PREMATURIDADE- OBSTETRICIA

Prévia do material em texto

PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
INTRODUÇÃO
- A prematuridade está muito relacionada com a rotura prematura de membranas (30% dos
casos de prematuridade) .
- Além disso, 45% dos casos de prematuridade são decorrentes de parto prematuro com
membranas íntegras.
- Estima-se que 25% são oriundos de opção médica, como resolução de complicações
(diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, cardiopatias, tireoidopatias etc.)
DEFINIÇÕES
- Parto pré-termo: ocorrido entre 20-22 e 37 semanas.
- Em nosso meio, as taxas de PP (parto prematuro) espontâneo estão em torno de 10% dos
nascimentos.
- É importante distinguir o bebê prematuro de PIG (pequeno para idade gestacional) e RN de
baixo peso .
• Pré-termo ou prematuro: está relacionado, exclusivamente, com a idade gestacional
(RN nascido de 20 ou 22 até 37 semanas)
• PIG: relaciona o peso do bebê com a idade gestacional (ex: RN abaixo do 10º percentil
para IG). Ou seja, o bebê pode até ser atermo, porém o peso está abaixo do que se espera
• Baixo peso: relacionado, exclusivamente, com o peso do feto, independente da com
idade gestacional (ex: RN com peso inferior a 2.500 kg). O baixo peso ainda pode ser
classificado em: (I) muito baixo peso, RN com peso < 1500g; e (II) extremo baixo peso, RN
com peso < 1000g .
CAUSAS DA PREMATURIDADE
- Iatrogenia: cesárea eletiva com DPP erroneamente calculada -
Sobredistensão uterina: gestação múltipla, polidramnia
- Amniorrexe prematura: rotura prematura de membrana primária ou secundária a outros
elementos (trauma, infecções etc.)
- Gestação de alto risco: devido a alterações endócrinas e aumento da contratilidade
- Hemorragia da segunda metade da gravidez: placenta prévia, DPP (descolamento
prematuro de placenta) e vasa prévia
- Malformações uterinas: hipoplasia (útero pequeno), defeitos de fusão (útero bicorno etc.) e
miomas (provoca estímulo precoce das contrações) - Incompetência cervical: causa
prematuridade, amniorrexe. Expõe a membrana à acide vaginal, bactérias etc.
- Infecções: com hipertermia levando ao aumento da cinética uterina. A corioamnionite tanto
por causar óbito fetal como amniorrexe.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
FISIOPATOLOGIA
- O PP é um evento multifatorial, onde estão envolvidos liberação de citocinas inflamatórias,
hormônios hipotalâmicos e adrenais (ocitocina, cortisol e horm. liber. de corticotropina,
produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e formação de
trombina.
FATORES DE RISCO
1. ESTRESSE
- Solteiras (instabilidade econômica etc.) ou casadas com mal parceiro (segundo Edmar), baixo
status socioeconômico, ansiedade, depressão, eventos de vida (divórcio, mortes etc.) e
cirurgia abdominal durante a gravidez (apendicites, cistos rotos, ruptura de baço, colelitíase
etc.)
2. FADIGA OCUPACIONAL
- Postura em pé por longos períodos, uso de máquinas industriais (rotina de linha de produção
→ cumprimento de metas), esgotamento físico, estresse mental e ambiental
3. DISTENSÃO UTERINA EXCESSIVA
- Gestação múltipla, polidrâmnio, anomalia uterina ou miomatose
4. FATORES CERVICAIS
- História de aborto de segundo trimestre, história de cirurgia cervical, dilatação ou
apagamento prematuro do colo. Comprimento do colo < 3 cm entre 18-24 semanas
5. INFECÇÕES
- IST, infecções sistêmicas, pielonefrites, bacteriúrias e doença periodontal (vide bonassauro).
6. PATOLOGIA PLACENTÁRIA
MARCADORES DE PARTO PREMATURO
- Placenta prévia, DPP e sangramento vaginal (o sangue pode levar a uma hipertonia uterina)
7. OUTROS
- Traumas, PP anterior, uso de drogas, tabagismo, etilismo, etnia negra, pré natal inadequado,
Hb < 10, contratilidade uterina excessiva, baixo nível educacional, fatores genéticos,
desnutrição e baixo IMC, idade materna < 15- 18 ou > 40 anos e exercício físico
exagerado/intenso
8. FATORES FETAIS
- Anomalia congênita, crescimento restrito e sexo masculino (pouca diferença para as
meninas)
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
QUADRO CLÍNICO
- A atividade uterina segue um determinado padrão de acordo com a idade gestacional
- Contrações de Braxton-Hicks são fisiológicas e não causam dor, apenas a sensação de
“endurecimento”, além de melhorarem com repouso ou medicamento analgésico (o que não
se observa nas contrações do trabalho de parto mesmo), tem sua frequência aumentada com
IG:
• Entre 28 a 32 sem.: 1 a cada 30 min
• Entre 33 e 36 sem.: 1 a cada 20 min
- No TPP, a atividade uterina está precocemente aumentada com dor mesmo depois de
sedação e repouso
DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
- Presença de 4 ou + contrações em 30 min de pelo menos 40 seg (1 a cada 5-8 min)
- Dilatação do colo de pelo menos 2-3 cm
- Apagamento/esvaecimento do colo uterino de pelo menos 50%
OBS: lembrar que nas mulíparas, o colo esvaece e depois dilata. Com isso, o médico está
autorizado a iniciar o protocolo de DPP, se perceber que o colo está esvaecido ≥ 50% e o
bebê for < 34 semanas .
1. USG
- Avalia do comprimento do colo uterino:
• Não está recomendado em mulheres de baixo risco p/ o TPP
• Mulheres com alto risco p/ prematuridade a distância menor que 2,5 cm entre o
orifício int. e externo, entre 18 a 24 sem. parece ser um marcador de risco p/ PP antes de
35 semana
• Comprimento do colo maior que 3 cm, em mulheres com contrações define um falso
TPP
• A maior contribuição deste exame é seu valor preditivo negativo (expressa a
probabilidade de uma gestante que não tenha o colo < 2,5 (ou seja, normal), não ter parto
prematuro)
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
2. DOSAGEM DA FIBRONECTINA FETAL
- Acredita-se que esta seja uma cola do trofoblasto, que promove a adesão uteroplacentária e
membrana fetal decídua.
- É liberada nas secreções cervicovaginais.
- Dependendo da concentração, se associa ao PP.
- Novamente, a maior contribuição do exame é o seu valor preditivo negativo.
3. OUTROS
- ACTH, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, AFP e HCG, fosfatase alcalina etc.
PROGNÓSTICO
- O PP é um dos grandes desafios para obstetrícia
- Ele é responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em
crianças
- O parto prematuro associa-se a maior suscetibilidade aos tocotraumatismos e anóxia,
podendo haver graves lesões cerebrais. A apresentação pélvica, o prolapso de cordão e o
parto precipitado agravam a anóxia
- A prematuridade pode se associar às sequelas tardias como retardo do crescimento,
disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no 1º ano de vida e complicações
imediatas como hiperbilirrubinemia (famosa icterícia → imaturidade hepática, hemólise etc.)
- Enterocolite necrotizante, fibroplasia retrocristaliniana, hemorragia intracraniana e SARRN
(síndrome da angústia respiratória do recém-nascido agudo) ou também conhecida como
doença da membrana hialina, que é a principal causa de morte no RN pré-termo
OBS: lembrando que os
pneumócitos I são
desprovidos de atividade
secretora, enquanto os do tipo
II sintetizam e armazenam o
surfactante pulmonar. Esta
substância é responsável pela
estabilidade alveolar,
reduzindo a tensão
superficial, diminuindo a
pressão para expansão
alveolar e impedindo seu
colabamento.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
Observa-se na primeira
imagem, um pulmão totalmente colabado, pois se apresenta branco. Na segunda imagem, observa-se o
pulmão expandido (preto), após a injeção intratraqueal do surfactante
DIAGNÓSTICO DE PREMATURIDADE
- Podemos perceber que a maior parte das complicações referentes a prematuridade está
relacionada à imaturidade fetal (hepático, pulmonar, sistema nervoso etc.)
1. AMNIOCENTESE
- Dosagem de creatinina: valores maior ou igual a 2% falam a favor de concepto maduro
- Percentual de céls. fetais maduras: avaliação da maturidade epidérmica
- Teste de Clements: visualização do bolhas após agitação do frasco que indica lecitina
produzida pela via cistinadifosfocolina (produção de surfactante por via estável após 35 sem.)
- Relação lecitina-esfingomielina:se igual, a 2,0 provável maturidade pulmonar
- Dosagem de fosfatidilglicerol: elemento do surfactante, maior que 0.3 sugere mat. pulmonar.
- Pesquisa de Corpos Lamelares
- Na prática diária, estes exames não são realizados frequentemente. Foram
- Adaptação laboral às gestantes de risco substituídos pelo USG
PREVENÇÃO
- Consiste na eliminação e redução de fatores de risco
- Pré-natal rigoroso feito por especialista (obstetra)
- Diminuição da atividade física
- Cerclagem (nos casos de incompetência cervical): período ideal entre 11 e 15 semanas. Já a
realização de cerclagem entre 24 e 28 semanas deve ser avaliada individualmente devido aos
riscos de RPMO, sangramentos etc.
• Consiste na técnica de McDonald: o fio entra pela lateral do colo para evitar pegar os
vasos cervicais, uma vez que quando for dar o nó, pode causar isquemia
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
- Rastreio e profilaxia
para infecção por Streptococcus do grupo B
- A prevenção ainda é um grande desafio à obstetrícia quanto a diminuição da incidência
- Identificar infecções urinárias (em toda grávida que chega com suspeita de parto
prematuro é feito exame de urina)
- Uso de progesterona em grupos de risco (parto prematuro anterior, cerclagem cervical,
malformações uterinas = 100 mg/dia de 24 a 34 semanas e para os colos com 1,5 cm ou menos
na 20-25ª semana, 200 mg/dia até 34 semanas) - Toda gestante em TP prematuro deve ser
assistida em centro 2º ou 3º dependendo da idade gestacional. Melhor forma para transporte
é intraútero - Não existe evidências de que repouso no leito e hiperhidratação melhorem a
prevenção do parto prematuro
1. CONDUTAS NA PREVENÇÃO DO TPP
A. Medidas ineficazes na diminuição do PP
- Repouso domiciliar ou hospitalar
- Abstinência sexual*
- Tocóliseprofilática
- Tocólise de manutenção
- Antibióticoprofilaxiaem assintomáticas
- Uso de escore de risco p/ prematuridade.
B. Medidas potencialmente efetivas na diminuição do PP
- Suplementação com progestágeno.
- Interrupção do tabagismo.
- Interrupção do uso de drogas e álcool.
- Cerclagem.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
- Redução da atividade física.
- Tratamento das infecções genitourinária
- Tratamento da bacteriúria assintomática.
EXAME FÍSICO
- Avaliar contração uterina por meio de palpação abdominal (frequência, intensidade e
duração) → identificação da hipertonia do útero - Ausculta BCF
- Exame especular na suspeita de perda líquida vv.
- Toque vaginal se não houver suspeita de rotura membranas e/ou placenta prévia → realizar
exame especular antes e depois encaminhar para o USG - Se houver sangramento via vagina,
pensar em placenta prévia e DPP
PROPEDÊUTICA AUXILIAR
- Hemograma, urina I e cultura
- Pesquisa de estreptococo B (se não tiver sido feita previamente) - USG (avaliar placenta
prévia, rotura de membranas, idade gestacional, medida do comprimento do colo uterino <
2,5 cm)
TRATAMENTO
1. TOCOLÍTICOS (INIBIDORES DE CONTRAÇÃO)
- Inicia-se logo após que concluir o diagnóstico (respeitando as contraindicações do uso,
tanto materno quanto fetal)
A. Contraindicações
- Maternas: corioamnionite, sangramento grave, DHEG, condições clínicas materna
(convulsão, sepse, anemia etc.)
- Fetal: morte fetal, anomalia fetais incompatíveis com a vida, comprometimento fetal, CIUR
grave, idade gestacional maior 34 que semanas
- Contraindicações relacionadas às drogas tocolíticas (eles causam ↑FC, ↑PA etc.)
- Internação, monitoramento fetal, hidratação materna, atenção às complicações do
tratamento
B. Fármacos
FÁRMACO DOSE CONTRAINDICAÇÕES
NIFEDIPINO (1ª
escolha)
10 mg VO a cada 20
min até 4 doses; ou
20mg VO e, se
necessário, 20mg
após 90-120 min.
PA < 90/50 ou
BAV
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
INDOMETACINA Dose de ataque: 50
mg VO ou 100 mg
VR, e manutenção 25
mg VO 4-6 h, por
48-72 h. Ou 100 mg
VR/dia máximo 02
doses.
Nefro e
hepatopatias,
Rotura membranas
oligoâmnio, asma, úlcera
péptica, após 32 semanas
p/
evitar fechamento precoce
do ducto arterioso).
SALBUTAMO E
TERBUTALINA (β
MIMÉTICOS)
5mg (10 amp. de 1
ml) 500 ml sg. 5%,
{0,01mg/ml}, Iniciar
10mcg/min {60ml/h
ou 20gts/min}
aumentar 10 mcg/min
a cada 20 min. Até
inibir contrações ou
efeitos colaterais à
droga (Pulso
>120bpm, dor
torácica, Hipotensão,
...) Manter por 60 min
e diminuir 10
mcg/min. a cada 30
min. Até a
menor dose efetiva.
Manter 12/24 horas.
Não especificado
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
RITRODINA (β
ADRENÉRGICO
50mg (5 amp.) em
500 mL SG. 5%
(0,1
mg/mL).
Iniciar 50 mcg/min IV
(30 mL/h ou 10
gts/min) Aumentar 50
mcg/min a cada 20’
até inibit
contrações ou efeitos
colaterais materno
(FC 120 bpm, dor
torácica, hipotensão
etc.) →
manter 60’
Reduzir 5 mcg/min
de 30/30’ até
atingir dose que
mantenha sem
contração. Manter
por 12h
Não especificado
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
ATOSIBANO
(ANTAGONISTA DA
OCITOCINA)
*potente ação tocolítica,
porém possui mesma
efetividade que a
nifedipina. Além disso,
apresenta alto custo
Preparo: SG.5% 90
ml, Atosibano
7,5mg/ml 10 ml,
- FASE 1: 7,5 mg/ml
(0,9ml= 6,75mg) em
bolus durante 01
minuto. - FASE 2:
300 mcg/min
(24ml/h= 18mg/h)
durante 03 h.
- FASE 3: 100
mcg/min (08ml/h=
06mg/h)
durante 45 h.
Não ultrapassar 48 h
ou dose máxima de
330 mg
Não especificado
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
CORTICOESTEROIDES
*reduzem a
morbimortalidade
perinatal associada à
prematuridade
Betametasona: 12
mg IM 24/24 h, 02
doses ou
Dexametasona: 06
mg IM 12/12 h, 04
doses. Indicações:
24 a 34
semanas
Repetir após 07 dias
da 1ª, antes de 32
semanas. (benefícios
a curto prazo são
evidentes, a dúvida é
longo prazo).
Infecção e parto
iminente (não há
tempo hábil para o
fármaco fazer
efeito)
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
ANTIBIÓTICO
PROFILAXIA
- Penicilina G
cristalina 5.000.000
UI IV ataque e
2.500.000 UI IV 4/4 h
até o nascimento. (a
não ser que tenha
cultura vaginal e retal
negativas há menos
de 5 semanas); ou
Não especificado
- Ampicilina 2 g IV
ataque e 1 g IV 4/4 h
até o parto; ou
- Cefazolina 2 g IV
ataque e 1 g IV 8/8 h
até o parto; ou
- Clindamicina 900
mg IV 8/8 h até o
parto. (alergia
penic.); ou
- Eritromicina 500
mg IV 6/6 h até o
parto; ou -
Vancomicina 1 g IV
12/12 h até o parto
- Efeitos colaterais dos corticoides: (I) ↑ leucócitos em 30%, podendo mascarar uma infecção.
Porém, se tiver > 20.000 deve-se investigar infecção; (II) ↓ linfócitos em 45% (após 24h de
betametasona), porém regridem após 3 dias; (III) hiperglicemia materna (aumentar dose
insulina s/n); e (IV) alterações nos parâmetros de avaliação fetal (aum. ou dim. BCF, aum. ou
dim. variabilidade BCF, diminuição mov. fetais. (são transitórios 3-4 dias)
- Indicações da antibioticoprofilaxia: (I) sepse por estreptococo B em gestante em TP ou com
rotura de membrana antes de 37 semanas com risco iminente de parto com cultura EGB + ou
sem cultura; (II) membranas rotas > 18 h. (sem cultura); (III) bacteriúria por EGB; (IV) história
prévia de RN infectado por EGB; (V) temperatura intraparto >= 38ºc; (VI) ideal intervalo de 4 h
entre início antibiótico e o parto; (VII) manter até inibição efetiva contrações ou até o parto; e
(VIII) pode manter por mais de 48 h se o parto não tiver ocorrido e ainda houver risco de
ocorre em breve. Em culturas negativas para EGB não usar profilaxia em nenhuma situação
- Além disso, é feito a profilaxia da hemorragia intracraniana com sulfato de magnésio
imediatamente antes do parto na dose de 4 g IV em 20 minutos. Em gestações abaixo de 30
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
semanas. (reduz paralisia cerebral e disfunção motora das crianças)
- Via de parto: Indicação obstétrica. Exceto em prematuros extremos (< 1.500g) → cesárea.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL
PREMATURIDADE
OBSTETRÍCIA
7
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA- UFMS CPTL