Tipos e características dos fios de sutura

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Tipos e características dos fios de sutura
PROPRIEDADES
Fio de sutura é uma porção de material sintético ou derivado de fibras vegetais ou estruturas orgânicas, flexível, de secção circular e com diâmetro muito reduzido em relação ao comprimento.
O fio ideal:
- Boa segurança no nó			- Adequada resistência tênsil 
- Fácil manuseio				- Baixa reação tecidual		 
- Não possuir reação carcinogênica	- Esterilização fácil
- Não provocar nem manter infecção 	- Baixo custo			
- Ser resistente ao meio que atua		- Calibre fino e regular
- Manter as bordas das feridas aproximadas até a fase proliferativa da cicatrização 
APRESENTAÇÃO DOS FIOS: são encontrados em comprimentos padronizados (varia de 8 a 90 cm) e podem conter agulhas (1 ou 2) ou não.
calibres DOS FIOS: é designado por codificação que tem sua origem na época em que eram comercializados unicamente para fabricação de vestuários. 
Maior calibre: designado de nº 3, cujo diâmetro oscila entre 0,6 e 0,8 mm.
A numeração é progressivamente decrescente até o nº 1, a partir do qual o fio é designado por 0, 2.0, 3.0 e assim por diante até 12.0.
Menor calibre: designado de nº 12.0, é o mais fino, corresponde a um diâmetro que oscila de 0.001 a 0.01 mm.
materiais de suturas: são usados porta agulhas, agulha, fios, grampos metálicos e grampeadores, pinças anatômicas ou com dentes e tesouras.
Porta agulha: instrumento especial usado para prender a agulha, facilitando sua entrada nos tecidos durante a sutura. Há os especiais com encaixe para agulhas, como os de Hermolds e Richter.
Agulhas cirúrgicas: instrumentos de sutura em que os fios são acoplados ou montados, a fim de serem introduzidos nas bordas das feridas. Em geral são medidas em mm de comprimento. Elas possuem 3 partes distintas: 
- Fundo: cego, fechado ou rombo e falso, aberto ou francês;
- Corpo: cilíndrico, achatado, em forma de trapézio ou triangular; 
- Ponta: cônica, ou cilíndrica triangular, ou bifacetada e lanceolada.
A seleção do material de sutura é baseada na situação clínica e na propriedade biológica do fio. 
CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS: podem ser de materiais absorvíveis ou inabsorvíveis.
ABSORVÍVEIS:
- De origem animal ou orgânico;
- Sintéticos: são copolímeros derivados de açúcares, lentamente reabsorvidos por hidrólise. Podem ser multifilamentados (AC. Poliglicólico e poliglactina) e monofilamentados (originados da síntese poliéster-poli-P-diaxone)
Catgut: fitas de colágeno, submucosa de intestino delgado de carneiro ou da serosa do gado (quanto mais puro melhor). Pode ser simples, cromado e rápida absorção.
- Simples: mantém força tênsil por 7 dias e absorção em 10-14 dias. 
- Cromado (sais de cromo): resistente a enzimas do corpo; força tênsil por 14-21 dias, absorção em 90 dias. 
- Rápida absorção: tratado com calor; absorvido de 5-7 dias (não é indicado seu uso interno).
Poliglactina 910 (Vicryl): absorção completa em 60-90 dias por hidrólise; Poliglatina 910 + copolimero de L-lactidieo e glicolídeo (poliglactina 370).
- VicrylRapide: parcialmente hidrolizado, esterelizado com raios gama; em 5 dias, perde 50% da força tênsil, em 2 semanas 0%; absorção em 7-14 dias. 
- VicrylPlus: envolvido com uma camada de triclosan, efetivo contra Staphylococcus aureus, S. epidermidis, MRSA e MRSE (cirurgiões pediátricos notaram menos dor pós-operatória); perda da força tênsil em 5 semanas.
Ácido poliglicólico (Dexon II): Ác. Poliglicólico + polycaprolato. 
- Mantém 89% da força tênsil em 7 dias, 63% em 2 semanas, 17% em 3 semanas. 
- Absorção completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.
OBS: Vicryl mostrou-se com maior segurança de nó, uma perda de função mais lenta e menor plasticidade. 
Poliglecaprone (Monocryl): copolímero de glicolide + e-capralactone (monofilamentar). 
- 30 40% da força tênsil em 2 semanas, 0% em 21 dias. 
- Absorção completa em 90-120 dias. 
OBS: comparado com vicryl rapide monocryl apresenta menor tendência a cicatriz hipertrófica e reações.
Polidioxanona (PDS II): polyester + p-dioxanona monofilamentar. 
- 70% força tênsil em 2 semanas; 50% em 4 semanas; 25 % em 6 semanas. 
- Absorção é mínima em 90 dias e total em 6-7 meses. 
- Difícil manuseio
INABSORVÍVEIS
- De origem animal, vegetal ou mineral: seda, algodão e aço, respectivamente. São de ótimo manuseio (exceto aço) e podem produzir reação tipo corpo estranho.
- Sintéticos: nylon, perlon, poliéster, polipropileno adaptado com fios inabsorvíveis apresentam reação tecidual menor, tendo certa dificuldade para manuseio, mas fácil para desatar o nó. São os mais inertes de todos fios.
Seda: provém do casulo do bicho da seda, de onde o fio é processado, limpo e esterilizado. Apesar de ser classificado como inabsorvível, experimentos mostram perda quase total de sua força em 1 ano, sendo que após 2 anos não é mais possível detectá-lo no tecido.
Algodão: introduzido no final da década de 30, possui fibras naturalmente torcidas. Tem melhor segurança nos nós que a seda, além de perda lenta da tensão de estiramento- 50% em 6 meses e 70% em 2 anos. 
- Provoca reação tecidual similar à seda, potencializa infecções e tem alta capilaridade.
Nylon: polímero de poliamida, tem baixa reação tecidual e alta força tênsil em 2 semanas. Degrada por hidrólise 15-20% in vivo.
- Boa memória: necessário mais que 3 nós para garantir a manutenção do nó.
- “Nurolon”: nylon trancado substituto da seda.
Polyester (Mersilene): primeiro material que mostrou permanecer indefinidamente no corpo humano. Já foi muito usado em cirurgia cardiovascular para colocação de próteses. Não é revestido, portanto menos chance de remoção de material irritante no pós-operatório e maior coeficiente de fricção que os fios monofilamentares, os quais têm pobre segurança no nó necessitando de mais nós para segurança da sutura. 
- Ethibond: poliéster revestido com polibutilato, que facilita a passagem pelo tecido e o manuseio e mantém força tênsil por longo período.
Polipropileno (Prolene): istereoisômero isostático e cristalino de polímero de hidrocarbono linear que não degrada com ação enzimática corpórea causando reação tissular mínima. Os nós são mais seguros do que outros com materiais monofilamentares sintéticos.
SELEÇÃO DOS FIOS: resistência do fio deve ser pelo menos igual a do tecido a ser suturado (resistência: pele e fáscia > estômago e intestino delgado > bexiga). A velocidade em que a sutura perde força e a ferida adquire força devem ser compatíveis. 
Pele: Monofilamento de nylon e prilipropileno são mais indicados; Evitar: fios com capilaridade ou reativos. 
Subcutâneo: Absorvíveis sintéticos são preferíveis devido à baixa reatividade. 
Músculos: sintéticos absorvíveis ou não absorvíveis.
- Miocárdio: nylon ou propileno. 
Vísceras ocas: catgut cirúrgico; absorvíveis sintéticos e não absorvíveis monofilamentados.
- Evitar: não absorvíveis multifilamentados; seda na vesícula urinária.
Tendão: nylon e aço inoxidável são mais utilizados, mas também pode usar polidioxanona e poligliconato. 
Vaso sanguíneo: polipropileno (menos trombogênico); nylon, poliéster revestido, outros. 
Nervo: nylon e polipropileno (baixa reatividade).
Principais tipos de suturas de pele
Sutura é a aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados através de 1 ou mais pontos, visando facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização. 
Para que uma sutura seja perfeita e esse possa obter uma cicatrização adequada, ela deverá reunir as seguintes condições:
- Antissepsia e assepsia rigorosa 			- Hemostasia perfeita
- Abolição dos espaços mortos (aproximação do tecido celular subcutâneo)
- Bordas das feridas limpas e sem anfractuosidades (bordas regulares)
- Ausência de corpos estranhos e tecidos mortos (tecido necrosado ou gangrenado, pus, outros)
- Posição anatômica correta (deve ser feita plano a plano)
- Tração moderada sobre o fio de sutura, de tal forma a obter-se adequada justaposição das bordas, sem submeter os tecidos a uma tensão exagerada. Tração moderada dos nós. 
- Escolha corretas dos instrumentos e materiais de sutura
CLASSIFICAÇÃO
Sutura manual: é usado porta agulha,agulha, fio, pinças de dissecção e auxiliares (como hemostáticas) e tesoura reta. O manuseio do material de síntese é muito importante na confecção da sutura:
- Tesoura reta deve ser empunhada pela mão dominante com auxílio do dedo anelar e com a porção cortante voltada para o cirurgião;
- Porta agulha deve fixar a agulha no local de união do 1/3 médio com o 1/3 externo dela;
- Agulha deve ser mantida firme para que se possa realizar uma passagem única pele tecido procurando lesioná-lo ao mínimo;
- Pinça de dissecção deve ser segurada na mão não dominante.
Um resultado satisfatório da sutura depende da eficiência, segurança e rapidez com que é realizado. Assim sendo, aspectos como a manipulação e apresentação das bordas da ferida, posicionamento da agulha no porta agulha, sentido da sutura, transfixação das bordas da ferida, confecção do nó e técnica de secção do fio são de fundamental importância. 
As bordas devem ser manuseadas muito delicadamente. As pinças de dissecção usadas devem ser apropriadas de acordo com a resistência e nobreza dos tecidos, podendo ser a anatômica traumática ou a atraumática (dente de rato é usada em aponeurose e músculo).
OBS: para as bordas teciduais elevadas e apresentadas utiliza-se pinça com dentes delicados tipo Adson e pinça sem dentes em tecidos friáveis, já para os tecidos mais resistentes pode ser usada a pinça dente de rato.
PROFUNDIDADE
Superficial: suturas de pele e de subcutâneo;
Profunda: suturas abaixo do plano aponeurótico.
PLANOS ANATÔMICOS
Por planos: pontos abrangem camada por camada de tecido, tendo a vantagem de eliminar espaços mortos, é a técnica ideal;
Em massa: inclui todos planos em um único ponto, servindo mais como ponto de sustentação dos tecidos;
Mistas: combinação das 2 técnicas.
FIO UTILIZADO
Absorvével
Inabsorvível
TIPO DE PONTO
Simples: alças dos fios no interior dos tecidos;
Especial: pontos especiais aplicados para determinada finalidade.
FINALIDADE
Hemostática: visa coibir ou prevenir hemorragia;
De aproximação/união: reestabelece a integridade anatômica e funcional das estruturas;
De sustentação: pontos de apoio para auxiliar a manter uma estrutura em sua posição anatômica;
Estética: visa obter um ótimo confrontamento entre os planos e um mínimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas, principalmente, aplicadas na pele.
ESPESSURA DO TECIDO
Perfurante total
Perfurante parcial
SEQUÊNCIA DE PONTOS
Pontos separados
Pontos contínuos
POSIÇÃO DA BORDA
Confrontante
Invaginante
Eversão
TÉCNICA
Aspectos fundamentais para um bom resultado da sutura (linha de sutura eficaz):
1. Manipulação e apresentação dos tecidos 
2. Colocação da agulha no porta-agulha 
3. Sentido da sutura (direção da linha de sutura)
4. Transfixação das bordas 				
5. Extração da agulha	
	6. Secção do fio cirúrgico excedente
Em destros, a sutura horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda possibilitando uma melhor visualização das bordas da ferida pelo cirurgião. Pelo mesmo motivo, a sutura longitudinal deve ser realizada de baixo para cima. As suturas circulares devem ser iniciadas na porção proximal ao cirurgião, para facilitar a realização do nó, e realizada em sentido anti-horário. 
A transfixação das bordas das feridas deve ser feita em dois tempos (transfixação completa de uma borda seguida da transfixação completa da outra borda), mas quando as bordas estão próximas e o tecido é macio, pode-se fazer em um tempo apenas. 
O nó deve ser confeccionado na borda distal da ferida, salvo raras exceções em que são confeccionados na borda proximal, como o chuleio simples e o chuleio ancorado. O nó nunca deverá ficar posicionado na ferida, pois possibilitaria que a cicatrização se desse sobre o nó, impedindo sua retirada. 
A secção do fio deve ser feita com tesoura de ponta reta, após este ter sido devidamente apresentado. A tesoura é posicionada em posição supina, a certa distância da ferida, pronando-se no momento do corte. 
PADRONIZAÇÃO DA SUTURA: na sutura de pontos simples é importante determinar a distância ideal entre o local de entrada e saída do fio e o espaço entre um ponto e outro. A distância deve manter proporção com a espessura do tecido que será aproximada e com sua capacidade de resistir à tensão da sutura. A distância entre um ponto e outro não deverá ser maior que o próprio ponto. 
- Porta-agulha: a preferência pessoal determinará como as pessoas seguram o porta agulha; em geral há duas escolhas - pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anéis do cabo ou segurar o instrumento na palma da mão, entre as eminências tenar e hipotênar
TIPOS de sutura
SUTURAS DESCONTÍNUAS: possuem vantagens como: independência dos pontos (o que impede que o comprometimento de um único ponto interfira em todo o trabalho), menor quantidade de corpo estranho dentro do tecido com consequente menor reação tecidual, menos isquemiante, maior fixação e segurança. Como desvantagens pode-se citar o fato de serem menos hemostáticas, mais trabalhosa, mais demorada e possuir maior custo. Constituem o tipo de sutura indicado em crianças, pois não dificulta o crescimento de tecido entre os pontos, o que é de fundamental importância para esta faixa etária. Os pontos confeccionados devem ser feitos a intervalos regulares entre os pontos, para que a cicatriz se dê de uma maneira mais perfeita possível. 
Sutura simples interrompida: o fio forma uma única alça dentro do tecido. Inicia-se na borda distal (melhor visualização), introduzindo a agulha de fora para dentro; puxa- se o fio com auxílio de uma pinça de dissecção e depois se transfixa a borda proximal (de dentro para fora) na mesma direção. Posteriormente é feita a confecção do nó, permanecendo as pontas do fio para fora. 
Este tipo de ponto oferece bom confrontamento das camadas superficiais e profundas. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo muito utilizados em suturas de pele e em vasos. Para a retirada deste tipo de ponto basta seccionar o fio, na altura do nó, bem rente à pele e puxar a porção do fio interiorizada com o auxílio de uma pinça anatômica.
Ponto de Donati ou U vertical: o ponto proporciona mais suporte ao processo de cicatrização, pela oposição precisa e segura dos bordos da ferida e redução da tensão e do espaço morto. Excelente para obter a eversão adequada das bordas da ferida, esta sutura é também conhecida como o ponto longelonge perto-perto.
O componente longe-longe reduz a tensão da ferida e oclui o espaço morto subjacente, enquanto o componente perto-perto produz a aposição delicada das bordas da ferida. Alternativa técnica para o acadêmico ao perceber a dificuldade em aproximar sem tensão as bordas da ferida.
Ponto de Smead-Jones (ponto duplo): um ponto simples realizado 2 vezes no mesmo sentido (longe-perto, perto-longe), técnica alternativa ao ponto simples e o de colchoeiro, com bom resultado estético. Inicia-se com um ponto simples (longe) e se atravessa a borda oposta próxima à incisão (perto). Retorna-se com a agulha na posição inicial e penetra-se na pele novamente próxima à incisão (perto) e atravessa-se a borda oposta emergindo longe da incisão (longe) sempre na mesma linha. Pode ser usado na pele e nos planos internos.
Ponto colchoeiro vertical:
Ponto em X:
SUTURA CONTÍNUA: tem como vantagens: rápida elaboração, menos trabalhosa, mais hemostática e menor custo. Suas desvantagens constituem o fato de serem mais isquemiantes, haver interdependência dos pontos (a perda de um único ponto compromete toda a sutura), haver maior quantidade de fio dentro do tecido atuando como corpo estranho e favorecer à formação de espaço morto. São muito utilizadas em cirurgias gastrointestinais, cardiovascular e plástica.
Ponto contínuo: técnica usada para um fechamento mais hermético de um plano, frequentemente usada em planos internos e anastomoses. Não recomendada para uso na pele. Uma sutura contínua (ou corrida) atravessa toda a extensão da ferida e é fixada em cada extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas não complicadas, istoé, com pouca tensão.
Sutura subcutânea interrompida: A sutura subcutânea interrompida é usada em feridas profundas. O fechamento de espaço morto melhora o nível da ferida e reduz as chances de infecção e formação de hematoma. A gordura subcutânea pode ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no sentido vertical com fio absorvível. Uma sutura subcutânea contínua não ajudará muito a reduzir a tensão das bordas.
Sutura subcuticular contínua (intradérmica): A disposição do material de sutura inteiramente dentro da derme subcuticular possibilita uma cicatriz altamente estética, livre de marcas de sutura. Esta sutura pode ser deixada no lugar por semanas, fornecendo suporte extra para a ferida. A sutura subcuticular contínua não deverá ser usada em feridas com tensão alta. A escolha do fio de sutura é importante: fio monofilamentar com mínima resistência tecidual, tais como o Prolene, ideais.
OBS: para a retirada de pontos é sempre importante lembrar que todas as técnicas utilizadas visam impedir que a porção de fio que ficou exteriorizada não entre em contato com o interior da ferida favorecendo infecções. O fio exteriorizado nunca deve ser puxado por dentro da ferida. A extremidade de fio próximo ao nó deve ser cortada bem rente ao tecido suturado. Para a retirada de ponto, o material utilizado é uma pinça de dissecção e uma tesoura, que pode ser a de Spencer (tesoura de ponta fina e com uma meia lua numa das lâminas cortantes, para facilitar o encaixe) ou uma tesoura de ponta reta.
NÓS CIRÚRGICOS 
O nó em cirurgia consiste no entrelaçamento feito entre as extremidades do fio a fim de uni-las e fixá-las. 
Partes componentes basicamente, o nó se compõe de um primeiro seminó, cuja função é de contenção e de um segundo seminó com o objetivo de promover a fixação do conjunto. Em geral são dados três ou mais seminós com a finalidade de promover a necessária segurança do nó. A segurança do nó depende de vários fatores entre os quais temos a memória, o coeficiente de atrito e o tipo de nó dado. Fios com baixo coeficiente de atrito e alta memória tendem a desfazer facilmente os nós, sendo necessário um número maior de nós para manter a laçada (náilon e polipropileno). Entre os tipos de nós, grande segurança é obtida ao utilizar-se nós duplos não cruzados.
Elementos a serem observados na elaboração de nós: 
1. Propriedade mecânica do fio - deve ser superior à do tecido que o fio abrange, ou superior às tensões a que o tecido está sujeito. 
2. Edema de tecido - exerce determinada pressão na alça do fio. 
3. Tensão do fio - Nem excessiva, nem deficiente. 
4. Estrutura geométrica do nó - tipo e quantidade de seminós vão indicar a estabilidade ou não do nó confeccionado. 
Se não obedecida a observação de tais elementos, podem ocorrer fenômenos que levarão à rotura do fio ou ao desatamento do nó por afrouxamento ou deslizamento das partes constituintes. 
O deslizamento sempre ocorre em maior ou menor grau dependendo: 
a) Das forças de atrito entre as alças e seminós; 
b) Diâmetro do fio utilizado; 
c) Estrutura geométrica do nó; 
d) Presença de líquidos que atua como lubrificante. 
TÉCNICA DE ELABORAÇÃO: confecção do nó utilizando movimentos combinados entre as mãos desarmadas ou através de instrumentos cirúrgicos. 
Técnica manual: Participação somente das Mãos. 
- Bimanual - Duas mãos executam movimentos amplos. 
- Unimanual - Apesar de usar as duas mãos, uma das mãos somente fixa a extremidade do fio enquanto a outra executa os movimentos principais. 
Técnica de Pauchet (unimanual): pode ser realizada com 5, 4, ou 3 dedos (polegar, indicador e médio). Rápida execução, porém não é muito útil para a execução do 2º seminó, apesar de ser possível com bastante treinamento. É utilizado para a realização de nós quadrados, deslizantes, cirurgião tanto com a mão esquerda quanto com a direita.
Técnica Instrumental: utilizam-se instrumentos para a realização do nó: Pinça de dissecção e porta agulha. Geralmente utilizada para a realização de nós em microcirurgias, pois as dimensões das estruturas não permitem a técnica manual. Por razões obvias, também é a técnica utilizada na realização de nós endoscópicos. 
Técnica Mista: confecção de nó usando um porta agulha empunhado pela mão dominante servindo a mão esquerda como auxiliar. Usada em pontos separados, geralmente com fio em agulhas atraumáticas, mantendo uma mão com a ponta longa e o instrumento com a ponta curta.
LEIS DOS NÓS (LIVINGSTON) 
1ª Lei - Movimentos iguais de mãos opostas executam um nó perfeito. 
2ª Lei - A ponta do fio que muda de lado após a execução do primeiro seminó deve voltar ao lado inicial para realizar o outro seminó. 
TIPOS DE NÓ 
Nós comuns: são os mais usados, sendo aplicáveis a quase todos os tipos de fios cirúrgicos e regiões do organismo. Podem ser do tipo: 
- Nó quadrado (antideslizante ou seminós assimétricos): é o de maior resistência ao fenômeno de deslizamento. É composto de dois seminós, no qual o segundo, de fixação, é a imagem especular do anterior. As porções do fio que entram no nó e as porções ou pontas dos fios que saem ficam do mesmo lado em posição paralela. 
Execução de Nó Antideslizante: técnica de Pauchet, com dedo médio; técnica de Pauchet, com dedo indicador; técnica mista. 
- Nó deslizante (seminós simétricos): tem o primeiro componente igual ao do nó quadrado sendo que o seminó de fixação é elaborado no mesmo sentido que o de contenção. Dessa forma os dois seminós tem a mesma conformação. Tem a utilidade de permitir reajuste da tensão, caso a ligadura tenha ficado frouxa e exige a necessidade de um terceiro seminó para segurança. 
Nós especiais: são executados em circunstância particulares com indicações precisas. 
- Nó de cirurgião: a diferença básica em relação aos outros está na formação do primeiro seminó que é formado por dois entrecruzamentos ou laçadas sucessivas. É usado quando não se deseja ou não pode haver afrouxamento do primeiro seminó, sendo, portanto, auto-estático, permitindo a confecção do segundo seminó sem modificação do primeiro, por isso é utilizado para a aproximação de estruturas sob tensão. 
- Nó de roseta: usado para extremidade de fio em suturas intradérmicas contínuas de pele. É feito na ponta do fio para servir como ponto de apoio da sutura. 
- Nó por torção: usado para fios metálicos, consistindo apenas na torção helicoidal das pontas sob permanente tensão. As pontas devem ser cortadas perpendicularmente e devem ser encurvadas no sentido da alça.
Referências bibliográficas:
Técnica cirúrgica e Cirurgia experimental - Hélio Pereira da Magalhães São Paulo /1989
Editora
BASES DA CIRURGIA 2ª EDIÇÃO Goldenberg , S. E Bevilacquar, R. G. São Paulo 1979
Editora: Grupo de editores da livros universitários.
Manual_de_sutura_2008.1. Versão em PDF.
Apostila de Técnica Cirúrgica Profª. Drª. Paula Diniz Galera. Versão em PDF.
Guía Práctica de Suturas Carmén Diaz-Bertrana Sánchez (UAB). Versão em
PD