Indução do parto

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GINECOLOGIA e OBSTETRÍCIA
Indução do parto
. DEFINIÇÃO .
● Resumidamente, é o início artificial do trabalho de
parto.
● É a utilização de métodos que desencadeiam
contrações uterinas objetivando o trabalho de
parto, a fim de assegurar o nascimento da criança
em um tempo apropriado, quando se avalia que a
mesma estará mais segura fora do útero ou para
melhorar o prognóstico materno. Assim, é o início
artificial do trabalho de parto.
. CONDUTAS IMPORTANTES .
● Avaliar indicação da indução e ausência de
contraindicação;
● Confirmação da idade gestacional;
● Confirmação da avaliação cefálica em casos de ser
um feto vivo, sendo que a apresentação córmica é
considerada uma contraindicação.
● Adequação pélvica materna;
● Condições cervicais pelo Escore de Bishop;
○ 6 pontos ou menos é considerado um colo
imaturo, 7 pontos ou mais é tido como maduro.
● Avaliação do estado das membranas amnióticas
(íntegras ou rotas) e da qualidade do líquido;
● Analisar a atividade uterina;
● Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal,
se disponível.
. POTENCIAIS RISCOS DA INDUÇÃO .
● O aumento da incidência de parto vaginal
operatório (com uso de fórceps) e cesariana;
● Alterações na contratilidade uterina;
● Anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF):
taquicardias, bradicardias e desacelerações;
● Síndrome de hiperestimulação;
● Rotura uterina, principalmente em pacientes com
cicatriz uterina prévia ou por cesariana ou por
mioma;
● Prematuridade devido à estimativa inadequada da
idade gestacional;
● Possível prolapso ou compressão de cordão
quando se usa a rotura artificial de membranas.
. ASSISTÊNCIA ADEQUADA .
● É fundamental que, se aplicada a indução de
parto, sejam garantidas as condições adequadas
de assistência ao parto, principalmente:
○ A disponibilidade médica ou da enfermagem
para monitorar a frequência cardíaca fetal e as
contrações uterinas a cada 15-30 minutos
durante todo o processo de indução;
○ A disponibilidade de uma bomba de infusão para
o uso de citocina, preferível em casos em que o
escore de Bishop indica colo uterino maduro.
○ Um agente tocolítico disponível para o uso em
casos de alterações de contratilidade uterina
(como por exemplo, alterações de intensidade
como a hipersistolia; e de freqüência, como a
taquissistolia ou polissistolia).
. INDICAÇÕES .
● Existem as indicações eletivas, por conveniência
do médico ou da paciente, e as indicações
terapêuticas, decorrentes de maior risco fetal e/ou
materno pela permanência do feto no útero.
● Entre os principais motivos que justificam a
indução do parto, tem-se:
○ Síndrome hipertensiva da gravidez
descompensada;
○ Isoimunização de Rh;
○ Rotura prematura de membranas a partir de 34
semanas completas;
○ Intercorrências clínicas maternas descompen-
sadas (diabetes, insulino dependente, doença
renal, hipertensão crônica);
○ Gestação acima de 41 semanas;
○ Oligodramnia (exige muita atenção e cuidado);
○ Restrição do crescimento intrauterino;
○ Insuficiência uteroplacentária;
○ Morte fetal, não indicada uma cesariana,
evitando uma cirurgia desnecessária;
○ Corioamnionite, não indicada a cesariana, pois
aumenta risco de infecções e sua disseminação;
○ Fatores logísticos (história de parto rápido,
distância do hospital, condições psicossociais) –
condições que devem ser bem discutidas e com
avaliação rigorosa da idade gestacional para
evitar a possibilidade de um parto prematuro.
. SITUAÇÕES DE MAIOR CUIDADO .
● Certos quadros exigem maior análise e cuidado ao
se considerar a indução de parto, entre elas:
○ Multiparidade: a partir do quarto parto, os
benefícios da indução de parto se reduzem;
○ Apresentação cefálica não encaixada;
○ Gestação múltipla (gemelar);
○ Polidrâmnio;
○ Presença de uma cicatriz uterina segmentar ou
transversa: nesses casos de cesariana anterior,
é preferível o uso de ocitocina.
○ OBS: no caso de cicatriz longitudinal (Cesária
clássica), não se deve induzir.
○ Hipertensão arterial grave;
○ Indução por conveniência do médico e da
gestante: muita atenção a possível
prematuridade iatrogênica.
. CONTRAINDICAÇÕES .
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
● Placenta prévia centro-total (placenta obstruindo
colo).
● Vasa prévia (vasos fetais correm desprotegidos
pelas membranas ovulares, interpostos entre o
orifício interno do colo e a apresentação fetal).
● Apresentação córmica;
● Prolapso de cordão em feto vivo;
● Cesárea clássica anterior
(cicatriz longitudinal) e outras
cicatrizes uterinas prévias
(miomectomias)
● Anormalidade na pelve materna;
● Tumores prévios (câncer invasivo
no colo ou vagina e mioma
uterino em segmento inferior)
● Desproporção cefalopélvica
● Sofrimento fetal agudo
● Cicatriz segmentar de repetição (2 cesáreas ou
mais): mesmo que seja transversal, se for após
repetição de cesária, não indicar.
● Obstrução do canal de parto.
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
● Frequência cardíaca fetal não tranquilizadora
● Macrossomia fetal (peso fetal maior que 4 kg)
● Gestação gemelar
● Apresentação pélvica
● Doença cardíaca materna
● Polidrâmnio
● Grande multiparidade
● Oligoidrâmnio (ILA menor que 5)
● Cesariana anterior de cicatriz transversa
● Herpes genital ativo com feto vivo
● Situações de urgência
. AMADURECIMENTO CERVICAL .
● O amadurecimento cervical pré-indução é um
processo importante e objetivado em casos em
que o colo uterino da paciente é desfavorável
(escore de Bishop menor ou igual a 6).
● É necessário que o amadurecimento cervical seja
realizado antes da iniciação da indução do parto.
MÉTODOS DE AMADURECIMENTO CERVICAL:
● MISOPROSTOL: por via vaginal
● Em caso de feto vivo, antes de sua administração,
é necessária a avaliação da vitalidade fetal
(cardiotocografia, BCF, Bishop).
● Ele é utilizado na dose de 25 microgramas de 6 em
6 horas (A) até um máximo 6 doses ou (B) até que o
colo apresente escore de Bishop maior que 6 ou (C)
apresente a fase ativa do trabalho de parto ⇒ o
que acontecer primeiro.
● Após cada administração, deve-se realizar-se o
monitoramento da atividade uterina e a
frequência cardíaca fetal de 15-30 min.
● Deve ter cuidado em não administrar dose errada
do Misoprostol (existe o comprimido de 25
microgramas e o de 200, perigo!)
● Deve ser realizada a avaliação dos sinais vitais
maternos de 4 em 4 horas (temperatura, pulso e
pressão arterial).
● Não deve iniciar ocitocina em menos de 6 horas
após a última dose de misoprostol ⇒ o uso de
ocitocina é para quando a paciente não apresenta
contrações uterinas eficientes.
● Em gestantes em uso de misoprostol que atingirem
a fase ativa do trabalho de parto, não há
necessidade do uso de ocitocina, exceto para
outras indicações como na necessidade de
estimulação da vigência de progresso inadequado.
● Não utilizar misoprostol em gestantes com cesárea
prévia, devido ao risco aumentado de rotura
uterina.
● Durante a indução, a gestante pode deambular e
se alimentar normalmente.
RISCOS DO MISOPROSTOL:
● Atividade uterina excessiva ou taqui ou
hipersistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos
ou 1 contração durando mais de 2 minutos)
● Síndrome de hiperestimulação uterina, em que
ocorrem alterações da contratilidade uterina com
desacelerações e/ou outras anormalidades da
frequência cardíaca fetal.
● Se houver sinais de comprometimento fetal,
administrar um agente tocolítico (terbutalina
0,25mg subcutâneo).
CONTRAINDICAÇÕES DO MISOPROSTOL:
● Hepatopatia grave e coagulopatias.
● DINOPROSTONA: um pessário vaginal.
● Também indicado para o início e/ou continuação
da maturação do colo uterino.
● Aplicar na vagina 1 vez por dia.
● Deve ser mantido em freezer e não é necessário
descongelar para aplicar.
● CATETER DE FOLEY: 'indução com balão’
● Introduzir, sob condições estéreis, um cateter de
Foley de número 16 a 24 no canal cervical,
ultrapassando o orifício
● O cateter deve ser deixado no local até se soltar
espontaneamente ou no máximo por 24horas.
● O cateter deve ser mantido sob tração, através da
fixação na face interna da coxa com uma fita
adesiva ou esparadrapo, e submetido a trações
manuais periódicas com ajuste da fixação até
mesmo se soltar.
● Quando o cateter se soltar, se não tiver atividade
uterina suficiente, iniciar ocitocina conforme
protocolo.
● Seu uso é contraindicado em placenta baixa,
sangramento uterino, rotura de membranas e
cervicite.
. INDUÇÃO DO PARTO .
● Existem mecanismos mecânicos e farmacológicos
que são utilizados para o desenvolvimento da
indução do trabalho de parto.
MECÂNICOS:
● CATETERES TRANSCERVICAIS: similares ao Cateter de
Foley, porém possuem dois compartimentos que
são insufláveis.
● LAMINÁRIAS: dispositivo de alga marinha com poder
higroscópico que, colocado no canal cervical, tem
a capacidade de dilatá-los.
● INFUSÃO SALINA EXTRA-AMNIÓTICA: não é mais utilizado,
não dá bom resultado e tem riscos.
● DESCOLAMENTO DAS MEMBRANAS: com o próprio dedo,
através do exame de toque, ele vai descolar o colo
de útero da membrana.
● AMNIOTOMIA ASSOCIADA A OCITOCINA: necessita de mais
estudos.
FARMACOLÓGICOS:
● OCITOCINA: A ocitocina administrada é idêntica à
ocitocina natural produzida pela hipófise e faz
com que o útero se contraia com maior frequência
e força.
● PROSTAGLANDINAS (Misoprostol): usado mais para o
processo de amadurecimento do colo uterino,
antes de iniciar a indução de parto propriamente
dita.
CONDUÇÃO DA INDUÇÃO DO PARTO:
● A indução de parto, propriamente dita, ocorre
quando o colo está favorável para a indução
(Bishop maior ou igual a 6), sendo a ocitocina o
principal método farmacológico utilizado.
● As doses e o aumento da ocitocina devem ser
seguidos de acordo com a tabela por meio de
bomba de infusão.
● Antes de qualquer aumento na dose, as
contrações uterinas devem ser avaliadas por meio
de palpação ou monitorização externa e a menor
dose deve ser utilizada, a fim de prevenir
hiperestimulação uterina.
● As contrações devem ser avaliadas a cada 30
minutos e a frequência cardíaca fetal a cada 15-30
minutos.
● Os sinais vitais da mãe devem ser avaliados a
cada 4 horas.
● A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com
cesariana prévia (TRANSVERSAL), seguindo os
cuidados preconizados.
● Não se deve iniciar a ocitocina em intervalo menor
que 6 horas em relação ao uso de misoprostol.
RISCOS DA OCITOCINA:
● Dentre os riscos da ocitocina, tem-se:
○ (1) Alterações da contratilidade uterina (mais de 5
contrações em 10 minutos e 1 contração durante 2
minutos)
○ (2) Síndrome de hiperestimulação (alterações da
contratilidade com desacelerações e/ou
anormalidades da frequência cardíaca fetal).
CONDUTAS:
● (1) Caso ocorra as alterações de contratilidade,
deve-se diminuir a velocidade de infusão e
reavaliar a situação, reiniciando a uma dose e
velocidade menores caso as condições melhorem.
● (2) Caso ocorra a síndrome de hiperestimulação,
deve-se suspender a infusão de ocitocina,
posicionar a gestante em decúbito lateral
esquerdo, oferecer O2 por máscara (10l/min) ou
cateter (5l/min), avaliar a pressão arterial, fazer
toque vaginal e avaliar a dilatação cervical e
prolapso de cordão.
● É interessante considerar a infusão rápida de
cristaloides, administrar um agente tocolítico
(terbutalina 0,25 mg subcutâneo) e estar sempre
preparado para uma possível cesariana se as
condições fetais não retornarem ao normal.
. FALHAS DE INDUÇÃO .
● Para o misoprostol, é considerada falha de
indução quando tem-se 6 doses administradas
sem início do trabalho de parto ativo.
● Para a ocitocina, considera-se como falha do
procedimento a ausência de padrão contrátil
eficaz, ou seja, que promova dilatação cervical
progressiva, mesmo após doses máximas de
ocitocina.
● Assim, deve-se compartilhar com a mãe e os
familiares a decisão sobre a conduta.
CONDUTA:
● Quando a indução apropriadamente conduzida
falha, sua indicação deve ser reavaliada.
● Se for eletiva e não inclui situações de risco
materno/fetal, pode-se suspender o procedimento
e adiar a decisão por tempo determinado com a
concordância do médico e da gestante.
● Optando-se por repetir a indução, pode-se
considerar utilizar amniotomia (ruptura artificial
da membrana amniótica) associada ao uso de
misoprostol ou ocitocina.
● Se a indicação inclui risco materno e/ou fetal é
indicado cesárea.