Aula 01 - Cefaleias Primárias

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Cefaleias Primárias – Neurologia – Ana Cláudia Neves MED 96 
 
❖ É a queixa neurológica mais comum na neurologia e na medicina interna, podendo variar desde resfriado 
comum até um tumor cerebral. É o tipo de dor que mais afeta a população, acometendo 99% do sexo feminino 
e 94% do sexo masculino. 
❖ As cefaléias primárias correspondem à maioria das cefaléias existentes. 
❖ Objetivos: reconhecer e nomear os principais tipos de cefaléias primárias, saber as características clínicas dos 
principais tipos de cefaléias primarias, saber o tratamento clínico ambulatorial dos principais tipos de cefaléias 
primárias. 
❖ Todo processo doloroso referido no segmento cefálico, que pode originar-se em qualquer das estruturas 
faciais ou cranianas. No entanto, nem todas as estruturas são dolorosas, como o parênquima cerebral. 
o Estruturas dolorosas: couro cabeludo, estruturas faciais (superficiais e profundas, como os seios da 
face), periósteo craniano, vasos sanguíneos extracranianos (artéria meníngea média), seios durais, 
seios venosos intracranianos, foice do cérebro, segmentos proximais das grandes artérias da pia mater, 
artérias do polígono de Willis e suas porções próximas extracerebrais, parte basal da dura-máter. 
❖ As cefaléias são divididas em primárias, secundárias e neuralgias cranianas. 
o Primárias: a cefaleia é sintoma e a própria doença, sem causa estrutural subjacente que a cause. 
• Ex.: cefaléia de tensão, enxaqueca, trigêmio-autonômicas (em salvas, mais prevalentes 
no sexo masculino), cefaléia do exercício físico, da relação sexual, benigna da tosse. 
o Secundárias: apresentam alteração primária que causa a cefaleia (sintoma). Ocorrem devido a 
diversas causas, como por alterações vasculares cerebrais (após AVE’s, ruptura de aneurismas, 
processo expansivo intracraniano), além de alterações de articulações temporo-mandibulares, seios 
da face, de refração. 
• Ex.: cefaleia atribuída a TCE e/ou cervical, à transtorno vascular craniano ou cervical, à 
transtorno intracraniano não vascular, à uma substância ou sua supressão, à infecção 
(meningite), à transtornos metabólicos, à transtornos psiquiátricos ou dor facial por 
transtorno do crânico, pescoço, olhos, nariz, seios da face, dentes, boca e outras estruturas 
faciais e cranianas. 
o Neuralgia craniana: a neuralgia do trigêmeo (V PC) é a mais freqüente, mas também existe neuralgia 
do glossofaríngeo (IX PC). 
❖ Como diferenciar as cefaléias primárias das secundárias? 
o Anamnese: localização, episódios anteriores, intensidade, etc. 
o Exame clínico neurológico. 
❖ Sinais de Alerta – Bandeiras Vermelhas (Mnemônico Snoop): nos faz pensar em cefaléias secundárias e 
não primárias, demandando uma investigação maior e intervenção mais rápida. 
o Dores progressivas é possível pensar em processos expansivos; cefaléia muito intensa, caracterizada 
como a pior dor da vida do paciente é possível pensar em ruptura de aneurisma. 
 
 
S 
(systemic) 
Sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, 
portadores de neoplasia ou HIV, 
usuários de imunossupressores. 
N 
(neurologi 
c) 
Presença de déficits neurológicos focais (motores, de coordenação, 
anisocoria, desvio de comissura labial, etc), edema de papila (avaliado 
pelo fundo de olho), convulsão. 
O (older) Cefaleia que iniciou após os 50 anos. 
O (onset) Cefaleia de inicio súbito ou primeira cefaléia. 
P 
(pattern) 
Mudança de padrão da cefaleia previa ou cefaleia progressiva 
(intensidade, frequência ou duração) 
ou cefaleia refrataria. 
 
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❖ Definição de cefaléia primária: cefaléias que não apresentam nenhum outro transtorno como causa. Como a 
enxaqueca, uma doença neurológica crônica, que não apresenta cura, apenas tratamento. 
❖ Migrânea ou Enxaqueca: é a cefaléia que mais leva o paciente ao médico. 
o É uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, ocupando o 6º lugar no ranking da 
OMS. 
o É mais prevalente no sexo feminino, com a relação de 2-3/1. 
o Clínica: dor unilateral, do tipo pulsátil/latejante, que se agrava ao movimento, de intensidade 
moderada/leve; acompanhada de pelo menos náuseas/vômitos ou foto/fonofobia. 
o Os pacientes podem apresentar auras visuais: são espectros de fortificação, que surgem momentos 
antes da cefaléia; é uma das fases da enxaqueca. 
o Apresenta base genética: paciente tem predisposição. 
o É recorrente: critério diagnóstico, é preciso apresentar espisódios semelhantes recorrentes. 
o Fisiopatogenia: não se sabe precisamente o que acontece. 
• Teoria vascular: inicialmente, pensava-se que a enxaqueca ocorria apenas por processos 
vasculares de vasoconstrição que causavam alterações focais neurológicas, com 
posterior vasodilatação responsável pela dor. 
• Teoria da depressão alastrante: inicia-se da região occipital em direção à frontal, 
originando uma alteração não específica para territórios vasculares; há depressão da 
atividade elétrico do córtex, com hipofluxo cortical e hiperfluxo posterior (há 
hipoperfusão, seguida de hiperfluxo). Essa depressão alastrante é característica do 
momento de aparecimento da aura visual; no entanto, nem toda depressão alastrante é 
sintomática, podendo não ocorrer a aura. 
• Teoria trigêmio-vascular: existem estímulos (fatores deflagradores), como luminosidade, 
esforços físicos, cheiros e alterações de períodos menstruais, podem desencadear a 
depressão alastrante. Essa depressão estimula o centro trigeminal e, com isso, há 
estímulo de fibras trigêmeos-vasculares que se direcionam aos vasos, onde liberam 
neuropeptídeos (VIP – peptídeo vasoativo; substância P; CGRP – peptídeo relacionado ao 
gen da calcitonina), causando vasodilatação e, consequentemente, a dor. 
• Além disso, há uma baixa de serotonina e aumento de dopamina. Com o 
aumento da dopamina, há uma diminuição da motilidade intestinal, com isso, 
os pacientes podem ter náuseas e vômitos associados (uso de medicamentos 
antagonistas de dopamina, como domperidona, para melhorar os sintomas) e 
5-hidroxiitriptamina (agonista da serotonina), realiza vasoconstrição. 
• Ocorre inflamação neurogênica. 
o Fases: 
• Pródromo: acontece até 24h antes da dor. Paciente pode apresentar mais cansaço e 
sonolência, pode apresentar insônia, irritabilidade, ansiedade, avidez à determinados 
alimentos (não é possível saber se é um pródromo ou um fator desencadeante). 
• Aura: podem ser alterações visuais e sensitivas, que precedem a dor; podem durar de 5 a 
60 minutos antes da dor; pode ocorrer hemianopsia. Nem todo paciente apresenta auras; 
alguns apresentam apenas a aura, sem apresentar a fase da dor. 
• Cefaleia: fase da dor. Geralmente é unilateral (pode ser bilateral, mas migrando de lados, 
é assimétrica), pulsátil (paciente descreve “como se o coração estivesse na cabeça”), 
moderada a forte intensidade, duração de 4 a 72h (estado de mal enxaquecoso – a 
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cefaléia dura mais que 72h). Podem haver sintomas acompanhantes, como náuseas, 
vômitos, fotofobia. Geralmente, paciente prefere ficar deitado e em locais escuros para 
alívio da dor. 
• Resolução: é gradual. 
• Sintomas pós-resolução: sensação de cansaço, sonolência e sensação de “cabeça vazia”. 
o É um sintoma e a própria doença – não é preciso exames complementares para diagnóstico, apenas 
anamnese e exame neurológico. 
o Critérios diagnósticos: crises repetidas de cefaléia que duram de 4 a 72h em paciente com exame físico 
normal e nenhuma outra causa razoável para a cefaléia. 
▪ Pelo menos 2 das seguintes manifestações: dor unilateral, agravada ao movimento e de 
intensidade moderada a grave. 
▪ Pelo menos 1 das manifestações: náuseas/vômitos, foto/fonofobia. 
o Tratamento: 
▪ Pacientes que fazem uso de analgésicos comuns podem transformá-la em cefaléia de rebote, ou 
seja, a cefaléia se cronifica e o paciente precisa tomar altas doses de analgésicosna tentativa de 
cessar a dor. 
▪ Não se deve tratar apenas a crise se os episódios forem freqüentes, é necessário realizar 
tratamentos profiláticos. 
▪ Medidas gerais: mudança de estilo de vida, eliminar fatores desencadeantes, fornecer diário 
da cefaleia (é preciso analisar a freqüência dos episódios, saber a quantidade de analgésicos 
tomados etc). 
▪ Preconiza-se que o tratamento e a profilaxia sejam realizados com apenas um medicamento. 
▪ Tratamento das crises: 
• AINES: naproxeno, ibuprofeno, ácido tolfenâmico. 
• Vasoconstritores: 
o Derivados da ergotamina e di-hidroergotamina: são amplamente utilizados 
– cefaliv; são associados à analgésicos comuns e cafeína; se o paciente 
apresenta muita náusea e vômitos associados, os sintomas são piorados, é 
preciso utilizar outra medicação; maior chance de causar efeito rebote, 
necessitanto maiores doses. 
o Isometepteno: neosaldina. 
o Triptanos: (5-HP) agonistas seletivos dos receptores 5HT1B/1D da 
serotonina. Além de atuarem nos vasos, através da vasoconstrição, também 
atuam na inflamação neurogênica da via trigêmeo-vascular; não são 
exclusivos da enxaqueca, pois paciente com cefaleias em salvas também fazem 
uso desse medicamento; podem ser associados aos AINES. 
▪ Sumatriptano: VO, 50mg na crise; SC 6mg ou intra-nasal 20mg, 
utilizado em dores mais intensas. 
▪ Zolmitriptano: 2,5mg. 
▪ Naratriptano: 2,5mg. 
▪ Rizatriptano: 10mg. 
• Antagonistas da dopamina- são adjuvantes; muito utilizados em pacientes com 
náuseas e vômitos associados. A metoclopramida pode dar sintomas extrapiramidais; 
aumenta a absorção gástrica e a motilidade intestinal, preferirdo em relação à 
domperidona. 
▪ Tratamento profilático: 
• Mais de 2 crises de enxaqueca por mês ou menos de 2 crises que duram por um 
tempo muito extenso (mais de 72h) que causa absenteísmo regular profissional, 
escolar e social. 
• Uso freqüente medicações para crise apesar de esparsas acabam tendo grande impacto. 
• Intolerância, contraindicação ou ineficárcica do medicamento para crise (cardiopatas 
não podem utilizar triptanos e ergotamina). 
• Os medicamentos mais utilizados na emergência são: dipirona 1mg, tramal, haloperidol 
IV ou IM, decadron (mal estar enxaquecoso). 
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• Apesar de não estar na tabela, a fumarezina também é muito utilizada. 
• Realizado no mínimo por 2 meses (paciente deve retornar ao ambulatório com o diário 
da cefaléia, para que o médico analise se houve melhora do quadro), devendo ser 
mantido por 6 meses a 1 ano. 
Nome Dose Ação Efeitos Colaterais 
B-bloqueador: indicado para 
hipertensos 
40-120mg 2x/dia Inibição de receptores 
serotoninérgicos de 
recaptação. 
Cansaço, sintomas 
posturais. 
Tricíclos: não indicados para 
pacientes cardiopatas e 
hipertensos; utilizados para 
pacientes depressivos e que 
apresentam insônia 
Amitriptilina: 
10-75mg/dia. 
Nortriptilina: 25-
75mg/dia 
Inibição da recaptação 
de serotonina. 
Sonolência. 
Topiramato: drogas 
antiepilépticas utilizadas no 
tratamento da cefaléia 
25-200mg/dia Inibição da inflamaçao 
neurogênica. 
Parestesias, perda de 
peso, sintomas 
cognitivos; pessoa 
fica lerda/lenta. 
Divalproato 400-
600mg/2x/dia 
Inibição da inflamação 
neurogênica. 
Ganho ponderal, 
sonolência, queda de 
cabelo, anormalidade 
fetal e alteração 
hepática. 
❖ Cefaleia do tipo tensão: é a mais comum das cefaléias. 
o Prevalência anual varia de 30-80%. 
o Predomina no sexo feminino 1,3/1. 
o Início entre os 20-40 anos. 
o Fisiopatogenia: substrato psicológico desencadeia contração muscular, vasoconstrição 
instramuscular que libera um catabólico alogênico produzido no músculo contraturado, causando a 
dor. Atualmente, acredita-se que é um distúrbio primário da modulação da dor no SNC isoladamente 
e não um processo de contratura. 
o Diagnóstico: dor pressão ou aperto, de intensidade média ou moderada, duração de 30min a 7 dias, 
bilateral, não se agrava com esforço, ausência de náseuas e/ou vômitos, foto e fonofobia ausentes 
(ou apenas um deles presentes). 
o Classificação: 
▪ Cefaleia do tipo Tensão Episódica Pouco Frequente: menos de um dia no mês ou menos de 
12 dias no ano. 
▪ Cefaleia do tipo Tensão Episódica Frequente: mais que 12 dias no ano e menos que 180 dias. 
▪ Cefaleia do tipo Tensão Crônica: mais de 15 dias por mês e por mais de 3 meses. Pode 
acontecer por uso abusivo de medicação. 
o Tratamento: 
▪ Analgésicos comuns. 
▪ AINES. 
▪ Antidepressivos tricíclicos: utilizados apenas se a dor for crônica, como tratamento contínuo; 
tratamento profilático. 
▪ Auxílio psicológico/psiquiátrico. 
▪ Atividade física. 
▪ Mudança de hábitos de vida. 
❖ Cefaleia em salvas: sua ocorrência é mais rara (0,1% da população); pode ser chamada de Cluster, cefaléia 
histamínica ou cefaléia de Horton. 
o É uma cefaléia autonômica trigeminal. 
o Mais prevalente no sexo masculino. 
o Dor unilateral, retrorbitária, muito intensa (lancinante), inquietude (paciente fica inquieto pela), 
lacrimejamento, congestão conjuntival, pode haver síndrome de Claude-Bernard- Horner. Apresenta 
curta duração (15 a 180min), ocorre com certa ritmicidade (ocorre geralmente no mesmo horário; de 1 
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episódio/2 dias, até 8 episódios diários) e sazonalidade. 
o Fisiopatogenia: ainda não é muito esclarecida. 
▪ Acredita-se que há alteração no hipotálamo, com sua ativação, no momento das crises, sendo 
assim, a origem central para a dor e para fenômenos autonômicos. 
▪ Hiperfunção parassimpática: lacrimejamento, hiperemia conjuntival e 
rinorreia/obstrução nasal. 
▪ Hipofunção simpática: miose e ptose palpebral. 
o Tratamento: 
▪ Profilático: verapamil, divalproato de sódio, topiramato, gabapentina, lítio (não é mais 
utilizado); o tratamento preventivo pode ser interrompido depois de 2 meses. 
▪ Crise: O2 (12L/min, durante 20min; com 10min já apresenta aproximadamente 70% de 
melhora do quadro; esse tratamento não melhora em nenhum outro tipo de cefaléia, apenas em 
salvas), sumatriptano (SC ou nasal; não são encontrados na emergência). 
❖ Outras cefaléias autonômicas do trigêmeo: 
o Hemicrania paroxística: ocorre em todo hemicrânio, respondendo bem à indometacina (cefaléias 
indometassina-responsivas). 
▪ É uma cefaléia similar à cefaleia em salvas, mas mais frequentes e de duração mais curta, 
ocorrendo comumente em mulheres. 
o SUNCT: parecida com a cefaleia em salvas, apresentando alterações como lacrimejanto e congestão 
conjuntival. 
▪ Sua duração é mais curta (5 a 240s), unilateral, orbitária ou supra-orbitária ou temporal, em 
pontada ou pulsátil. 
▪ Tratamento: é refratário, não responde bem. Divergente na literatura – gabapentina, 
carbamazepina, amitriptilina, topiramato. 
❖ Cefaleia crônica diária: 
o Cefaleia por 15 dias ou mais por mês, por 3 meses. 
o Uso excessivo de medicamentos – podem advir de enxaquecas episódicas
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