Doenças hepáticas (icterícia e hepatites)

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TBL 1 E 2
FUNÇÕES DO FÍGADO:
· METABOLISMO DE PRODUTOS ALIMENTARES
· PRODUÇÃO DE AMINOÁCIDOS
· DESINTOXICAÇÃO DE DROGAS
· CONVERSÃO DE SUBSTÂNCIAS (UREIA)
· FORMAÇÃO DE FATORES DE COAGULAÇÃO 
· METABOLISMO DA BILIRRUBINA
· PROCESSAMENTO DOS LIPÍDIOS
· EXCREÇÃO DE SEUS PRODUTOS COMO A BILE
· ARMAZENAMENTO DE GLICOGÊNIO
LESÃO HEPATÓCITA: PODE SER POR CAUSAS COMO VÍRUS, ÁLCOOL, DOENÇAS AUTO IMUNES E MEDICAMENTOS HEPATOTÓXICOS. ALÉM DISSO, É ACOMPANHADA POR VAZAMENTO DE ENZIMAS CELULARES NA CIRCULAÇÃO. A COAGULOPATIA, DIMINUIÇÃO DA ALBUMINA E A HIPERBILLIRUBINEMIA SÃO TÍPICAS DE LESÃO HEPATOCELULAR MAIS GRAVE. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
GERALMENTE PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA SÃO ASSINTOMÁTICOS, MAS A INVESTIGAÇÃO CLÍNICA DEVE OCORRER CASO O PACIENTE TENHA A PRESENÇA DE: ICTERÍCIA, DOR ABDOMINAL, FADIGA, FEBRE OU ASCITE. 
DOR ABDOMINAL: PODE TER UMA VARIEDADE DE CAUSAS. CÁLCULOS BILIARES SINTOMÁTICOS PODEM CAUSAR DOR ABRUPTA NA REGIÃO EPIGÁSTRICA OU NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO JUNTO A NÁUSES E VÔMITOS. DOR PERSISTENTE ASSOCIADO COM PERDA DE PESO E ICTERÍCIA PODE SER SUGESTIVO DE OBSTRUÇÃO MALIGNA DO DUCTO BILIAR. 
ASCITE: ALÉM DA ICTERÍCIA, É A EVIDÊNCIA MAIS FREQUENTE DE CIRROSE HEPÁTICA E HIPERTENSÃO PORTAL EM UM PACIENTE COM DOENÇA HEPÁTICA. 
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS HEPÁTICAS
· USO DE ÁLCOOL (FREQUÊNCIA, PADRÃO, IDADE INICIAL AO CONSUMO)
· USO DE DROGAS
· CONDIÇÕES DE COMORBIDADES (DIABETES, HIPERLIPIDEMIA, OBESIDADE)
· USO DE MEDICAMENTOS HEPATOTÓXICOS
TESTES LABORATORIAIS
AMINOTRANSFERASES SÉRICAS -> NECROINFLAMAÇÃO HEPÁTICA (<30 PARA HOMENS E <19 PARA MULHERES)
BILIRRUBINA -> FUNÇÃO EXCRETORA (<2-3mg)
ALBUMINA -> FUNÇÃO DE SÍNTESE HEPÁTICA 
TEMPO DE PROTROMBINA -> TP ALTO PODE SER FALTA DE VIT K
OBSTRUÇÃO BILIAR – AUMENTA BILIRRUBINA
HEPATITE ALCOOLICA – AUMENTO DO AST (TGO)
CIRROSE E HEPATITE VIRAL AGUDA – DIMINUI ALBUMINA
LESÃO HEPÁTICA GRAVE – AUMENTA O TEMPO DE PROTROMBINA
HIPERTENSÃO PORTAL DEVIDO CIRROSE – DIMINUIÇÃO DAS PLAQUETAS
ICTERÍCIA E O METABOLISMO DA BILIRRUBINA
ICTERÍCIA QUANDO A BILIRRUBINA ESTÁ > 2-3mg. 
O VALOR DE NORMALIDADE É DE 0,3-1,0mg/100ml. 
A BILIRRUBINA É O PRODUTO DA DEGRADAÇÃO DA PORÇÃO HEME DA HEMOGLOBINA QUE ESTÁ NAS HEMÁCIAS. DESSA DEGRADAÇÃO FORMA A BILIVERDINA. A ENZIMA BILIVERDINA REDUTASE CONVERTE A BILIVERDINA EM BILIRRUBINA INDIRETA (NÃO CONJUGADA) QUE ESTÁ PRESENTE NA CIRCULAÇÃO E É LIPOSSOLÚVEL. A BILIRRUBINA INDIRETA LIGA-SE, REVERSIVELMENTE, A ALBUMINA POIS SÓ ASSIM ELA SERÁ TRANSPORTADA NO PLASMA SANGUÍNEO. 
OBS: A BILIRRUBINA INDIRETA TEM AFINIDADE COM O TECIDO NERVOSO E QUANDO ENCONTRADA EM ALTAS CONCENTRAÇÕES NOS RECÉM NASCIDOS CAUSA O KERNICTERUS.
A BILIRRUBINA INDIRETA É CAPTADA PELO FÍGADO E METABOLIZADA. QUANDO CHEGA NA MEMBRANA PLASMÁTICA DOS HEPATÓCITOS, PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS A LEVA ATÉ O RETICULO ENDOPLASMÁTICO DOS HEPATÓCITOS ONDE POR MEIO DA ENZIMA GLICURONOSILTRANSFERASE A CONVERTE EM BILIRRUBINA DIRETA (CONJUGADA).
QUANDO EXISTE LESÃO HEPÁTICA O PROCESSO DE CARREGAR A BILIRRUBINA PARA A BILE É COMPROMETIDO OCORRENDO ASSIM A “REGURGITAÇÃO” DA BILIRRUBINA PARA O SANGUE. NO SANGUE ESSA BILIRRUBINA DIRETA TAMBÉM SE LIGA A ALBUMINA E POR VEZES DE FORMA IRREVERSÍVEL. COM ISSO OS RINS NÃO CONSEGUEM FILTRAR ESSA ALBUMINA + BILIRRUBINA DIRETA E PODENDO ASSIM SER O CAUSADOR DA ICTERÍCIA. 
A BILIRRUBINA DIRETA NÃO É ABSORVIDA NO INTESTINO DELGADO, INDO PARA O ÍLEO E CÓLON E COM A AÇÃO DA ENZIMA BETAGLICURONIDASE FORMANDO O UROBILINOGÊNIO. 
O UROBILINOGÊNIO REABSORVIDO IRÁ VOLTAR PARA O FÍGADO ATRAVÉS DA CIRCULAÇÃO PORTAL E É REEXCRETADO PARA A BILE PELA CIRCULAÇÃO ENTERO HEPÁTICA. O UROBILINOGÊNIO QUE NÃO FOI CAPTADO PELO FÍGADO IRÁ SER EXCRETADO PELOS RINS (COLÚRIA) 
AS FEZES NORMAIS CONTÊM UROBILINOGÊNIO, O QUE DARÁ A “COR” PARA AS FEZES, SE ELE ESTIVER DIMINUÍDO NO INTESTINO AS FEZES IRÃO FICAR MAIS CLARAS (HIPOCOLIA FECAL). 
HIPERBILIRRUBINEMIA
CAUSAS DA HIPERBILIRRUBINEMIA: 
· AUMENTO NA PRODUÇÃO – HEMÓLISE (HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA)
· DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO – SEPSE, NEONATAL (HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA)
· DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO (HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA)
· INTRA HEPÁTICA – VÍRUS, DROGAS, SEPSE, AUTO IMUNE, TÓXICOS
· EXTRA HEPÁTICA – CÁLCULOS, NEOPLASIAS, ESTENOSES
· DIMINUIÇÃO DE CAPTAÇÃO – DROGAS, SEPSE (HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA)
HEPATITES
HEPATITE VIRAL AGUDA
HEPATITES A/B/C/D/E.
É CARACTERIZADA POR UMA NECROINFLAMAÇÃO HEPÁTICA AGUDA. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: NÁUSEA, FADIGA, PERDA DE APETITE, SINTOMAS DE GRIPE E DOR NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO, LEUCOPENIA, LINFOCITOSE.
A DOENÇA PASSA POR FASES. NA FASE ICTÉRICA POSSUI AS CARACTERÍSTICA DE FADIGA, ANOREXIA, NÁUSEA, DISGESIA, ICTERÍCIA, FEXES DE COR CLARA E URINA COM COR ESCURA.
OCORRE A ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL E DIRETA, E AS AMINOTRANFERAES (TGO/TGP) FICAM 10X MAIS ALTAS QUE O NORMAL. 
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓOLICA
A DHGNA É MAIS COMUM EM DIABÉTICOS (GERALMENTE DO TIPO 2), OBESOS E HIPERLIPIDÊMICOS.
A ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOOLICA PODE PROGREDIR PARA UMA CIRROSE. A CIRROSE SE DA A PARTIR DO REPARO DE CICATRIZAÇÃO INVÉS DA REGENERAÇÃO DO FÍGADO. 
OS SINTOMAS SÃO FADIGA, DOR NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO (DEVIDO A DISTENSÃO DA CÁPSULA HEPÁTICA) E ALTERAÇÃO DOS NÍVEIS DAS ENZIMAS HEPÁTICAS. 
PARA DIAGNÓSTICO REQUER BIÓPSIA. 
FISIOPATOLOGIA: NÃO SE SABE AO CERTO SONRE A DHGNA, MAS SABE-SE SOBRE A ESTEATOSE HEPÁTICA. A ESTEATOSE RESULTA DA SÍNTESE DE TRIGLICERÍDEOS A CIMA DA SUA EXCREÇÃO NOS HEPATÓCITOS, LEVANDO ASSIM AO ACÚMULO DE GORDURA DENTRO DOS HEPATÓCITOS. A RESISTÊNCIA A INSULINA PROMOVE UMA HIPERGLICEMIA, FAZENDO COM QUE O PÂNCREAS PRODUZA MAIS INSULINA. A HIPERINSULINEMIA TAMBÉM PROVOCA CAPTAÇÃO DE LIPÍDEOS, SÍNTESE DE GORDURA E O DEPÓSITO DELAS, CHEGANDO AO RESULTADO DO ACÚMULO DE GORDURA NOS HEPATÓCITOS. ESSA LIPOTOXICIDADE DOS HEPATÓCITOS GERA UMA CASCATA DE INFLAMAÇÃO QUE CONSEQUENTEMENTE IRÁ GERAR UMA CICATRIZAÇÃO DESSE TECIDO LESIONADO. 
PACIENTES COM CIRROSE DEVIDO A ESTEATOSE HEPÁTICA PODEM DESERVOLVER UM CARCINOMA HEPATOCELULAR. 
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
FISIOPATOLOGIA
PODE SER CLASSIFICADO EM DUAS CAUSAS: OS EFEITOS DO ÁLCOOL QUE ATINGEM DIRETAMENTE OS HEPATÓCITOS E OS QUE ATINGEM AS CÉLULAS DE KUPFFER. 
OS QUE ATINGEM OS HEPATÓCITOS TEM QUASE A MESMA FISIOLOGIA DA ESTEATOSE HEPÁTICA TENDO COMO CONSEQUÊNCIA A NECROSE SALPICADA (IRREGULAR), INFILTRADO DE POLIMORFONUCLEARES E FIBROSE. PODEM SER, ATÉ CERTO PONTO, REVERSÍVEIS COM A PAUSA NO CONSUMO DE ÁLCOOL. 
O CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL AUMENTA A PERMEABILIDADE DO INTESTINO E ENDOTOXIMIA HEPÁTICA, ATIVANDO AS CÉLULAS DE KUPFFER. ESSAS CÉLULAS IRÃO ATIVAR MEDIADORES PRÓ-INFLAMATÓRIOS (TNF-α/ IL-1,6,8,10/ FATOR β1/ FATOR DE CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS). O TNF-α IRÁ CAUSAR APOPTOSE DOS HEPATÓCITOS. O FATOR β-1 E O FCDP ATIVARÃO AS CÉLULAS ESTRELADAS PARA A FORMAÇÃO DE FIBROSE E COLÁGENO. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DHGA: ERITEMA PALMAR, GINECOMASTIA, ATROFIA TESTICULAR, ANOREXIA, FADIGA, HEPATOMEGALIA DOLOROSA. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HEPATITE ALCOÓLICA: MAL ESTAR GRAVE, FADIGA, ANOREXIA, FEBRE, DESNUTRIÇÃO PROTÉICA-CALÓRICA, ICTERÍCIA, COAGULOPATIA, ASCITE, ENCEFALOPATIA E ESPLENOMEGALIA.
TESTES LABORATORIAIS: LEUCOCITOSE COM PREDOMINÂNCIA DE NEUTRÓFILOS, ANEMIA MACROCÍTICA, TROMBOCITOPENIA E TEMPO DE PROTROMBINA LONGO, BILIRRUBINA TOTAL AUMENTADA, ALBUMINA SÉRICA DIMINUÍDA, HIPOCALEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPOCALCEMIA E HIPOFOSFATEMIA. 
CIRROSE 
CIRROSE É O PROCESSO FINAL DE QUALQUER DOENÇA HEPÁTICA. É CARACTERIZADA PELA FIBROSE E CONVERSÃO DO PARÊNQUIMA NORMAL EM NÓDULOS ANORMAIS. ESSES NÓDULOS PERDEM A ESTRUTURAÇÃO NORMAL DOS LÓBULOS E SÃO CIRCUNDADOS POR TECIDO FIBROSO. ESSE PROCESSO É IRREVERSÍVEL.
POSSUI DUAS CLASSIFICAÇÕES: CIRROSE COMPENSADA E A DESCOMPENSADA. 
A DESCOMPENSADA É ACOMPANHADA DE ASCITE, HEMORRAGIA VARICOSA, ENCEFALOPATIA HEPÁTICA OU ICTERÍCIA. ESSES ACHADOS SÃO CONSEQUENCIAS DE COMPLICAÇÕES COMO A HIPERTENSÃO PORTAL E A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. 
PRINCIPAIS CAUSAS DA CIRROSE: HEPATITE B/C CRÔNICAS, DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA, DHGNA.FISIOPATOLOGIA
A PARTE CHAVE PARA O DESENVOLVIMENTO DA CIRROSE SE DA A PARTIR DA ATIVAÇÃO DAS CÉLULAS ESTRELADAS HEPÁTICAS. ESSAS CÉLULAS ESTÃO LOCALIZADAS NO ESPAÇO DE DISSE, QUE FICA ENTRE OS HEPATÓCITOS E OS SINUSOIDES. NORMALMENTE AS CÉLULAS ESTRELADAS SERVEM COMO ARMAZENAMENTO DE VIT A. QUANDO OCORRE UMA LESÃO, AS CÉLULAS HEPÁTICAS SÃO ATIVADAS, PERDENDO SEUS DEPÓSITOS DE VIT A. ASSIM ELAS SE PROLIFERAM FORMANDO UM RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO RUGOSO MAIS PROEMINENTE, FAZENDO COM QUE SECRETE MATRIZ EXTRACELULAR, QUE SERIA OS COLÁGENOS TIPO 1 E 3, GLICOPROTEÍNAS, ETC. COM ISSO, HÁ DEPÓSITOS DE COLÁGENO NO ESPAÇO DE DISSE E ASSIM PERDE A DEFENESTRAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS SINUSOIDAIS. 
EXISTEM CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR O PROGNÓSTICO DA CIRROSE:
COMPLICAÇÕES DA CIRROSE
AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES SÃO A HIPERTENSÃO PORTAL E A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. 
A ASCITE E AS VARIZES ESOFÁGICAS SÃO CONSEQUÊNCIAS DA HIPERTENSÃO PORTAL. A ICTERÍCIA É POR CAUSA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. A ENCEFALOPATIA É A CONSEQUENCIA DA JUNÇÃO DAS DUAS COMPLICAÇÕES. 
HIPERTENSÃO PORTAL
CAUSAS PRÉ HEPÁTICAS: TROMBOSE DE VEIA PORTA OU DE VEIA ESPLÊNICA.
CAUSAS PÓS HEPÁTICAS: AQUELAS QUE AFETAM AS VEIAS HEPÁTICAS E A DRENAGEM VENOSA PARA O CORAÇÃO.
CAUSAS INTRA HEPÁTICAS: 
· PRÉ SINUSOIDAL – FIBROSE HEPÁTICA CONGÊNITA E ESQUISTOSSOMSE.
· PÓS SINUSOIDAL – DOENÇA VENOCLUSIVA.
· SINUSOIDAL – CIRROSES DE VÁRIAS CAUSAS.
A HIPERTENSÃO PORTAL SE DA DEVIDO O AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO FLUXO PORTAL E TAMBÉM DO INFLUXO VENOSO PORTAL.
DE INÍCIO O AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR NOS SINUSÓIDES FAZ COM QUE OCORRA A DEPOSIÇÃO DE TECIDOS FIBROSOS E COMPRESSÃO DOS NÓDULOS REGENERATIVOS. 
O BAÇO COMEÇA A CRESCER E A SEQUESTRAR PLAQUETAS E CÉLULAS SANGUÍNEAS, LEVANDO A ESPLENOMEGALIA. 
ALÉM DISSO, OS VASOS QUE DRENAM PARA O SISTEMA PORTAL, COMO POR EXEMPLO A VEIA GÁSTRICA ESQ., IRÃO REVERTER O FLUXO PARA A CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E ESSAS VIAS NÃO SÃO SUFICIENTES PARA DRENAR TODO O SISTEMA VENOSO PORTAL. COM ISSO, OCORRERÁ UMA VASODILATAÇÃO ESPLÂNICA QUE É DEVIDO O AUMENTO DE PRODUÇÃO DO ÓXIDO NÍTRICO. OU SEJA, NA BAIXA DE ÓXIDO NÍTRICO NO FÍGADO DESENCADEIA ENTÃO UMA VASOCONSTRIÇÃO E AUMENTA A RESISTÊNCIA INTRA HEPÁTICA, ENQUANTO O AUMENTO DE OXIDO NÍTRICO NA CIRCULAÇÃO EXTRA HEPÁTICA LEVA A VASODILATAÇÃO E FLUXO AUMENTADO. 
ALÉM DISSO OCORRE A VASODILATAÇÃO SISTÊMICA DESENCADEANDO A ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA, RETENDO SÓDIO E EXPANDINDO O VOLUME DE PLASMA, MANTENDO ASSIM A HIPERTENSÃO PORTAL E GERANDO MAIS COMPLICAÇÕES. 
VARIZES HEMORRÁGICAS VARICOSAS
AS VARIZES OCOCORREM DEVIDO A HIPERTENSÃO PORTAL. UM SISTEMA CIRCULATÓRIO HIPERDINÂMICO PROVOCA UMA DILATAÇÃO MAIOR AINDA NAS VEIAS, PRINCIPALMENTE AS ESOFÁGICAS E CORONÁRIAS.
PARA O TRATAMENTO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EXISTEM A PROFILAXIA PRIMÁRIA, QUE É FEITA COM β BLOQUEADORES, E QUANDO AS VARIZES JÁ ESTÃO MAIS GRAVES SE FAZ O TRATAMENTO COM β BLOQUEADORES OU LIGADURA ELÁSTICA.
ASCITE E SÍNDROME HEPATORRENAL
A ASCITE SE DÁ POR CAUSA DA HIPERTENSÃO PORTAL E A RETENÇÃO DE SÓDIO. 
A RETENÇÃO DE SÓDIO AUMENTA O VOLUME INTRAVASCULAR E PERMITE A FORMAÇÃO DE ASCITE. 
A HIPERTENSÃO PORTAL DESENVOLVE UMA VASODILATAÇÃO ESPLÂNICA DAÍ SUERGEM DOIS CAMINHOS QUE PODERÃO CONTRIBUIR PARA A OCORRÊNCIA DA ASCITE. UM DELES É O AUMENTO DA PRESSÃO ESPLÂNCNICA, QUE IRÁ AUMENTAR A FORMAÇÃO DA LINFA E ASSIM FORMAR A ASCITE. O OUTRO CAMINHO É O ENCHIMENTO ARTERIAL INSUFICIENTE, QUE IRÁ ATIVAR OS VASOCONSTRITORES E DOS FATORES ANTINATRIURÉTICOS (SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA), FAZENDO COM QUE RETENHA MAIS SÓDIO E ASSIM OCORRER A EXPANSÃO DO VOLUME PLASMÁTICO, ACARRETANDO NA FORMAÇÃO DA ASCITE. 
UMA DAS COMPLICAÇÕES DA ASCITE É A PERITONITE BACTERIANA, QUE É DIAGNÓSTICADA ATRAVÉS DA PARACENTESE DIAGNÓSTICA. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
É CAUSADA POR CAUSA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA OU POR CAUSA DE SHUNTS PORTOSSISTÊMICOS QUE TEM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMO ALTERAÇÃO PSICOMÉTRICAS E ATÉ CHEGANDO AO COMA. O PACIENTE QUE NÃO POSSUI OS HEPATÓCITOS COM PLENA FUNCIONALIDADE DEIXA CIRCULAR NO SISTEMA CIRCULATÓRIO SUBSTÂNCIAS NEUROTÓXICAS. DESSA FORMA ELAS CONSEGUEM ULTRAPASSAR A BAIRRA HEMATOENCEFÁLICA E PREJUDICANDO O SN. 
EXISTE O CRITÉRIO DE WEST-HAVEN, PARA SABER O GRAU DE ANORMALIDADE QUE O PACIENTE SE ENCONTRA.