Hemorragia pós-parto

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Aula 33 Obstetrícia - resumo Dra Marília Moscal 
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HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
• PRINCIPAL CAUSA DE MORTE MATERNA; 
• Definição: perda de mais de 500ml de sangue no 
parto normal ou mais de 1000ml da cesariana (perda 
maciça) 
• Mais comum no pós parto imediato, mas pode 
ocorrer até 6 semanas após o parto; 
• “Bebê nasce e já começa a jorrar sangue” 
• Pode acontecer depois, por exemplo, por restos 
placentários.Nem todo os restos placentários 
evoluirão com uma infecção. 
• Maior parte dos casos de sangramentos puerperais 
são INEVITÁVEIS E IMPREVISÍVEIS; 
FATORES PREDISPONENTES PARA A 
HPP* 
• Multiparidade; 
• Placentação anômala (placenta baixa, por exemplo); 
• Trabalho de parto prolongado (período expulsivo de 
2-3h); 
• Gestante com hipovolemia e anemia; 
• Infiltração hematomiometrial (útero de Couvelaire – 
hematoma no corpo do; grande chance de 
sangramento e pode haver necessidade de 
histerectomia; acontece muito quando há 
descolamento prematuro de placenta) 
• Placenta retida; 
• Sobredistensão uterina (gemelararidade, bebês 
muito grandes, polidrâmnio - o útero fica aumentado 
e há um risco ↑de sangramento pós-parto); 
• Cesariana prévia e atual (procedimento cirúrgico 
sangra mais); 
• Parto instrumentado (fórceps ou vácuo); 
• Episiotomia (corte médio-lateral ao períneo - ângulo 
de 45° - muitos vasos podem ser acometidos); 
• Curetagem uterina pós-parto (raspagem do útero→ 
puerperal é muito friável); 
• Tempo prolongado do terceiro período; 
• Período dequitação ou secundamento iniciado 
após a expulsão fetal e termina com a liberação 
da placenta e membranas ovulares – tração 
controlada do cordão 
• Corioamnionite (inflamação das 
membranas/infecção intrauterina); 
• Uso de ocitocina no primeiro período (período de 
dilatação 0-10cm/fase latente e ativa); 
• Muito recente → ocitocina IM não causa efeito 
no final para contrair o útero 
• Costuma-se administrar então, idealmente, 
ocitocina IM e ocitocina correndo em SF por 4h 
• Uso de uteroinibidores; 
• Atonia uterina prévia; 
• Plaquetopenia ou hipofibrinogenemia; 
• Pré-eclâmpsia (hipotensão + proteinúria); 
• Descolamento prematuro de placenta (separação 
intempestiva da placenta normalmente inserida no 
corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas 
- também uma causa de sangramento de 3° 
trimestre); 
• Embolia amniótica; 
CAUSA DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
Lembrar dos 4 Ts: 
TÔNUS – atonia uterina (70%) 
TRAUMA – laceração/trauma (19%) 
TECIDO – tecido retido/acretismo (10%) 
TROMBINA – coagulopatias (1%) 
• Atonia uterina → maioria dos casos, sangra pois não 
contrai (útero enorme → bebê sai → precisa contrair, 
caso ficar amolecido → vasos dilatados→ sangra); 
• Na emergência:pensar em atonia uterina e agir 
(70% dos casos) 
• Trauma → rotura uterina, laceração, trauma 
abdominal que resultou em rotura uterina, fórceps 
alocado inadequadamente gerando laceração que 
pega artéria, episiotomia - normalmente identificado 
num segundo momento (primeiro pensa em atonia); 
• Tecido → retenção placentária (placenta toda ficou 
dentro) por acretismo placentário; restos 
placentários, membrana que envolve a placenta – se 
observar que a placenta não saiu mesmo com 
massagem uterina → retirar com a mão 
• O acretismo placentário é caracterizado por 
adesão patológica da placenta em relação à 
parede uterina (na musculatura, invadindo 
miométrio, endométrio); sangra muito e muito 
rápido – difícil manusear e dequitar 
• Coagulopatia → última coisa a pensar, mas coletar 
exames caso o sangramento não cesse rápido; 
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA 
• 2 ampolas de ocitocina IM, geralmente na coxa (PN) 
ou EV (PC) – é protocolo em todas as instituições. 
• Momento: após sair os ombros do bebê, não precisa 
esperar clampear cordão e placenta sair; 
• O mesmo vale para a cesárea (bebê nasceu → 
ocitocina EV lenta (em bôlus por 3 minutos) 
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Bebê nasceu → Ocitocina! 
• Na falta de ocitocina, pode fazer Methergin® (se não 
for hipertensa); 
• Clampeamento do cordão até 1 minuto; 
• Geralmente a pediatria pede para esperar (até 
parar de pulsar), mas se esperar muito aumenta 
a chance de hemorragia 
• Tração do cordão e massagem uterina para retirada de 
placenta; 
• Tração devagar e controlada, com apenas o peso 
da mão para o cordão não romper – não puxar 
abruptamente 
• Massagear a barriga da paciente até que a 
placenta saia 
DIAGNÓSTICO E ESTIMATIVA DE PERDA 
VOLÊMICA 
• 
 30ml → uma compressa 
 250ml → “mancha no lençol” 
 500ml → cuba rim 
• Estimativa visual; 
• Pesar compressas sujas de sangue; 
• Coletor volumétrico: 
• Campo de plástico colocado embaixo da 
paciente que está em posição de litotomia, em 
que todo o líquido que sair ficará armazenado no 
plástico – inclusive líquido amniótico que vem 
em grande quantidade na saída do bebê); 
ÍNDICE DE CHOQUE 
• Marcador de instabilidade hemodinâmica 
 
• Índice de choque = FC/PAS 
Se índice de choque maior ou igual a 0,9 significa uma 
perda sanguínea significativa; 
• Pelo Protocolo Frebasgo estipula esse índice de choque 
com perda significativa quando maior que 1; 
• Representação do índice de choque e estimativa 
da perda volêmica (5) → índice de choque 
• Leve, moderado, grave 
• Necessidade de transfusão 
• Estado da paciente 
 
TRATAMENTO INICIAL (PROVA) 
1. Peça ajuda – ideal:pelo menos 2 pessoas durante o 
parto todo – toda a equipe de enfermagem deve estar 
ciente de uma hemorragia puerperal, mesmo que 
quem irá conduzir seja o médico; 
2. Determine o ABC (vias aéreas, respiração, 
coração/pulso/PA) – priorizar apenas quando equipe 
completa 
3. Acesso venoso calibroso em cada braço para infusão de 
cristaloides EV (Ringer Lactato 500); 
4. Massageie o útero – ao mesmo tempo do passo anterior; 
5. Primeiras drogas: dê ocitócito/ácido 
tranexâmico/misoprostol; 
a. Methergin – medicação que não está nesse 
protocolo, mas ajuda na contração uterina (no 
São Lucas é de fácil e rápido acesso) 1 ampola 
IM e pode repetir em 20 minutos 
b. Visto que as 2 ocitocinas IM já foram 
administradas, pode-se realizar 1 ampola de 
ocitocina, diluída em 10ml em bôlus EV (em 3 
minutos/lento) 
c. Depois da ampola em bôlus, coloca-se 4 
ampolas no SF/Ringer de 1000ml (125ml/h → 
em 4horas vai correr para manter a contração 
do útero, evitar que contraia e relaxe) 
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d. Problema da ocitocina: algumas marcas devem 
ser guardadas em geladeira, por isso muitas 
vezes pensa-se no Methergin antes 
e. Transamin ajudará na coagulação do sangue 
(age no momento em que está sangrando), 
podendo ser feito até 4 ampolas (cada ampola 
com 250mg, ou seja, 1g do Transamin) em 
bôlus em 5 minutos (também lento) 
f. MISOPROSTOL 200mcg 4 cp ou seja, 800mcg 
via retal (o mesmo usado na indução de 
aborto) – algunas médicos fazem 2 VO e 2 VR 
6. Esvazie a bexiga (SDV) a massagem será mais efetiva 
sem a presença de um bexigoma. 
7. Compressão bimanual uterina (abaixo da cicatriz 
umbilical) – 
Tamponamento uterino – 
imagem ao lado, em que o 
canal vaginal ainda está 
bem dilatado, permitindo a 
antrada de uma mão com 
pouco incômodo, e o útero 
fica entre as duas mãos do 
médico; 
8. Revisão canal de parto e restos 
placentários/coagulopatia 
 
Em outras palavras, primeiro age pensando numa 
atonia, se mesmo com essas ações o quadro não for 
solucionado, revisa-se o canal de parto; 
 
9. Tamponamento uterino com 
BALÃO DE BAKRI – como uma 
sonda de Foley, em que coloca-
se dentro do útero e insulfla 
com soro ou ar, para pressionar 
as paredes do útero e estancar 
o sangramento (imagem ao 
lado); 
 
10. Sutura compressiva de útero – B-Lynch –quando 
necessária (após a massagem e todas as medicações, 
balão mais difícil de colocar → sutura) 
a. O fio usado sera o Catgut ou Vicryl (absorvível 
para não gerar problema numa futura gravidez)b. Faz uma contração uterina forçada 
Se nada funcionar, chamar o vascular: 
11. Desvascularização pélvica pelo cirurgião vascular – 
ligadura de ilíacas internas; 
12. Radiologia intervencionista - a emblia das artérias 
também tornou-se uma opção; 
13. Histerectomia para retirada do útero se nada até aqui 
funcionou ou a conduta vascular não pode ser realizada 
a tempo; 
• Depois de muitos estudos constatou-se que a 
ocitocina é superior ao Methergin; 
• Medicações uterotônicas → para contrair o 
útero, como a ocitocina (bôlus ou no soro); 
• EV em bôlus → efeito mais rápido (menos 
desperdício de medicação); 
• Empacotamento pélvico: “edema control”, 
compressas dentro da paciente → evolução para 
CIVD com escassez de todos os fatores de coagulação 
→ reabordagem em outro momento (casos em que 
já retirou o útero mas a paciente continua 
sangrando); 
• Paciente perdeu muito sangue → fazer volume; 
• SF/Ringer Lactato 
• Se foi necessário mais de 2L de volume para 
manter a pressão, acompanhar pressão, 
saturação, FC (enfermagem estará fazendo isso 
durante todo o processo - ABC) e avaliar 
transfusão (quadro 4 → meta transfusional) 
• Coleta de exames (hemograma, TAP, KPTT, 
fibrinogênio) 
• Não necessariamente esperar resultados 
laboratoriais para transfundir 
• TAP alargado → plasma fresco 
• Ocitocina profilática → sempre, pode ser feita IM ou 
EV (geralmente IM em parto normal, EV em parto 
cesárea pelo anestesista) 2 ampolas; 
• Diferença de tempo de EV para IM é 2 minutos (não 
é uma diferença grande) 
• Depois de estancar sangramento, a primeira hora é a 
hora de maior chance de ressangramento (mais 
crítica), depois, monitorizar e observar→ *pode 
sangrar até 6 semanas pós-parto; 
CASO CLÍNICO 
• G1, IG: 41 semanas; Vem para indução do parto visto 
que o bebê ainda não havia nascido espontaneamente; 
• Iniciou indução com misoprostol (Bishop score <6 dose 
de 25mcg VV 6/6h), entrou em fase ativa de trabalho 
de parto após o terceiro cp; 
• TP fase ativa é contraindicação para Misoprostol 
• Parto vaginal aconteceu após 4 horas, sem 
intercorrências; 
• No pós parto imediato apresentou sangramento 
vaginal ativo em grande quantidade; 
• Dx sindrômico: hemorrágico pós-parto 
• Causas: atonia uterina, rotura uterina, fragmentos da 
placenta, laceração 
• Condutas: ocitocina, ácido tranexâmico (Transamin®), 
compressão/massagem 
• Resolução do caso: depois da administração de 
ocitocina + massagem uterina, a paciente apresentou 
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melhora do sangramento vaginal. Após uma semana 
retornou ao hospital com queixa de dor abdominal 
intensa, febre e corrimento fétido. Ao US foi 
documentada a presença de restos placentários. 
• Nova conduta: curetagem uterina pata retirada 
de restos placentários + ATB (Clindamicina e 
Gentamicina por 48h EV e Cefalexina para casa) 
Lembrar: pós parto imediato → PREVENÇÃO DE 
HEMORRAGIA 
• Ocitocina IM/EV 2 ampolas – para todas 
 
 
 
 
 
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