PATOLOGIAS CIRÚRGICAS TGI PED

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Ana Barasuol / Medicina UFFS 
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS GASTROINTESTINAIS NEONATAIS E PEDIÁTRICAS 
Reconhecimento da criança cirúrgica: 
• VÔMITO (principal manifestação): 
intensidade, pressão/jato, imediatamente 
após alimentação ou poucos minutos após, 
cor, aspecto, número, ganho de peso; 
• DISTENSÃO ABDOMINAL: quanto mais baixa 
a obstrução, maior a distensão; 
• SANGRAMENTO DIGESTIVO: pode ser anal 
ou oral, sangue vivo, vermelho 
• DOR EM CÓLICA: manifestada por irritação, 
choro, estresse, agitação, inquietação, 
diaforética; 
• DOR INFLAMATÓRIA: secundária a irritação 
peritoneal; 
• DIARREIA 
• TOQUE RETAL 
ONFALOCELE 
DEFEITO NA PAREDE ABDOMINAL MAIOR QUE 
4cm, COM FORMAÇÃO DE UM SACO HERNIÁRIO 
COM VÍSCERAS OCAS E SÓLIDAS, RECOBERTAS 
INTERNAMENTE POR PERITÔNIO PARIENTAL E 
EXTERNAMENTE POR MEMBRANA AMNIÓTICA. 
 CORDÃO UMBILICAL INSERE-SE NO ÁPICE 
DO SACO AMNIÓTICO. 
 >10cm: ONFALOCELE GIGANTE. 
 <4cm: HÉRNIA DE 
CORDÃO 
ASSOCIADA A 
TRISSOMIA DO 13, 
18 e 21, 
CADIOPATIA 
CONGÊNITA, 
TETRALOGIA DE 
FALLOT, DEFEITO 
DO SEPTO ATRIAL. 
 
GASTROSQUISE 
EXTERIORIZAÇÃO DAS ALÇAS INTESTINAIS POR 
UM DEFEITO NA PAREDE ABDOMINAL, 
GERALMENTE PEQUENO E À DIREITA DO CORDÃO 
UMBILICAL, ou seja, lateral à linha média. 
Alças espessadas e edemaciadas. 
ASSOCIADA A MÁ ROTAÇÃO OU ATRESIA 
INTESTINAL. 
Tabagismo, aspirina, ibuprofeno, pseudoefedrina 
tem sido associados como fatores de risco. 
 DIAGNÓSTICO: US 
12/14 SEMANAS: ONFALOCELE 
2º/3º TRIMESTRE: GASTROSQUISE (+ alta dosagem 
de alfafetoproteína) 
 TRATAMENTO 
- Estabilização 
- Na sala de parto: 
1. Mesa de reanimação com fonte de calor radiante 
2. Vísceras: 1) envoltas em uma bolsa plástica com 
soro fisiológico OU 2) envoltas em filme plástico 
estéril OU 3) envoltas em compressas estéreis 
embebidas com SF 0,9% morno. 
3. Sonda orogástrica para descomprimir o estômago 
4. Hidratação venosa com uma taxa hídrica 50% 
maior que o habitual. 
5. Antibioticoterapia: ampicilina + gentamicina 
 CONDUTA 
Fechamento primário do defeito da parede ou silo de 
redução progressiva ao longo de 5 dias. 
 
HÉRNIA UMBILICAL 
FECHAMENTO INCOMPLETO DAS FÁSCIAS DOS 
RETOS ABDOMINAIS NA CICATRIZ UMBILICAL. 
Mais comum em RN baixo peso e RN afro-
descendentes. 
 Conduta: Acompanhamento mensal com 
registro da medida da hérnia (polpas digitais), 
se está encarcerada, etc. Geralmente fecha até 
o 1º ano de vida, mas pode acompanhar ate o 
5º. 
 ONFALOCELE GASTROSQUISE 
LOCALIZAÇÃO ANEL UMBILICAL PERIUMBILICAL 
TAMANHO 4-10 cm Pequeno<4cm 
SACO Presente Ausente 
CORDÃO UMBILICAL Envolvido no defeito Lateral ao defeito 
INTESTINO Normal Edemaciado, com inflamação 
ROTAÇÃO INTEST. 
INCOMPLETA 
Pode estar presente Ausente 
ANOMALIAS ASSOCIADAS Comuns Raras 
INFARTO INTESTINAL Raro Comuns 
 
Ana Barasuol / Medicina UFFS 
CIRURGIA em casos de: 
• Encarceramento; 
• Anel herniário >2cm; 
• Permanência da hérnia até os 5 anos; 
 
ATRESIA DO ESÔFAGO E FÍSTULA 
TRAQUEOESOFÁGICA 
Fator preditivo: prematuridade, idade materna 
avançada, obesidade, tabagismo e 
baixo nível socioeconômico. 
Patologias associadas: hipospadia, 
criptorquidia, atresia duodenal, 
hidrocefalia, polidrâmnio. 
 Falha no processo de formação e 
separação do intestino anterior 
ao trato respiratório. 
50% não possuem outras anomalias e 
50% sim (entre elas, sd. de VATER). 
• Vertebrais 
• Anorretal atresias 
• Traqueal fistula 
• Esofageal atresia 
• Renais/radiais anomalias 
Sinais logo após nascimento: SALIVAÇÃO, TOSSE, 
ENGASGOS, DIFICULDADES RESPIRATÓRIAS E 
CIANOSE. 
 RX: sonda nasogástrica enrolada no coto 
proximal + distensão gasosa do estômago. 
 
ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA DISTAL: + 
comum 
 Não há progressão da sonda nasogástrica, 
sialorreia pela boca e nariz, alimentação com 
regurgitação, tosse, cianose, distensão 
abdominal. 
Cirurgia tem 24-72 horas: fechamento primário da 
fístula + anastomose primária esôfago-esofagiana 
termino-terminal com acesso por toracotomia 
posterior. 
 
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA: 
 Secreção oral abundante, asfixia (por aspiração 
de saliva) e abdome escavado. 
 Esofagectomia cervical através do 
esternocleido e gastrostomia por volta de um 
ano de idade. 
 
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA SEM ATRESIA 
 Sufocação perinatal OU mais tardia (tosse 
crônica, pneumonias aspirativas recorrentes, 
hiperatividade de vias aéreas). 
 Cx por acesso cervical. 
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO 
 Hipertrofia e hiperplasia da musculatura 
circular do piloro, determinando sub oclusão 
ao esvaziamento gástrico. 
 Herança genética, APLV, 
uso de macrolídeo 
(eritromicina) no 1º tri de 
gestação, 
hipergastrinemia na 
infância. 
Manifestações a partir da 2ª-8ª 
semana de vida. 
 Vômitos não biliosos em JATO pós-
prandiais, RN irritadiço, abdome escavado, 
icterícia. 
 Diagnóstico CLÍNICO: oliva pilórica 
(tumoração em epigástrio e quadrante 
superior direito) mais facilmente palpável após 
refeição. US da região epigástrica pode ser 
pedido. 
 
 LABORATORIAIS: para avaliar complicações. 
Gasometria arterial: alcalose metabólica (perde H+ 
gástrico no vômito) 
Eletrólitos: hipocloremia e hipocalemia (tentando 
reter H+ para compensar, elimina potássio) 
 
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 IMAGEM: 
US de abdome: espessura 
do piloro <3mm e 
comprimento >14mm. 
EED (RX com contraste): 
SINAL DA CORDA (contraste 
passando pelo piloto de 
forma estreitada) 
 
 CX: PILOROMIOTOMIA A FREDET-RAMSTED 
Incisão no piloro até a submucosa. 
ATRESIA/OBSTRUÇÃO DUODENAL 
Pode ser parcial ou completa. Está associada a 
malformações de outros órgãos como ducto biliar, 
pâncreas, veia porta, a. mesentérica superior, 
intestino médio. 
Está associada à Síndrome de Down e 
prematuridade. 
 ETIOLOGIA 
1. Intrínseca do duodeno: atresia de duodeno, 
membrana, diafragma; 
2. Extrínseca ao duodeno: volvo de intestino 
médio (associado a má rotação intestinal 
causando obstrução do duodeno), cisto 
enterógeno (abdome), veia porta ou artéria 
mesentérica superior pré-duodenal; 
3. Mista: Pâncreas anular; 
 
 CLASSIFICAÇÃO 
 
CLASSIFICAÇÃO OBSTRUÇÃO DUODENAL 
TIPO 1 Membrana interna e 
hipotrofia duodenal 
TIPO 2 Hipotrofia grave 
conectada por cordão 
fibroso 
TIPO 3 Separação completa da 
porção atresiada 
 Essa malformação do TGI acontece entre 8ª e 10ª 
semana de gestação, porque é a formação do 
intestino anterior e médio. 
 INVESTIGAÇÃO 
1. PRÉ-NATAL: polidrâmnio + dilatação 
duodenal do feto no US. 
2. PÓS-NATAL: quadro clínico de obstrução 
alta geralmente, pois a atresia se dá na 
maioria das vezes depois da ampola de 
Vater → vômitos biliares pós-prandiais. 
Associação com outras malformações. 
 
 EXAME FÍSICO 
• BEG na fase inicial, possível desidratação 
• Na sala de parto, quando o aspirado gástrico 
pela sonda orogástrica for >30mL, isso é 
sinal de alarme. 
• Distensão e hipertimpanismo e epigástrico 
(acúmulo de gás no estômago). 
1 AO 2 DIA DE VIDA → VÔMITO BILIOSO SEM 
DISTENSÃO ABDOMINAL → PENSAR EM ATRESIA 
DUODENAL E mandar 
para: 
 RADIOGRAFIA 
SINAL DA DUPLA 
BOLHA: grande 
distensão de estômago, 
piloro funcionante, 
segunda bolha de gás na 
porção proximal de 
duodeno. 
 
 TRATAMENTO 
1. Clínico: descompressão gástrica por sonda. 
2. Cirúrgico (é o definitivo): 
duodenoduodenostomia (segmento 
proximal da estenose é anastomosado com a 
porção distal) 
 
ATRESIA/OBSTRUÇÃO JEJUNOILEAL 
Causa mais comum de obstrução intestinal 
congênita. 
Diferente da atresia duodenal (defeito na 
recanalização do órgão), as jejunoileais são 
decorrentes de acidentes vasculares intrauterinos 
→ Tabagismo e uso de cocaína promovem 
vasoconstrição → não costumam estar associadas 
com anomalias extraintestinais. 
 
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 CLÍNICA 
• Vômitos biliosos 
• Polidrâmnio 
• Distensão abdominal discreta• Icterícia 
 
 RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME: 
níveis hidroaéreos e pobreza de gás. 
 CLASSIFICAÇÃO: 
 TRATAMENTO 
Cirúrgico eletivo → incisão transversa supra-
umbilical com anastomose término-terminal → 
realimentação de forma lenta e gradual. 
Complicações pós-op: SÍNDROME DO INTESTINO 
CURTO → Delgado com <25cm com válvula ileocecal 
OU Delgado com <40cm sem válvula ileocecal. 
MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL E VOLTO DE 
INTESTINO MÉDIO 
Defeito na rotação intestinal que pode ser completa 
ou incompleta (+ comum) ao redor da a. mesentérica 
superior. 
75% dos diagnósticos abaixo de 1 ano de idade. Os 
outros podem ser assintomáticos por alterações 
crônicas. 
 CLÍNICA: 
• Aguda: menores de 1 ano, dor abdominal com 
distensão, vômitos biliosos 
• Crônico: maiores de 1 ano, dor abdominal 
crônica, associada a síndrome de mal absorção, 
alternância entre diarreia e obstipação. 
 
 DIAGNÓSTICO: exame de 
imagem. RADIOGRAFIA 
CONTRASTADA na maioria. Para 
maiores de um ano e alterações 
crônicas TC de abdome. 
 
 TRATAMENTO: 
Cirurgia de Ladd para tratamento de 
volvo agudo. 
 
Na dúvida se a alça é viável ou não → 12-24 hrs 
second look. 
ENTEROCOLITE NECROSANTE 
Doença caracterizada por necrose de mucosa e/ou 
de parede intestinal. 
O local acometido exibe pneumatose intestinal e 
pode evoluir para perfuração, peritonite e sepse. 
Fator de risco: PREMATURIDADE. 
Tríade: Isquemia intestinal + nutrição enteral + 
micro-organismos patogênicos. 
 CLÍNICA: sintomas geralmente nas 
primeiras 2 semanas de vida após 
introdução de dieta enteral - DISTENSÃO 
ABDOMINAL, dificuldade de progressão da 
 
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dieta, resíduo gástrico (pode ter vômito 
bilioso e sangramento gastrointestinal) 
 
 DIAGNÓSTICO: RX simples de abdome. 
 
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL 
Causa mais comum de obstrução intestinal 
(congênita é obstrução jejunoileal). 
Invaginação de um segmento do intestino que 
penetra em outro localizado mais distalmente. 
➔ Obstrução intestinal e compressão vascular 
da alça invaginada, levando a edema da alça 
com isquemia e necrose. 
 
 CLÍNICA: 
• Palidez 
• Cólicas 
• Vômitos 
• Fezes com muco e sangue → FEZES EM 
GELEIA DE FRAMBOESA (toque retal). 
 
 CIRURGIA nos casos de: 
• Irritação peritoneal 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Falha no método de redução 
hidrostática por pressão ou pneumático 
• Falha no método endoscópico com 
insuflação 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
Fechamento incompleto do ducto 
onfalomesentérico, ocasionando um divertículo 
verdadeiro (todas camadas intestinais). 45-60cm da 
válvula ileocecal. 
• As crianças são mais suscetíveis a 
complicações dentro dos 2 primeiros anos 
de vida como sangramento, inflamação e 
infecção. 
• Dor abdominal em 
quadrante inferior. 
• Fezes cor de tijolo ou 
groselha. 
 
 DIAGNÓSTICO: 
Laparotomia ou laparoscopia exploratória 
(cintilografia tem moderada sensibilidade). 
 SEMPRE ressecção do DM. 
 
DOENÇA DE HIRSCHPRUNG 
MEGACÓLON AGANGLIÔNICO CONGÊNITO 
Ausência de células nervosas ou ganglionares 
(Meissner e Auerbach) do esfíncter anal interno até 
porções variáveis do intestino. 
Geralmente retossigmoidal (75%), 10% afeta 
cólon. 
Mais comum em meninos (4:1), pode estar associada 
com outras síndromes como Down e malformações 
(microcefalia, retardo mental, autismo, hidrocefalia 
etc). 
 CLÍNICA: não elimina mecônio em 48 horas 
após nascimento, distensão abdominal por 
acúmulo de gás acima da obstrução (isso 
favorece proliferação bacteriana e 
desenvolvimento de enterocolite 
necrosante). 
 TOQUE RETAL com 
ampola vazia (pode 
estimular eliminação 
de fezes de forma 
explosiva). 
 DIAGNÓSTICO 
Radiografia contrastada → 
distensão do segmento 
normal, compatível com 
obstrução baixa. 
 TRATAMENTO: ressecção do segmento 
agangliônico e colostomia do coto proximal 
até 6-12 meses de vida, depois reanastomose 
com o reto.