Fios para sutura

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fios para sutura
Os fios cirúrgicos são usados durante a operação com finalidade hemostática (ligadura ou laqueadura de vasos sanguíneos) e para sutura (diferentes órgãos e planos anatômicos). Algumas características usadas para classificar eles são fatores decisivos na orientação quanto ao tipo de fio a ser usado em determinada situação ou tecidos:
- Origem do material para sua fabricação: biológicos (naturais) e sintéticos;
- Possibilidade de assimilação pelo organismo: absorvíveis e não-absorvíveis;
- Propriedades físicas: configuração básica, capilaridade, calibre, força tênsil, força de nó e memória;
- Manuseio: flexibilidade, coeficiente de fricção, arrasto tecidual e visibilidade do fio no campo operatório;
- Desencadeamento de reação tecidual: reação celular inflamatória e fibrosa, potencial para desenvolver infecção e alergia, e facilidade para esterilização.
IMPORTANTE: relembrar os tempos cirúrgicos 
Diérese: significa dividir, cortar ou separar. Separação dos planos anatômicos ou tecidos para possibilitar a abordagem de órgão ou região (cavitária ou superfície), é o rompimento da continuidade dos tecidos. Classificada em: incruenta (com laser, criobisturi, bisturi eletro-cirúrgico) e cruenta (arranamento, curetagem, debridamento, divulsão).
Hemostasia: “hemo” significa sangue e “stasis” deter, logo a hemostasia é o processo pelo qual se utiliza um conjunto de manobras manuais ou instrumentais para deter ou prevenir uma hemorragia ou impedir a circulação de sangue em determinado local em um período de tempo. Sendo feito por meio de pinçamento de vasos, ligadura de vasos, eletrocoagulação e compressão.
As hemorragias podem ser de origem arterial, venosa, capilar ou mista. Podem trazer ameaça à vida do paciente ou a sua pronta recuperação; retardam a cicatrização; favorecem a infecção e podem dificultar a visualização das estruturas durante a cirurgia.
Exérese: realizada a remoção de uma parte ou totalidade de um órgão ou tecido, visando o diagnóstico, o controle ou a resolução da intercorrência.
Síntese cirúrgica: refere-se ao momento da junção/união das bordas de uma lesão, com a finalidade de estabelecer a contiguidade do processo de cicatrização, é a união dos tecidos. O resultado da síntese será mais fisiológico quanto mais anatômica for a diérese.
ORIGEM DOS FIOS: quanto à origem podem ser classificados como:
Biológicos (naturais): oriundos de vegetais (algodão e linho) e de animais como o catgut (intestino de ovinos e bovinos), colágeno e seda (casulo das larvas do bicho-da-seda);
Sintéticos: nylon (oriundo da poliamida), dacron (poliéster), polipropileno (poliolefina), ácido poliglicólico (polímero do ácido glicólico), poliglactina (polímero dos ácidos glicólico e lático), polidioxanona (polímero da paradioxanona);
Metálicos: aço inoxidável.
Desde a Idade Antigas, fios naturais são mais tradicionalmente usados, haja vista sua adaptação à maioria das necessidades operatórias. Mas, o desenvolvimento alcançado pelos fios sintéticos, que gera reatividade tecidual substancialmente menor, tem favorecido sua maior adesão atual.
Assimilação pelo organismo: divididos em 2 categorias:
Absorvíveis: divididos de acordo com o espaço de tempo em que são absorvidos:
- Curtíssimo espaço de tempo: categute simples de 7-10 dias;
- Curto espaço de tempo: categute cromado de 15-20 dias;
- Médio espaço de tempo: ácido poliglicólico e poliglactina 910 de 50-70 dias
- Moderado espaço de tempo: poliglecaprona de 90-120 dias;
- Longo espaço de tempo: polidioxanona (90-180) e poligliconato (150-180 dias).
Não-absorvíveis: permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo encapsulados (forma tecido fibroso em volta), mas não digeridos, embora possam sofrer alteração na estrutura. Como algodão, linho, nylon, polipropileno, seda, poliéster, poliéster com algodão, politetrafluoroetileno e aço inoxidável.
Alguns desses são biodegradáveis após longo período, como nylon que sofre cerca de 20% de degradação enzimática ao ano e, seda que é absorvido por fagocitose em cerca de 2 anos.
CARACTERÍSTICAS DOS FIOS CIRÚRGICOS
propriedades físicas: importante para escolha do material mais adequado a determinado tecido. As propriedades se inter-relacionam, muitas vezes, com uma propriedade sendo dependente ou consequente de outra. 
Estrutura (configuração) física: podem ser mono ou multifilamentares, sendo que alguns podem ser encontrados nas 2 apresentações.
Monofilamentares: produzidos com um único filamento, em geral, menos maleáveis que os multifilamentares. Exemplos: categute simples e cromado, polidioxanona, seda, nylon, colágeno, polipropileno e aço inoxidável. 
Tem menor potencial para desenvolver infecções. Podem ser enfraquecidos pela pinça ou outros instrumentos, exigindo manipulação mais cuidadosa.
Multifilamentares: vários filamentos torcidos ou trançados entre si, levando uma maior flexibilidade e mais fácil manuseio. As fibras podem ser trançadas ou torcidas, ou recobertas por um fio único, com objetivo de diminuir a reação tecidual.
São mais traumatizantes e ásperos ao passarem através dos tecidos, levando maior arrasto tecidual. Tendem a ser mais vulneráveis à força de cisalhamento, particularmente a forma trançada, sendo assim mais suscetíveis à ruptura. 
Exemplos: algodão, linho, seda, nylon, poliéster, poliéster revestido por teflon ou silicone, aço inoxidável, ácido poliglicólico, poliglactina e poliglactina revestida.
Absorção de líquidos e capilaridade: podem influir no surgimento de complicações infecciosas. Absorção de líquidos é a capacidade que determinado fio tem de reter líquidos, já capilaridade é a forma pela qual o líquido absorvido se propaga pela extensão do fio (eventualmente, propiciando carreamento de microorganismo).
Fios multi tem maior efeito de capilaridade que os monofilamentares. O categute é o fio que mais capilaridade proporciona, já o poliéster (revestido por teflon ou silicone) praticamente não exibe tal efeito.
Diâmetro: varia em padrões predeterminados e seguidos pela indústria. Partindo-se do padrão 0 (cerca de 0,4 mm de diâmetro), há:
- Fios de maior diâmetro: 1, 2, 3, 4, 5 e 6, sendo este o fio cirúrgico de maior diâmetro. Geralmente, usados para síntese de tecido ósseo.
- Fios de menor diâmetro: 00 ou 2-0, 3-0, 4-0, 5-0 até o 12-0, que é o fio de menor diâmetro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm. Geralmente, usados em microcirurgia. 
O aumento do diâmetro de um fio é acompanhado pelo aumento de sua resistência (força tênsil). Mas, não há ganho em usar um fio com força tênsil maior do que a necessário para a sutura do tecido. A escolha deve ser pelo fio mais fino possível para o tecido, sem prejuízo do resultado, de forma a usar menor quantidade de tecido estranho no organismo.
Força (resistência) tênsil: deve ser mantida até se completar o processo de cicatrização, a fim de que a estrutura anatomia suturada resista aos estímulos mecânicos habituais. Resistência é a força oposta pelos tecidos à sua junção ou reunião, já a força tênsil é a força que vence essa resistência. Quanto maior a força tênsil de um fio, menor o diâmetro que necessita ser usado, logo menor quantidade de corpo estranho nas feridas cirúrgicas.
- Tecidos compostos por grande quantidade de fibras colágenas (pele, fáscia, aponeurose e tensões) representam tecidos resistentes. Ao ser submetidos à sutura, a recuperação de sua força tênsil é lenta, por isso é recomendado o uso de fios que mantenham sua força tênsil por maior período de tempo, até que haja recuperação ideal das fibras de colágeno e a cicatriz tenha resistência.
- Tecidos com grande vascularização e que cicatrizam rapidamente (peritônio, órgãos intra-abdominais, músculo, tecido gorduroso) não necessitam de fios com grande resistência tênsil.
Fios biológicos (categute, algodão, linho e seda) tem menor força tênsil, o aço inoxidável, a maior, e os fios sintéticos situam-se entre esses 2 extremos.
Força e segurança dos nós: força necessária para fazer com que um nó não sofra parcial ou completamente, processo de deslizamento ou de ruptura (resistênciatênsil efetiva). Quanto menor coeficiente de fricção do fio, maior sua possibilidade de desfazer um nó. Em uma ligadura ou sutura submetida à tensão, a parte mais fraca do fio é representada pelo nó, e não as extremidades que são tracionadas para sua execução.
Os fios não-absorvíveis monofilamentares são os que tem menor coeficiente, exigindo-se a realização de muitas alças de nós (seminós), causando maior implante de corpo estranho no organismo. 
Os nós que não são bem fixados permitem o deslizamento, que ocorre em certo grau em todos nós (mais frequente em alguns tipos de fios monofilamentares sintéticos). Dentre os fatores que influenciam a fixação, há a condição do material, o comprimento das extremidades seccionas e a sua configuração estrutural.
Memória: capacidade inerente do material retornar à sua forma original, depois de manuseado e deformado, relaciona-se com plasticidade (possibilidade de expansão quando submetido à tração para estiramento) e elasticidade (capacidade de retornar à forma e comprimento originais, quando estirado).
Quanto mais estirado, menor a tendência ao retorno à forma original. Logo, quanto MAIOR a memória do fio, MAIOR a rigidez, MAIS difícil o manuseio e MENOR a segurança do nó realizado (mais suscetível de deslizamento). Fios de polipropileno e nylon monofilamentares são os que mais tem esse fenômeno, sendo necessário adicionar seminós até conseguir uma segurança contra deslizamento (5-7 seminós devem ser realizados para não se permitir que o nó se desfaça).
manuseio: são fatores importantes:
Flexibilidade e facilidade de manuseio: relacionados com a rigidez do fio para sutura, se relacionam diretamente com plasticidade, elasticidade e memório do fio. O manuseio mais difícil é com o aço inoxidável, que proporciona, frequentemente, ferimentos na equipe e no paciente; o mais fácil é com a seda. 
Coeficiente de fricção: pertinente à facilidade com que a sutura desliza através do tecido e dos nós. Quanto maior o CF de um fio, maior sua dificuldade de deslizar pelos tecidos, causando maior arrasto tecidual. Logo, quanto menor o CF, mais o fio sofre deslizamento e maior a instabilidade dos nós.
Alguns fios são revestidos por capa protetora (do mesmo material ou não) com intuito de reduzir o CF (perlon e poliéster, respectivamente).
Arrasto tecidual: quanto mais rígido o fio ou quanto maior seu CF, maior o arrasto tecidual que irá proporcionar, interferindo diretamente com sua capacidade de deslizamento. Por conseguinte, um fio que causa maior arrasto tecidual poderá acarretar maior dado ao tecido (por exemplo, a superfície de fio multifilamentar trançado é áspera e determina dificuldade para sua passagem pelo tecido, fazendo com que se agarre a ele e o traga junto a si, arrastando-o). 
Visualização do fio no campo operatório: durante o ato operatório, por vezes os fios colocados em determinado tecido ou estrutura pode orientar e mostrar sua exata localização. Por isso, fios nas cores verde, lilás, azul e preta podem mais facilmente serem visualizados do que os incolores.
características relativas à reação tecidual
Intensidade da reação inflamatória tecidual desencadeada: todos fios constituem corpos estranhos ao organismo, sendo os fios multifilamentares os que acarretam MAIOR reação tecidual. Inicia-se com infiltração de leucócitos na área do trauma cirúrgico e com aparecimento de macrófagos e fibroblastos. Ao redor do 7º dia, surge um tecido fibroso com processo inflamatório crônico. 
Fios absorvíveis, notadamente os naturais, causam reações do tipo corpo estranho, mais intensas do que os não-absorvíveis. Já os absorvíveis sintéticos levam à pequena reação tecidual. Dentre os não-absorvíveis, nylon, polipropileno e aço inoxidável tem a mínima reação inflamatória nos tecidos, sendo esta mais acentuada com seda, linho e algodão. 
A reação persiste até que o fio seja encapsulado (não-absorvíveis) ou absorvidos.
Absorção x não-absorção: fio absorvível se degrada e desaparece do tecido onde foi implantado, já o não-absorvível se mantém no local onde foi usado, mesmo após a cicatrização tecidual. Um fio para sutura deve manter força tênsil suficiente até a cicatrização completa do tecido em que foi usado, após isso não tem mais qualquer função e, idealmente, deveria ser retirado. 
Se absorvível, após sua absorção, ele para de atuar como corpo estranho, cessando a possibilidade de propiciar multiplicação de microrganismo. A absorção pode ocorrer por atividade enzimática ou por hidrólise, surgindo a assimilação pelos tecidos durante a cicatrização. Ao descrever que o categute simples é absorvido em espaço de tempo entre 7-10 dias, não afirma que ao término desse período já não haverá mais qualquer vestígio do fio nos tecidos, mas que o fio já não tem força ou resistência tênsil apreciável, não exercendo qualquer função na linha de sutura. As suturas não-absorvíveis consistem em feixes de materiais que resistem de modo eficaz a absorção, os quais são encapsulados ou isolados pelos tecidos ao seu redor durante a cicatrização. Lembrar que seda e nylon são biodegradáveis (2-3 anos), apesar de estarem nesse grupo.
Potencial para multiplicação bacteriana: todos fios cirúrgicos (alguns mais outros menos) diminuem a eficiência dos mecanismos de defesa humano contra microrganismos. Os fios multifilamentares por permitirem assentamento de bactérias entre seus filamentos, são os que mais propiciam a multiplicação de microrganismos. 
Antigenicidade e alergenicidade: fios cirúrgicos manufaturados a partir de polímeros do ácido glicólico (ácido poliglicólico, poliglactina e poligliconato) não tem proteínas de colágeno, antígenos e pirógenos em sua superfície e junto ao nylon, polipropileno e aço monofilamentares são so MENOS antigênicos e alergênicos. Já os MAIS antigênicos e alergênicos são categute simples e cromado.
Esterilização: possibilidade de propiciar esterilização fácil e perfeita é indispensável aos materiais cirúrgicos. O fio para sutura deve ser usado dentro do limite estabelecido para sua validade e não pode ser reutilizado (risco de transmissão de infecções, inclusive HIV)
principais tipos de FIOS 
fios absorvíveis: divididos em 2 categorias:
CATEGUTE: fio biológico monofilamentar torcido, apresentado sob forma simples ou de cromado (fio imerso em solução com sais de cromo), originalmente formado por fibras colágenas longitudinais obtidas da submucosa do intestino delgado de ovidos ou da camada serosa intestinal de bovinos (preparado com colágeno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, não necessariamente do intestino de carneiros). A origem etimológica dessa denominação não é inteiramente conhecida (provavelmente, vem de delicado instrumento musical, com cordas de fios intestinais de animais).
É cortado em fitas, que são lavadas química e fisicamente, e, posteriormente, selecionadas de acordo com seu diâmetro. Pelo processamento eletrônico, tende a produzir um fio bastante uniforme. Após isso, sofre esterilização por radiação iônica e é armazenado em embalagem hermeticamente fechada, pronta para uso.
- Categute cromado: fitas são tratadas com compostos crômicos, aumentando as ligações intermoleculares, assegurando sua integridade e a manutenção de sua resistência nos estágios iniciais da cicatrização. Seu índice de absorção é influenciado pelo tipo de tecido com que entra em contato, sendo mais veloz em membranas serosas e mucosas do que em tecidos musculares. Pode ser usado no plano total das anastomoses GI em 2 planos (mantém sua resistência o tempo suficiente para ocorrer a cicatrização primária), na sutura do peritônio, bolsa escrotal e períneo, não devendo ser usado no plano aponeurótico (leva mais tempo para cicatrizar).
- Categute simples: pode ser empregado na sutura peritoneal, bolsa escotral, períneo e reaproximação do tecido muscular e do tecido celular subcutâneo. Alguns autores preconizam o uso de categute para pequenos ferimentos em crianças, no sentido de não ter necessidade de sua retirada. Pode ser usado em ferimentos nas regiões palmarese plantares, com intuito de orientar a linha de cicatrização. 
Devido ao alto conteúdo proteíco categute simples e cromado tem grande sensibilidade à digestão por enzimas proteolíticas (seu modo de degradação), sendo contraindicados para uso em anastomoses biliares e pancreáticas, e para sutura de úlceras pépticas duodenais. A resistência tênsil dos fios categute simples e cromado se esgota totalmente em 7-10 dias e em 15-20 dias, embora haja resquícios deles por até 70-90 dias, respectivamente. 
As embalagens dos categutes os mantêm imersos em solução alcoólica com álcool isopropílico (85 a 90%), dietiletanolamina, benzoato de sódio e água, haja vista que se deterioram se mantidos secos. Recomenda-se uso logo que sejam retirados da embalagem, sob pena de perda de flexibilidade que, contudo, pode ser restaurada pela imersão em água destilada estéril ou solução fisiológica. Possui inúmeras características indesejáveis:
- É o fio que provoca a MAIS INTENSA reação tecidual inflamatória, interferindo no processo da cicatrização, sendo maior com o fio simples que o do cromado;
- Tem absorção irregular, imprevisível e variável, pois depende da fagocitose pelos neutrófilos e macrófagos, seguida de digestão pelas enzimas proteolíticas dos lisossomas;
- É o que tem MENOR força tênsil, exigindo-se uso de fios com diâmetros maiores. Quando se embebe nos líquidos tissulares, sua força tênsil fica ainda menor, por isso não deve ser usado em desnutridos, sob grande risco de determinar deiscência da ferida;
- Os nós tendem a afrouxar devido à alta capilaridade que tem, além do fato de atrair fluidos para ferida, tornando-a edemaciada;
- Tem perda da força tênsil e absorção aumentada na presença da infecção.
Há um 3º tipo de categute, com absorção ainda mais rápida: categute simples que recebe tratamento sob forma de calor, que mantém sua força tênsil durante apenas 5-7 dias. Foi idealizado para sutura de enxerto de pele de espessura total e parcial. Mas, mesmo assim não se preconiza seu uso, haja vista a grande reatividade tecidual que pode acarretar.
ÁCIDO POLIGLICÓLICO (DEXON): foi 1º fio absorvível sintético, com inúmeras vantagens sobre categute. Inicialmente manufaturado sob forma mono e multifilamentar, atualmente so é usado nessa última (mais fácil manuseio). Recentemente, foi lançado o Dexon plus (dexon II), com revestimento sintético para favorecer a passagem pelos tecidos e facilitar a realização dos nós. É absorvido por HIDRÓLISE química entre 50-70 dias (médio espaço de tempo), dependente do nível de umidade tecidual, mas tem perda completa da resistência tênsil a partir de 4 semanas (5%). Tem (como os polímeros do ácido glicólico e a polidioxanona) absorção muito mais previsível do que os categutes. Vantagens:
- Força tênsil praticamente inalterada por cerca de 21 dias (dexon > poliglactina);
- Pequena capilaridade, baixa memória e segurança regular dos nós;
- Mínima reação inflamatória tecidual, por não ter proteínas do colágenos, antígenos e pirógenos;
- Taxa de infecção significativamente menor do que os fios de categute, constituindo-se fio de ESCOLHA em feridas infectadas.
Entre as desvantagens há sua regular flexibilidade e custo elevado. É preconizado para uso em sutura em praticamente todos tecidos: peritoneal, muscular, aponeurótico, subcutâneo, e até na pele como sutura contínua intradérmica. Na cavidade abdominal pode ser usado em anastomoses GI e biliodigestivas. Como não contêm material proteico, dexon e vicryl não sofrem ação das enzimas proteolíticas pancreáticas, mas amilase e lipase podem propiciar sua desintegração (devem ser evitados em anastomoses sob ação do suco pancreático direto). Seu uso na camada aponeurótica não é defendido universalmente devido perda precoce da resistência tênsil efetiva na linha de sutura em torno de 4 semanas.
POLIGLATINA 910 (Vicryl): manufatura a partir de 90% ácido glicólico e 10% ácido lático. Tem características e aplicabilidades, como vantagens e desvantagens, relativamente similares às do fio de ácido poliglicólico, sendo um fio multifilamentar mais flexível e maleável do que aquele, por ter revestimento lubrificado. Após 4 semanas mantém apenas 6% de sua força tênsil. A associação do ácido lático em sua composição dificulta a penetração de fluidos entre seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrência de resistência tênsil aumentada em relação ao fio de ácido poliglicólico.
Fabricado nas cores branca (absorção discretamente mais rápida) e violeta (não empregar na pele, sob risco de levar a processo de tatuagem). Assim como o ácido poliglicólico, a poliglatina 910 pode se desintegrar sob ação de enzimas pancreáticas (lipase e amilase), com uso evitado em anastomoses pancreáticas.
- Vicryl rapide: novo fio manufaturado a partir da poliglatina 910, foi lançado com indicação específica para sutura em feridas de pele e mucosas em que a absorção rápida possa ser benéfica, com força tênsil mantida por cerda de 10 dias e absorção completa entre 30-40 dias e virtualmente isento de reação infamatória tecidual. 
POLIGLECAPRONA (Monocril): fio sintético monofilamentar absorvível em MODERADO espaço de tempo (90-120 dias), manufaturado pela associação de ácido glicólico e épsilon-caprolactona (Monocril, Caprofyl). Tem fácil manuseio, com pouco arrasto tecidual, força tênsil regular (diminuição progressiva após 3 semanas), pequeno fenômeno de memória, segurança regular dos nós e indução de ínfima reação tecidual.
Recentemente, foi lançado um fio de poliglactina 910 revestido por poliglecaprona, com absorção completa entre 18-30 meses e com manutenção de força tensão em 80%, 60% e 20%, por cerca de 3, 6 e 12 meses, respectivamente.
POLIDIOXANONA (PDS): fio sintético monofilamentar absorvível em LONGO espaço de tempo e com grande e duradoura força tênsil, manufaturado a partir da polimerização da paradioxanona (PDS). Apesar de sua força tênsil ser menor que a dos fios de ácido glicólico e poliglactina, ela se mantém durante mais tempo: pelo 14º dia PO tem 74% de força residual, no 28º dia 58%, e pela 6ª semana 41%. Sua absorção completa ocorre em cerca de 180 dias (provavelmente inicial com 90 dias).
Induz pequeno grau de reação tecidual, mesmo na presença de feridas infectadas, sendo um dos fios que MENOS interfere na função dos macrófagos (como o aço). Tem boa segurança dos nós, memória baixa, mas seu manuseio não é tão fácil quanto dos fios de ácido glicólico, poliglactina e poligliconato. Pode ser usado em qualquer tipo de anastomose do sistema digestório (pâncreas), tem desintegração bem mais controlada e uniforme que a dos fios ácido glicólico e poliglactina 910.
POLIGLICONATO (Maxon): fio sintético monofilamentar absorvível por HIDRÓLISE, em LONGO espaço de tempo (150-180 dias). Tem a MELHOR E MAIS duradoura força tênsil e a MAIOR segurança em relação aos nós, comparado aos outros fios absorvidos em moderado/longo espaço de tempo: 81% no 14º dia, 59% no 28º e 30% com 6 meses. Tem manuseio fácil e leva a pequeno fenômeno de memória, ao comparar com os fios de polidioxanona, poliglactina e ácido poliglicólico. 
A reação tecidual desencadeada pelo seu uso é comparável à da polidioxanona. Indicado para todos tipos de tecidos (anastomoses do TG, suturas brônquicas) e para fechamento da parede abdominal (todos planos, incluindo aponeurose). Seu inconveniente é o alto custo.
Os fios de poligliconato, poliglecaprona e polidioxanona atravessam os tecidos com mais facilidade, causando menor arrasto do que os de ácido poliglicólico e poliglactina, além de terem menor fenômeno de capilaridade.
fios NÃO-absorvíveis
SEDA: fio biológico multifilamentar trançado não-absorvível, derivado do casulo da larva do bicho-da-seda, frequentemente corado de preto. É fácil de manusear, flexível, tem pequena memória e força tênsil que decai muito lentamente (30 a 40% em 6 meses). Recoberto por ceras, resinas ou outro revestimento similar, visando não provocar arrasto e floculação dos tecidos. Seus nós se ajeitam facilmente e são seguros. Tem resistência superior à dos fiosde algodão e linho, mais inferior à dos fios não-absorvíveis sintéticos.
Provoca GRANDE reação inflamatória, podendo potencializar processos infecciosos. Pode ser usada em suturas GI e para ligadura de vasos sanguíneos. Sua grande vantagem é o baixo custo, como linho e algodão, mas o uso desses fios declina, dando lugar aos fios sintéticos. Sofre biodegradação em torno de 2 anos.
ALGODÃO: fio biológico multifilamentar não-absorvível, fabricado a partir do algodão. É bem flexível, e possui mesma características do fio de seda, mas tem MENOS resistência e MAIOR tendência a floculação. Os fios de algodão e linho ganham 10% de força tênsil quando umedecidos. O algodão leva, frequentemente, grande reação tecidual, porque, ao se desfiarem, as fibras separadas aumentam a resposta tecidual global. Tem fácil manuseio, seus nós são seguros, propicia baixa memória, mas com grande efeito de capilaridade. Por ter baixo custo, continua sendo usado em diversos procedimentos (anastomoses GI realizadas em 2 planos, ligadura de vasos sanguíneos e camas aponeuróticas), devido a inúmeras desvantagens tende ao desuso. Como a seda, não deve ser usado em feridas contaminadas por mostrar maior tendência para desenvolvimento de abscessos pela nidificação de bactérias entre suas fibras. 
LINHO: fio biológico multifilamentar não-absorvível. Como o algodão, ganha mais resistência quando umedecido com SF antes do uso, mas com grande efeito de capilaridade. Ambos propiciam o assentamento bacteriano, e podem, ocasionalmente, formar pequenos focos de abscessos que se situam superficialmente na ferida, fazendo saliência na pele e formando pequenos seios que não cicatrizarão até que o fio seja removido (reação tipo corpo estranho). Mesmas vantagens e desvantagens do fio de algodão, tendendo ao desuso.
NYLON: fio sintético, polímero de poliamida, mono ou multifilamentar trançado, não-absorvível. Bem tolerado pelo organismo devido à PEQUENA REAÇÃO TECIDUAL que acarreta. Tem boa e duradoura força tênsil, e pouca ou nenhuma ação de capilaridade (exceto forma multifilamentar, menos usada, que tem alto efeito de capilaridade). Na verdade, o fio sofre degradação (decompõem em 1-6-hexanodiamina e ácido adípico) e algum grau de absorção em cerca de 2 anos, além de ter força tênsil progressivamente decrescente a partir de 6 meses.
Forma multifilamentar trançada é menos usada do que a monofilamentar. Apesar de ter menor efeito de deslizamento e ser mais maleável, seus nós tem tendência a se soltarem. A forma monofilamentar desliza com grande facilidade pelos tecidos (pequeno arrasto tecidual). Dentre as características indesejáveis:
- Fio muito escorregadio, em face do baixo coeficiente de fricção, com os nós podendo se desfazer facilmente, a menos que se unem muitas alças (seminós) para formar eles, o que aumenta a quantidade de corpo estranho na ferida. Ademais, a força usada para os nós pode levar ao corte dos tecidos.
- É rígido, pouco flexível, com alta memória. 
Pode ser encontrado nas cores preta, verde, azul e incolor (uso na pele). Por se constituir um fio relativamente inerte, pode ser usado em quase todos tipos de tecidos, prestando-se até para anastomoses GI e biliares. 
POLIPROPILENO (prolene): fio sintético, fabricado com propileno polimerizado, monofilamentar, não-absorvível. É extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos e liberação excelente (remoção dos pontos). Pode ser usado mesmo em áreas infectadas. É praticamente inerte, promovendo mínima reação tecidual, além de resistência imutável com os anos, mas propicia alto fenômeno de memória.
Tem boa plasticidade, mas com elasticidade restrita. Excelente para implantes de próteses cardíacas e anastomoses vasculares, mantendo sua força tênsil por tempo praticamente indefinido. Processo especial na fabricação afila a extremidade do fio, permitindo que seja contínuo com uma agulha de diâmetro similar, propiciando vantagem hemostática para essas anastomoses.
Encontrado nas cores azul e incolor. Pode ser usado em praticamente todos tecidos, sendo ideal para chuleios intradérmicos. Mas, é um fio mais dispendioso do que o nylon monofilamentar, o que deve ser levado em consideração.
- Poliexafluoropropileno (pronova): derivado do prolipropileno, fabricado na cor azul e na forma monofilamentar, mantem suas características e pode ser usado (mesma forma que propileno) para aproximação de tecidos e ligaduras, inclusive procedimentos cardiovasculares, oftalmológicos e neurológicos. 
POLIÉSTER: fio sintético multifilamentar não-absorvível, fabricado com fibras de poliéster trançadas. Poliésteres são obtidos pela reação entre carboxil-ácido diácido e um diálcool e, de acordo com estes, são obtidos vários poliésteres, sendo o mais importante o DACRON, conseguido pela polimerização de um estér que resulta da reação entre etilenoglicol e ácido tereftálico. 
Pode ser sintetizado sem revestimento, tendendo a cortar suavemente ao passar pelos tecidos, ou com revestimentos de telfon, silicione e polibutilato (com 1 ou 2 agulhas), que não levariam a esse efeito indesejável. Também é disponível em associação com algodão.
Exceto o de aço, o fio de poliéster é o MAIS forte de todos. Determina pouca reação tecidual e constitui excelente escolha para fechamento das aponeuroses (pela resistência e integridade duradouras). Necessita em torno de 5 alças de nós para torna-los seguros e tem média intensidade de fenômeno de memória. 
- Fio de polibutéster: variante monofilamentar, é escorregadio e plástico como o polipropileno, mas com maior elasticidade, tem segurança ruim para os nós, alta memória e induz baixa reação tecidual inflamatória. 
POLITETRAFLUOROETILENO (PTFE): fio sintético monofilamentar não-absorvível, de uso mais recente, notadamente pela mínima reação tecidual que causa, levando a bons resultados (PTFE). Não tem sido usado rotineiramente.
AÇO: fio mono ou multifilamentar torcido ou trançado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso muito restrito atualmente. É o fio de MAIOR FORÇA TÊNSIL e o que provê MENOR REAÇÃO TECIDUAL. É pouco flexível e pouco maleável, sendo desconfortável para o paciente e o cirurgião, furando seguidamente as luvas cirúrgicas e ocasionando ferimentos.
Os nós comuns são impraticáveis com esse fio, por isso é fixado por meio de torção longitudinal de suas extremidades com uso de pinças. Muitas vezes, têm que ser retirados por fazer muito volume e causar dor na parede abdominal, incomodando os pacientes, também são retirados quando há infecção. 
O aço pode rasgar ou espadar do tecido, podendo causar necrose devido nó muito apertado. Apesar de ser um fio forte, não é muito durável, fragmentando-se precocemente nos tecidos. Atualmente, uma das poucas indicações são algumas operações ortopédicas, pois se presta muito bem para síntese óssea.
ESCOLHA DO FIO CIRÚRGICO
Características ideias para um fio de sutura (não disponível) são:
- Ser flexível 					- Ter baixo custo	
- Mostrar grande resistência à tração e à torção
- Ter fácil manuseio				- Ter calibre fino e regular
- Proporcionar facilidade para nó cirúrgico
- Desencadear pouca reação tecidual		- Ser facilmente esterilizável
- Não servir como nicho para assentamento de infecções
Não há fios ideias para nenhum tipo de órgão ou tecido. Até por há grandes diferenças na capacidade de cicatrização de um paciente, dependendo do tipo e da extensão da ferida. Fios devem ser selecionados de acordo com a situação e as características e as propriedades que apresentam. Geralmente, depende do hábito, da experiência e do bom senso do cirurgião, mas há casos que a escolha pode ser muito restrita. 
Deseja-se escolher um fio que proporcione apoio mecânico adequado capaz de preservar a força de uma determinada ferida até que surja suficiente cicatrização para suportar qualquer estresse/sobrecarga. A escolha do fio é importante para boa evolução da ferida operatória e deve ser racionalmente fundamentada nas características físicas e biológicas do fio e nas propriedadesde cicatrização do tecido a ser empregado. 
Deve-se estar atento aos tecidos que cicatrizam lentamente (pele, fáscia e tendões) em que se deve usar fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo (até 6 meses), e rapidamente (estômago, bexiga, intestino) em que pode ser usado fios absorvíveis em médio espaço de tempo.
OBS: fio não deve ser mais forte que o tecido suturado.
Quando a estética é importante, como nas suturas de face, deve considerar usar fio monofilamentar de menor diâmetro possível e mais inerte (nylon e polipropileno); quando factível, devem ser evitadas, usando fechamento subdérmico, sem exteriorização do fio cirúrgico; e quando julgado pertinente, uso de adesivos tópicos ou fitas deve ser apreciado.
Também deve-se levar em consideração a ferida, pois uma ferida limpa se comporta completamente diferente de outra contaminada. Não se deve implantar material estranho além do necessário, sendo que em tecidos potencialmente contaminados qualquer material estranho pode converter uma contaminação em infecção. Suturas em locais contaminados devem ser realizadas com fios absorvíveis ou não monofilamentares. 
NÓS CIRÚRGICOS
O nó consiste no entrelaçamento do fio cirúrgico, no intuito de se realizar hemostasia ou união entre 2 bordas teciduais, constituindo-se uma das mais importantes etapas do ato operatório. A exigência essencial é que NÃO SE AFROUXE, permitindo a manutenção da oclusão vascular ou o perfeito ajuste das bordas. 
Outras qualidades desejáveis são que o nó seja de fácil e rápida execução e use mínima quantidade de fio. Para isso, deve-se levar em consideração o grau de tensão na linha de sutura, o tipo de nó, o treinamento e a experiência do cirúrgico, e a natureza dos fios. Em adição à qualidade inerente ao material usado para sutura, podem ter variações consideráveis entre os nós realizados por diferentes cirurgiões (até pelo mesmo cirurgião em diferentes ocasiões). Cada cirurgião acaba por estabelecer o método mais adequado para realizar o nó com maior destreza e eficiência.
PARTES DOS NÓS CIRÚRGICOS: em geral, o nó cirúrgico conta de um 1º seminó ou laçada de contenção (que aproxima, aperta) e um 2º seminó fixador (que fixa o entrelaçamento do fio), que impede o afrouxamento do 1º. Para maior segurança acrescenta-se um 3º seminó (ou mais, a depende do discernimento do cirurgião e do tipo de material usado). Lembrar que quanto maior o efeito de deslizamento do fio, maior a quantidade de seminós necessários para proporcionar estabilidade às linhas de sutura. 
PRINCÍPIOS PARA CONFECÇÃO DO NÓ CIRÚRGICO: devem ser observados na sua confecção e se aplicam a todos materiais para sutura:
1. ao se completar, deve ser firme, minimizando a possibilidade de deslizamento;
2. deve ter o menor volume possível para prevenir excessiva reação tecidual e minimizar a reação tipo corpo estranho; as extremidades dos fios devem ser cortadas mais curtas possíveis (fios com maiores fenômenos de memória e deslizamento não devem ser cortados rente aos nós), se a extensão do deslizamento supera o comprimento das extremidades livres, ocorre desatamento do nó;
3. a fricção entre as extremidades dos fios e a preensão de nós com instrumentos cirúrgicos deve ser evitada, pois enfraquece a integridade da sutura;
4. a tensão excessiva pode causa quebra do fio, além de levar maior dano tecidual; muitas suturas visam a simples aproximação tecidual e não devem ser amarradas muito fortemente, evitando isquemia tecidual;
5. após realizar o 1º seminó, é necessário manter tração em uma extremidade do fio para evitar a perda da laçada, se realizada sob qualquer tensão;
6. seminós extras (mais que os necessários) apenas adicionam volume ao nó, não aumentam a resistência de um nó cirúrgico apropriadamente realizado.
TIPOS DE NÓS CIRÚRGICOS
O nó cirúrgico se fundamenta na sucessão de seminós simples (meia-volta), variando, especificamente, em função da conformação de cada um deles. O seminó simples (nó simples, incompleto) constitui o 1º tempo de um nó e é alcançado pela laçada, com o fio, de forma que uma extremidade é totalmente rodada em torno da outra, criando uma meia-volta. A partir dele, há 5 tipos de nós cirúrgicos descritos:
nÓ ANTIDESLIZANTE (QUADRADO): tipo básico de nó mais usado nas operações, em que são realizados 2 seminós simples, em que as 2 meias-voltas são posicionadas em direções opostas, uma sendo a imagem exata (em espelho) da outra. Pode ser reforçado por um ou mais seminós de segurança (cada um sendo a imagem especular do procedente), na dependência do tirocínio cirúrgico e do material que está usando. 
Ao amarrar os fios, o nó não pode mais ser afrouxado, consistindo um nó seguro e de maior resistência ao fenômeno de deslizamento.
nÓ DESLIZANTE (comum): um seminó simples é sobreposto a outro, sem inversão da meia-volta em relação ao anterior (ambas laçadas são realizadas na mesma direção); realizado com a tração de uma extremidade do fio durante todo o tempo em que o nó está sendo realizado, não cruzando as extremidades dos fios ou as mãos, durante as laçadas subsequentes.
Fundamentalmente, seu 1º componente é igual ao do nó quadrado, e o 2º seminó (de fixação) é elaborado no mesmo sentido que o 1º (de contenção). Após cada laçada, cada meia-volta é levada para baixo, no segmento retificado (tracionado) até que o nó fique apertado. Não é um nó seguro, já que as 2 pontas ficam em posição perpendicular às partes do fio que entram no nó, mas, muitas vezes, é interligado, durante procedimento operatório com campo restrito, ou em situações que o cirurgião está com uma das mãos ocupadas, o auxiliar mantém a extremidade do fio tracionada e o cirurgião realiza as laçadas.
O erro mais comum ao se dar um nó é converter uma meia-volta retilínea em uma de deslizamento, não mantendo tensão igual em ambos ramos do fio. Como segurança, esse nó exige, obrigatoriamente, ao menos um 3º seminó.
nÓ duplo (nó do cirúrgião): realização de 2 voltas primárias na 1ª meia-volta (2 entrecruzamentos na formação do 1º seminó), seguida por posicionamento da 2ª meia-volta na direção oposta, similar a um nó quadrado. A volta dupla no 1º seminó evita que o nó corra/deslize (propriedade auto-estática), sendo de grande importância em casos que há aumento de tensão na estrutura que se está ligando, permitindo que a 2ª meia-volta possa ser realizada sem ter que se manter o fio tracionado. 
É um nó com grande segurança, sendo usado para ligadura de estruturas importantes grandes vasos, em que não se permite qualquer mínimo afrouxamento. Entre as desvantagens desse nó, há seu maior volume e a dificuldade para apertá-lo (reduz com a experiência), possibilitando índice maior de quebra do fio. O uso de 2 seminós de cirurgião, visando obter maior segurança, resulta em grande volume de fio, sem maiores vantagens, e raramente encontra indicação.
nÓ em roseta: especialmente usada para ancorar as extremidades de fios em suturas intradérmicas, servindo como apoio à linha de sutura. Frequentemente realizado com auxílio da extremidade de um instrumento cirúrgico (técnica mista). Algumas vezes, se interpõe um pequeno segmento de tubo (geralmente, plástico) para se evitar que o nó penetre na pele (pela tensão exercida na linha de sutura).
nÓ por torção: usado com fios metálicos, pela torção helicoidal de suas extremidades (geralmente, usa pinças para evitar ferimentos inadvertidos), sob permanente tração bilateral. Suas extremidades devem ser cotadas no sentido perpendicular e encurvadas para dentro da alça de seminós (minimizar a saliência em meio aos tecidos). Por serem rígidos, esses fios podem causar considerável irritação mecânica nos tecidos, causando desconforto nos pacientes. 
Como regra geral, os seminós (3 ou mais, a depender do material usado) devem ser realizados com imagens especulares de seus precedentes. Mas, a não ser o discreto aumento do volume, não há inconvenientes em usar seminós situados no mesmo sentido quando realizar suturas sem tensão. Na confecção dos nós, algumas vezes, as mãos que controlam as extremidadesdos fios devem ser cruzadas ou os fios de cada uma delas devem ser mudados de mão. Esse cruzamento das mãos, no sentido horizontal, obscurece o campo e é pouco eficiente. Se ele for no sentido sagital o nó e o campo operatório permanecem visíveis, e o nó tem maior eficiência.
técnica para execução Dos NÓS CIRÚRGICOS
Podem ser divididas em:
MANUAIS: realizadas somente com participação das mãos 
INSTRUMENTAIS: realizados com auxílio de pinças ou porta-agulhas, que realizam a preensão de ambas extremidades do fio
MISTAS: realizados com instrumentos e com as mãos, concomitantemente. 
Todos os tipos de nós cirúrgicos podem ser realizados com as 3 técnicas, e a variante mista constitui mera modificação das demais, difere apenas no fato de que uma das extremidades do fio é manuseada com o instrumento e a outra pela mão
leis dos nós (de livingston)
- Movimentos iguais de mãos opostas executam um nó perfeito.
- A ponta do fio que muda de lado após a execução do 1º seminó deve voltar ao lado inicial para realizar o outro seminó.
Técnica de Pauchet: maneira mais usada para confeccionar um nó cirúrgico, com participação ativa das mãos direita e esquerda, respectivamente. Nela, o 3º quirodáctilo desempenha papel fundamental na formação da alça que levará ao seminó. Fig.30.8 mostra a realização do 1º seminó (mão direita) e fig.30.9 mostra a do 2º seminó (mão esquerda). Enquanto o 1º seminó é realizado com a mão direita, no 2º usa a esquerda ou vice-versa. Observância de que o fio da mão ativa deve estar posicionado por baixo do fio que é seguro pela mão não ativa, isso determinará a confecção de nós perfeitamente moldados e seguros, sem cruzamento inapropriado dos fios.
 
O método de execução dos nós cirúrgicos tem diferenças em função do cirurgião e do local onde são realizados. Uma técnica habitualmente usada emprega, principalmente, o dedo indicador. Essa técnica pode ser útil para confecção do 2º seminó. O 1º seminó é realizado com a mão dominante, usando principalmente o dedo médio e, depois de terminado, cruza-se o fio e executa-se o 2º seminó, com o dedo indicador da outra mão.
 
Técnica bimanual de Pauchet
Técnica do sapateiro: de lenta elaboração, mas com grande vantagem de permitir a realização de seminós sem diminuição da tensão do nó, mantendo-se sempre os fios esticados em todas fases de sua elaboração. Ainda que não usada na rotina, em função de determinado local ou situação durante o ato operatório, pode ser a que mais se aplica (mais facilmente executada).
Técnica mista: pode ser usada para o nó antideslizante, que é relativamente rápido para ser confeccionado e comumente propicia economia no uso dos fios. Neste caso, o fio que vai usar para realizar a alça do 1º seminó com o instrumento cirúrgico não necessita (e nem pode) ser cruzado. Para o 2º seminó, há 2 possibilidades:
- Se a outra extremidade do fio for suficientemente longa, pode-se usar para confecção da alça do 2º seminó;
- Se não for suficientemente longa, pode confeccioná-lo com a mesma extremidade do fio que se realizou o 1º seminó, tomando-se cuidado adicional de cruzar a mão sobre o instrumento, no momento de fixa-lo.
Ao passar o instrumento 2 vezes sobre o eixo do fio (também sem cruzamento prévio), realizando-se uma alça dupla (dupla laçada), o resultado final do 1º seminó será a obtenção de um nó de cirurgião ao inverso, sem cruzamento dos fios (ou dos seminós). Neste caso, a confecção do 2º nó pode seguir a mesma orientação dada para o uso de alça única. 
ligadura de vasos ou ductos
Ligadura de vasos sanguíneos é um dos procedimentos repetitivos mais comuns na prática cirúrgica. É realizada pela passagem do fio cirúrgico em torno da estrutura (vasos sanguíneos ou ductos previamente campleados com pinças hemostáticas) com intuito de ocluir o seu lumen.
Após selecionar material mais adequado, fio deve ser posicionado atrás da pinça hemostática e iniciado o nó cirúrgico. A tensão exigida deve ser suficientemente intensa para não permitir o seu deslocamento, mas não exagerada, para não proporcionar danos a tecidos frágeis. O auxiliar apresenta a pinça hemostática, facilitando que o fio passe ao seu redor. Ao posicionar, incia-se o nó cirúrgico habitual.
 
sutura
Suturar significa “juntar”, é a união ou aproximação de estruturas teciduais pela aposição ordenada de nós cirúrgicos, podendo ser contínua (há continuidade do fio entre suas alças, com apenas 1 nó final e 1 nó inicial) ou descontínua (para cada alça de fio corresponde um nó, sem continuidade dos fios entre as alças). Há algumas diretrizes básicas usadas com a finalidade de se obter uma linha de sutura eficaz: 
manipulação e apresentação dos tecidos: as bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas (primeiro uma borda, depois a outra), com uma pinça elásticas que as mantém reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas pela agulha.
- Pinça delicada: com dentes delicados, tipo Adon (ou sem dentes) é usada em tecidos friáveis;
- Pinça mais robusta: como a dente de rato é usada em tecidos mais resistentes
- Afastadores Gillies: pequenos afastadores delicados de garra usados para evitar a tração das bordas de pele com pinças elásticas, pois estas podem traumatizar e marcar a pele.
Ao realizar a síntese da pele, sempre, deve visar o melhor resultado estético possível. As suturas na pele se constituem na apresentação do cirurgião.
colocação da agulha no porta-agulha: agulha é presa em sua parte média ou pouco para atrás pelo porta-agulha, a preensão muito próxima as extremidades (ponta ou olho) pode quebra-la. 
- Ponta é direcionada para cima e à esquerda, por necessidade momentânea do tempo cirúrgico pode ser colocada com a ponta ao lado direito do porta-agulha.
- Agulha pode ser posicionada com várias angulações, em relação ao porta-agulha, objetivando a realização do procedimento. Sendo que as de melhor qualidade permitem pequenos ajustes nas angulações sem que se partam.
OBS: há inúmeros modelos de agulhas que se ajudam a necessidade. NÃO sendo justificado a remodelação extrema e forçada de sua curvatura para facilitar algum procedimento (há perda da resistência da agulha).
OBS: se sentir que a agulha está alterando sua forma, é um sinal de que a está aplicando força excessiva sobre ela.
direção da linha de sutura: varia de acordo com
- Destros: suturas se iniciam da direita para esquerda, sendo que a pinça é sustentada com a mão esquerda.
- Canhotos: suturas se iniciam da esquerda para direita, sendo que a pinça é sustentada com a mão direita.
- Agulhas curvas: sentido da sutura é da borda distal para proximal, em relação ao posicionamento do cirurgião.
- Agulhas retas: sentido da sutura é da borda proximal para distal, em relação ao posicionamento do cirurgião.
- Suturas contínuas em dois planos (com fio único) são realizadas com o 1º plano da direita para esquerda e o 2º, da esquerda para direita, objetivando a invaginação da 1ª linha de sutura.
transfixação das bordas: passada da agulha pelas 2 bordas do tecido pode ser feita em 1 ou 2 tempos. 
- Transfixação em um único tempo: mais rápida e pode ser realizada sempre que a agulha tenha comprimento suficiente para atravessar ambas bordas e os tecidos sejam pouco resistentes.
- Transfixação em dois tempos: preferível quando a agulha é curta ou os tecidos muito rígidos. A sutura de tecidos muito friáveis como plano muscular, pode ser efetuado os pontos em U com uma dupla passada de ida e outra de volta.
A quantidade de tecido a ser englobada em cada passada da agulha deve ser a menor possível para que se consiga propiciar firme apoio ao fio. Tendo bom resultado estético e seguindo um dos princípios da técnica operatória: englobar o mínimo possível de tecido em ligadura ou suturas, de modo a manter o máximo de vitalidade tecidual.
extração das agulhas: deve acontecer de acordo com a forma da agulha e a direção de sua pontas.
- Agulha curva: tracionada para cima, de modo a completar um semicírculo similar à sua forma. Se estiver presa ao porta-agulha, esse deve ser usado para retirá-laapós passar em cada borda (transfixação em 2 tempos) ou em ambas (transfixação em único tempo).
Durante o espaço de tempo entre soltar o porta-agulha de um lado da borda e usá-lo para pegar a agulha do outro lado, deve-se usar uma pinça elástica (geralmente, com dentes) para sustentar a agulha. Se houver auxiliar, ele pode pegar e sustentar a agulha com uma pinça elástica ou forte (tipo Kocher) nesse momento.
OBS: correta técnica cirúrgica preconiza que dedos NÃO sejam usados para sustentar e retirar as agulhas. Por exemplo, nos pontos em U, após 1ª passada pelas 2 bordas, com auxílio do porta-agulha, extraí a agulha e a encosta suavemente em compressa/campo operatório, e muda sua orientação para a passada de volta. 
- Agulha reta: tracionada para adiante e, somente após transfixar totalmente as 2 bordas, deve ser apontada para cima. Também devem ser manuseadas com porta-agulha, dado o grande risco de ferimento.
suturas com pontos separados
O eventual afrouxamento ou quebra de um nó não interfere no restante da linha de sutura, além da deposição de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas. Por não serem tão impermeáveis quanto as suturas contínuas, podem permitir a drenagem de pequena quantidade de secreção eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo em sutura de pele. Mas, em algumas situações, quanto mais impermeável é a sutura, melhor, como as realizadas em vísceras ocas. 
A maior desvantagem é ser mais trabalhosa e demorada. Mesmo ao usar fios não-absorvíveis, estes não diminuem o diâmetro ou o comprimento das estruturas suturadas e permitem o crescimento do tecido entre os pontos, favorecendo seu uso, por exemplo, em suturas vasculares realizadas em crianças.
Há diversos tipos de pontos separados para realizar suturas, sendo os mais frequentes: ponto simples; ponto simples invertido (com nó no interior); ponto em U (de Donnatti); ponto em X; ponto em X com nó interior; ponto helicoidal duplo; pontos recorrentes (em polia): Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; ponto transfixante de estrutura tecidual; e ponto de contenção ou retenção.
técnica dos principais pontos separados
Ponto simples: proporcionam boa coaptação das bordas da ferida, superficial e profundamente.
- Comum: o nó se localiza acima ou externamente em relação as estruturas. É o mais habitualmente empregado, dado facilidade para sua aplicação e sua retirada. 
- Invertido (de Halsted): o nó se localiza no interior do tecido. Pode ser de grande importância, como na sutura dérmica, para evitar que se formem pequenas rugosidades (nós) que podem ser eventualmente sentidas pelos pacientes.
Suturas da pele apenas ponto comum é usado (o inverso não encontra aplicação, haja vista a impossibilidade para sua retirada). O ponto simples cutâneo abrange toda a espessura da pele, acompanhado ou não por fina camada de superficial de tecido subcutâneo, visando a propiciar perfeita coaptação das bordas, ao ser executado erroneamente, acarreta desníveis entre as bordas.
Ponto simples comum e invertido, respectivamente.
- Ponto simples epidérmico: comum, abrange a epiderme e pequena parte da derme. Excelente opção para bom resultado estético, quando o que se deseja é uma simples aproximação das bordas, sem aplicação de tensão.
- Ponto simples dérmico: comum ou invertido, abrange a derma e a camada superficial subcutânea. Excelente opção para bom resultado estético e oferece, possivelmente, resultado ainda melhor. Geralmente, é empregado o ponto invertido para que os nós não sejam sentidos. Pode ser complementado pela aposição de pontos epidérmicos ou de fitas adesivas.
 
Ponto em U vertical (de Donnatti): usado na pele, consiste em 2 transfixações, uma perfurante (inclui pele e camada superior do tecido subcutâneo, entre 7 e 10 mm da borda) e outra transepidérmica (cerca de 2 mm da borda). 
Muito usada em suturas sob pequena tensão ou quando os lábios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptação das bordas, mas com resultado estético inferior. Promove boa hemostasia, sendo de interesse quando há sangramento difuso subdérmico e dérmico. 
Comumente, designado como ponto longe-longe, perto-perto. A passada mais profunda (longe-longe) pode ser realizada primeiramente, ou vice-versa.
 
Ponto em U horizontal (de colchoeiro): similar ao anterior, difere apenas na posição horizontal da alça. Usado na pele quando há alguma tenso que impede a perfeita coaptação das bordas. Em geral, não propicia bom resultado estético. 
Pode ser usado em estruturas mais frágeis (tecido muscular) apenas para aproximação tecidual, sem qualquer tensão.
Ponto em X comum e invertido: também chamados em Z ou 8 horizontal, cruzados ou de reforço. Podem ser executados com os nós para dentro ou para fora, ficando sempre, porém, 2 alças cruzadas, no interior ou fora do tecido. Em certas situações, usados como pontos de transfixação para hemostasia, com ligadura em massa.
 
Ponto helicoidal duplo: consiste em 2 pontos simples em sequência, apoiando-se o fio em 2 locais, na mesma borda, formando desenho de uma hélice. Como realiza dupla passada em ambas bordas é nomeada helicoidal duplo. Comumente empregado em tecidos friáveis, com tendência a esgarçamento ou fragmentação.
Ponto recorrentes (em polia): há grande variedade desses tipos, com epônimos: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple. Consistem em pontos em massa, com formação de 2 ou mais alças de fio. Geralmente, são empregados nos fechamentos mais complicados de parede abdominal.
 
Ponto transfixante de estrutura tecidual: trata-se de um ponto circular, ao redor de alguma estrutura, geralmente um vaso sangrante, com transfixação de sua parte central. Usado para hemostasia com ligadura em massa (não identifica o ponto de sangramento, especificamente) ou em vasos de grosso calibre. Quando há entrelaçamento das alças do fio, o nó pode ser central ou lateral.
Ponto de contenção ou retenção (capitonagem): frequentemente usado na ressutura da parede abdominal (situações de evisceração), fechamento de parede com grande distensão de alças abdominais, pacientes imunossuprimidos ou após múltiplas reoperações. Em geral, é uma sutura complementar ao fechamento tradicional, realizada com fio nº 2 ou 3, com intuito de se evitar que ela se rompa.
Abrange toda espessura da parede abdominal (fechamento em plano único, com introdução e retirada do fio a longa distância da borda da pele). Pode ser confeccionado como grande ponto simples ou como um grande ponto U horizontal, aplicado verticalmente em toda profundidade da parede. 
Para minimizar a forte impressão que comumente deixa na pele, é frequente que seja colocado no interior de tubos plásticos, como segmentos de equipo de soro (capitonagem). Acarreta mau resultado estético, mas razoável resultado funcional. 
suturas contínuas
São rápidas e hemostáticas, mas tem alguns inconvenientes: usam quantidade maior de fios (pode favorecer reação tecidual), além de que se uma única laçada se soltar (ou partir), pode ocorrer a deiscência total da ferida. 
- Suturas circulares: tendem a estreitar o calibre da estrutura.
- Suturas lineares: pelo fenômeno de enrugamento, tendem a diminuir seu comprimento.
Nas suturas cutâneas continuas, a presença de abscesso ou hematoma pode determinar a retirada de toda linha de sutura. Ante essa possibilidade, é comum realizar suturas contínuas interrompidas, minimizando essa possível complicação.
Os principais tipos de suturas contínuas são: chuleio simples (sutura de peleteiro); chuleio ancorado (festonado); em barra grega (sutura de colchoeiro); em bolsa; perfurante total invaginante (de Cushing); total não invaginante (de Schmieden), total não-invaginante ancorada (de Cúneo); recorrente (de Smead-Jones); e intradérmica longitudinal. 
técnica dos principais suturas contínuas
Chuleio simples (sutura de peleteiro): tipo de sutura de mais fácil e rápida execução, sendo aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas e pouco separadas. Quando usada na pele, pode ser perfurante total ou somentetransdérmica. Realizada pela aposição de uma sequência de pontos simples com a direção oblíqua de alça interna em relação a ferida. 
À medida que se aplica na ferida, deve-se ter cuidado adicional à correta aposição do fio cirúrgico sobre o tecido. Ele deve ser guiado, segurando-se cuidadosamente a sua alça com os dedos ou com pinça elástica fechada (pode ser função do 1º auxiliar) enquanto a agulha vai sendo puxada para fora e sendo preparada para nova passada.
 
Chuleio ancorado (festonado): consiste na realização do chuleio simples em que o fio, depois de passado, é ancorado, sucessivamente, na alça anterior (tipo festonado) ou a cada 4 ou 5 pontos. Raramente empregado atualmente. 
Em barra grega (sutura de cochoeiro ou em U horizontal): formada por uma série de pontos em U horizontais, pode ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser usada como sutura intradérmica ou transdérmica, a última possibilita não determina bom efeito estético. Em face da potencial dificuldade em sua retirada, pelo possível aprofundamento dos fios na pele, podem ser deixadas algumas alças para extração, minimizando esse problema. 
Ainda que quando bem realizada usualmente determine boa captação das bordas da pele, na eventualidade disso não ocorrer, podem ser acrescentados alguns pontos simples epidérmicos.
Em bolsa: sutura circular invaginante, com múltiplas indicações em cirurgia (sepultamento de coto apendicular e de saco herniário inguinal direito). Eventualmente, pode ser usada como uma 2ª linha de sutura, servindo de reforço. 
Os pontos são passados ao redor da estrutura que se deseja invaginar e, ao apertar o nó, o auxiliar a introduz para baixo da linha de sutura (exercendo leve pressão com uso de pinça elástica), comtemplando-se, então, o nó, concomitantemente à retirada da pinça.
Perfurante total invaginante (de Connel-Mayo): tipo de sutura invaginante usado em cirurgia GI, permitindo perfeita coaptação serosserosa. A agulha entra na serosa, vai até a mucosa e volta à serosa, no mesmo lado. A seguir, na borda oposta, repede o mesmo procedimento. 
- Perfurante parcial invaginante (de Cushing): a agulha não ultrapassa toda espessura da parede do órgão, indo somente até a camada muscular da mucosa e retornando.
Total não-invaginante (de Schmieden): também usada em sutura GI com finalidade de evitar a inversão da mucosa. A agulha é passada, sucessivamente, da muscular da mucosa até a serosa, em uma borda e, a seguir, na borda oposta. 
- Total não-invaginante ancorada (de Cúneo): mesmo processo anterior, só que com ancoragem de cada ponto na alça do ponto anterior. É empregada com mesma finalidade.
Recorrente (de Smead-Jones): sutura contínua em massa, com envolvimento de 2 planos teciduais. Seu grande uso se dá na síntese conjunta do plano muscular junto com a aponeurose.
Intradérmica longitudinal: sequência de pontos simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele, resultando em excelente coaptação das bordas, conferindo excelente resultado estético. 
TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAS DOS TECIDOS
PELE: pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tensão, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado ou longo espaço de tempo, diâmetros 4-0 ou 5-0. Quando o efeito estético se impõe, deve-se preferir a sutura contínua intradérmica longitudinal (principalmente, feridas em locais expostos) com uso de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo (diâmetro 5-0 ou 6-0).
- Crianças e mucosas: pode ser usado categute simples ou cromado (alguns casos, com rápida absorção), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diâmetros 3-0 ou 4-0). 
- Regiões sensíveis (bolsa escrotal ou períneo): deve dar preferência ao uso de suturas absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo, para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (diâmetros 0, 2-0 ou 3-0).
- Feridas extensas na planta dos pés: podem se empregar 1 ou 2 pontos, apenas para orientar a linha de cicatrização, com uso de fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado a longo espaço de tempo (diâmetros 0 ou 2-0, os fios devem ser posteriormente retirados).
A realização de uma linha de sutura transdérmica, com fios absorvíveis em moderado espaço de tempo, muitas vezes elimina a necessidade da sutura cutânea, levando a excelente resultado estético (fios com diâmetros 4-0 ou 5-0). Quando muito, podem ser empregados pequenos pontos separados epidérmicos, com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em moderado ou longo espaço de tempo, para perfeita coaptação das bordas (diâmetros 4-0 ou 5-0).
TECIDO CELULAR SUBCUTÂneo: muitos cirurgiões optam por seu não-fechamento, desde que as borda da pele estejam bem coaptadas, haja vista relativa frequente de reações tipo corpo estranho. Nos obesos, com grande capa subcutânea, normalmente o fechamento é necessário. Usam-se pontos simples separados com fios absorvíveis, preferencialmente em médio espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0). Deve-se EVITAR uso de categute, em face da intensa reação inflamatória desencadeada. O uso de fios não-absorvíveis (mesmo que de pequeno diâmetro), pode levar à formação de pequenas saliências sob a pele (nós cirúrgicos), eventualmente incômodos para o paciente (sua retirada pode ser necessária).
aponeurose: sutura correta da aponeurose é fundamental no fechamento das incisões abdominais, devendo ser usado fio não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo (diâmetro 0, 1 ou 2). 
Anteriormente, acreditava-se que sutura contínua facilitava as eventrações. Atualmente, pesquisas mostram que a cuidadosa sutura contínua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem. Em pacientes com fatores de risco para deiscência da parede abdominal podem ser acoplados alguns pontos horizontais em U, com fios similares, para contenção da 1ª linha de sutura. Esses pontos são aplicados antes da linha de sutura do plano aponeurótico e somente os nós são dados posteriormente.
musculatura: em geral usa suturas com ponto simples ou em U com fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo, apenas no sentido de aproximação das bordas, sem tensão (diâmetros 2-0 e 3-0). Devem ser evitados pontos muito apertados para não ocorrerem isquemia e esgarçamento teciduais. 
 peritônio: por ser tecido ricamente vascularizado, de rápida e fácil cicatrização, pode ser suturado com chuleio simples, empregando fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo (diâmetros 0 ou 2-0). Recentemente, trabalhos demonstram que esse plano não deve ser suturado e que seu fechamento se acompanha de aumento na incidência de aderência aos órgãos da cavidade abdominal.
VASOS SANGUÍNEOS: suturas vasculares em adultos são realizadas com chuleio simples, sempre com fios não-absorvíveis (diâmetros 5-0 ou 6-0). As suturas com pontos separados simples são preferíveis em vasos de pequeno calibre e em crianças, quando se prevê o crescimento das estruturas com a idade.
As anastomoses arteriais com enxertos sintéticos são dependentes indefinidamente do fio de sutura, daí a necessidade de se usar o fio mais adequado, que é o de polipropileno.
TUBO DIGESTÓRIO: suturas em 1 ou 2 planos. Quando realizada em plano único extramucoso, pode ser com pontos separados simples com fio não-absorvível ou absorvível em médio ou longo espaço de tempo, como com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios (diâmetros 3-0 ou 4-0).
Quando realizada em 2 planos, o 1º (total, incluindo mucosa) deve ser realizada com chuleio simples com fios absorvíveis (diâmetros 3-0, deste categute cromato até os absorvidos em médio ou longo espaço de tempo), e o 2º (seromuscular) com fios não-absorvíveis ou absorvíveis em médio ou longo espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0). 
VIAS BILIARES: melhores fios são os absorvíveis em moderado ou longo espaço de tempo (diâmetros 4-0, 5-0 ou 6-0, com agulha não-traumática). A depender da experiência do cirurgião, podem ser realizadas suturas contínuas ou com pontos separados. Como regra geral, anastomoses com menor diâmetro (biliodigestivas intra-hepáticas)devem ser realizadas com pontos separadas. Já as anastomoses entre segmentos do ducto colédoco e biliodigestivas extra-hepáticas, mais comumente, são realizadas com chuleios.
Fios não-absorvíveis (embora muito usados) acarretam risco de desenvolvimento de reação do tipo corpo estranho, promovendo eventuais retrações cicatriciais e estenoses na área próxima à anastomose. Ademais, fibras de fios multifilamentares, notadamente os não-absorvíveis, podem servir como nicho para deposição de colesterol ou pigmentos biliares e propiciar a litogênese.
FÍGADO E BAÇO: as suturas são quase sempre realizadas em situação crítica, frequentemente em pacientes politraumatizados, com instabilidade hemodinâmica marcante.
As feridas hepáticas traumáticas devem ser suturadas com pontos separados, ou pequenos chuleios, com uso de fios absorvíveis tipo categute cromado, ou sintéticos, como ácido poliglicólico, poliglactina 910 e polidioxanona (diâmetros 2,1 ou 0). Em algumas situações (lacerações parenquimatosas mais extensas) pode ser interposto segmento omental, hemostáticos sintéticos (tipo Gelfoam e colas de fibrina) na linha de sutura. Fios não-absorvíveis teriam importante contraindicação do desencadeamento de reação do tipo corpo estranho e de processos infecciosos.
Referente ao baço, quando factível a sua preservação (deve ser sempre tentada, pelo risco aumentado do desenvolvimento de infecção fulminante pós-esplenectomia), os mesmos fios podem ser usados, com diâmetro pouco menor (0 ou 2-0), também com interposição de omento, Gelfoam ou selantes de fibrina. Outro artifício que pode ser usado nas lacerações esplênicas é a colocação de telas absorvíveis (confeccionados a partir de polímeros do ácido glicólico) para sustentação das rafias. 
VIAS URINÁRIAS: suturas ureterais e vesicais devem ser realizadas com fios absorvíveis em médio a moderado espaço de tempo, como ácido poliglicólico, poliglactina 910 e polidioxanoma, categute cromado é muito empregado. 
Todas camadas teciduais devem constar da linha de sutura. Anastomoses uretro-ureterais devem ser realizadas com pontos separados (fios com diâmetros 4-0 e 5-0), ao passo que suturas vesicais podem ser realizadas com suturas contínuas (fios 2-0 e 3-0).
RETIRADAS DOS FIOS DE SUTURA CUTÂnea
Fios de sutura cutânea devem ser mantidos apenas enquanto exercem função de manter aproximação das bordas teciduais. É irreal a fixação de prazo para sua retirada, dado a grande variação no mecanismo da cicatrização, que tem inúmeros fatores individuais. 
- Feridas edemaciadas ou isquemiadas: provavelmente tem alguma complicação, devendo ser corretamente investigadas. 
- Após retirar os pontos, deve-se aconselhar evitar movimentos bruscos ou a extensão exagerada da área onde foi realizada a sutura.
- Áreas de grande movimentação, em que a linha de sutura fica exposta a grande tensão (joelho, cotovelo, punho, locais próximo a articulações), as suturas devem ser retiradas mais tardiamente.
- Feridas mais extensas: recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10-15 dias), completando-se alguns dias depois, evitando que ocorram deiscências parciais ou totais do plano cutâneo. Em idosos, é prudente se aguardar tempo um pouco maior do que em mais jovens.
- Em qualquer situação, é a experiência do cirurgião que determinará a época oportuna para retirada dos pontos cutâneos.