Trauma torácico

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Trauma torácico 
Emergências cirúrgicas – Prof. Felipe Góis 
Aula 3 – 25/02/2021 
Causa importante de morte: geralmente são lesões que matam nas primeiras horas e o atendimento inicial 
é totalmente decisivo para o paciente. 
Minoria requer cirurgia 
• Ressuscitação no atendimento primário (finalidade manter a vida até que a cauda de base seja 
resolvida) 
Consequências: 
• Hipóxia 
• Hipercapnia (ventilação) → acidose respiratória 
• Acidose metabólica 
Anatomia do tórax 
A via aérea é dividida em: 
Via aérea superior: 
• Fossas nasais 
• Laringe 
• Faringe; 
Via aérea inferior: 
• Traquéia (se bifurca na altura de T4 – Carina); 
• Brônquios fonte: sendo o direito mais curto e mais largo e o esquerdo mais 
longo e mais estreito, que penetram no hilo pulmonar junto com as artérias 
pulmonares, onde estarão presentes as veias pulmonares. 
• Brônquios lobares: um para cada lobo do pulmão, o pulmão direito com 3 
lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo com 2 (superior e inferior) 
• Brônquios segmentares/broncopulmonares: tem uma separação vascular e aerífera diferenciada, pode-
se ressecar uma porção e não comprometer nem vascularização e nem aeração de outras porções. 
• Bronquíolos respiratórios: toda estrutura é revestida por mucosa e a partir do bronquíolo terminal não 
tem mais cartilagem 
• Alvéolos: estruturas saculares que permitem as trocas gasosas. 
Artéria de grande calibre → artéria de médio calibre → arteríola → capilar → trocas teciduais → vênulas → 
veias de pequeno porte → veias de veias de médio porte → veias de grande porte; 
Todas as artérias do corpo são ramos da aorta exceto a artéria pulmonar, ela emerge do coração com sangue 
venoso (rico em CO2) e entra pelo hilo pulmonar e se ramifica até formar as arteríolas e capilares 
pulmonares. Esses capilares entremeiam os alvéolos para que ocorra a troca gasosa. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Nos alvéolos a pressão de O2 está maior que 
nos capilares vindos da artéria pulmonar, já que 
os capilares chegam ricos em CO2, dessa forma 
como a membrana alveolocapilar é feita por 
apenas uma camada de células, o O2 passa 
facilmente dos alvéolos para os capilares, já que 
tudo vai da maior pressão para a menor 
pressão, fazendo a troca gasosa. Esse O2 se liga 
à hemoglobina e é conduzido através das veias 
pulmonares. 
Sem O2 os tecidos vão morrer, já que ele é 
necessário para o processo de respiração 
celular e formação de ATP. Com a respiração 
aeróbia comprometida, serão necessárias vias alternativas, como a respiração anaeróbia, que produz lactato 
como um metabólico tóxico para o corpo, alterando o equilíbrio acidobásico e agredindo ainda mais as 
células. 
No trauma torácico há alterações que comprometem a funcionalidade do sistema respiratório, podendo ser 
alterações que agem na ventilação/perfusão (impedem a concentração ideal de O2), seja por baixa 
circulação sanguínea ou por baixa oferta de O2. Por isso, é utilizada a oxigenoterapia complementar para 
que aumente a pressão de O2 e ele consiga passar para os capilares. 
Uso de musculatura acessória: tentativa de diminuir ao máximo a pressão intratorácica para que o ar entre. 
Em situações de pouco sangue (choque hemorrágico), é necessário fazer volume, mas não tanto, para que 
não hemodilua demais, já que é preciso uma quantidade ideal de hemoglobina para puxar o O2, caso 
contrário, o individuo entra numa acidose metabólica e a hipercapnia gera uma acidose respiratória, 
podendo evoluir para uma PCR e disfunção renal. 
No covid: os alvéolos estão cheios de líquido, impedindo as trocas gasosas. 
Tórax 
Tórax região anatômica que vai desde o pescoço - T1 até o diafragma. 
Formado pela parede torácica, que compreende 12 costelas, sendo a primeira mais larga e curta e logo 
abaixo da clavícula, de forma que não é possível ser palpada. São 7 costelas verdadeiras (conectam o esterno 
à coluna vertebral); As costelas 8ª, 9ª e 10ª são falsas porque se articulam com o esterno de forma indireta, 
através de uma cartilagem única (sincondrose), e a 11ª e 12ª são as costelas flutuantes porque não se 
articulam com o esterno. 
Ao longo da parede torácica vai ter pele, 
TCSC, músculos intercostais e acessórios da 
parede torácica (peitorais, serrátil e oblíquo 
externo). 
Cavidade pleurais/pulmonares: alojam os 
pulmões e são revestidos pelas pleuras 
(serosa) e servem para facilitar os 
movimentos de expansão e retração do 
pulmão, dessa forma deslizam uma sobre a 
outra. 
• Pleura visceral: aderida ao pulmão e acompanha o relevo do pulmão, continua com os alvéolos. 
• Pleura parietal: está continua coma caixa torácica. 
• Cavidade pleural: espaço virtual entre a pleural parietal e visceral. 
Em situações como na pneumonia/neoplasia/mesotelioma ocorre o acúmulo de líquido na cavidade pleural, 
que é um líquido reativo/inflamatório → exsudato. Enquanto na ICC o aumento da pressão faz com que o 
líquido extravase para o espaço pleural. 
Mediastino: 
• Superior: vai até T4, contém os grandes vasos da base, o timo, traquéia e a continuação dos órgãos 
cervicais; 
• Inferior: a partir de T4, contém tudo que está a frente do coração e do pericárdio; 
• Médio: coração e pericárdio; 
• Posterior: esôfago, coluna torácica, sistema ázigos, ducto torácico e tronco simpático 
Vascularização: 
Vascularizada pelas artérias intercostais, as artérias intercostais anteriores são ramos da mamária interna e 
as artérias intercostais posteriores são ramos da aorta, exceto os 1º e 2º ramos das intercostais posteriores 
que são ramos da artéria intercostal suprema (ramo da 2ª porção da artéria subclávia). 
Coração 
Localizado no mediastino anterior. 
A face anterior é basicamente formada pelo VD, a face posterior pelo AD, a borda lateral pelo AD e VD, o 
ápice do coração pelo VE e a borda esquerda pelo AE. 
O coração é envolvido por uma membrana 
serosa chama de pericárdio. 
Possui 3 camadas: 
• Endocárdio: camada mais interna e 
continuação do endotélio dos vasos; 
• Miocárdio: células musculares; 
• Epicárdio: corresponde a lâmina 
visceral do pericárdio seroso; 
Acima do pericárdio há a lâmina parietal do pericárdio seroso e o pericárdio fibroso, que prende o coração 
ao esterno, coluna e diafragma. 
O espaço entre epicárdio e a lâmina parietal do pericárdio seroso é chamado de espaço pericárdico, sendo 
um espaço virtual. 
 
 
 
 
 
Atendimento inicial 
1. Atendimento primário: ABCDE + 
Ressuscitação ainda na cena. 
2. Atendimento secundário: exame físico + 
história + exames 
3. Tratamento definitivo 
 
 
 
A - Via aérea 
Perguntar o nome do paciente (avaliação da perviedade, nível 
de consciência); 
Manobras de liberação da via aérea (manobras chin lift e jaw thrust, 
uso de cânulas de gedel); 
O paciente politraumatizado deve ter o neuroeixo imobilizado por prancha e 
colar cervical, e em casos que é somente uma fratura ou uma lesão pontual, 
segue a sequência. 
Aspiração da cavidade oral e via érea: retirar detritos, remover dentadura. 
Suporte de O2 não invasivo: 
• Cateter nasal 
• Máscara de Venturi: cada válvula tem uma vazão que vai de 10-75% de O2, e um fluxo de 3-15l; 
• Máscara não reinalante: o O2 fica concentrado no reservatório, e na máscara tem uma válvula que 
impede que o CO2 se misture com o O2, o que garante que o aporte de oxigênio seja de 100%. Tem 
uma vazão de 15L. 
o Se atentar ao uso do umidificador, já que como a via aérea é revestida por mucosa ela pode 
ficar ressecada e sangrar. 
Avaliar a necessidade de via aérea definitiva 
• Trauma crânio encefálico (TCE); 
• Trauma de face e pescoço; 
• Cornagem (obstrução da VA → rouquidão); 
• Incapacidade de manter ventilação adequada 
sob máscara e continua dessaturando; 
• Utilização de musculatura acessória; 
• Cianose e apneia; 
• Paciente de potencial risco para 
broncoaspiração (rebaixamento do sensório, 
estomago cheio);• Lesão de VA por inalação (inalou grande 
quantidade de gases tóxicos, geralmente 
tem broncoespasmo e sibilância); 
Em situações de hipóxia, o primeiro dano que vai ocorrer é uma parada cardiorrespiratória (PCR), 
Opções de via aérea definitiva 
Intubação endotraqueal 
• Orotraqueal (via de escolha no trauma) 
• Nasotraqueal: contraindicado em casos de fratura de base de crânio → 
sinal do guaxinim e equimoses periorbitárias; 
Via aérea cirúrgica (quando indicado ou na falha da IOT) 
• Cricotireoidostomia 
• Traqueostomia 
Lesões torácicas 
Lesões que ameaçam a vida: 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Pneumotórax aberto 
• Hemotórax 
• Tórax instável 
• Tamponamento cardíaco 
B – Exame físico do aparelho respiratório: avaliação de lesões, ferimentos, crepitações, avaliação dos 
pulsos, ausculta e percussão. 
Pneumotórax 
Significa ar na cavidade pleural 
Pneumotórax simples: 
Pneumotórax espontâneo: ruptura de uma bolha de ar formado nos alvéolos 
• Primário: não se sabe como se forma, normalmente em homens longilíneos de idade jovem, sem 
explicação do porquê acontece. 
• Secundário: causado principalmente por DPOC, que acumula ar na VA. 
Pneumotórax traumático: secundário a um trauma que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural 
• Hipertensivo; 
• Aberto; 
• Iatrogênico: relacionada a punção venosa central; 
Pneumotórax Hipertensivo: Uma lesão na pleura visceral faz com que o ar passe da VA para o espaço pleural, 
esse ar vai se acumulando e começa a ocupar o espaço que seria do pulmão, provocando o colapso 
pulmonar. Como a pressão pulmonar está muito grande, impede a passagem sanguínea para o pulmão, 
provocando sintomas de ICC (sangue represado no 
coração direito), entrando em estado de choque. 
A principal causa do pneumotórax hipertensivo é a 
ventilação mecânica. 
Diagnóstico CLÍNICO: 
• Dor torácica; 
• Dispneia/desconforto respiratório; 
• Taquicardia/hipotensão; 
• Estase de jugular 
• Desvio de traqueia (desviada para o lado oposto); 
• Exame físico: MV abolido e percussão com som hipertimpânico; 
Conduta: Toracocentese de alívio → no 5º espaço intercostal (na altura do mamilo), na linha axilar média 
entre a linha axilar anterior e posterior (local da drenagem fechada em selo d’água) ou na linha HMC no 2º 
espaço intercostal. gelco 14 e desobstrui 
Hemotórax: acontece pelas lesões dos vasos da parede torácica (intercostais), quando existe um hemotórax 
muito grande significa que há a lesão de outro tipo de vaso. 
Tórax instável: fratura de duas ou mais costelas em dois segmentos consecutivos formando uma ilha de 
costela + músculo que prejudicam a ventilação normal 
Tamponamento cardíaco: sangue na cavidade pericárdica, fazendo com que o coração tenha dificuldade de 
se distender e interferindo no ciclo cardíaco. 
Pneumotórax aberto: Lesão de continuidade na parede torácica. Por exemplo, se o paciente levar um tiro e 
o orifício for maior que 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar vai entrar pelo orifício, mas não sai, porque não 
tem diferença de pressão suficiente para expulsar o ar, ou seja, o ar entra e vai se acumulando. O que diminuí 
a pressão intratorácica, impede a entrada de ar pelas vias aéreas superiores e, na expiração, o ar sai de 
dentro do pulmão, mas o de dentro da cavidade pleural não, provocando hipóxia e hipercapnia. 
Comunicação do espaço pleural com o meio externo 
• Ferimento com diâmetro >2/3 da traqueia 
• Passagem de ar pela menor resistência 
• Aprisionamento do ar 
Traumatopneia: na inspiração o ar entra e na expiração o ar não sai, impedindo a respiração e evoluindo 
para dispneia durante a mecânica ventilatória. 
Desconforto respiratório 
Curativo em 3 pontas: na inspiração o pulmão expande e o curativo tampa o orifício para o ar não entrar, e 
na expiração o curativo se solta e o ar sai, até que faça a drenagem fechada em selo d’água. 
Drenagem fechada em selo d’água: 5º espaço intercostal da linha axilar média e longe do orifício. O dreno é 
retirado a partir da melhora clínica. 
Tórax instável 
Fratura de duas ou mais costelas em pontos consecutivos; 
• Movimento paradoxal: Durante a inspiração, a região da ilha ou retalho 
torácico (onde está a fratura) não vai expandir junto com todo o pulmão, ela 
vai acabar sendo comprimida, já durante a expiração, a pressão intratorácica 
aumenta muito e essa região vai ser expelida. 
• Crepitações: sinais de fratura; 
• Dor torácica intensa: ao longo da costela, na parte inferior, tem o sulco costal 
que passa artéria costal, veias intercostais e nervos intercostais (nervos 
sensitivos que parte da coluna torácica). Essa lesão ocasiona dor muito intensa, dificultando ainda 
mais a respiração. 
Tratamento: 
Analgesia (2mg de morfina) + O2 + hidratação 
IOT se Insuficiência respiratória → Gasometria (PO2 <60) e FR >35 
C – Avaliação dos sinais de choque: taquicardia, taquipneia, extremidades frias... 
 
Hemotórax 
Acúmulo de sangue no espaço pleural (artérias intercostais, artérias frênicas e pericárdio-frênicas); 
• >1500ml → Hemotórax maciço 
Diagnóstico clínico 
• Sinais de choque (hipotensão e taquicardia); 
• Sinais de submacicez; 
• Disfunção respiratória; 
Reposição volêmica + Drenagem torácica → Toracotomia 
Toracotomia: 
• Volume drenado de imediato >1500ml ou > 200ml/h nas próximas 2 a 4 horas → Lesão de grandes 
vasos, ou seja, somente o tratamento de suporte não será suficiente, é necessário toracotomia. 
• Necessidade constante de hemoterapia; 
• Localização: se for na região central entre as duas linha mamilares (anterior) ou ao longo da 
proeminência das escapulas (posterior), independente do volume sanguíneo, tem indicação de 
toracotomia. 
Sempre que tiver sangue, ar e pus no espaço pleural deve ser drenado!!!! 
Tamponamento cardíaco 
Acúmulo de sangue na cavidade pericárdica (entre pericárdio visceral e parietal); 
Ferimentos penetrantes → A principal causa são as lesões relacionadas ao AD (mais anterior ao tórax), o 
sangue vai para a cavidade pericárdica e como o coração está dentro dessa cavidade, ele não vai conseguir 
completar seu ciclo cardíaco (não distende/relaxa completamente), comprometendo sístole/diástole; 
dificilmente um trauma contusa vai levar a uma lesão de tamponamento cardíaco, porque é necessário ter 
uma lesão de vaso que sangre para dentro do espaço pericárdico; 
Clínica: 
• Pulso paradoxal: Diminuição da pressão central seja discrepante e não esteja em consenso com a 
respiração, de forma que o pulso vai aumentar durante a inspiração e não vai diminuir durante a 
expiração. 
• Tríade de Beck: hipofonese de bulhas (porque o coração não bate), turgência de jugular e hipotensão; 
• Sinal de Kussmaul: devido a grande redução da pressão sistólica o paciente evolui para PCR; 
• AESP: nó sinusal funcionante e sem 
batimento; 
USG FAST: snague no saco pericárdico; 
Ecocardiograma: sangue no espaço pericardico; 
Toracotomia de reanimação: 
• Trauma penetrante em AESP; 
• Presença de sinais vitais: pupilas 
fotorreagentes, atividade eletrocardiografica; 
 
Tratamento: 
Pericardiocentese 
Massagem cardiaca direta 
Clampeamento da aorta abdominal 
 
 
Trauma contuso em AESP: sem indicação de 
reanimação, porque o individuo parou por outras causas (hipóxia); 
Outras lesões torácicas: 
Contusão: trauma torácico em que há a lesão na estrutura do órgão sem haver um rompimento, 
comprometendo a funcionalidade do órgão. São menos prevalentes. 
Contusão pulmonar: alteração da ventilação/perfusão → hipóxia; 
Contusão cardíaca: trauma contuso → lesões das câmaras e vasos; 
Ruptura esofágica e diafragmática: associada ao trauma penetrante na região cervical; 
Ruptura da aorta → Óbito