Anemia hemolítica

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Anemias hemolíticas 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 4 – 08/03/2021 
Eritropoese ocorre na MO, levando cerca de 7-10 para a formação das hemácias e elas sobrevivem cerca de 
120 dias na circulação periférica; 
Metabolismo eritrocitário: depende de enzimas presentes na membrana para manter a flexibilidade, a forma 
bicôncava (para favorecer o deslizamento pelos capilares) e a integridade da hemoglobina; 
Com o envelhecimento há a redução das enzimas da via glicolítica, perde volume, é detectada pelo baço 
como uma molécula senescente e ocorre a destruição pelo sistema fagocítico mononuclear → 
HEMOCATERESE (destruição fisiológica das hemácias); 
Ao final da sua vida util, as hemacias são retidas no sistema 
fagocitário mononuclear e são fagocitadas e destruidas. 
Alguns componetes são reaproveitados, como a porção 
proteica da globina e as membranas das células que são 
convertidas em aminoacidos, o anel do Heme é aberto, o 
ferro é reaproveitado, e a molecula heme será convertida 
em protoporfirina, depois em biliverdina e em bilirrubina 
indireta, e após passar pelo fígado se transforma em 
bilirrubina direta (conjugada), podendo ser eliminado nas 
fezes e na urina. 
Nas anemias hemoliticas há um aumento do catabolismo 
do grupo Heme gerando consequências, como mais 
grupos Heme disponíveis e mais hemácias sendo 
destruidas ao longo do processo, e o aumento da 
bilirrubina indireta, porque excede a capacidade do figado 
de conjugar a bilirrubina. 
Destruição das hemácias 
Hemólise extravascular (macrófagos): 
• 0,8% da massa eritrocitária é destruída diariamente e outra quantidade igual é produzida; 
• Ocorre principalmente no baço, fígado e MO; 
• Baço: detecta melhor hemácias senescentes; 
Hemólise intravascular: geralmente ocorre por trauma ou ação do complemento; 
Anemias hemolíticas 
Sobrevida das hemácias em circulação está reduzida (60-90 dias) e a medula óssea não é capaz de compensar 
mesmo aumentando sua produção; 
Aumento do catabolismo do heme; 
Consequências: 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
• Aumento da BI; 
• Icterícia; 
• Aumento da excreção do urobilinogênio; 
• Litíase biliar: principalmente em pacientes jovens, porque toda essa bilirrubina (direta e indireta) é 
muito lipogênica, então se junta com o cálcio formando um composto bilirrubinato de cálcio e isso 
provoca um risco grande de litíase biliar; 
• Hepatoesplenomegalia (quanto mais grave, maior). 
Medula óssea hiperplásica: aumento dos eritroblastos que podem circular no sangue periférico, aumento da 
relação G/E (granulocítica/eritróide), em condições normais tem 3-5 células da linhagem granulocítica para 
cada 1 da linhagem eritróide. Então, na anemia hemolítica a série eritróide se expande tanto que essa fração 
reduz a ponto de chegar a ser 1:1 ou 1:2. 
Produção de hemácias em locais que não são produzidas no adulto (metaplasia mielóide) fora da MO, 
principalmente em pacientes com as formas graves de talassemia, podendo ter tumorações paravertebrais 
que são sítios intensos de hematopoese; 
Mecanismos de hemólise 
Fatores intrínsecos as hemácias: 
• Alteração na estrutura ou função da membrana celular: alterações no citoesqueleto que faz com que 
a hemácia perca seu formato bicôncavo, fazendo com que ela tenha pouca deformabilidade, perda 
de lipídeos, colesterol e fragmentos, ação do complemento 
• Anormalidade da hemoglobina: podem se anormalidades estruturais que, ao invés de se formar 
hemoglobina A (do adulto), formam-se hemoglobinas variantes que vão interferir na viscosidade e 
rigidez das hemácias ou, então ou na síntese proteica das globinas; 
• Anormalidade das enzimas eritrocitárias: como a hemácia não tem núcleo e seu metabolismo 
depende das enzimas que estão na superfície da sua membrana, se há uma deficiência dessas 
encimas, isso pode levar a uma destruição precoce da hemácias e alterar a sobrevida e a função delas; 
 Fatores extrínsecos as hemácias: ocorre por causa de um fator externo, podem ocorrer por fixação de 
anticorpos à membrana, mecânica, secundaria a infecções (malária); 
 
Estrutura normal da membrana eritrocitária 
A estrutura normal da membrana eritrocitária: composta de bicamada lipídica, de fosfolípides 
(fosfatidilcolina, esfinomielina, fosfatidilserina e fosfatidiletanolamina), colesterol, glicolípides em dupla 
camada; 
Fatores intrínsecos à hemácia Fatores extrínsecos 
Estrutura da membrana Anormalidades da 
hemoglobina 
Deficiência em enzimas 
Esferocitose Doença falciforme Deficiência de G6PD AHAI 
Eliptocitose Hb C, Hb D, Hb E Piruvato cinase Microangiopatia 
Estomatocitose Hemólise mecânica 
Piropoiquilocitose Talassemias Parasitas 
HPN Vírus 
Citoesqueleto composto por espectrinas, anquirina, actina, tropomiosina servindo para garantir o formato 
bicôncavo, manter a flexibilidade e fazer com que haja interação de forças nos sentidos horizontais e 
verticais para manter a hemácia com seu formato bicôncavo, com centros mais próximas e bordas mais 
redondas. 
Defeitos na estrutura levam à hemólise com graus variáveis de gravidade; 
Defeitos na estrutura da membrana eritrocitária 
Esferocitose hereditária 
Eritrócitos com forma esférica – 
deficiência interação vertical, se tornando 
uma esfera (esferócito); 
Frequência estimada de 1/ 2.000-5.000 
nascidos; 
Mais frequente em caucasoides; 
Formas leves e portadores assintomaticos podem atingir 1% da população geral; 
 Supefície em 
relação ao 
volume
 Deformabilidade
Aprisionamento 
esplênico
Eritroestase:
 glicose
 pH
 oxidantes
 contato com 
macrofágos
Perda da 
membrana 
microvesículas
Defeito primário na 
espectrina, anquirina, 
palidina ou na banda 3
Interações verticais 
enfraquecidas
Hemólise 
Condicionamento 
esplênico 
Redução dos componentes lipídicos da membrana, diminuição da 
superficie celular e deficiência da espectrina (relacionado 
gravidade da hemólise); 
O exame de curva de fragilidade osmótica geralmente é feito nos 
pacientes em que se suspeite que tem defeitos na estrutura da 
membrana. O exame é feito a partir da submissão das hemácias 
uma concentração crescente de cloreto de sódio e os esferócitos 
se detsroem mais facilmente, já que são mais frageis. 
Transmissão: 75% autossômica dominante e 25% autossômica 
recessiva; 
Classificação da esferocitose: leve, moderada, moderada a severa e severa; 
Quadro clínico: Graus variaveis de anemia, reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta e LDH, redução da 
haptoglobina, esplenomegalia, colelítiase, curva de fragilidade osmótica alterada; 
Atenção para história familiar; 
Complicações: colelitíase, crise hemolítica aplásica ou megaloblástica, úlceras em MMII, hematopoese 
extramedular, hemocromatose (sobrecarga de ferro); 
Parvovírus B19: infecta células da linhagem eritróide e inibe seu crescimento, fazendo uma crise aplásica; 
Carência de ácido fólico (é importante fazer reposição); 
• Crise aplásica: não é tão severa quanto uma crise hemolítica, não cursa com aumento da bilirrubina. 
• Crise megaloblástica: acontece por deficiência de folato; 
Diagnóstico: 
• Presença de esferócitos; 
• Aumento da fragilidade osmótica; 
• Aumento do CHCM; 
• Coombs direto negativo; 
• Dificuldade de diagnóstico nas formas leves; 
Tratamento: 
• Suplementação contínua de ácido fólico 1mg/dia; 
• Esplenectomia; 
• Vacinação pré-esplenectomia em casos de crurgias eletivas, para dar tempo do paciente desenvolver 
anticorpos, principalmente paa Haemophilos do tipo B, Meningococo e Pneumococo; 
 
Alterações nas enzimas da membrana eritrocitária 
Alterações enzimáticas 
Sobrevida e função das hemácias dependem de numerosas enzimas; 
São defeitos raros e poucos provocam manifestações clínicas; 
Via de Embden-Meryerhof-Parnas: deficiência de piruvatoquinase; 
Via das pentoses: deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase (G-6PD); 
Essas doenças podem causar crises de hemóliseaguda ou hemólise crônica. 
Em relação as crises hemoliticas agudas, elas podem ser prcipitadas pelo uso de drogas e pelo consumo de 
alguns alimentos. Cuidado com Anti-maláricos (cloroquina), Sulfas (Dapsona). 
 
Anormalidades na molecula de hemoglobina 
Podem ser estruturais ou no ritmo de sintese das globinas; 
Estruturais: produção de hemoglobinas anormais que alteram a viscosidade ou a deformabilidade das 
hemácias e são destruidas mais facilmente pelo sistema fagocitário mononuclear. Mais comum a Hb S; 
Síntese da globina: representada pelas síndromes talassêmicas alfa e beta; 
Impotância do estudo familiar ao diagnóstico (doença genética autossômica); 
Estrutura da hemoglobina: 
A hemoglobina A (HbA1), composta das cadeias alfa e beta + grupo heme 
(molécula de ferro e O2), corresponde a 96-98% da hemoglobina total de um 
adulto. 
Uma variante normal da hemoglobina A, correspondente a 2-3% da 
hemoglobina total em adultos, é a HbA2, formada por cadeias alfa e delta; 
Resquicios da hemoglobina fetal, geralmente abaixo de 1% da hemoglobina 
total em adultos. 
A cadeia alfa começa a ser formada logo cedo na vida embrionária e permanece estavel durante toda a vida. 
Na vida embrionária, junta-se a cadeia alfa com a cadeia gama para formar a hemoglobina fetal (HbF), que 
predomina na vida fetal. 
Depois do nascimento os niveis da cadeia fetal vão diminuindo e passa a ter a produção da cadeia beta, 
então a cadeia beta se junta com a alfa e começam a formar a hemoglobina do adulto (HbA). Forma-se, 
também, um pouco de hemoglobina A2 e sobra um poquinho de hemoglobina fetal; 
Talassemias 
Redução da síntese de um dos tipos de cadeias de globina que formam as hemoglobinas; 
Heterozigotos são geralmente assintomáticos, os portadores de alterações em mais de um gene anormal 
apresentam manifestações clínicas variáveis; 
Anemia hemolítica, hiperplasia eritróide da MO, hepatoesplenomegalia, retardo do desenvolvimento 
somático e sexual e deformidades do esqueleto (face e crânio); 
Deficiência de ferro→ Anemia da inflamação 
Defeito na protoporfirina → Anemia Sideroblástica 
Defeito na globina → Talassemia 
Característica em comum: todas as três cursam com MICROCITOSE 
Genética das talassemias 
Classificam-se em: alfa e beta-talassemias; 
A cadeia beta é formada por um par de genes em cada cromosso 11: heterozigoto (1 gene) ou homozigoto 
(2 genes). Clinicamente: maior, intermediária e menor; 
A cadeia alfa é formada por dois pares de genese em cada cromossomo 16: lesão dos 4 genes (fatal), outras 
combinações → síndrome talassêmica intermediária com anemia crônica. Detecção segura por métodos de 
biologia molecular. 
 
Produção em separado e equilibrada de ambas as cadeias; 
Na beta-talassemia: as cadeia alfa excedentes formam agregados e promovem lesões na membrana celular 
e hemólise; 
Na alfa-talassemia: as cadeias beta e gama em excesso são mais solúveis e formam tetrâmeros β4 (HbH) ou 
γ4 (Hb Bart’s). Essas Hbs não participam da oxigenação dos tecidos, são instáveis e precipitam nos 
eritrócitoos, reduzindo sua vida; 
Manifestações clínicas: 
Anemia: intensidade variável, microcítica; 
Atraso do desenvolvimento somático e sexual: anemia, alterações metabólicas e excesso de ferro, hipóxia 
nos tecidos; 
Hiperplasia da medula óssea: expansão óssea, podendo levar a alterações ósseas faciais, dentárias e 
articulares por causa da hiperplasia da medula que deforma o osso; 
Alterações ósseas, dentárias, faciais e articulares; 
Hepatoesplenomegalia; 
Excesso de ferro (hemólise crônica e transfusões), podendo fazer lesão em diversos orgãos e sistemas, como 
o diabetes caso ele se deposite no pâncreas, miocardiopatia caso se deposite no coração; 
• Alterações endócrinas: diabetes e hipoparatireoidismo; 
• Alterações cardíacas: anemia e excesso de ferro; 
Normal: 4 genes alfa ativos → indivíduos normais. 
Portador assintomáticos: 3 genes alfa ativos → sem 
sintomas; 
Alfa-talassemia menor: 2 genes alfa ativos → forma leve 
ou assintomática; 
Doença HbH (formado por 4 cadeias beta): 1 gene alfa 
ativo → anemia grave sintomática. 
Hemoglobina de Bart/hidropsia fetal: nenhum gene alfa 
ativo → incompatível com a vida 
• Alterações hepáticas: sobrecarga de ferro, hepatites; 
 
Beta-talassemia 
Talassemia maior 
Forma mais grave da doença, 
Manifestações surgem no 1º ano de vida, 
Na fase precoce não há alterações ósseas e esplenomegalia; 
Sem terapia: anemia intensa (Hb<6,5 g/dl), esplenomegalia, 
atraso no crescimento, redução da massa muscular e 
alterações craniofaciais; 
Ínicio da terapia transfusional o mais cedo possível; 
Talassemia interediária 
Casos sintomáticos com Hb entre 7-11 g/dl; 
Forma com menos gravidade que talassemia maior; 
Esplenomegalia, redução da massa muscular, úlceras em MMII e alterações faciais; 
Piora da anemia em infeccções ou carência de folatos; 
Hematopoese extra medular; 
Talassemia menor 
É a forma mais branda, habitualmente assintomáticos; 
Hb média ligeiramente diminuida e aumento da Hb A2 na eletroforese de Hb, microcitose e hipocromia; 
Atenção na gestação e infecções graves, que podem ocasiosar crise de hemólise; 
Tratamento 
Terapia transfusional de inicio precose, transfusões regulares e previne complicações; 
Terapia quelante: retirada do excesso de ferro; 
Esplenectomia: indicada em alguns casos, como em pacientes que tem uma esplenomegalia e sofrem com 
efeitos severos do hiperesplenismo, plaquetopenia, alto consumo transfusional. Adiar até os 5 anos de 
idade, realizar vacinação pré-cirurgica e profilaxia antibiótica; 
Apoio psicológico; 
Terapia hormonal e reposição de folato; 
Transplante de médula óssea; 
Alfa- talassemia 
Hidropsia fetal 
Não há síntese de cadeias alfa, ou seja, não tem HbA e nem HbF; 
Contém Hb Bart’s (γ4) e peqena quantidade de HbH (β4); 
Hepatoesplenomegalia acentuada e edema; 
Incompatível com a vida; 
Doença da hemoglobina H 
Apenas um gene alfa ativo, sobrando 4 cadeias β, que juntas formam a 
hemoglobina H; 
Quadro clínico semelhante à talassemia maior ou intermediária; 
Anemia hemolítica crônica, esplenomegalia a alterações ósseas; 
Tratamento semelhante à beta-talassemia; 
Traço Alfa-Talassêmico e portador silencioso 
Correspondem aos heterozigotos, tem 1 ou 2 genes alfa ativos; 
São clinicamente normais e podem apresentar microcitose e hipocromia; 
Detecção por métodos de biologia molecular; 
Podem ter interação com outras hemoglobinopatias; 
Importância do aconselhamento genético, caso queiram ter filhos; 
Diagnóstico 
Microcitose (VCM), hipocromia (HCM) e eritocitose ( hemácias), ferro/ferritna e eletroforese de 
hemoglobina normais. 
SD: Talassemia (alfa) → Confirmação diagnóstica: teste de biologia molecular 
 
Fatores extrínsecos à hemácia 
Hemácias normais que são atacadas por um agente externo que provocam a sua destruição precoce; 
Destruição das hemácias por causas externas: 
• Fixação de anticorpos à membrana da hemácia: anemia hemolítica autoimune; 
• Anemia hemolítica mecânica: microangiopática, CIVD, próteses valvares e marcha prolongada; 
• Anemia hemolítica em infecções ou por agentes químicos: malária, viroses, ação de venenos; 
Anemia hemolítica autoimune 
Destruição precoce das hemácias pela fixação de munoglobulinas ou complemento na superfície das 
mesmas e destruição pelo sistema fagocitário mononuclear; 
Citopenia imunológica mais comum após a PTI; 
Acomete 10 a 20 em cada 100.000 individuos; 
Mais comum em mulheres com >40 anos; 
Classificação: 
Anemia hemolítica auto-imune quente (60-70%) 
a) Primária ou idiopática; 
b) Secundária (linfoma, LLC, LES, drogas) 
• Geralmente são anti-corpos da classe IgG e reagem à 37º 
Anemia hemolítica autoimune a frio (20-30%) 
a) Primária ou idiopática; 
b) Secundária (linfoma, Mycoplasma, mononucleose) 
• Geralmente são anti-corpos da classe IgM e reagem à 20º 
Anemia hemolítica autoimune mista (7-8%) 
c)Primária ou idiopática; 
d) Secundária (linfoma, LES) 
Anemia hemolítica autoimune (AHAI) a quente 
Causada por autoanticorpos eritocitários da classe IgG (IgG1); 
Embora frações do sistema complemento sejam fequentemente detectadas na superficie das hemacias, a 
hemólise mediada or complemento é incomum; 
A destruição eritocitária é mediada or células do sistema fagocítico mononuclear; 
Quadro clínico: 
• Anemia de instalação muito rápida, abrupta; 
• Fadiga; 
• Palidez; 
• Icterícia; 
• Esplenomegalia; 
• Hepatomegalia; 
• Linfadenomegalia; 
Quadro laboratorial: 
• Hemograma (Hb muito baixa); 
• Morfologia de hemácias: policromasia e esferócitos; 
•  Reticulócitos; 
• Marcadores de hemólise (BI e LDH); 
• Teste de coombs direto: fecha o diagnóstico 
Testes sorológicos: 
Teste de coombs 
As hemácias estão sensibilizadas pelos autoanticorpos 
e coloca-se o soro de Coombs na amostra, dessa 
forma, as hemácias vão se aglutinar, por causa do 
anticorpo que está diretamente aderido na parede da 
hemácia. 
 
 
Teste da anti-globulina direta 
Parecido com o teste de Coombs, mas feito no gel. Quando houver aglutinação chama-se de DAT + 
Teste de Coombs indireto 
Quando as hemácias estão tão saturadas de anticorpos, não tem sítio para eles se ligarem, apesar de 
continuar sendo produzido, ficando circulando. No teste indireto encontra-se os autoanticorps circulantes, 
que não estão aderidos às hemácias. 
Tratamento 
Evitar transfusões; 
Corticoterapia (EV → VO prednisona 1mg/Kg/dia por cerca de 4 semanas) – desmame reduzindo 5-10mg a 
cada semana; 
Esplenectomia se houver recidiva (resposta em 50% dos casos); 
Imunossupressores; 
Plasmaferese; 
Imunoglublina EV (se liga nos mesmos ítios dos autoanticorpos, impedindo que eles se lliguem); 
Profilaxias (protetor de mucosa e realizar profilaxia para estrongiloides; 
AHAI Induzida po drogas 
Varias drogas de uso do dia-adia podem desencadear AHAI 
• Acetominofeno 
• Cefalosporinas 
• Clorpromazina 
• Cisplatina 
• Diclofenaco 
• Dipirona 
• Eritromicina 
• Furoemida 
• Hidroclorotiazida 
• Ibuprofeno 
• Insulina 
• Isoniazida 
• Levodopa 
• Metotrexato 
• Alfa Metildopa 
• Penicilamina 
• Rifampicina 
• Sulfoamidas