliminar os micro-organismos do parênquima renal e reduzir o risco de disseminação para o sangue. - Como a identificação bacteriana e a determinação da suscetibilidade a fármacos antimicrobianos demoram pelo menos 1 dia e frequentemente mais de 2 dias, o tratamento inicial é empírico. PREVENÇÃO -Há medidas bem conhecidas que reduzem acentuadamente o risco de recorrências das ITUs. - A mais importante é a recomendação para mulheres sexualmente ativas de urinar logo após o coito, porque dessa forma eliminam o número aumentado de bactérias na uretra distal. - Outra sugestão útil é recomendar dupla ou tripla micção a pacientes com ITUs recorrentes. Isso significa fazer um esforço extra para esvaziar a bexiga em cada micção, fazendo com que o volume de urina residual diminua. - Hoje, a profilaxia antimicrobiana para ITUs está restrita a apenas alguns grupos de pacientes. - Um grupo em que ainda se recomenda a profilaxia é no de gestantes com bacteriúria assintomática. - Logo, o rastreamento de bacteriúria em intervalos regulares durante a gravidez é recomendado. - Outro grupo no qual se recomenda o rastreamento de bacteriúria e profilaxia é o de pacientes com diabetes melito, especialmente aqueles com o tipo 2.
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