resumo diabetes mellitus gestacional

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Diabetes Mellitus Gestacional
1 - Conceito e classificação dos diferentes tipos
Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. A insulina é produzida pelo pâncreas e é responsável pela manutenção do metabolismo da glicose e a falta desse hormônio provoca déficit na metabolização da glicose e, consequentemente, diabetes. Caracteriza-se por altas taxas de açúcar no sangue (hiperglicemia) de forma permanente.
Tipos:
· Tipo 1: causada pela destruição das células produtoras de insulina, em decorrência de defeito do sistema imunológico em que os anticorpos atacam as células que produzem a insulina. Ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéticos.
· Tipo 2: Resulta da resistência à insulina e de deficiência na secreção de insulina. Ocorre em cerca de 90% dos diabéticos.
· Diabetes Gestacional: é a diminuição da tolerância à glicose, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Sua causa exata ainda não é conhecida.
· Outros tipos: são decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com o uso de medicamentos. Podem ser: defeitos genéticos da função da célula beta; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cística, etc.); induzidos por drogas ou produtos químicos (diuréticos, corticoides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).
2 - Conceito do DM Gestacional 
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Muitas vezes representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravidez. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2. Os fatores de risco para DMG encontram-se no Quadro 1.
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional/001-Diretrizes-SBD-Diabetes-Gestacional-pg192.pdf 
3 - Tipos de tratamentos
O tratamento adequado do DMG está diretamente relacionado a: (i) diagnóstico adequado e precoce da doença, (ii) início imediato da terapêutica, (iii) rígido controle glicêmico na gestação, (iv) diagnóstico das repercussões fetais do DMG, (v) momento da resolução da gestação e (vi) acompanhamento das medidas preventivas no pós-parto.
· Tratamento não farmacológico.
A terapia nutricional, a atividade física e a monitorização da glicemia capilar assumem importante papel no tratamento do DMG. O cuidado pré-natal promovido pela equipe multidisciplinar, com ações educativas e adaptadas para a realidade de cada mulher, deve fazer parte das rotinas diárias dos profissionais e serem encaradas como estratégias para a redução da morbimortalidade materna, fetal e neonatal.
· Terapia nutricional: avaliação antropométrica, avaliação dos hábitos alimentares, orientações gerais da terapêutica nutricional, edulcorantes e alimentos integrais e de baixo índice glicêmico, recomendações nutricionais. 
· Programa de exercício físico: programa de caminhada orientada.
· Monitorização glicêmica durante a gravidez.
· Frequência de realização do monitoramento da glicemia capilar.
· Tratamento medicamentoso: insulina e metformina.
IMPORTANTE: Não se recomenda a utilização de metformina como primeira escolha quando há disponibilidade de insulina.
Destaca-se que até 40% das gestantes com tratadas com metformina necessitam de complementação de insulina para atingirem controle glicêmico adequado e que quando não houver disponibilidade de insulina, haverá subtratamento para esta população.
Metas do controle glicêmico na gestação:
· Realizar exame diário dos pés para evitar o aparecimento de lesões; manter uma alimentação saudável; utilizar os medicamentos prescritos; praticar atividades físicas; manter um bom controle da glicemia, seguindo corretamente as orientações médicas.
· A prescrição da dieta deve ter como base as necessidades calóricas e nutricionais da mãe e do feto, visando manter um estado de normoglicemia e prevenir um excessivo ganho ponderal materno, bem como a macrossomia fetal.
4 - Recomendações nutricionais:
· Calorias:
Recomendações Dietéticas de acordo com IMC pré-gestacional:
	Baixo peso (IMC < 19,8) VCT = 35 a 40 Kcal/Kg/dia
	Peso normal (IMC > 19,8 a 26,0) VCT = 30 a 35 Kcal/Kg/dia
	Sobrepeso/ Obesidade (IMC > 26,0) VCT = 20 a 25 Kcal//Kg/dia
Fonte: ADA, 2007
A partir do segundo trimestre, na gestante sadia, recomenda-se o acréscimo de 300 Kcal/dia ao valor calórico total (VCT). A restrição calórica, mesmo nas obesas, deve ser instituída de maneira cautelosa, pois restrições severas (<1600 Kcal/dia) aumentam a cetonúria e a cetonemia, que pode prejudicar o desenvolvimento mental do feto. A ADA recomenda a restrição de 30-33% do VCT, com no mínimo 1800 Kcal/dia, para gestantes obesas com DMG.
Recomenda-se 10% a 15% para o desjejum, já que neste horário ocorre os picos de hormônio do crescimento e cortisol, gerando maior hiperglicemia pós-prandial; 20 a 30% para o almoço; 20 a 30%, jantar; 5 a 10%, colação; 10 a 15%, lanche da tarde; 5 a 10%, ceia.
Evitar dieta hipo e hipercalórica.
· Carboidratos
A ADA sugere de 50 a 60% do VCT, mas alguns autores afirmam que a redução da ingestão de carboidratos para 35 a 40% poderá proporcionar efeitos benéficos na redução da glicemia pós-prandial (GPP).
As porcentagens de carboidratos recomendadas nas refeições são de 33%, 45% e 40%, no desjejum, almoço e jantar, respectivamente.
A ADA recomenda que o desjejum deva conter menos de 30 gramas de carboidratos, para prevenir excessivas hiperglicemias pós-prandiais. Nos casos de hiperglicemias matinais, orienta-se limitar o consumo de carboidratos (<10% ou 10 a 30g), restringir os alimentos de alto índice glicêmico e preferir aqueles com alto teor protéico, e sempre que possível com proteínas de alto valor biológico.
Embora o carboidrato seja o macronutriente com maior efeito sobre o controle glicêmico, existem poucas evidências científicas sobre as recomendações adequadas do tipo, quantidade e distribuição específicas para gestantes diabéticas.
· Proteínas
As recomendações proteicas no DMG são as mesmas que as das gestantes não portadoras de diabetes. A ADA recomenda 10 a 20% do VCT a partir de proteínas, com um adicional de 10g/dia. Recomendações individualizadas devem ser feitas para vegetarianas ou as consomem exclusivamente carnes brancas.
· Gorduras
· A quantidade de lipídios deve ser inferior a 30% do VCT. 
· As gorduras saturadas devem ser restritas a menos de 7% e as monoinsaturadas de 10-15%. 
· A recomendação de colesterol é de menos de 300 mg/dia. 
· A redução no consumo de gorduras trans torna-se necessária, pois atua no aumento do LDL-colesterol e redução do HDL-colesterol.
 
· Vitaminas e minerais
As recomendações são iguais às das gestantes não diabéticas, assim como a suplementação diária de 30 a 60 mg de ferro elementar (principalmente se hemoglobina materna for menor que 11 mg/dL), 400 μg de folato e 0,5 – 1 g de cálcio. 
· Sódio
Recomendações de 2400 - 3000 mg/dia para normotensas e menor ou igual a 2400 mg/dia para hipertensas e nefropatas. As recomendações dietéticas de referência (DRIs) para gestantes, são as mesmas utilizadas para gestantes diabéticas. 
Atenção especial deve ser dada ao consumo de sódio, com recomendações de 2400 - 3000 mg/dia para normotensas e menor ou igual a 2400 mg/dia para hipertensas e nefropatas.
· Fibras
A quantidade de fibra recomendada é de 20 a 35 g/dia. 
· Cafeína
Existem evidências conflitantes a respeito dos possíveis efeitos negativos do consumo de cafeína durante a gestação. Como medida de prevenção recomenda-se que o consumo de café, chá e bebidas carbonatadas que contenham cafeína seja feito com moderação.
· Álcool
A restrição totalde bebidas alcoólicas deve ser recomendada a gestantes, pelos graves efeitos colaterais sobre o feto, além de induzir à hipertrigliceridemia. O limite seguro para prevenção da síndrome alcoólica fetal não é conhecido, portanto seu consumo deve ser desencorajado para qualquer gestante, em qualquer dosagem ou tipo de bebida.
· Adoçantes dietéticos
 	Em gestantes, a recomendação do tipo e da quantidade prescrita deve ser criteriosa. Segundo a ADA, os que apresentam menos efeitos à saúde da gestante e do feto são o aspartame, sucralose e acesulfame-k. A frutose como adoçante dietético não deve ser recomendada por apresentar efeitos sobre os níveis de lipídios, estando associada ao aumento do LDL- colesterol. Revisão da literatura avaliando vários adoçantes disponíveis no mercado brasileiro concluiu que o aspartame, a sucralose, o acessulfame-k e o esteviosídeo podem ser utilizados com segurança durante a gestação, sendo o aspartame contra-indicado apenas para as portadoras de fenilcetonúria. No caso do esteviosídeo deve-se avaliar sua composição, uma vez que muitas fórmulas são adicionadas de ciclamato e sacarina.
5 - Considerações finais
· A terapia nutricional, a atividade física e a monitorização da glicemia capilar assumem importante papel no tratamento do DMG.
· Visando o ajuste da constipação, deve-se estimular o consumo de água e de fibras para a gestante. (Água: 3,5ml/kg de peso)
· Recomenda-se a monitorização do controle glicêmico, pré e pós prandiais, e se, após 2 semanas de intervenção nutricional, os níveis glicêmicos permanecerem elevados (glicemia jejum >95mg/dL, 1h pós prandial >140mg/dL ou 2h pós prandial >120mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacógico, sob acompanhamento médico.
· Embora o carboidrato seja o macronutriente com maior efeito sobre o controle glicêmico, existem poucas evidências científicas sobre as recomendações adequadas do tipo, quantidade e distribuição específicas para gestantes diabéticas.