Alterações no metabolismo do Cálcio

Prévia do material em texto

Distúrbios no metabolismo do cálcio
O cálcio, em sua maioria (99%) está presente nos ossos,
participando na estruturação óssea. Porém, 1% do cálcio no
organismo está presente como mediador das reações químicas no
citoplasma. 
O cálcio na sua maioria está no LEC, quando a célula é estimulada,
os canais de Ca são abertos e ele entra na célula, atuando em
determinados processos bioquímicos. 
O elemento, dentro do corpo está em constante transformação,
participando da calcemia, do metabolismo ósseo e de funções
celulares. No sangue, pode circular ligado à albumina (até 50%),
ionizado (entre 50-60%) e ligado a outros ânions (5%). Esses três
fatores juntos determinam o Ca total que deve ficar entre 8,5-10,2
mg/dl, ao passo que o cálcio ionizado (que importa na parte
endocrinológica) deve se manter entre 4,5-5,3 mg/dl. 
O cálcio total pode variar de acordo com a medida da albumina,
por isso, é importante corrigir o cálcio em situações de
hipoalbuminemia (+ 0,8, para cada 1 g de allbumina abaixo do
VR). 
O cálcio ionizado é regulado pelo PTH, produzido nas paratireoides
e pela vitamina D - 80% provém da absorção cutânea pelo sol e
20% da dieta. 
Quando os níveis do sangue diminuem, o PTH é liberado e 
 aumenta a calcemia, que então inibe a liberação de PTH. Já na
hipercalcemia, o PTH é suprimido, levando a uma queda dos
níveis de Ca no sangue. 
O PTH promove a reabsorção óssea, diminui a excreção renal de
cálcio e estimula a produção do calcitriol (vitamina D ativada).
A vitamina D é ativada (1,25-(OH)2-D) no rim, por meio da
enzima 1-alfa-hidroxilase e promove a absorção intestinal de Ca. 
Quando o PTH aumenta, a produção de vitamina D também, a
qual inibe o PTH.
A calcitonina é produzida pela tireoide e possui efeito inverso ao
PTH. Diminui a reabsorção renal de cálcio e inibe a reabsorção
óssea. 
Na forma iônica se apresenta como fosfato, participando da
mineralização óssea e da homeostase celular (participa do ATP).
Está dividido em 85% nos ossos, 14% nas células e 0,03% no LEC. 
Em adultos, os valores plasmáticos estão entre 2,5-4,5 mg/dl e em
crianças entre 4-7 mg/dl. 
Seus níveis variam durante o dia, é regulado pela vitamina D e pelo
PTH. 
A hipofosfatemia aumenta a liberação de vitamina D pelo rim,
que aumenta os níveis de fosfato retornando ao normal. Já a
hiperfosfatemia, tem efeito inverso, suprimindo a vitamina D. 
O calcitriol age aumentando a absorção intestinal e inibindo a
produção de PTH. 
O PTH possui um efeito fosfatúrico, logo menos PTH, mais
fosfato no plasma. 
É um peptídeo produzido pelas paratireoides (são em 4, geralmente
atrás da tireoide, mas são comuns variações anatômicas). Sua faixa
de normalidade no plasma está entre 10-65 pg/ml. 
O estímulo para sua produção é a queda da calcemia, se esse
estímulo de hiper/hipocalcemia for crônico podem correr alterações
estruturais da glândula. 
As paratireoides também são influenciadas pela vitamina D, quando
ela aumenta, a produção de PTH é suprimida. 
Metabolismo do cálcio
Metabolismo do fósforo
Paratormônio -PTH
No ossos, estimula os osteoblastos e osteoclastos (indiretamente),
acelera o metabolismo ósseo, promovendo neoformação e
reabsorção, extraindo o Ca para o plasma. Nos rins, promove a
retenção de Ca e excreção de fosfato e magnésio. 
É a causa mais comum de hipercalcemia. Pode ser primário
(maioria, atinge mais mulheres, idosos e negros), secundário e
terciário. 
O único fator de risco é a exposição prévia à radiação ionizante.
Quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de estar
relacionada com etiologia genética. 
Primário - hiperplasia, adenoma ou câncer. 
Secundário - hiperfosfatemia, deficiência de vitamina D, DRC. 
DRC - retenção renal de fosfato, queda na ativação da
vitamina D.
Terciário - hiperparatireoidismo secundário crônico, com
transformação neoplásica. 
Ossos - aumento da atividade osteoblástica/clástica, gerando a
formação de uma matriz não corretamente mineralizada (PTH
remove cálcio da matriz para a circulação) e defeituosa (fibras
colágenas entrelaçadas), aumentando o risco de fraturas. 
Rins - nefrolitíase de repetição, estímulo da fosfatúria somada à
hipercalcemia (mais Ca circula nos rins), gerando hipercalciúria,
com a formação de cálculos. 
Osteoarticulares - assintomático ou dor e deformidades.
Hipercalcemia - assintomática. 
Normocalcemia - HAS, fadiga, depressão. 
Crise de hiperparatireoide - rara, Ca > 15 mg/dl; encefalopatia
(diminuição do sensório, náuseas, convulsões, fraqueza);
desidratação; IRA pré-renal.
Sempre pedir albumina, se necessário, corrigir o Ca. 
PTH pode estar normal no início da doença, sendo
inapropriadamente alto para o valor de calcemia. 
O fosfato pode estar diminuído, bem como o Mg. 
Pode ocorrer acidose metabólica hiperclorêmica e hiperuricemia. 
Sempre dosar ureia, Cr e vitamina D. No exame de urina analisar
hipercalciúria, hiperfosfatúria e hipermagnesiúria. 
Densitometria óssea - para quantificar a perda de massa óssea,
pedir para todos pacientes, da coluna lombar, quadril e rádio distal. 
Em 75% dos casos se apresenta como uma massa cervical
palpável, com PTH > 5 x o LSN e hipercalcemia > 14
mcg/dl, associado a sintomas. 
Não deve ser feito PAAF, pois o citológico não é confiável,
além do risco de disseminação de células malignas. Mas, sim,
a análise de peça cirúrgica. 
Tende a ser indolente, mesmo quando já se disseminou. 
Hiperparatireoidismo
Etiologia - adenoma solitário esporádico (80%), hiperplasia de duas
ou mais glândulas (20%) e carcinoma paratireoidiano (< 1%). 
Fisiopatologia - PTH > 65 pg/ml.
Ação - ossos e rins. 
Manifestações - podem ser assintomáticos (ou possuem sintomas,
mas já se acostumaram com eles).
Laboratório - HIPERCALCEMIA + ELEVAÇÃO DO PTH. 
Imagem - pode ser necessária para nortear o tratamento cirúrgico,
pode ser feita uma US-cervical. 
Câncer
Hipercalcemia humoral do câncer - é uma síndrome paraneoplásica, de
qualquer tumor sólido que pode vir a secretar o PTHrp, uma molécula
diferente, mas com a mesma ação biológica do PTH. 
Mieloma múltiplo - citocinas estimulam osteoclastos. 
Sarcoidose e doenças granulomatosas - ativam vitamina D. 
Intoxicação por suplementação de Ca ou vitamina D. 
Imobilização prolongada. 
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna - defeito nos sensores
renais de Ca, diminui o feedback negativo.
Pseudo-hipercalcemia - desidratação, hiperproteinemia e
hipertrigliceridemia. 
Usuários de Lítio. 
Síndromes NEM. 
Em todos estimular um estilo de vida ativo com ingesta hídrica
adequada. Em mulheres pós-menopausa, repor estrogênio (raloxifeno).
Calcimiméticos - 
Cinacalcet (estimula o sensor de cálcio na paratireoide, podem gerar
náuseas e vômitos leves e, eventualmente, hipocalcemia).
Bifosfonados (hipercalcemia grave, inibem osteoclastos).
Em carcinoma pode ser usado o denosumab (anticorpo monoclonal contra
o RANKL, que ativa os osteoclastos).
Reposição de vitamina D, se houver deficiência.
Corticoides. 
Cirurgia - paratireoidectomia em sintomáticos; jovens; gravidez; calciúria >
400 mg/dia ou Ca acima do LSN e calciúria de > 50 mg/dia; osteoporose. 
É a insuficiência da paratireoide em secretar PTH, gerando hipocalcemia. 
Mas também pode ocorrer por depósito de alumínio, hemodiálise,
talassemia, iodo radioativo, tireoide de Riedel e HIV. 
Ou por resistência à ação do PTH, por hipomagnesemia ou agentes que
bloqueiam a reabsorção óssea. 
Ainda pode ser autoimune do tipo I ou II. Por síndrome de DiGeorge, que é
uma aplasia congênita do timo e das paratireoides. 
O tipo familiar isolado é bem raro. 
Sintomas leves incluem parestesia de extremidade e região perioral. 
Em casos mais graves, pode cursar com cãibras, espasmos e convulsões
generalizadas.
Também podem aparecer sintomas cutâneos, oculares, odontológicos e
alopecia. Além de distúrbios neuropsiquiátricos, em casos crônicos. Pode
ocorrer papiledema e aumento da PIC, no ECG o intervalo QT está
alongado.
Pode aparecer tetania e os sinais de Trousseau e de Chvostek. 
O PTH pode estar baixo ou alto, em casos de resistência.Ca 1-1,5 g de Ca elementar. 
Vitamina D com dose entre 40000-120000 U/dia, pois não há PTH para
estimular a enzima alfa-1-hidroxilase, então grande parte acaba se
perdendo. 
Em casos de hipocalcemia grave sintomática, com tetania e convulsões,
deve ser feita reposição EV, com gluconato de Ca, 1-2. 
Como já citado anteriormente, a vitamina D advém de fontes alimentares,
sendo recomendado uma maior ingestão para os idosos (600 U/dia) e dos
raios UV do sol. 
O calcitriol, forma ativada da vitamina D pela enzima presente no rim, atua
mais como um hormônio do que como uma vitamina propriamente dita.
Aumenta a absorção intestinal de Ca e fosfato, para garantir uma boa
mineralização óssea. 
Diagnósticos diferenciais 
Tratamento 
Hipoparatireoidismo primário
Etiologia - o mais comum é por retirada ou lesão cirúrgica da glândula (por
paratireoidectomia ou tireoidectomia). 
Clínica - a maioria é assintomático, sendo os sintomas causados pela
hipocalcemia grave, com aumento da excitabilidade neuromuscular. 
Laboratório - HIPOCALCEMIA + HIPERFOSFATEMIA, pela perda do efeito
fosfatúrico do PTH. 
Tratamento - reposição de cálcio e de vitamina D. 
Deficiência de vitamina D
Sua deficiência pode ocorrer em casos de má nutrição e
baixa exposição solar. A primeira causa é muito frequente
em síndromes disabsortivas que cursam com esteatorreia. 
Pode também ocorrer em doenças hepáticas, uso de
isoniazida, anticonvulsivantes, rifampicina,
fenitoína, mutação nos receptores de vitamina D,
cetoconazol e osteomalácia oncológica. 
Suas principais consequências são HIPOCALCEMIA +
HIPOFOSFATEMIA + DOENÇAS ÓSSEAS + MIOPATIAS. 
O PTH geralmente se encontra elevado. 
Pode causar raquitismo em crianças e osteomalácia em
adultos. Sendo uma deficiência de mineralização, sem
prejuízo na síntese da matriz.
É a perda de massa óssea, com fragilidade óssea e
disruptura da arquitetura, aumentando o risco de fraturas. 
Pode ser causada pelo próprio envelhecimento, pelo
hipogonadismo e menopausa, fatores clínicos de risco. 
O pico de massa óssea, ocorre por cerca dos 20 anos de
idade e está relacionado com o GH, IGF-1, estradiol e
testosterona, além de fatores ambientais, nutricionais e
genéticos. 
O diagnóstico pode ser feto pela densitometria óssea
(DXA).
Pode ser feito o VFA (análise de fratura vertebral) e
biópsia, seria o padrão-ouro para confirmar o
diagnóstico, mas seu requerimento é muito raro. 
 A DXA vai enquadrar em scores, tendo o T-escore e o
Z-escore (para causas secundárias, em crianças, pré-
menopausa e homens < 50 anos). Podendo ser
classificado como normal, osteopenia, osteoporose e
osteoporose severa. 
A osteoporose é considerada quando o T-escore está >
de - 2,5 DP. 
A prevenção se baseia na realização de atividades físicas,
modificação de fatores de risco, reposição de Ca e
vitamina D. 
Estrogênio e moduladores seletivos do receptor de
estrogênio.
Calcitonina.
Bifosfonados (cuidar com lesões esofágicas, tumor marrom
de mandíbula, DRUG holliday e fraturas atípicas).
Ranelato de estrôncio.
Denosumab (cuidar com suspensão abrupta). 
Teriparatide - com diferentes métodos de aplicação e/ou
ingestão. 
Osteoporose
Fatores de risco incluem tabagismo, abuso de álcool, AR, DII,
menopausa precoce, hipogonadismo, doença hepática crônica,
idade, história de fraturas, tratamento prévio com
glicocorticoide, história familiar de fratura de bacia, baixo peso. 
Exames complementares incluem Ca, fósforo, albumina,
vitamina D, proteína total, Cr, TGO/TGP/FA, Na e K,
hemograma.
O tratamento pode ser feito com: