Acidente botropico

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acidente botrópico
		Jéssika Carvalho
Introdução
Os acidentes botrópicos são registrados em todo o país, devido à ampla distribuição deste gênero. Pertencem ao grupo botrópico as serpentes popularmente conhecidas como jararaca, caiçaca, urutu, jararacussu. Causam cerca de 90% dos envenenamentos por serpentes peçonhentas no Brasil.
ação do veneno
- Ação Inflamatória aguda: também chamada atividade “proteolítica”. Decorre da ação de várias frações como metaloproteinases, fosfolipases e serinoproteases responsáveis pelos fenômenos locais do envenenamento. Toxinas encontradas nesses venenos podem atuar por ação direta sobre diferentes substratos, causando lesão tecidual através da ativação/liberação de mediadores celulares e moleculares do processo inflamatório como leucócitos, derivados do ácido araquidônico (leucotrienos, prostaglandinas, prostaciclinas), ativação do sistema complemento e de cininas, liberação de citocinas inflamatórias, como TNF-α, INF-γ, IL-1 e IL-6.
- Ação Coagulante: é devida a enzimas que atuam em pontos específicos da cascata de coagulação, levando ao consumo de vários fatores de coagulação e do fibrinogênio, com a formação de fibrina intravascular que, pela ativação da fibrinólise/fibrinogenólise, é rapidamente degradada em produtos de degradação da fibrina/fibrinogênio. Responsável pela incoagulabilidade sanguínea observada nesses envenenamentos.
- Ação Hemorrágica: é atribuída a ação de metaloproteinases (hemorraginas) que, lesam o endotélio vascular, além de também atuar na inflamação. Os sangramentos observados em muitos pacientes também são atribuído a anormalidades na quantidade e na função plaquetária, além da coagulopatia.
alterações
Alterações locais: 
- Sangramento pelos orifícios de inoculação do veneno é geralmente relatado, em pequena quantidade. 
- A dor e o edema aparecem precocemente e progridem nas primeiras horas. 
- Equimose local ou próxima à área de drenagem linfática regional pode ser observada. 
- Bolhas podem surgir, de conteúdo variável (seroso, hemorrágico, necrótico, purulento).
Alterações sistêmicas:
- Incoagulabilidade sanguínea é a alteração sistêmica mais frequentemente observada, com ou sem hemorragias. 
- Equimose (local e regional)
- Gengivorragia, epistaxe e hematúria são as manifestações hemorrágicas mais comumente observadas.
- A hipotensão e o choque são descritos raramente e, em geral, ocorrem nas primeiras horas após o acidente.
Complicações 
Complicações locais:
- Infecções: abscesso, celulite, erisipela ocorrem com frequência variável (de 1 a 20% segundo a literatura).
OBS: Os germes mais frequentemente encontrados nos abscessos pertencem ao grupo dos bacilos gram-negativos, sendo particularmente frequente o achado de Morganella morganii, e anaeróbios.
- Necrose: sua incidência varia de 1 a 20% é mais frequentemente observada quando o acidente ocorre nos dedos
- Síndrome compartimental: é uma complicação rara que geralmente ocorre nas primeiras 24 horas após a picada. O quadro é decorrente da compressão do feixe vásculo-nervoso, causada pelo edema acentuado.
OBS: Alguns fatores que favorecem a ocorrência das complicações locais são: picada em dedos, utilização de torniquete ou garrote, incisões no local da picada e retardo na administração do antiveneno.
Complicações sistêmicas: 
- A insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação observada raramente e ocorre, em geral, nas primeiras 48 horas após o acidente. Pode estar associada a hipovolemia (decorrente de sangramento ou sequestro de líquidos na região picada), hipotensão/choque e coagulopatia de consumo. 
- A necrose tubular aguda é a lesão mais comumente observada e, raramente, a necrose cortical.
exames complementares
Nos testes que avaliam a capacidade de coagulação dos pacientes podem ser observadas várias anormalidades como: 
- Alargamento do tempo de protrombina (TP), do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) e do tempo de trombina (TT);
- Consumo de fibrinogênio;
- Aumento de produtos de degradação do fibrinogênio/fibrina (PDF) e de dímeros-D; 
- O Tempo de Coagulação (TC) pode estar prolongado;
- Hemograma: leucocitose, com neutrofilia e plaquetopenia, pode ser observada na fase inicial;
- Uréia e creatinina podem estar alteradas, na presença de comprometimento da função renal;
- Urina I: pode ser observada hematúria, proteinúria e, mais raramente, hemoglobinúria.
- Creatinoquinase (CK): pode estar elevada em pacientes que apresentem processo flogístico acentuado no local da picada, ou em acidentes causados por serpentes com veneno com atividade miotóxica local como a B. jararacussu e a B. moojeni.
Tratamento
Específico:
- Antiveneno: deve ser administrado o mais precocemente possível, sempre que houver evidência clínica e/ou laboratorial de envenenamento.
OBS: Recomenda-se que o tempo de coagulação seja monitorado 12 e 24 horas após o término da administração do soro antibotrópico (SAB). Se após 12 horas o TC permanecer incoagulável (>30 minutos), ou se após 24 horas o TC ainda estiver alterado (prolongado ou incoagulável), há necessidade de rever o diagnóstico ou eventualmente complementar a soroterapia inicial de acordo com a gravidade presumida.
Geral:
• Drenagem postural: manter o membro atingido elevado; 
• Hidratação: hidratação adequada do paciente preveni a insuficiência renal.
• Analgesia: especialmente nas primeiras 24 horas. Em geral há boa resposta com analgésico do tipo dipirona; eventualmente, administrar opióides.
• Antibiótico: Nos casos que evoluem com abscesso, além da drenagem cirúrgica no momento apropriado, está indicado antimicrobianos com atividade sobre bacilos gram-negativos e anaeróbios.
• Fasciotomia: Quando diagnosticada a síndrome compartimental, a indicação de fasciotomia deve ser criteriosamente avaliada, lembrando que o distúrbio hemostático poderá aumentar o risco de sangramento deste procedimento nas primeiras 24 horas após o término da soroterapia.
• Profilaxia antitetânica: atualizar, se necessário a vacinação do paciente.