Anemia megaloblástica

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Anemia megaloblástica 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 3 – 01/03/2021 
Principais causas da anemia megaloblástica: 
• Deficiência de folato e vitamina B12→ 
anemias carenciais; 
• Anemia aplástica; 
• Mielodisplasia; 
• Anemia hemolítica autoimune; 
• Hepatopatia; 
Características: 
Carência de B12 e ácido fólico: frequente em países 
em desenvolvimento e subdesenvolvidos; 
Termo anemia é impróprio – alterações em outras linhagens hematopoiéticas e em outros tecidos (pode ter 
leucopenia, plaquetopenia e até manifestações fora do tecido hematopoiético); 
Cursam com macrocitose (VCM> 100fl.); 
Distúrbio da produção de DNA – interferência na proliferação celular. Vitamina B12 e folato participam 
intensamente na síntese de DNA e isso vai interferir na produção celular; 
Assincronismo na maturação e na divisão celular: devido as alterações na síntese de DNA, o citoplasma vai 
ficar em uma fase de maturação diferente do núcleo, as células são produzidas com tantos defeitos que são 
destruídas dentro da própria medula (Eritropoese ineficaz) o que gera uma hemólise intravascular dentro da 
MO. 
Interrelações metabólicas entre B12 e folatos 
Para que ocorra síntese de DNA é necessário o 
aminoácido timidina no metabolismo do folato, que é 
formado pela ação do timidilato sintetase. 
A vitamina B12 é um importante cofator para fazer a 
conversão da homocisteína em metionina na reação da 
metionina sintetase, participando indiretamente no 
metabolismo do folato. 
Quando ocorre a deficiência da vitamina B12 e do ácido 
fólico, a síntese de RNA continua acontecendo e a de 
DNA fica comprometida, ou seja, o núcleo da célula fica 
em uma fase de maturação e o citoplasma fica em 
outra (assincronismo na maturação), isso provoca 
profundas alterações morfológicas e funcionais nas 
células, o que faz com que essas células sejam destruídas precocemente na medula óssea. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Absorção da vitamina B12 e do folato 
A vitamina B12 está nos alimentos e precisa ser 
digerida e liberada dos alimentos, o suco 
gástrica promove a liberação de cobalamina, 
para que ela se ligue ao fator intrínseco, 
produzido pelas células parietais do estômago, 
sendo absorvida na região do íleo. 
O corpo tem estoque de vitamina B12 que pode 
durar cerca de 3-4 anos, enquanto o estoque de 
folato dura cerca de 3-4 meses. 
O folato (ác. Fólico) é encontrado nos alimentos 
verdes e é absorvido na porção mais proximal do trato digestivo. 
Causas 
Causas de anemia megaloblástica I (deficiência de vitamina B12): 
• A vitamina B12 é de origem 
essencialmente animal, todo 
individuo vegano precisa fazer a 
reposição de vitamina B12 poque 
em algum momento vai 
desenvolver deficiência. 
• Gastrite atrófica (causada por 
autoanticorpos que atacam as 
células parietais ou o fator 
intrínseco → Anemia permiciosa é 
uma anemia megaloblástica 
autoimune. 
• Gastrectomia total ou parcial: seja 
por tumores, úlceras ou então 
pacientes que fizeram cirurgia bariátrica; 
• Algumas drogas como a metformina, que levam a uma má absorção de vitamina B12; 
A vitamina b12 deve ser dosada quando há a suspeita de anemia megaloblástica. 
Causas de anemia megaloblástica II (deficiência de folato): 
• Relacionada com dieta inadequada: baixa ingestão de vegetais verdes (pessoas com má condição 
financeira e institucionalizadas que se alimentam principalmente de leite e derivados); 
• Pacientes em dialise; 
• Uso de drogas como anticonvulsivantes, antibarbitúricos e metotrexato (pacientes com câncer, AR, 
psoríase), porque atuam no metabolismo do folato; 
• Pacientes que tem necessidade grande de produção de células: gestantes, lactentes prematuros e 
pacientes com anemia hemolítica; 
Causas de deficiência de vitamina B12 
Ingestão de alimentos deficientes em vitamina B12; 
Estômago 
• Gastrite atrófica, anemia perniciosa; 
• Gastrectomia parcial ou total, by-pass 
gástrico; 
• Uso de bloqueadores da bomba de próton; 
Pâncreas 
• Paciente com pancreatite com pancreatite 
crônica porque o pâncreas exócrino produz 
substâncias que são importantes na 
digestão dos alimentos. 
Jejuno 
• Hipercrescimento bacteriano 
• Parasitose 
Íleo 
• Ressecção do íleo por tumor 
• Doença de Chron 
Manifestações clínicas 
Tríade clássica: fraqueza, dor na língua e parestesias; 
Os epitélios se renovam com uma velocidade muito grande, e a lingua tem um epitélio com muitas papilas, 
como não tem uma renovação celular eficiente a língua fica “careca” e isso promove microfissuras e dor. 
Manifestações hematológicas: proporcionais a intensidade da anemia → Astenia 
Anemia, leucopenia e plaquetopenia; 
Reticulócitos normais ou baixos → anemia hipoproliferativa 
Alterações citomorfológicas no sangue periférico e na medula óssea: células destruídas precocemente e não 
chegam nem a passar para o sangue periférico. O paciente fica com a medula óssea hipercelular, mas essas 
células não chegam à periferia, gerando uma pancitopenia e hemólise intravascular); 
Marcador de hemólise intravascular:  LDH (desidrogenase lática) 
Marcador de hemólise extravascular:  bilirrubina indireta 
Alterações em epitélios: glossite, queilite angular e diarreia (atrofia das microvilosidade intestinais); 
Esplenomegalia; 
Hiperpigmentação da pele; 
Infertilidade: o endométrio e a espermatogênese ocorrem em uma alta velocidade, precisando de DNA para 
síntese dessas células; 
Manifestações neurológicas: provocadas exclusivamente pela deficiência de 
vitamina B12, acontece em consequência da degeneração/desmielinização do 
cordão posterior da medula espinhal; 
• Parestesia em pés 
• Comprometimento de pernas e tronco (parestesia tipo bota e luva) 
• Distúrbios motores (marcha) 
• Redução da sensibilidade vibratória (mais precoce) 
• Quadros avançados: sensibilidade postural, marcha atáxica e sinal de 
Romberg. 
Manifestações psiquiátricas: 
1- Folato: depressão 
2- Vitamina B12: déficit de memória, disfunção cognitiva e demência. Hoje 
pouco comuns: alucinações, paranoias, esquizofrenia (loucura 
megaloblástica); 
Diagnóstico de deficiência de folato: 
Quadro clínico: hematológico, neurológico, gastrointestinal e psiquiátrico; 
Duração dos sintomas: se os sintomas forem mais precoces pensa-se primeiro na deficiência de ácido fólico, 
porque o estoque dura menos tempo no organismo. No caso da vitamina B12, tem estoque para mais tempo, 
sendo sintomas mais posteriores. 
Doença autoimune: atenção para pacientes anemia perniciosa (anticorpo anti-célula parietal e a fator 
intrínseco), vitiligo, tireoidite de Hashimoto; 
Exame físico: palidez, ictérica, hiperpigmentação das dobras da pele e leitos ungueais, sinais de ICC (nos 
paciente mais graves); 
Diagnostico de deficiência de vitamina B12: 
Alterações no olfato e paladar; 
Alterações neurológicas e na medula espinhal; 
Risco de infertilidade (deficiência na produção dos gametas); 
Dificuldade no crescimento (crianças); 
Profundas alterações na medula óssea: hipercelular, hiperplasia eritróide, eritroblastos volumosos, 
metamielócitos grandes, ferro medular aumentado (destruição dos eritrócitos dentro da própria medula), 
sideroblastos; 
Alterações no sangue periférico: anemia macrocítica, leucopenia, plaquetopenia, reticulócitos normais ou 
baixos; 
Aumento discreto da bilirrubina e muito alto de LDH (hemólise intravascular); 
Alterações citomorfológicas: 
• Neutrófilo hipersegmentado 
• Hipercelularidade da medula óssea (aspirado da MO e esfregaço) 
 
Diagnostico da anemia megaloblástica: 
Dosagem da vitamina B12 e folato sérico; 
Folato sérico: pode ter resultados falso-positivos e 
falso-negativos; 
Vitamina B12: valores de normalidade muito amplos, 
sensibilidade limitada; 
Pesquisa de metabolitos: homocisteína e ácido 
metilmalônico (alto custo e difícil 
interpretação); 
Na prática: Pode-se fazer o teste terapêuticoquando não se souber ao certo se tem uma 
deficiência de cobalamina e folato. 
 
Testes diagnósticos adicionais 
Tentativa de avaliar a etiologia da anemia megaloblástica; 
Endoscopia digestiva alta e biópsia; 
Pesquisa de anticorpos anti-célula parietal e anti-fator intrínseco; 
Teste de schilling – em desuso 
Diagnostico diferencial 
Macrocitose sem megaloblastose: 
• Reticulocitose: pessoa se recuperando de um sangramento; 
• Doença hepática; 
Vitamina B12 Folato Diagnóstico 
Normal Normal Deficiência pouco provável 
Baixa Normal Deficiência de Vitamina B12 
No limite Normal Trata como deficiência e dosagem dos 
metabólicos (homocisteína e ác. 
Metilmalônico) 
Normal Baixo Deficiência de folato 
No limite No limite Dosagem de metabólitos 
Núcleo e citoplasma em fases diferentes de 
maturação, células muito grandes, ponte 
internuclear → tantas alterações que são 
destruídas dentro da MO. 
 
• Aplasia de medula; 
• Mielodisplasia; 
• Mieloma múltiplo (aumento da proteína 
monoclonal que faz um empilhamento das 
hemácias, medindo várias hemácias juntas 
como se fosse uma só, causando um falso 
aumento do VCM); 
• Hipoxemia; 
• Tabagismo; 
Tratamento para deficiência de vitamina B12: 
Incialmente em pacientes sintomáticos, e que necessitem de uma resposta mais rápida, realiza-se o 
tratamento parenteral. No idoso é realizado apenas intramuscular e VO. 
Carência de B12: na anemia perniciosa ou em pacientes com bariátrica o tratamento será por toda vida; 
Vários esquemas: 
• 1mg diário, IM, por 2 semanas → 1mg semanal até normalização do quadro hematológico → 1mg 
mensal; 
• 1mg diário, IM, por 1 semana → 1mg 2x/semana na 2ª semana → 1mg/semana por 4 semanas → 
1mg mensal (em pacientes com anemia mais severa); 
Tratamento para deficiência de folato: 
Correção da dieta e evitar cozimento exagerado dos alimentos; 
Comprimidos de 5mg/dia; 
Se piora dos sintomas neurológicos → atenção para deficiência de 
B12 não diagnosticada; 
Tratamento continuado em pacientes com anemias hemolíticas 
crônicas e em diálise; 
Falha de resposta ao tratamento 
• Erro de diagnostico; 
• Deficiência de cobalamina e folato combinadas; 
• Deficiência de ferro; 
• Associação com outras hemoglobinopatias; 
• Associação com anemia de doença crônica; 
• Associação ao hipotireoidismo; 
Indicações de profilaxia: 
Com cobalamina 
• Crianças de mães com anemia perniciosa 
• Dieta pobre em nutrientes e Veganos; 
• Pacientes com gastrectomia total; 
Com Ácido Fólico: 
• Toda mulher que quer engravidar 
• Crianças prematuras; 
• Mães de crianças com risco de ter defeito no tubo neural; 
• Anemia hemolíticas hiperproliferativas (anemia falciforme, talassemia); 
• Pacientes com AR e psoríase em uso de Metotrexato; 
Testes terapêuticos: 
Quando há dúvidas diagnosticas; 
Quadros multifatoriais como álcool, SMD, quadros graves que não podem esperar exames; 
Não se dispõe de exames; 
Melhora rápida, com pico de reticulócitos e queda dos níveis de LDH; 
Avaliação da medula óssea se não houver resposta → (aplasia, mielodisplasia); 
Resumo de deficiência de vitamina B12: 
É a causa reversivel de anemia megaloblástica e doença desmielinizante; 
Anemia perniciosa (gastrite autoimune) é a causa mais comum de deficiência severa; 
Problemas metologicos podem comprometer a sensibilidade e especificidade dos ensaios da vitamina B12; 
Mensuração de ácido metilmalônico e homocísteina são usados na confirmação de deficiência de vitmaina 
B12 em pacientes não tratados; 
Para pacientes com anemia perniciosa ou malbsorção (gastrectomia, cirurgia bariatrica) a terapia com 
vitamina B12 é indicada para toda vida. 
Altas doses de Vitamina B12 por VO são tão efetivas quanto a via intramuscular para corrigir as alterações 
hematologicas e neurológicas; 
Exames: 
 
 
Hemograma com anemia normocítica normocrômica sem anisocitose. 
Perfil de ferro normal. 
HD: Anemia da inflação 
 
 
 
 
 
Anemia microcítica hipocrômica (VCM e HCM baixos) com 
anisocitose, capacidade de fização do ferro aumentada e 
saturação da transferrina baixa. 
HD: anemia ferropriva 
 
Eritrocitose e Microcitose. 
Pseudoplaquetopenia (sempre que as plaquetas estiverem 
baixas, devem ser contadas manualmente) 
HD: deficiência de ferro e talassemia