Caso Cliníco - Entorse de tornozelo

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Caso Clínico
MUSCULOESQUELÉTICA II
Larissa Reis
Maria Alice
Orientado por Mickaelly
Prof: Thales Souza 
CASO CLÍNICO - TORNOZELO/PÉ
Nome: I.H.M.
Idade: 22 anos.
Estado civil: Solteiro.
Profissão: Promotor de marketing.
Diagnóstico médico: Entorse no tornozelo.
Paciente, I.H.M., 22 anos, sexo masculino, solteiro. Procura os serviços de Fisioterapia devido à entorse do tornozelo. Trabalha como promotor de marketing em uma grande empresa permanecendo longas horas em pé. Queixa-se de dor e edema no pé direito, que dificulta caminhar longas distâncias, correr, subir e descer escadas.
ANAMNESE
Paciente lesionou o tornozelo direito, há 6 meses, em uma partida de futebol com os amigos, onde levou um “carrinho” e acabou tendo uma entorse em inversão. 
Relatou que procurou o atendimento médico no outro dia, foi feito o raio x e não foi constatado fratura, porém houve uma ruptura parcial de um ligamento lateral (não soube dizer qual era), foi orientado a colocar gelo no local.
Voltou às atividades normais uma semana após o entorse.
ANAMNESE
Relata possuir um carro para locomoção e, além disso, não consegue andar longas distâncias e nem correr, pois quando anda um pouco mais rápido o tornozelo direito tende a sofrer entorse novamente.
Apresenta dor ao final do dia, geralmente quando faz alguma sobrecarga, e a bota que usa no trabalho é muito desconfortável e acaba apertando o pé direito.
Por fatores como a dor e a insegurança acaba jogando todo o peso para a perna esquerda (relatou dor no pé esquerdo).
ANAMNESE
Não possui nenhuma doença associada.
Possui sobrepeso: IMC 35,32 Kg/m2.
Faz uso de medicação sem prescrição médica: Flotac.
Atualmente não realiza nenhum tipo de atividade física.
OBJETIVOS COM O TRATAMENTO
Deseja realizar alguma atividade física, como caminhar, correr e voltar a jogar futebol, subir e descer escadas sem dor e com mais segurança.
BARREIRAS X FACILITADORES
Casa possui escadas
Morro na rua em que mora
Bota do trabalho é apertada
Entressola medial do sapato é mais rígida
Sobrepeso
Possui carro para locomoção
Medicamento
Uso do gelo
Já possuía fatores que contribuem para uma entorse?
Alteração de ADM?
Alteração na marcha?
Instabilidade no tornozelo?
Agudização de uma inflamação que já é crônica?
Alteração na força?
Sobrecarga do outro membro?
Medo e insegurança?
DISFUNÇÕES - MOVIMENTO E POSTURA
Postura
Pés abduzidos
Rotação externa do MI e inclinação lateral do tronco para a direita
Diferença de comprimento de membros
Marcha
Diminuição da dorsiflexão (Contato inicial)
Contato excessivo com a borda lateral do pé (Contato inicial)
Pronação excessiva (Médio apoio ao pré-balanço)
AVALIAÇÃO DA DOR
Foi usada a Escala Visual Analógica (EVA)
Durante o atendimento: 3
Inicio do dia: 4
Final do dia: 7 ou 8 dependendo do que faz.
Agravada por: escadas, ficar muito tempo em pé, andar longas distâncias, uso da bota no trabalho.
Aliviado por: gelo e uso de anti-inflamatório
TESTES - ESTRUTURA E FUNÇÃO
ADM
Inversão: 20° Direito ; 30° Esquerdo
Flexão plantar: 30° Direito ; 40° Esquerdo
Dorsiflexão: 5° Direito ; 5° Esquerdo
Rigidez passiva de Rotadores Externos do quadril: 15° Direito ; 
20° Esquerdo
TESTES - ESTRUTURA E FUNÇÃO
FORÇA MUSCULAR
Teste de força manual
Flexores plantares: Grau 4
Dorsiflexores: Grau 4
Inversores: Grau 4
Teste de força com esfigmomanômetro
Flexores Plantares: 270 Direito; 275 Esquerdo
Dorsiflexores: 145 Direito ; 147 Esquerdo
TESTES ESPECÍFICOS
Teste da gaveta anterior e teste de estresse em varo
NEGATIVO
Teste de discrepância de membros
101cm Direito ; 97cm Esquerdo
Teste de mobilidade do antepé + varismo
20° Direito ; 15° Esquerdo
Referência: 10°-15°
TESTES ESPECÍFICOS
Teste SEBT Modificado:
1. Score final normalizado do D: 8,25 (Anterior - 10 cm/ postero-lateral: 0/ postero-medial: 15)
2. Score final normalizado do E: 16,1 (Anterior - 12 cm/ postero-lateral: 10/ postero-medial: 25)
TESTES ESPECÍFICOS
Questionário CAIT (instabilidade):
Direito: 10
Esquerdo: 30
Interpretação: o escore vai de 0 (pior) até 30 (melhor); houve um pior escore do pé que sofreu a lesão.
Questionário de avaliação subjetiva e funcional de lesão do tornozelo:
Pontução: 30
Interpretação: O paciente obteve um escore ruim.
AVALIAÇÃO POSTURAL
Pés abduzidos: Pode ser decorrente de um aumento da rigidez passiva de rotadores externos do quadril, que fará uma rotação externa do MI, levando o pé a abduzir. Um pé muito abduzido pode levar à uma pronação do pé na marcha.
Obs: em alguns casos, ao invés do pé ficar mais pra frente e supinar ele pode abduzir e acabar pronando.
Inclinação lateral do tronco para a direita: Pode ser pela diferença de comprimento de membros, o lado maior tende pronar, favorecendo uma pronação excessiva.
AVALIAÇÃO DA MARCHA
Contato Inicial
Diminuição da dorsiflexão do pé: A dorsiflexão reduzida é um fator de risco para entorse de tornozelo;
Uma causa para essa diminuição de ADM de dorsiflexão pode ser por um encurtamento dos flexores plantares;
AVALIAÇÃO DA MARCHA
Contato Inicial
Contato excessivo com a borda lateral do pé: É um fator que pode contribuir com as entorses recorrentes somado à instabilidade do tornozelo;
Pode ser consequência do aumento da mobilidade de inversão do antepé e do varismo; já que o lado direito está aumentado com 20°, favorecendo um aumento da pronação do pé.
Outro fator que pode contribuir seria por um aumento da rigidez dos rotadores externos do quadril.
AVALIAÇÃO DA MARCHA
Médio apoio ao Pré-balanço
Pronação excessiva: 
1ª hipótese: o pé excessivamente abduzido no CI pode pronar excessivamente o pé durante a marcha.
2ª hipótese: pelo fato de o paciente fazer o CI excessivo com a borda lateral do pé, pela ação da força de reação do solo o pé tende a pronar excessivamente.
3ª hipótese: uma fraqueza de músculos inversores que não teria eficiência em frear a pronação do pé.
AVALIAÇÃO DA INSTABILIDADE
Quais fatores podem estar levando à instabilidade do tornozelo?
Disfunção do controle neuromuscular
Déficits de força muscular
Propriocepção alterada
Falha no processo cicatricial
Obs: A partir dos questionários e testes aplicados, notamos uma diminuição da estabilidade do tornozelo direito do paciente.
Instabilidade crônica (falta de estabilidade das estruturas laterais e falta de tratamento adequado)
FATORES AMBIENTAIS E PESSOAIS
Bota de trabalho 
Por ser um calçado mais apertado pode estar comprimindo o edema e gerando dor no pé do paciente;
Além disso, o calçado possui a entressola medial mais rígida, o que pode favorecer a supinação do pé.
FATORES AMBIENTAIS E PESSOAIS
Medo e insegurança 
Pode estar contribuindo para o paciente jogar todo o peso para o lado esquerdo, o que está gerando uma sobrecarga deste membro e consequentemente causando dor.
DA CAPACIDADE DOS TECIDOS
DEMANDA SOBRE OS TECIDOS
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
Paciente queixa-se de dificuldade de andar longas distâncias, correr, subir e descer escadas devido à dor e edema no pé lesionado, além de entorses recorrentes. Na avaliação o paciente apresentou pronação excessiva em ortostatismo e durante a marcha, e uma inclinação lateral do tronco para o lado direito. Foram identificadas reduções de ADM’s passiva e ativa de dorsiflexores, fraqueza de inversores, diferença no comprimento de membros, aumento da rigidez passiva de rotadores externos do quadril, pés mais abduzidos, e um contato excessivo com a borda lateral do pé durante a marcha, todos esses fatores contribuindo, então, para a pronação excessiva do pé.
Além disso, em seu ambiente de trabalho precisa ficar longas horas de pé utilizando uma bota desconfortável e apertada, o que favorece a agudização da inflamação no local da entorse, aumentando a dor e o edema.
Por fim, a falta de estabilidade das estruturas do pé além da falta de tratamento adequado durante os 6meses anteriores à procura da fisioterapia, contribuíram para a cronificação da instabilidade do tornozelo direito, favorecendo assim, as entorses recorrentes.
PLANO DE TRATAMENTO
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Dor e edema
Integridade tecidual
	Crioterapia com o objetivo de reduzir a dor e limitar a ação inflamatória.
Paciente deitado ou sentado com o pé acometido em repouso;
Colocar uma bolsa de gel ou gelo triturado na região do edema sobre uma toalha para evitar queimaduras;
Sempre que sentir dor ao final do dia.
	Pronação excessiva	Avaliar a possibilidade de adquirir uma palmilha com cunha medial
	Sobrepeso	Encaminhamento para o nutricionista
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Diminuição de ADM de dorsiflexão	Técnica de mobilização com movimento (MWM):
Paciente semi-ajoelhado com o pé lesionado à frente
Mobilização na Talocrural : aplicando glide ântero-posterior no tálus e póstero-anterior na tíbia. 
Mobilização na Tibio-fibular: aplicando glide superior e posterior
Movimento de dorsiflexão em CCF.
Duração: 3x 10 rep com 60s de descanso
Material: Cinto de mulligan ou cinto não elástico
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Aumento da rigidez passiva de RE do quadril	Alongamento + fortalecimento com baixa carga
Alongamentos: 2 séries de 1 minuto
Fortalecimento em posição alongada: 50-60% de 1RM; 3 séries de 12-15 repetições;
Frequência: 3x por semana; 6 semanas
Material: Faixas elásticas e caneleiras
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Déficit de força muscular
	Treino de força de inversores, eversores, dorsiflexores e flexores plantares.
Exercícios concêntricos, excêntricos e isométricos;
Exercícios realizados em 3 direções: dorsiflexão, inversão e eversão.
Manter por 3-5 segundos em cada repetição
Progresso da carga a cada semana, aumentando o número de séries, ou resistência da faixa elástica ou ambos
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Déficit de força muscular
	Treino de força de inversores, eversores, dorsiflexores e flexores plantares.
Flexores plantares: elevação do calcanhar unipodal em um degrau (uso do corrimão somente para equilíbrio)
descanso de 60s entre as séries
Material: faixas elásticas com resistências variadas
Duração: 10-12 rep ; 3x na semana por 6 semanas
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Instabilidade crônica do tornozelo
	Uso do Star Excursion Balance Test (SEBT) tem sido observado em alguns protocolos de treino para instabilidade crônica do tornozelo;
Mobilização articular já citada anteriormente: melhora da função sensório-motora para a instabilidade crônica;
Brace.
PLANO DE TRATAMENTO
	Deficiência/Limitações/Restrições	Plano de Tratamento
	Instabilidade crônica do tornozelo
	Protocolo BTP (protocolo de treinamento de equilíbrio estático e dinâmico):
(1) salto para estabilização, 
(2) salto para estabilização
e alcance, 
(3) simulação de caixa de salto para estabilização,
(4) atividades progressivas de apoio de um único membro com os olhos abertos
(5) atividades progressivas de apoio de um único
membro com os olhos fechados.
REFERÊNCIAS
Sefton, J. M., Yarar, C., Hicks-Little, C. A., Berry, J. W., & Cordova, M. L. (2011). Six weeks of balance training improves sensorimotor function in individuals with chronic ankle instability. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 41(2), 81–89. https://doi.org/10.2519/jospt.2011.3365
Hertel, J., & Corbett, R. O. (2019). An updated model of chronic ankle instability. Journal of Athletic Training, 54(6), 572–588. https://doi.org/10.4085/1062-6050-344-18
CARNEIRO, Miguel Martins. Efeitos da mobilização com movimento da tíbioperonial inferior e da sua combinação com o astrágalo, em entorses crónicas do tornozelo. Orientador: Professor Doutor Paulo Carvalho. 2017. 23 f. DISSERTAÇÃO (MESTRADO) – ALUNA, Porto, 2017. Disponível em: http://hdl.handle.net/10400.22/11487. Acesso em: 1 set. 2020.
https://www.physio-pedia.com/Cryotherapy_Guidelines?utm_source=physiopedia&utm_medium=search&utm_campaign=ongoing_internal
SOUZA, Thales. Função e disfunção do complexo tornozelo-pé. 2020. 155 slides
OBRIGADA!