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Psicopatologia Psicopatologia Centro Universitário Barão de Mauá Disciplina: Psicopatologia E-mail: euagustonascimento@gmail.com Aula: 08 de abril de 2021. II Bimestre Manuais diagnósticos: CID-10/11 e DSM-5 Referências Bibliográficas: DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. Capítulo 24 – Do sintoma à síndrome Capítulo 25 – As grandes síndromes psiquiátricas De acordo com a CID 11: “Os distúrbios mentais, comportamentais e do desenvolvimento neurológico são síndromes caracterizadas por distúrbio clinicamente significativo na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental e comportamental. Esses distúrbios geralmente estão associados a sofrimento ou prejuízo no funcionamento pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento” (WHO, 2018). Vivências psicopatológicas Transfundos: Espécie de palco, contexto mais geral, em que emergem os sintomas. Estáveis: pouco mutáveis (personalidade, Inteligência) Mutáveis: atuam na qualidade das vivências psicopatológicas (humor) Sintomas emergentes: Vivências psicopatológicas proeminentes e individualizáveis que se destacam (senso percepção, afetividade, pensamento/juízo, linguagem). Síndromes são um conjunto de sinais e sintomas que se agrupam de forma recorrente e são observadas na prática clínica. São agrupamentos estáveis. Avaliação → Escuta, observação, instrumentos → Descrição de sinais e sintomas → Síndromes → Hipóteses diagnósticas (HD) Dados estatísticos: ▪ Prevalência: Quantas pessoas na população apresentam o transtorno? ▪ Incidência: Quantos casos novos ocorrem em determinado período – ano? ▪ No Brasil (dois estudos, nos anos 2005 e 2008, cidades SP e RJ); ▪ Prevalência na vida: no RJ (42,1%) e em SP (44%); ▪ Prevalência nos últimos 12 meses: no RJ (31,2%) e em SP (de 29,6 a 32,5%); ▪ Transtornos mais prevalentes: ansiosos e depressivos. Os quadros psicopatológicos são produzidos na interação do indivíduo com o ambiente Fatores de Risco Fatores predisponentes: Vulnerabilidade (constitucional ou adquirida nas vivências iniciais); Fatores precipitantes: Gatilhos (proximidade temporal ao surgimento dos sintomas); Fatores perpetuadores: Contribuem para a manutenção do quadro. Fatores de proteção são forças, capacidades e recursos que podem minimizar os riscos. Fatores envolvidos na manifestação dos transtornos mentais (TM) ✓Fator patogenético (AGORA): relativo à manifestação dos sintomas diretamente produzidos pelo TM de base (ex: humor triste na depressão); ✓Fator patoplástico (ANTES): manifestações relacionadas à personalidade pré-mórbida, à história e aos padrões de comportamento prévios ao processo patológico; ✓Fator psicoplástico (APÓS): relativo aos eventos e às reações da pessoa associadas aos episódios de TM. Termos relacionados aos TM Personalidade pré-mórbida: anterior ao surgimento do transtorno mental; Sinais e sintomas prodrômicos: início do transtorno, fase precoce do adoecimento; Estado residual: surge após vários surtos, apresentando sinais e sintomas que são sequelas dos surtos e predominantemente negativos. mailto:euagustonascimento@gmail.com Psicopatologia Sintomas positivos são manifestações novas, floridas e produtivas, como por exemplo a Alucinação, ilusão; Ideias delirantes; Comportamento bizarro e atos impulsivos; Agitação psicomotora; Ideias bizarras (não necessariamente delirantes); Produções linguísticas: neologismo. Sintomas negativos são perda das funções psíquicas por empobrecimento global da vida psíquica e social como por exemplo o Distanciamento/Embotamento afetivo; Retração social; Empobrecimento da linguagem e do pensamento; Diminuição da fluência verbal; Diminuição da vontade e apragmatismo; Autoneglicência; Lentificação psicomotora Termos relacionados aos TM ▪ Início Agudo x Insidioso; ▪ Curso Crônico (mantendo ou com piora) Episódio (recorrente) Limitado ▪ Prognóstico Favorável, Desfavorável, Incerto Curso Crônico Processo: transformação lenta e insidiosa da personalidade, decorrente de alterações psicologicamente incompreensíveis, configurando um processo irreversível que rompe com a continuidade do sentido normal do desenvolvimento histórico de vida de uma pessoa. Desenvolvimento: evolução lenta e psicologicamente compreensível de uma personalidade. Curso Agudo Aspecto temporal: Crise ou ataque: surgimento e términos abruptos, de minutos a poucas horas; Episódio: duração de alguns dias a semanas (também usado quando não há precisão quanto ao fenômeno mórbido envolvido). Forma e consequência: Reação vivencial anormal: ocorre diante de eventos vitais, com marcada reatividade e intensidade; Surto: Ocorre de forma aguda e repentina, eclodindo uma doença que não compreensível psicologicamente. Pode levar a sequelas na personalidade e cognição; Fase: período de oscilação entre depressão e mania (TB). Entre as fases, a personalidade do indivíduo retorna ao que era antes. Termos relacionados aos Transtornos Mentais Remissão: retorno ao estado habitual após u episódio agudo - espontaneamente ou por tratamento; Recuperação: retorno e manutenção do estado normal, já tendo passado um bom período de tempo (± 1 ano) sem que o paciente apresente recaída do quadro; Recaída ou recidiva: ressurgimento dos sintomas após melhora parcial - até 1 ano; Recorrência: um novo episódio ocorre após mais de 1 ano assintomático. Diagnóstico (nosografia): Descrição de entidades clínicas. Entendimento de singularidades e circunstâncias. Classificação/Ordenação das entidades em categorias: Busca similaridades e diferenças, agrupando em categorias. Aula: 12 de abril de 2021 Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Referência Bibliográfica: MOTA, L.S.; BONITO, R.B.; BELLORA, R. M. Transtorno da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. Transtornos da personalidade. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p-371-388. Cap. 12. Prevalência ✓ 1% da população possui transtornos mentais; Etiologia ✓Interação de fatores genéticos e neurodesenvolvimental ✓História familiar é comum (hereditariedade) ✓Condições físicas / psíquicas no pré-natal, parto e pós-natal Alterações neurofuncionais ✓Neurotransmissão dopaminérgica Características dos grupos Grupo de patologias graves, crônicas e muitas vezes incapacitantes; Elevado risco para suicídio e importante impacto na qualidade de vida; Classificações atuais compreendem a esquizofrenia como um espectro de transtornos relacionados a alterações no(a): • Conteúdo e forma do pensamento • Sensopercepção • Senso de identidade • Motivação • Comportamento • Funcionamento interpessoal ✓Ruptura grave com a realidade ✓ Não são causados por comprometimento cognitivo ✓Não são principalmente afetivos Psicopatologia Sintomas psicóticos Disfunção do pensamento e sensopercepção Sintomas positivos: exageros ou distorções de pensamentos, emoções e comportamento (alucinações, delírios, alterações comportamento); Sintomas negativos: envolvem funcionamento abaixo do nível de comportamento normal (embotamento afetivo, alogia, avolia). Transtornos psicóticos Sintomas psicóticos preenchem critériosdiagnósticos específicos No DSM-5 e na CID-11, os quadros de esquizofrenia são marcados por 5 tipos de alterações: ✓Delírios ✓Alucinações ✓Discurso desorganizado ✓Comportamento desorganizado ✓Sintomas negativos DSM- 5 • Esquizofrenia; • Transtorno delirante; • Transtorno psicótico breve; • Transtorno esquizoafetivo; • Transtorno esquizofreniforme; • Transtorno psicótico induzido por SPA ou medicamento • Catatonia; • Transtorno personalidade esquizotípica (em Transtornos da Personalidade). CID-11 • Esquizofrenia; • Transtorno delirante; • Transtorno psicótico agudo e transitório; • Transtorno esquizoafetivo; • Transtorno esquizotípico; • Transtorno psicótico induzido por SPA ou medicamento (em Transtornos induzidos por SPA); • Catatonia (em grupo específico). Características dsm-5 ✓Transtorno psicótico breve: ao menos um sintomas psicótico com duração de 1 dia a 1 mês, com retorno ao funcionamento pré- mórbido; ✓Transtornos esquizofreniforme: distúrbio com essencialmente os mesmos sintomas da esquizofrenia, mas que dura de 1 a 6 meses; ✓Esquizofrenia: ao menos dois sintomas psicóticos por pelo menos 1 mês, persistindo por ao menos 6 meses; ✓Transtorno delirante: delírios persistentes 1 mês ou mais; ✓Transtorno esquizoafetivo: esquizofrenia que acontece em concomitância com quadro de humor; ✓Transtorno psicótico secundário ao uso de substância: sintomas psicóticos se desenvolvem durante ou logo após intoxicação por SPA/medicamento ou abstinência. Catatonia: distúrbios psicomotores extremos que podem aparecer em um distúrbio psicótico não atribuível a causas fisiológicas. Sintomas de catatonia (ao menos três): estupor, catalepsia, flexibilidade cerácea, mutismo, negativismo, posturas rígidas, maneirismo, estereotipia, agitação psicomotora/excitação violenta, caretas, ecolalia, ecopraxia. ✓Outros transtornos do espectro da esquizofrenia: apresentações atípicas ou incompletas – zona de indefinição (quando não se conhece muito bem o caso). Critérios diagnósticos DSM-5 ✓ Para considerar como transtorno psicótico breve, obrigatoriamente precisa apresentar os sintomas 1, 2 ou 3, pois estes são os mais fortes, por exemplo, se aparecer somente o 4, não considerar! Transtorno psicótico breve A. Presença de um (ou mais) dos sintomas a seguir. Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado (p. ex., descarrilamento ou incoerência frequentes). 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. B. A duração de um episódio da perturbação é de, pelo menos, um dia, mas inferior a um mês, com eventual retorno completo a um nível de funcionamento pré-mórbido. C. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar com características psicóticas, por outro transtorno psicótico como esquizofrenia ou catatonia, nem se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. Especificar se: com estressores evidentes, sem estressores evidentes, com início no pós-parto, com catatonia. Psicopatologia Transtorno Esquizofreniforme A. Dois (ou mais) dos itens, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos B. Um episódio do transtorno que dura pelo menos um mês, mas menos do que seis meses. Quando deve ser feito um diagnóstico sem aguardar a recuperação, ele deve ser qualificado como “provisório”. C. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas foram descartados porque 1) nenhum episódio depressivo maior ou maníaco ocorreu concomitantemente com os sintomas da fase ativa ou 2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, estiveram presentes pela menor parte da duração total dos períodos ativo e residual da doença. D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. Especificar se: com características de bom prognóstico (ao menos 2 de: 4 semanas aparecimento sintomas agudos, confusão/perplexidade, bom funcionamento pré-mórbido, ausência embotamento), sem características de bom prognóstico, com catatonia e gravidade atual. Esquizofrenia A. Dois (ou mais) dos itens, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início. C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns). D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica. F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Especificar se: •primeiro episódio ou episódios múltiplos •atualmente em episódio agudo, em remissão parcial ou em remissão completa •com catatonia. Psicopatologia Transtorno delirante A. presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais. B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido. Nota: Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de infestação). C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é claramente bizarro ou esquisito. D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes. E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condiçãomédica, não sendo mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo. Especificar: tipo de delírio erotomaníaco, grandiosioso, ciumento, persecutório, somático, misto, não identificado, com conteúdo bizarro. Especificar: gravidade e curso do quadro (remissão, episódio atual, etc.). Transtorno Esquizoafetivo A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia. Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido. B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida. C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença. D. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância (p. ex., droga de abuso»: medicamento) ou a outra condição médica. Determinar se: tipo bipolar, tipo depressivo, com catatonia, primeiro episódio ou atual, remissão. Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento A. Presença de pelo menos um dos sintomas: 1. Delírios 2. Alucinações B. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2): 1.Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento 2.A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A. C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substância/medicamento (ou seja, os sintomas não antecederam ao uso de SPA/medicamento, os sintomas não persistem após tempo substancial -1 mês, não há história de episódios anteriores recorrentes). D. A perturbação não ocorre somente durante o curso do delirium E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou outras áreas. Especificar: SPA indutora, com início durante intoxicação, com início durante abstinência, gravidade (quantidade de sintomas psicóticos primários). Psicopatologia Diagnóstico Diferencial DSM 5 Diagnóstico Critérios (A.) Tempo Transtorno psicótico breve Um ou + itens, pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1.Alucinação. 2.Delírio. 3.Discurso desorganizado. 4.Comportamento desorganizado/catatonia Um dia a um mês Transtorno esquizofreniforme Dois ou + itens, pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1.Alucinação. 2.Delírio. 3.Discurso desorganizado. 4. Comportamento desorganizado/catatonia. 5.Sintomas negativos Sintomas presentes (A) por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês, até no máximo seis meses Esquizofrenia Dois ou + itens, pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1.Alucinação. 2.Delírio. 3.Discurso desorganizado. 4.Comportamento desorganizado/catatonia. 5.Sintomas negativos Sintomas presentes (A) por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (fase ativa). Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses (incluindo sintomas fase ativa, prodrômica, residual). Transtorno delirante Um ou + delírio(s) Alucinações, quando presentes, não são proeminentes e têm relação com o tema do delírio. Funcionamento não está acentuadamente prejudicado, comportamento não é bizarro Um mês ou mais. Diagnóstico diferencial e evolução • Transtorno Delirantes Ideia delirante única ou conjunto de ideias delirantes aparentadas persistentes. Não há embotamento afetivo. Não proeminência das alucinações. Pensamento menos prejudicado (#Esquizofrenia). Sintomas: um mês ou mais. • Transtornos Esquizofreniforme Com mau prognóstico (afeto mais embotado, prejudicado funcionamento pré- mórbido, evolução mais lenta dos sintomas agudos) – maior chance de progredir para Esquizofrenia. Sintomas: de um até seis meses. Perguntas que não podem faltar Espectro da esquizofrenia: ❖ Você tem sentido como se as pessoas ou as coisas ao seu redor parecessem estranhas ou que tivessem intenções hostis ou ameaçadoras em relação à você? ❖Você tem percebido coisas (escutado, visto ou sentido) que as outras pessoas parecem não estar percebendo? Psicopatologia ❖Você tem sentido como se não controlasse seus pensamentos, como se eles estivessem sendo ditos em voz alta e outras pessoas pudessem ouvi-los ou interferir neles? ❖ Você se sente desconfiado, achando, por exemplo, que as pessoas na rua o observam ou o perseguem, ou fazem gozação de você? ❖Escuta vozes que comentam o que você está fazendo ou vozes que ficam falando sobre você? ❖Será que não está enganado quando a essas coisas e sensações que está me contando? Seria possível que você estivesse imaginando tudo isso? Que fosse coisa da sua cabeça? ABREU, C.N. et al. Síndromes psiquiátricas: diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental. Porto Alegre: Artmed, 2006, p.56. Check list anamnese Esquizofrenia Sintomas durando seis meses (entre período prodrômico, fase ativa e residual), sendo pelo menos um mês (fase ativa) com: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento desorganizado/catatônico e sintomas negativos (embotamento, alogia e avoliação). Questões Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Caso 1 - Paciente de 20 anos é levada por familiares na unidade de emergência. Apresenta-se desorientada auto e alopsiquicamente, memória imediata prejudicada, falava em supostos idiomas estranhos, sem alteração de inteligência, expressa pensamento confuso e incoerente. Relata vozes que a insultam e a ordenam comportamentos autoagressivos; relata que está sendo perseguida e vigiada pela polícia federal. Seus pais relatam que há quatro meses a filha vem se mostrando diferente, mais calada e desconfiada; mas há um mês e meio, ela vem se apresentando “realmente estranha: falando coisas sem sentido, em outras línguas e se escondendo de pessoas que ela diz que querem matá-la” (sic), nunca viram a filha dessa forma antes e também afirmam que a mesma não faz uso de substâncias psicoativas. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Esquizofreniforme. Caso 2 - História da doença: Paciente do sexo feminino, com 26 anos, com duas internações anteriores. Aos 18 anos começou a apresentar os primeiros sintomas, quando cursava o primeiro ano de nutrição. Passou a se isolar da família e amigos, e a ter insônia. Foi levada a um clínico, que prescreveu ansiolítico para ser tomado à noite. A insônia melhorou, mas passou a dizer que os colegas da faculdade se uniram aos seus vizinhos para humilhá-la e insultá-la, fazendo gestos obscenos a ela; e que a vozes dos professores estavam “esquisitas”. História da doença atual: Segundo a mãe da paciente, a paciente parou de tomar banho porque diz que as pessoas podem vê-la nua; também desliga todos os eletrônicos e telefones de casa porque acredita estar grampeados. Exame do estado mental: Discurso incoerente e monossilábico, atenção dispersa, atitude desconfiada, inquietude psicomotora, juízo crítico da realidade prejudicado. Hipótese Diagnóstica: Esquizofrenia, episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo. Caso 3 - Paciente apresenta alterações do juízo de realidade e da sensopercepção, somados a estado de mutismo, com imobilidade e rigidez; seus membros superiores mantêm-se na posição por muito tempo, repete automaticamente palavras e gestos do entrevistador. Hipótese Diagnóstica: Esquizofrenia, com catatonia. Caso 4 - Sidney, 28 anos. Aos 17 anos, começou apresentar delíriose alucinações. Meses depois, também surgiram sintomas de anedonia, isolamento social e humor disfórico. Teve dificuldades escolares e laborais. Psicopatologia Aos 22 anos, começou a se manifestar convicto de ter cometido um crime bárbaro quando criança, o que dizia ser atestado pelas vozes que afirmam isso a ele, apesar de não se lembrar do crime. Desde então, passou a se sentir culpado e ter medo das pessoas que poderiam castigá-lo pelo seu suposto crime, evitando-as e se isolando cada vez mais. Há um mês, após receber uma visita, se mostrou com o humor ainda mais rebaixado e começou a ouvir vozes que diziam para ele se matar, levando-o à tentativa atual. Hipótese Diagnóstica: Transtorno esquizoafetivo – tipo depressivo, episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo. Caso 5 - Luan, um jovem de 28 anos, logo após ser demitido de seu trabalho, repentinamente, passou a ouvir vozes que o insultavam, chamando de “inútil”, “vagal”, “burro”. As vozes foram escutadas por vinte dias continuamente por Luan, incomodando-o muito. Luan não conseguia dormir, chegando a tentar abafá-las colocando pedaços de algodão nos ouvidos. Não havia histórico de sintomas semelhantes ou qualquer outro transtorno ou uso de substância psicoativa anterior a esse episódio. No 21º dia após a demissão, após repouso, Luan se mostrava sem alterações psíquicas, e pode avaliar a situação de maneira mais crítica. Hipótese Diagnóstica: Transtorno psicótico breve, com estressor evidente. Caso 6 - Sandro, motorista de caminhão de 30 anos, fumante. Foi internado em um hospital psiquiátrico porque se sentia perseguidos por membros de uma quadrilha que queria matá-lo. Diz ter ouvido vozes de pessoas que suspeitava ser traficantes que diziam que iam pegá-lo. Anteriormente ele teve contato com traficantes, que lhe venderam metanfetamina, que usou três semanas antes. No Exame do estado mental realizado após dois dias da admissão hospitalar: Dá respostas curtas; refere que se sentia perseguido; nível de consciência preservado; orientado; tremores e sudorese nas mãos, inquietação e ansiedade. Informações da esposa: Afirma que o esposo nunca havia tido comportamento semelhante, era responsável e querido no trabalho e na família. Somente fumava cigarro, o qual não conseguia ficar sem. Mas nos últimos dias, em função de pressão no trabalho que poderia resultar em demissão, estava tendo que fazer muitas viagens longas sem intervalo para repouso. H.D. (comorbidade): Transtorno psicótico induzido por metanfetamina (comórbido com abstinência a nicotina). Psicopatologia Aula: 15 de abril de 2021. Transtorno depressivo e Transtorno bipolar Objetivos de aprendizagem ✓Construir hipóteses diagnósticas para casos de transtornos depressivos e transtorno bipolar Referências Bibliográficas: ▪ REFERÊNCIA TISSER, L.; COIMBRA, N. Transtornos depressivos. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p-389-433. Cap. 4 ▪ CARDOSO, T.A. et al. Transtorno bipolar e transtornos relacionados. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p-269-285. Cap. 3 Prevalência e Etiologia Transtorno depressivo Transtorno Bipolar Prevalência ✓Mais prevalente entre os transtornos mentais – 20% ✓Mais comum em mulheres ✓Elevado risco para suicídio ✓TB I – 0,6% a 2% ✓TB II – 0,4 a 2% Etiologia ✓Interação entre fatores biológicos e ambientais ✓Aspectos pessoais ✓Eventos estressores como precipitantes/gatilhos ✓História familiar ✓Fatores genéticos e ambientais ✓Importante história familiar ✓Eventos estressores ✓Traumas na infância Alterações neurofuncionais Estruturas ligadas à regulação das emoções Áreas cerebrais afetadas: envolvidas no mecanismo de dor, sistema de recompensa e punição e no processamento emocional. Alterações de humor Alterações neurovegetativas afetiva cognitivas comportamentais linguagem ideativas/pensamento sintomas psicóticos. Hipertimia Quadros hipomaníacos/maníacos •Afeto HIPERTÍMICO - pode ir da euforia simples à elação do eu •Taquipsiquismo •Em formas graves, pode haver sintomas psicóticos Hipotimia Quadros depressivos •Afeto HIPOTÍMICO - pode ir do simples mal-estar até o estupor depressivo Psicopatologia •Bradipsiquismo •Em formas graves, pode haver sintomas psicóticos Transtornos depressivos nos manuais diagnósticos DSM – 5 ✓Transtorno disruptivo de desregulação do humor (TDDH) ✓Transtorno Depressivo Maior (TDM) ✓Transtorno depressivo persistente (Distimia) ✓Transtorno disfórico pré-menstrual ✓Outros transtornos depressivos (induzido por substância/medicamento; condição médica; especificado e não especificado. CID – 11 ✓Transtorno depressivo episódio único ✓Transtorno depressivo recorrente ✓Transtorno distímico ✓Transtorno depressivo e ansioso misto ✓Outros transtornos depressivos (especificado e não especificado) ✓Importante problema de saúde pública, associado a perda de dias saudáveis/produtivos. ✓Duas alterações marcantes: humor deprimido e perda de interesse ou prazer, não explicadas por condições médicas ou uso de SPA. Critérios diagnósticos DSM – 5 Transtorno Depressivo Maior (TDM) A. Cinco ou mais dos sintomas, por pelo menos 2 semanas, a maior parte do tempo. Necessariamente, presença de 1 ou 2; 1. Humor deprimido 2. Perda de interesse ou prazer 3. Alterações no peso 4. Alterações no sono 5. Alterações na concentração 6. Fadiga ou perda de energia 7. Sentimento de culpa ou inutilidade 8. Agitação ou retardo psicomotor 9. Pensamentos de morte ou suicídio B. Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica Se o episódio depressivo for atribuível a outras condições (medicações, SPA, médicas), é possível especificar o diagnóstico. Especificadores de TDM ✓Com características psicóticas ✓Com sintomas ansiosos ✓Com início no periparto ✓Com catatonia ✓Com características mistas (3 ou mais) Psicopatologia ✓Com características melancólicas ✓Com características atípicas ✓Com padrão sazonal ✓Ataques de pânico em episódio de humor (CID -11) ✓Remissão Parcial Completa (pelo menos 2 meses sem sintomas) ✓Gravidade Leve (sintomas mínimos, sofrimento manejável, pouco prejuízo) Moderada (sofrimento e prejuízo) Grave (sofrimento e prejuízo maiores e risco), a depender da intensidade do sofrimento e áreas da vida prejudicadas). Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias pelo período mínimo de dois anos. B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: 1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso. 2. Insônia ou hipersonia. 3. Baixa energia ou fadiga. 4. Baixa autoestima 5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões 6. Sentimentos de desesperança. C. Duranteo período de dois anos de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses. D. Os critérios para um TDM podem estar continuamente presentes por dois anos. E. Jamais houve um episódio maníaco ou hipomaníaco ou transtorno ciclotímico. F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno do espectro da esquizofrenia G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo). H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. Transtorno disfórico pré-menstrual Alterações específicas do humor, relacionadas ao ciclo menstrual: Sofrimento e prejuízo funcional Critério B (um ou mais) 1. Labilidade afetiva acentuada 2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais. 3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos. 4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite. Critério C (dois ou mais) 1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos). 2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar. 3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada. 4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos. 5. Hipersonia ou insônia. 6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle. Psicopatologia Transtorno Bipolar Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia. Ao menos três sintomas, alterando comportamento habitual: 1. Autoestima inflada ou grandiosidade; 2. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando; 3. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas 4. Distraibilidade; 5. Redução da necessidade de sono; 6. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados; 7. Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora. Episódio Maníaco ▪ 1 semana; ▪ acentuado prejuízo funcional; ▪ sem/com sintomas psicóticos; ▪ possível necessidade hospitalização. Episódio Hipomaníaco ▪ 4 dias seguidos ▪ menor prejuízo funcional ▪ sem sintomas psicótico ▪ sem necessidade hospitalização Episódio Maníaco (+) Com ou Sem Episódio Depressivo maior = Transtorno Bipolar I Episódio Hipomaníaco (+) Com Episódio Depressivo maior = Transtorno Bipolar II Transtorno bipolar nos manuais diagnósticos ✓Transtorno mental crônico, com oscilações de humor frequentes, com períodos de elevação do humor e aumento de energia ou atividade e outros de rebaixamento do humor e energia; ✓Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de mania recebem o diagnóstico de transtorno bipolar (provável que manifestem depressão ao longo da vida). Mania → Transtorno Bipolar I Mania + Mania → Transtorno Bipolar I Mania + Transtorno Depressivo Maior → Transtorno Bipolar I Hipomania + Transtorno Depressivo Maior = Transtorno Bipolar II Psicopatologia Transtorno Bipolar Tipo I A. Pelo menos um episódio maníaco foi identificado B. Esse episódio não é mais bem explicado por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado. C. A alteração do humor é grave (causa prejuízo significativo no funcionamento, requer hospitalização ou há sintomas psicóticos) Transtorno Bipolar Tipo II A. Pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio depressivo foram identificados B. Jamais houve episódio maníaco C. Esse episódio não é melhor explicado por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado. D. A alteração do humor causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento Especificadores de diagnósticos TB ✓Tipo do episódio atual ou mais recente (hipomaníaco, maníaco, depressivo) ✓Com ou sem sintomas psicóticos ✓Episódio único (primeiro) ou recorrente. Se episódio depressivo, usar especificadores dos transtornos depressivos – incluindo gravidade. Transtorno Ciclotímico A. Por pelo menos dois anos, vários períodos com sintomas hipomaníacos e depressivos que não satisfazem os critérios diagnósticos para o episódio completo. B. Períodos hipomaníaco e depressivo ocorreram pelo menos metade do tempo e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que dois meses consecutivos C. Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos. D. Os sintomas do Critério A não são mais bem explicados pelo espectro da esquizofrenia ou outro transtorno fisiológico não especificado. E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. F. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo. Diagnóstico diferencial e principais comorbidades Transtorno depressivo ✓Maior risco de comportamentos nocivos à saúde (sedentarismo, consumo de SPA, má alimentação). ✓Transtornos ansiosos (especialmente transtorno de ansiedade social) ✓Transtornos de personalidade ✓Transtornos por uso de substâncias ✓Transtorno de adaptação ✓Transtorno bipolar Psicopatologia Transtorno bipolar ✓Transtornos ansiosos ✓Transtornos disruptivos, do controle do impulso e da conduta ✓Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ✓Transtornos por uso de substâncias ✓Transtornos da personalidade Perguntas que não podem faltar na avaliação Transtornos depressivos: • Você vem tendo perda de interesses? •Você tem tendo pouca energia? •Você vem tendo perde de confiança em si mesmo? •Você vem tendo dificuldade para concentrar-se? •Você vem se sentindo mais devagar? •Você vem tendo pensamentos pessimistas em relação à sua vida? Investigar presença de pensamento de morte, ideação suicida, planejamento Atenção aos momentos de melhora do quadro: risco suicida. Transtorno Bipolar: • Você já teve alguma alteração brusca de temperamento ou humor? •Você alguma vez se sentiu muito alegre (acima do considerado normal), cheio de energia e até agitado? •Já chamaram a sua atenção por estar muito falante e eufórico, com a sensação de ter mil ideias ao mesmo tempo? •Você já se sentiu muito desanimado e sem ânimo para atividades corriqueiras? • Você já teve períodos de insônia por estar muito agitado ou muito triste? •Você já teve descontrole em relação às suas contas, gastando muito e comprando coisas sem necessidade. Check list anamnese Transtornos Depressivos Check list anamnese Transtorno Bipolar Fase maníaca: Alteração do humor, paciente eufórico, verborreico, com agitação psicomotora, ideias de grandeza e fácil irritabilidade. Fase depressiva: Alteração do humor, paciente apático, fatigabilidade constante, perda do interesse geral, lentificado, baixa autoestima e possíveis ideias de suicídio. Questões Transtornos depressivos Caso M: 21/12/2008 (UE). Enfermagem: M. chega à unidade de emergência trazida por policiais, que receberam a denúncia que uma mulher estava nua, andando pelo bairro, dançando e cantando alto. Estado mental atual: Paciente apresenta-se com maquiagem em excesso, linguagem em progressão aumentadae acelerada, irritada e hostil ao ser interrogada, dificuldade de permanecer sentada durante a consulta, diz ser musa do verão de sua cidade e esposa do filho do Sergio Reis; - Transtorno distímico Transtorno depressivo maior Duração 2 anos 2 semanas Característica Humor deprimido Mais sintomas cognitivos Humor deprimido Mais sintomas cognitivos Sintomas adicionais Dois Dois Curso Início leve (pode ser seguido por TDM após 2 anos Início por ser acompanhado por sintomas mais graves Psicopatologia Sem condições de obter maiores informações, não porta documentos de identidade e se recusa a prestar informações sociodemográficas. Pais localizados, em breve conversa, quando questionados, relatam que M. estava há duas semanas com esses sintomas e afirmam que a mesma nunca teve alterações emocionais. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar tipo I, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, episódio único. 22/12/2008 (UE). Psicologia: No dia seguinte, após administração da medicação prescrita, encontro a paciente M. um pouco menos agitada e prestando maiores informações. Em entrevista com os pais, estes admitem que, por vergonha, esconderam informação. Então, afirmam que a filha já teve outros episódios semelhantes àquele, nos quais ela comprava muito e apresentava comportamento desinibido socialmente, abordando homens e falando de maneira excessiva sobre “assuntos sexuais” (sic), o que não é seu comportamento habitual. Pais relatam que M. tem 28 anos, trabalhava como caixa em um supermercado, quando teve que interromper porque “ficou muito agitada a ponto de não conseguir parar sentada, falava sem parar e fazia de tudo para que todos olhassem para ela” (sic). Estado mental atual: Paciente encontra-se com menor agitação psicomotora, porém ainda logorreica e com atenção diminuída; não entende por que se encontra no serviço, uma vez que se sente “super bem”, apenas “ansiosa para cuidar do filho que tem com o filho do Sergio Reis”. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar tipo I, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, episódios múltiplos. 26/12/2008 (UE). Serviço social: Paciente se encontra com os mesmos sintomas. Fomos informados pelos pais de M. que a mesma faz seguimento no ASM de seu município. Entramos em contato com a psicóloga de lá que nos esclareceu sobre o caso. Segundo a informante, a paciente já teve, além dos episódios relatados pelos pais, outros episódios nos quais ela se apresentava entristecida, desanimada, recusando-se sair de casa e alheia às pessoas e seus afazeres. A paciente, nessas ocasiões, expressava sua vergonha e culpa por ter se exposto tanto nos episódios em que ficava “descontrolada”, chegando a relatar pensamentos de morte. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar tipo I, episódio atual maníaco, com sintomas psicóticos, episódios múltiplos. 09/03/2012 (CAPS). Psicologia: Fizemos contato com os pais de M. pois esta deixou de comparecer aos últimos retornos médicos. Os pais solicitam uma visita domiciliar, uma vez que a filha se recusa a ir ao serviço; informam que a mesma há 3 semanas encontra-se praticamente isolada em seu quarto. Agendamos visita domiciliar. 15/03/2012 (CAPS). Psicologia: Em visita domiciliar: A paciente encontra-se no quarto, com porta e janelas fechadas e luz apagada, situação que, segundo os pais, tem sido comum. Não oferece resistência quando aviso que vou entrar. Encontra-se emagrecida, descuidada e roupas sujas; verbaliza somente com estímulo; não faz contato visual. Queixa-se de sensação de tristeza, autodesvalorização e sentimentos de culpa, se cansa com mínimos esforços, está com dificuldade de pensar, concentrar-se, ter iniciativa, relata insônia e falta de apetite, revela pensamentos de morte. Não detectado alternação da senso percepção e pensamento. Recomendação: medicação supervisionada. Hipótese Diagnóstica: Transtorno bipolar tipo I com sintomas depressivo grave. 19/03/2012 (UE). Psiquiatria: M. é levada pelos pais à unidade de emergência após ingerir veneno de rato. Exame do estado mental: M. apresenta linguagem diminuída, demora a responder às perguntas, demonstra desinteresse no contato, andar lento, expressão entristecida. Sobre a tentativa de suicídio, diz “os anjos me disseram que eu tinha que morrer, que eu não mereço estar viva” (sic), “os repórteres da TV também falam que é melhor eu sumir... eles me mandaram tomar veneno de rato porque é isso que eu sou. um rato” (sic), refere se sentir “um animal asqueroso, que todos têm nojo”. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar do tipo I, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos. Psicopatologia Caso G: 10/03/2012 (CAPS III). Psicologia: G, uma mulher de 36 anos, é conduzida ao serviço por vizinhos, os quais relatam que há três meses G. se apresenta “diferente de antes”. G. refere se sentir triste e desinteressada em fazer coisas que antes gostava. Refere despertar matinal precoce, energia diminuída, distratibilidade, pouco apetite e perda de peso nos últimos três meses. Menciona que tem pensado muito que preferia não estar viva, “a vida pra mim não faz mais sentido”. Em exame, apresenta-se com fluxo verbal diminuído e lentificação psicomotora, não colabora com outras informações. Nega outros episódios de sintomas psiquiátricos. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Depressivo Maior, episódio atual grave. Episódio único. 11/03/2012 (CAPS III). Psicologia: No dia seguinte, com os mesmos sintomas, a paciente admite que já apresentou quadro semelhante outras duas vezes aproximadamente 3 e 4 anos atrás, sendo que em um deles, tentou se matar ingerindo veneno. Recusa-se a passar o contato de seus familiares, referindo que eles “não merecem mais esse problema na vida”. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Depressivo Maior, episódio atual grave. Episódios múltiplos. 15/03/2012 (CAPS III). Psicologia: Em entrevista, paciente relata que seu corpo está literalmente se decompondo, gesticulando passar a mão pela pele e pegar pedaços. Refere que ouve a voz de seu avô falecido, e que ele a “chama junto dele”. Mantém humor rebaixado, pouco comunicativa e apragmática. Sai pouco do leito, onde permanece por quase todo o dia. Relata dificuldade para dormir. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Depressivo Maior, episódio atual recorrente e grave com sintomas psicóticos. 22/03/2012 (CAPS III). Psicologia: Paciente se encontra com os mesmos sintomas da última avaliação (15/03). Os familiares da paciente são localizados e informam que a paciente, além dos sintomas relatados, também já teve dois episódios nos quais ficou muito agitada, comprando muitos objetos desnecessários. Sem dinheiro para pagá-los, sem dormir e fazendo caminhadas e corridas sem descanso, o que não é de seu hábito. Em uma dessas ocasiões, dizia ser rica e famosa. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar do tipo I, episódio atual depressivo grave, com sintomas psicóticos, episódio recorrente. Caso Cecília Há uma semana, encontra-se ligeiramente mais acelerada, estando mais falante, inquieta e com maior energia do que o habitual. Tem realizado seu trabalho (contratos de novos clientes) por mais horas que o rotineiro, com diminuição da necessidade de sono e de se alimentar. Anos atrás, por aproximadamente quatro meses, apresentou humor rebaixado, perda de interesse nas suas atividades e trabalho, perda do apetite e hipersonia. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Bipolar do tipo II, episódio atual hipomaníaco, sem sintomas psicóticos, episódio recorrente. Caso Ana 30 anos, buscou tratamento por insistência dos pais, devido as suas variações de humor,que começaram quando ela tinha 22 anos. Seus familiares e amigos dizem que ela é “instável”. Existem alguns períodos que ela fica bem e tranquila, mas isso dura somente algumas semanas, terminando de modo repentino. Sem aviso, fica mais depressiva ou mais animada. Quando fica mais triste, sua autoconfiança, disposição e motivação diminuem. E, quando fica mais animada, sente-se mais disposta para estender seu dia de trabalho e ainda tem “pique” de sair e se divertir de maneira desinibida e inconsequente; ainda, fica mais “gastadeira”. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Ciclotímico Caso 3 Paciente comparece para atendimento relatando "Não tenho mais vontade de viver‘’ (sic). Ao Exame do estado mental, observaram-se: Aparência: cuidada; no entanto, com barba por fazer e roupa com tonalidade escura; Atitude psicológica: apática, indiferente; · Consciência: vígil Orientação: orientado globalmente; Atenção: hipotenaz; Psicopatologia Sensopercepção: paciente nega, e não se observam alterações; Memória: sem alterações significativas; Inteligência: dentro dos parâmetros de normalidade; Pensamento: Organizado. Curso lentificado, com aumento do período de latência entre perguntas e respostas. Com conteúdo autodepreciativo, com predomínio do tema morte relacionado à esposa e ideias de menos valia e suicídio (há duas semanas); Linguagem: normal; Humor: rebaixado, relata tristeza; Psicomotricidade: inibição psicomotora, comprometendo atividades laborativas; Vontade: hipobúlico; hipopragmático; Crítica: Presente; Vida Instintiva/equivalentes orgânicos: diminuição significativa da libido e apetite, insônia terminal. Hipótese Diagnóstica: Transtorno Depressivo Maior, episódio atual grave sem sintomas psicóticos, não há informações se é episódio único ou recorrente. Aula: 19 de abril de 2021 Transtorno relacionados a traumas e estressores Objetivos de aprendizagem ✓Construir hipóteses diagnósticas para casos de transtornos relacionados a traumas e estressores Referência Bibliográfica LEITE, L.; MARTINS, H.K.; ARMELIN, B. Transtornos relacionados a traumas e estressores. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p. 241-268. Prevalência Variável, a depender do tipo de evento estressor associado. Etiologia ✓Vivência de um evento estressor ou traumático ✓Eventos estressores são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de alterações da personalidade e precipitantes para transtornos de humor e ansiosos. ✓Maus tratos na infância → risco para problemas de saúde Alterações neurofuncionais Circuitos neurais envolvidos na regulação emocional saudável ficam prejudicados após exposição traumática. Características ✓Estresse: reações à experiências emocionais fisiologicamente desafiadoras (estressor) ✓Estressor: qualquer agente que desencadeie a resposta de estresse (intensidade e frequência variada) ✓Diante do evento estressor, o indivíduo pode ou não usar de estratégias de enfrentamento eficazes (vivências positivas e vivências mal-adaptativas) ✓Estresse com vivência mal-adaptativas, intenso e/ou frequente → torna-se evento potencialmente traumático ✓Episódico x Crônico ✓Categoria criada a partir do DSM-5 e constante na CID-11 ✓Abarca transtornos que tem um EVENTO ESTRESSOR / TRAUMÁTICO como fator etiológico comum (episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual – DSM-5) Transtornos relacionados à trauma e estressores quadros de sintomas desencadeados após exposição, de forma isolada ou repetitiva, a eventos que envolvam sentimento de completo desamparo diante de uma ameaça real ou subjetiva à vida/integridade física de si mesmo ou de pessoas amadas. Viver Testemunhar Lidar com Ocorrência Familiar . • Sintomas Intrusivos . • Esquiva . • Alterações negativas no humor e cognição • Exitabilidade aumentada Exposição à eventos traumáticos Psicopatologia Sintomas Intrusivos Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático Esquiva / Evitação Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático. Alterações negativas na cognição e humor Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa). Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”) Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das conseqüências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor). Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha). Excitabilidade Aumentada Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos. Comportamento imprudente ou autodestrutivo. Hipervigilância. Resposta de sobressalto exagerada. Problemas de concentração. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado). Psicopatologia Obs: No TEPT, sintomas dissociativos como desrealização e despersonalização podem estar presentes. Critérios diagnósticos Transtorno de Estresse Agudo (TEA) Sintomas duram de 3 dias a 1 mês após evento estressor. ➔ Se sintomas persistirem Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT) Sintomas duram mais de 1 mês e surgem em até 3 meses da vivência traumática. A classificação do TEPT divide-se em: Aguda: sintomas duram de 1 a três meses. Crônica: mais de três meses de sintomas de duração Tardia: manifestação dos sintomas a partir de 6 meses após o trauma. Sintomas ✓intrusivos ✓evitação ✓alteração negativa humor/cognição ✓excitabilidade aumentada Frequente Resposta de ansiedade: ✓Revivência (com componentes visuais, sensoriais e/ou fisiológicos) como sonhos ou flashbacks ✓Reatividade ao evento (raiva, distanciamento, dissociação - derpersonalização e desrealização). Transtorno de estresse pós-traumático complexo Classificação exclusiva da CID 11 → relaciona-se à exposição crônica e algumas vezes precoce a eventos estressores complexos (maus tratos infantis) “É um transtorno que pode se desenvolver após a exposição a um eventoou série de eventos de natureza extremamente ameaçadora, normalmente prolongados e repetitivos, em que a fuga é atribuída como difícil ou impossível de ocorrer – como, por exemplo, tortura, escravidão, campanhas de genocídio, violência doméstica prolongada, abuso sexual ou físico repetido na infância (WHO, 2018, apud LEITE; MARTINS, ARMELIN, 2019, p.260). Sintomas: Além dos requisitos para TEPT: ✓Problemas graves e generalizados na regulação do afeto ✓Crenças persistentes sobre si mesmo como derrotado ou sem valor, acompanhados de sentimento de vergonha, culpa ou fracasso relacionados ao evento traumático ✓Dificuldades persistentes em manter relacionamentos e sentir-se próximo aos outros. Transtorno de adaptação (TA) Dentro de 3 meses após a vivência/exposição a um evento estressor identificável •um ou vários (contínuos ou recorrentes) estressores •que afetem família/comunidade (desastre natural) ou o indivíduo (incluindo eventos do ciclo vital, como casamento, gravidez, aposentadoria, separação). Desenvolvimento de alterações emocionais e comportamentais, persistindo por até 6 meses. Sintomas ✓Preocupação excessiva e consequências do estressor ✓Pensamentos recorrentes e angustiantes sobre o estressor ✓Sofrimento acentuado e desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor ✓Prejuízo significativo no desempenho funcional Obs: Os critérios diagnósticos para outros transtornos mentais não são preenchidos. Subtipos: com humor deprimido; com ansiedade; com misto ansiedade e humor deprimido; com perturbação emoção e conduta. Fator de risco para tentativa/ato suicida. Diagnóstico diferencial e principais comorbidades ✓Transtornos ansiosos ✓Transtorno depressivo ✓Transtorno por uso de substâncias ✓Transtorno afetivo bipolar ✓Transtornos dissociativos ✓Transtorno de personalidade borderline Psicopatologia Perguntas que não podem faltar na avaliação Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT) ❖ Você passou por algum evento (violência, desastre etc.) que seria traumático para qualquer pessoa? ❖Você tem tido pesadelos desde então? ❖Você tem tido a sensação de reviver esse evento, mesmo ao longo do dia, na forma de flashbacks? ❖Você tem evitado objetos, pessoas ou situações que lembram o evento? ❖Você está mais desanimado desde o ocorrido? ❖Você tem tido o sono perturbado, tem estado mais alerta do que de hábito e reagido com sobressaltos frequentemente? Check list anamnese Transtorno de estresse pós-traumático ❖Presença de sintomas de revivência do evento, associados a perda do interesse e desânimo, esquiva de situações relacionadas ao evento e aumento da excitabilidade; ❖Os sintomas tiveram início após um evento traumático (que foge da esfera da experiência humana) e duram por três meses ou mais. Questões Transtornos traumas e estressores Gabriela 65 anos, dona de casa, dois filhos crescidos, vem tratando um câncer de pulmão de forma recorrente. Está internada há 1 semana na enfermaria de oncologia de um hospital geral e recentemente, após os resultados do seu último exame e mudanças no seu tratamento, passou a exibir afeto entristecido e propensão ao choro. Os filhos estavam preocupados pois, até está internação, ela nunca esteve deprimida ou ansiosa, pelo contrário, sempre foi a fortaleza da família. Durante o atendimento, a aparência de Gabriela era de uma mulher bem cuidada, sentada na cama com uma cânula nasal de O2 instalada, torcendo as mãos e secando os olhos com um lenço úmido. Estava coorperativa e coerente, mas visivelmente disfórica, com afeto constricto e preocupado. Sua cognição parecia preservada. Ela relatou estar muito preocupada com os resultados dos exames, pois sabia que metástases poderiam significar “uma sentença de morte” e afirmou “já passei por tantas coisas com a doença. Quando isso vai terminar? Hipótese diagnóstica: Transtorno de Adaptação com misto humor deprimido e ansioso. Sra. Helda Chegou à Unidade de Emergência acompanhada do marido que explicou que ambos tinham sofrido um assalto a mão armada três dias antes. Na ocasião, a esposa ficou subitamente desorientada, sem saber onde estava. Meia hora após, passou a ficar insone, inquieta e irritável, permanecendo assim e motivando a consulta. Em exame, Sra. Helda não conseguia definir a fonte de seus sintomas, parecendo não se recordar dos detalhes do assalto. Apresentava dificuldade para se concentrar na entrevista, mostrando-se agitada, hostil, com sobressaltos, perplexa, suando nas mãos e respirando rapidamente. Em alguns dias, os sintomas desapareceram completamente. Hipótese Diagnóstica: Transtorno de Estresse Agudo. Ayoub Egípcio de 32 anos, trazido ao ambulatório em alteração psíquica marcante. Sua esposa conta que, há seis meses Ayoub retornou no Kuwait, onde trabalhou por cinco anos. Lá sofreu gravemente, sendo que viu sua irmã ser estuprada em sua frente e foi feito prisioneiro e submetido a graves torturas. Recentemente, tem apresentado pesadelos e flashbacks vívidos de suas experiências traumáticas; além disso, tem tido crises de ansiedade intensa e comportamento agressivo. Em exame, as vezes estava intensamente ansioso, com sudorese. Hostil, dando socos na parede. Outras vezes com expressão vazia e aparente indiferença. Relata que sempre alguma coisa (música, quadro, situação) o faz lembrar do que passou. Hipótese diagnóstica: Transtorno de Estresse pós- traumático. Franklin Era uma homem solteiro de 21 anos que buscou tratamento em uma clínica pois se sentia estressado, distante dos amigos e preocupado com dinheiro. Psicopatologia Relata que percebeu que seu humor mudou há 3 meses depois que vivenciou uma “queda livre” (sic): o final de um relacionamento amoroso de três anos e a descoberta da identidade do seu pai. Ele sempre se sustentou e por isso se sentia preocupado quanto a conseguir dinheiro para pagar suas contas. Depois do rompimento com a namorada, ficou mais preocupado e pediu um empréstimo a um “amigo da família”, que negou o empréstimo. Ele acabou descobrindo que esse homem era seu pai biológico. Atualmente, suas notas caíram e ele se sentia cada vez mais desanimado com a falta de dinheiro e com o fato de estar solteiro. Na consulta, ele foi pontual, cooperativo, agradável, atencioso. Estava vestido de forma adequada, parecia bem cuidado. Falava coerentemente, parecia preocupado de um modo geral e contido, mas sorriu em momentos adequados várias vezes. Sua cognição estava preservada e seu insight e julgamento foram considerados bons. Hipótese diagnóstica: Transtorno de Adaptação com humor ansioso. Aula: 22 de abril de 2021 Transtorno obsessivo compulsivo e outros transtornos relacionados Objetivos de aprendizagem ✓Construir hipóteses diagnósticas para casos de transtorno obsessivo-compulsivo e outros relacionados Referências Bibliográficas: BRAGA, D.T.; VIAN, A.S. Transtorno obsessivo compulsivo. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p-159-200. Cap. 6 BORTONCELLO, C.F.; XAVIER, A.C.M.; FERRÃO, Y.A. Outros transtornos relacionados ao transtorno obsessivo compulsivo. In: TISSER, L.; COIMBRA, N. (orgs). Psicopatologia do adulto e do envelhecimento: atualizações e prática clínica. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2019, p.201-241. Cap. 7 Prevalência TOC – 3,6% T. Acumulação: 2 a 5% T. Escoriação: 3,5 a 7,5% Tricotilomania – 2,5 a 4% da população Etiologia ✓Neurobiológica ✓História familiar é comum Alterações neurobiológicas ✓Atenção, funções executivas e memória Características: ✓Nasclassificações atuais, formou-se uma nova categoria diagnóstica agrupando transtornos que tem em comum: expressão fenotípica, bases neurobiológicas, preocupação obsessiva e comportamentos ou atos mentais repetitivos. ✓Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) ✓Tricotilomania ✓Transtorno de escoriação (skin-picking) ✓Transtorno dismórfico corporal (TDC) ✓Transtorno de acumulação ✓Para todos os transtornos do espectro, a história familiar de TOC é comum ✓Quadros com início na infância e adolescência e curso crônico Transtorno Obsessivo Compulsivo Obsessão: ideias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, intrusivas e indesejados, que causam sofrimento; Compulsão (rituais): comportamento repetitivo (lavar, ordenar) ou atos mentais (contar, orar, repetir palavras em silêncio) que o sujeito se sente compelido a executar em resposta a: uma obsessão ou de acordo com um conjunto de regras ritualísticas ou estereotipadas. Comum também: evitações voluntárias de objeto, locais, situações, pensamentos indesejáveis (mesma função das compulsões); ✓No TOC, as obsessões e compulsões são recorrentes, tomam muito tempo e causam sofrimento e prejuízo significativo. Sintomas obsessivos compulsivos (SOC) Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) Psicopatologia Manifestações heterogêneas, com 4 dimensões principais: ✓Obsessões sobre responsabilidade por causar prejuízos ou erros e compulsão por checagem/conferência ✓ Obsessões de ordem e simetria e compulsões de ordenamento e arranjo/simetria ✓Obsessões sobre contaminação associadas a compulsões por lavagem/limpeza ✓Pensamentos obsessivos repugnantes sobre sexo, religião e violência, com rituais mentais de neutralização e, colecionismo. Critérios diagnósticos Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: Obsessões são definidas por (1) e (2): 1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes experimentados como intrusivos e indesejados e que causam acentuada ansiedade/sofrimento 2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutraliza- lós com algum outro pensamento ou ação As compulsões são definidas por (1) e (2): 1. Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 2. Os comportamentos/atos mentais visam prevenir/reduzir a ansiedade/sofrimento ou evitar algum evento/situação temida; entretanto, esses comportamentos/atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar/evitar ou são claramente excessivos. B. As obsessões ou compulsões tomam tempo ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental Especificadores do TOC: Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitiva ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. (maioria) Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras. (alguns) Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras. (menos de 4%) Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique. (mais comum sexo masculino com início do TOC na infância). Perguntas que não podem faltar Transtorno obsessivo-compulsivo ❖ Você tem alguma “mania” que o incomoda? ❖Às vezes, você percebe que pensamentos e imagens sobre determinada coisa ficam se repetindo na sua cabeça, mesmo contra sua vontade? Descreva as características desses pensamentos. ❖Você costuma ficar muito preocupado com a sujeira? Costuma, em função disso, lavar as mãos várias vezes ou tomar muitos banhos? ❖Você fica por muito tempo checando coisas para ver se elas estão fechadas corretamente? Por exemplo, a porta de casa, o carro, o botijão de gás? ❖Você chega muito atrasado aos seus compromissos por ter de ficar verificando detalhes de tudo o que faz? ❖Deixar de seguir uma rotina ou uma programação em sua vida o deixa muito nervoso? Descreva. Check list anamnese Transtorno obsessivo-compulsivo ❖Pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas intrusivas. ❖Comportamentos repetitivos para diminuir ou evitar o sofrimento advindo de pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas. Diagnóstico diferencial e principais comorbidades TOC Diagnóstico diferencial Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva Transtornos ansiosos Transtorno de ansiedade de doenças Transtorno dismórfico corporal Psicopatologia Comorbidades (é comum) Transtorno depressivo maior Transtornos ansiosos Transtornos de tiques Transtorno por uso de substância Esquizofrenia Transtorno de acumulação Transtorno de escoriação (skin picking) Tricotilomania (TTM) Tédio → Tensão → Ansiedade → Escoriar pele / Arrancar cabelo → Automática ou Focado/Consciente → Alívio da tensão → Lesões cutâneas Perda cabelos Transtornos crônicos, com piora sintomática em períodos de maior estresse/ansiedade Transtorno de escoriação (skin picking) ✓Dermatotilexomania é seu nome na dermatologia; ✓Caracterizado pelo hábito de causar feridas na própria pele de forma recorrente e falha em tentativas de interromper o hábito ✓Locais mais afetados: rosto, braços e mãos (mais fácil acesso) ✓Prejuízo individual significativo; ✓Comorbidade comum com tricotilomania, TDM, transtornos ansiosos e TUS. Transtorno de escoriação A. Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões. B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele. C. O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., escabiose). E. O ato de beliscar a pele não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de melhorar um defeito ou falha percebida na aparência no transtorno dismórfico corporal. Estereotipias no transtorno de movimento estereotipado ou intenção de causar danos a si mesmo na autolesão não suicida). Tricotilomania ✓Comportamento recorrente de arrancar cabelos ou pelos do corpo, com falhas repetitivas nas tentativas de cessá-lo. ✓Sofrimento clinicamente significativo. Impacto na qualidade de vida. ✓Locais do corpo mais afetados: escalpo, sobrancelhas, cílios, região pubiana ✓Pode ocorrer de modo intencional ou automático; espontâneo ou precedido por rituais. Não são antecedidos por obsessões e sim por ansiedade e tédio. ✓Tricotilofagia → comer cabelos após arrancá-los ✓Gatilhos comuns: momentos de distração, sedentarismo, ansiedade, tensão. Tricotilomania A. Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo. B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo. C. O ato de arrancar cabelo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. O atode arrancar cabelo ou a perda de cabelo não se deve a outra condição médica (p. ex., uma condição dermatológica). E. O ato de arrancar cabelo não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental. Transtorno dismórfico corporal (TDC) ✓Preocupação com um ou mais defeitos/falhas na aparência física. Acreditam ser feios, sem atrativos, anormais, deformados. Falhas não são percebidas por outros indivíduos. ✓Preocupações são intrusivas, indesejadas, tomam tempo e são difíceis de resistir ou controlar. Prejuízos variados (moderado à incapacitante). Comum: Esquiva social e evitação. Psicopatologia Dismorfia muscular é um tipo de TDC (homens: ideia de corpo pequeno) ✓ Comportamentos repetitivos (maquiagem/roupas que camuflem, tratamentos/cirurgias estéticas) ou atos mentais excessivos (comparações) para neutralizar a preocupação. ✓ Principais áreas preocupação (podem mudar): pele, cabelo/pelos, nariz, assimetria corporal. ✓Graus variados de insight. Pode ter delírios de referência. Quadro associado a altos níveis de ansiedade social, humor deprimido, perfeccionismo, baixa extroversão e autoestima. Transtorno dismórfico corporal (TDC) A. Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para os outros. B. Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo executou comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar tranquilização, maquiagem/roupas para camuflar ‘defeito’, tratamentos/cirurgias estéticas) ou atos mentais (p. ex., comparando sua aparência com a de outros) em resposta às preocupações com a aparência. C. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. D. A preocupação com a aparência não é mais bem explicada por preocupações com a gordura ou o peso corporal em um indivíduo cujos sintomas satisfazem os critérios diagnósticos para um transtorno alimentar. Especificar se: Com dismorfia muscular Grau de insight: bom ou razoável, pobre, ausente/crenças delirantes Transtorno de acumulação ✓Dificuldade persistente em descartar ou se desfazer dos seus pertences ✓Pacientes justificam acumulação pela utilidade dos itens, valor estético, apego sentimental ou medo de perder informações importantes ✓Sofrimento significativo diante da possibilidade de descartar ou desfazer-se dos seus pertences. ✓Acumulação impacta no dia a dia, obstruindo locais da casa, juntando sujeira e atraindo animais. Graus variados de insight ✓Podem se engajar em compras excessivas e dificuldade posterior de descarte ✓Características comuns de pessoas com T.A: indecisão, perfeccionismo, esquivas, procrastinação, dificuldade de planejar e organizar tarefas, distraibilidade. ✓Eventos estressores traumáticos podem exacerbar o comportamento acumulador ; ✓75% dos pacientes com TA têm transtorno de humor ou ansioso comórbido. Transtorno de acumulação A. Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences, independentemente do seu valor real. B. Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado a descartá-los. C. A dificuldade de descartar os pertences resulta na acumulação de itens que congestionam e obstruem as áreas em uso e compromete substancialmente o uso pretendido. D. A acumulação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento. E. A acumulação não é devida a outra condição médica. F. A acumulação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, energia reduzida no transtorno depressivo maior, delírios na esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, déficits cognitivos no transtorno neurocognitivo maior, interesses restritos no transtorno do espectro autista) Especificar se: Com aquisição excessiva Grau de insight: bom ou razoável, pobre, ausente/crenças delirantes Psicopatologia Questões Transtorno obsessivo-compulsivo e outros transtornos relacionados Caso 1 Identificação: Paciente do sexo feminino, com 60 anos, há 28 anos fazendo tratamento psiquiátrico, com períodos de agudização dos sintomas. Queixa principal: Queixa-se da insistência dos pensamentos, que, embora soem absurdos, se impõem em sua mente, apesar dos esforços em afastá- los. São idéias de culpa ou que mobilizam impulso em agir. Relata medo de que as coisas que pensa se tornem realidade. Tem “mania de limpeza e de organização”, sendo que sua capacidade de trabalho e cuidado pessoal fica prejudicada pois não consegue “sair do lugar”. Exame estado mental: paciente se apresenta com humor instável, facilmente irritável, desesperançosa e com idéias pessimista. Apetite e sono alterados (diminuídos). Hipótese Diagnóstica: TOC, com insight bom/razoável. Caso 2 Cintia, paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade. A mãe refere que a filha estava arrancando os cabelos há alguns meses, estando com extensas falhas no couro cabeludo. Não havia nenhum pensamento precedendo o ato de arrancar os cabelos, dizia sentir uma necessidade incontrolável de fazê- lo repetidamente e um alívio passageiro após o ato. Abandonara a escola pela vergonha das áreas de alopecia. Porém, demorou quase um ano para ser encaminhada a um serviço de saúde mental. Mãe e filha negavam ingestão dos fios de cabelo. Hipótese Diagnóstica: Tricotilomania. Caso 3 Wanda, 47 anos, solteira. Relata que nunca havia tomado medicamentos psiquiátricos, mas fez terapia no passado devido a um episódio depressivo. Morava sozinha em um apartamento de dois quartos, sem família nem amigos nas proximidades. Trabalhava durante meio expediente como auxiliar de vendas em uma loja de miudezas de caridade. Afirmou que havia tido namorados na faculdade, mas que, nos últimos anos, “andava ocupada demais”. Durante o exame inicial, tinha a aparência de uma mulher bem-vestida, expressiva, coerente e cooperativa. Queixou-se de má concentração e dificuldade em se organizar. Negou uso inadequado de substâncias. Observou-se que a bolsa de Wanda estava cheia de contas e de outros documentos. Ao ser indagada a respeito, ela inicialmente deu de ombros, afirmando que “carregava o escritório com ela”. Quando o entrevistador insistiu, veio à tona que ela havia tido dificuldades em descartar documentos de negócios, jornais e revistas desde que podia se lembrar. Achava que tudo havia começado quando a mãe se livrou de todos os brinquedos velhos quando ela tinha 12 anos. Agora, muitos anos depois, o apartamento dela estava repleto de livros, objetos de escritório, trabalhos manuais, embalagens plásticas, caixas de papelão e todo o tipo de coisas. Disse que sabia que era um pouco incomum, mas esses itens poderiam ser úteis algum dia. Afirmou: “quem guarda, tem”. Ela também relatou que muitas de suas possessões eram lindas, singulares e insubstituíveis ou tinham um forte valor sentimental. A ideia de descartar qualquer um desses pertences lhe causava muito sofrimento. Hipótese Diagnóstica: Transtorno de acumulação, com aquisição excessiva, insight razoável/pobre. Caso 4 Clara, 39 anos, solteira, de nível universitário. Havia cerca de dois meses, ao achar que a musculatura da face se tornara flácida, iniciou uma sequência de exercícios físicos para reforça-la. Colocava na boca um dispositivo metálico, como se fosse uma mola que distendia suas bochechas e fazia diariamente uma série de exercícios durante mais ou menos 15 minutos. Passou a se olhar constantemente ao espelho
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