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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 mordeduras e picadas de animais – clín. cirúrgica - O atendimento ambulatorial dos pacientes que sofrem mordedura ou picadas de animais constitui ponto fundamental para a prevenção das graves complicações, inclusive morte, que podem ocorrer. Nos últimos anos, apesar do desmatamento irracional, os animais venenosos ainda podem ser encontrados na zona rural, e mesmo nas grandes cidades. - A diminuição dos acidentes provocados por esses animais trouxe displicência por parte dos médicos que, ao atenderem as vítimas, inicialmente no nível ambulatorial, podem perder a melhor oportunidade de tratá-las adequadamente e de prevenir as complicações passíveis de ocorrer, tais como insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas e respiratórias, distúrbios de coagulação, infecções graves e morte. MORDEDURA DE MAMÍFEROS - Animais como cão, gato, algumas vezes rato, e até mesmo o próprio homem, podem atacar humanos, produzindo ferimentos que, pela possibilidade de contaminação e de transmissão de doenças infecciosas, devem ser tratados corretamente. Embora as feridas decorrentes de mordeduras de mamíferos possam parecer inicialmente inócuas, elas podem apresentar efeitos devastadores, se ocorrerem complicações. HOMEM - Além da lesão de pele e tecidos moles, a infecção deve sempre ser considerada presente após mordida de humanos. A flora microbiana da cavidade oral pode conter até 100 bilhões de bactérias/g de tecido. Esse número é 100 mil vezes maior do que o necessário para produzir infecção. - Os locais mais comuns de mordeduras humanas são o dorso da mão e o couro cabeludo. Outras localizações frequentes incluem pênis, escroto, vulva, mama, orelha, nariz e braço. Na maioria das vezes, as lesões não são relatadas como decorrentes de mordeduras pelos pacientes, que se sentem embaraçados. - Por esse motivo, deve-se sempre considerar a possibilidade de mordedura humana ao se tratar lesões localizadas no dorso das mãos, couro cabeludo e genitália. As lesões do dorso da mão são muitas vezes decorrentes de brigas em que o paciente esmurra o adversário. Os dentes ganham acesso fácil aos espaços articulares, que são 10 vezes mais suscetíveis à infecção do que os tecidos moles em geral. - Devido à anatomia da região, a laceração do dorso pode disseminar-se proximal e distalmente e mesmo atingir a região palmar. - As vítimas de mordeduras humanas demoram a procurar assistência médica devido às circunstâncias em que estas ocorrem, o que agrava o prognóstico. Tratamento - Algumas condutas são orientadas pela topografia da lesão. Nas mordidas do punho, deve-se solicitar uma radiografia para detectar fratura, corpo estranho ou mesmo osteomielite nos casos atendidos tardiamente. Essas lesões devem ser exploradas após anestesia regional. Feita a limpeza, mão e antebraço são imobilizados e mantidos em tipoia. Se parte do dedo, nariz ou orelha foi arrancada pela mordida, deve-se tentar o reimplante. Nas lesões da orelha com exposição de cartilagem, esta pode ser implantada no subcutâneo da região abdominal até que a ferida ofereça condições satisfatórias para o reimplante. - É importante determinar o esquema de vacinação contra tétano em paciente vítima da mordedura e realizar a conduta pertinente. A vacina antitetânica deve ser conservada entre 2° e 8°C. O seu congelamento provoca a desnaturação protei-ca e a desagregação do adjuvante, com perda de potência e aumento dos eventos adversos. A dose é de 0,5 mL IM, com intervalo entre as doses de 60 dias, sendo o intervalo mínimo de 30 dias. - O soro antitetânico (SAT) é obtido de soro de equi-nos hiperimunizados com toxoide tetânico. A apresenta-ção é de ampolas de 5 mL contendo 5.000 UI de SAT. A dose profilática é de 5.000 UI (para crianças e adultos). A administração do SAT é realizada por via intramuscular, podendo ser na região deltoide, na face externa superior do braço, no vasto lateral da coxa ou no quadrante supe-rior do glúteo. Quando o volume a ser administrado for grande, a dose deve ser dividida entre os membros supe- riores e a região glútea. - Ao administrar o SAT juntamente com a vacina contra o tétano, utilizar regiões musculares diferentes. Imunoglobulina humana hiperimune antitetânica (IGHAT) é constituída por imunoglobulinas da classe IgG obtida do plasma humano, e é indicada em casos de hi-persensibilidade ao SAT, história pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros soros heterólogos. - A IGHAT apresenta-se sob forma líquida ou liofilizada em frasco-ampola de 1 mL ou 2 mL contendo 250 UI, e sua conservação deverá ser feita entre 2° e 8oC, não podendo ser congelada. A dose, em casos de acidentes, é de 250 UI por via intramuscular, podendo ser aplicada na região del-toide ou na face externa superior do braço. Em menores de 2 anos, utilizar o músculo vastolateral da coxa. - Deve-se no máximo realizar uma aproximação quando a área afetada for muito grande para ajudar na cicatrização, para evitar evoluir com um abscesso local. 2 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 ANIMAIS - Nas mordeduras de animais, vários fatores predispõem à evolução favorável. As lesões são mais lineares, usualmente superficiais, e os pacientes procuram assistência médica muito mais precocemente do que aqueles mordidos por humanos. - A mordedura mais comum é a de cão. Dependendo do tamanho do cão, podem ocorrer lesões graves da face, cabeça e membros, principalmente em crianças. - Gatos podem, eventualmente, morder, mas em regra as lesões causadas por esses animais decorrem de unhadas. Quando mordem, podem provocar contaminação semelhante àquela provocada pela mordedura de outros carnívoros. A lesão produzida pela unha do gato pode provocar a “febre da arranhadura do gato”, doença ainda pouco conhecida, mas possivelmente devida à Bartonella henselae. - É caracterizada por febre e por linfadenite regio-nal crônica. Biópsia linfonodal pode ser indicada para diagnóstico diferencial com linfoma. Lesões semelhantes podem ser observadas em ferimentos provocados por fragmentos de ossos de animais. - A mordedura do rato é condição rara, no entanto passível de ocorrer em laboratórios de pesquisa científica ou em aulas práticas de cursos da área biológica. A mordedura do rato pode causar febre pela transmissão de duas enfermidades: o sodoku, produzido pelo Spirillum minus, e a febre de Haverhill (eritema articular epidêmico), causada pelo Streptobacillus moniliformis. - Em regra, os sintomas iniciam-se quando pouca ou nenhuma reação ocorre na ferida, a qual já se apresenta cicatrizada. Animais de grande porte, como leões, onças, tigres, ursos, podem, raramente, ser responsáveis por mordedura em humanos, principalmente em zoológicos. - Ainda com relação à mordedura de animais, tem destaque a transmissão da raiva. Trata-se de uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de aproximadamente 100% e, apesar de ser conhecida desde a Antiguidade, continua sendo problema de saúde pública. - O vírus da raiva é neurotrópico, e sua ação no sistema nervoso central (SNC) causa quadro clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicação viral nos neurônios. Pertence à família Rhabdoviridae, gênero Lyssavirus e espécie Rabies virus. Seu genoma é constituído por ácido ribonucleico – RNA. Apenas os mamíferos transmitem o vírus da raiva e adoecem por esse vírus. - A partir de 2004, o morcego passou a ser o principal transmissor no Brasil.3 Esse fato se relaciona com os surtos de raiva causados pelos morcegos hematófagos, principalmente na Região Amazônica. O cão, em alguns municípios, continua sendo fonte de infecçãoimportante. Considera-se que a cadeia epidemiológica da raiva está dividida em quatro ciclos, sendo o ser humano o hospedeiro final em todos os ciclos, são: urbano, rural, silvestre e aéreo. - A transmissão ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do animal infectado penetra no tecido, principalmente por meio de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e migra para o SNC. A partir do SNC, dissemina- se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados. - Devido a vacinação dos animais domésticos o morcego passou a ser o principal transmissor. Tratamento geral das mordeduras animais - Limpeza: Recomenda-se a limpeza com água corrente abundante. Deve ser realizada de maneira cuidadosa, visando eliminar as sujidades, sem agravar o ferimento. Em seguida, é indicado o uso de antisséptico, como polivinilpirrolidona-iodo, digluconato de clorexidina ou álcool iodado. - Sutura: Deve ser evitada, já que pode aprofundar o vírus, mas, nos casos em que houver possibilidade de comprometimento funcional ou estético, infiltrar o soro antirrábico, quando indicado, 1 h antes de executar os pontos de aproximação. Nesses casos, recomenda-se a aproximação das bordas com pontos isolados. - Antibioticoterapia: Recomenda-se avaliar a extensão, localização da lesão e características do paciente para verificar a necessidade de antimicrobianos. - A mordida do cão pode contaminar a ferida e mesmo levar a sepse fatal, causada por bacilo gram-negativo denominado Capnocytophaga canimorsus, quando a vítima é portadora de imunodeficiência por doença crônica ou tenha sido esplenectomizada. Esse organismo é sensível à penicilina e à tetraciclina, mas resistente aos amino-glicosídeos. - Gatos, ao morderem, podem provocar contaminação semelhante àquela provocada pela mordedura de outros carnívoros. A lesão provocada pela unha, na “febre da arranhadura do gato”, ocasionalmente pode evoluir para abscesso e requerer drenagem cirúrgica. Atualmente, recomenda-se o uso de antibióticos mesmo para pacientes imunocompetentes. - O antibiótico de escolha é a azitromicina no curso de 5 dias (500 mg no primeiro dia, seguido por 250 mg por 4 dias em pacientes com peso acima de 45,5 kg; ou 10 mg/kg no primeiro dia, seguido por 5 mg/kg por quatro dias para pacientes com peso inferior a 45,5 kg). Em caso de intolerância à azitromicina, outros antibióticos podem ser usados: claritromicina, rifampicina, sulfametoxazol-trimetoprima e ciprofloxacino. - Em casos de mordedura do rato, o tratamento de escolha é feito com penicilina intravenosa. Em ferimentos causados por animais de grande porte, geralmente as lesões são extensas e fatais e requerem tratamento imediato e cirurgia reparadora. - Seguem-se, nas mordeduras de animais, os mesmos princípios observados para mordedura de humanos. Também em todos os casos, deve-se fazer profilaxia do tétano. Com relação à raiva, não há tratamento comprovadamente eficaz. Poucos pacientes sobrevivem à doença, a maioria com sequelas graves. - As exposições (mordeduras, arranhaduras, lambeduras e contatos indiretos) devem ser avaliadas de acordo com as características do ferimento e do animal envolvido para fins de conduta de esquema profilático. - Características do ferimento: Com relação à transmissão do vírus da raiva, os ferimentos causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local: ferimentos que ocorrem em regiões próximas ao SNC (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais e região plantar) são considerados graves. A lambedura de mucosas também é considerada grave, por serem as mucosas permeáveis ao vírus e as lambeduras geralmente abrangerem áreas mais extensas. Profundidade: os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ultrapassando a derme). Os ferimentos puntiformes são considerados como profundos, ainda que algumas vezes não apresentem sangramento. Extensão e número de lesões: deve-se observar a extensão da lesão e se é única ou múltipla - Características do animal: Cão e gato. As características da doença, como período de incubação, transmissão e quadro clínico, são bem conhecidas e 3 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 semelhantes. Por isso, esses animais são analisados em conjunto. Em caso de acidente com esses animais, é necessário avaliar: Estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. Observação do animal: se o animal estiver sadio no momento do acidente, é importante que ele seja mantido em observação por 10 dias. O período de incubação da doença em cães e gatos é, em geral, de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a partir do final do período de incubação, variando entre 2 e 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que ocorre em até 5 dias após o início dos sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Procedência do animal: é necessário saber se o animal é proveniente de região onde a raiva é ou não controlada. Hábitos de vida do animal: se domiciliado ou não domiciliado. - Animais silvestres: Animais silvestres como morcego, macacos e raposas, devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva não é bem conhecida. Muitos relatos na literatura médica demonstram que o risco de transmissão do vírus pelo morcego é elevado, independente do tipo do ferimento. - Animais domésticos de interesse econômico: Os animais domésticos de produção ou interesse econômico, como bovinos e equídeos, também são animais de risco. - É importante conhecer o tipo, a frequência e o grau de contato ou exposição. Todas as características supracitadas são fundamentais para determinar a indicação ou não da profilaxia de raiva. - O contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, a lambedura da pele íntegra e acidentes com agulhas durante aplicação, não é considerado acidente de risco e não exige esquema profilático. - Sem tratamento profilático, a raiva ocorre em 32% a 61% das pessoas expostas ao vírus e depende da espécie agressora, do local da lesão e da carga viral. Por isso, a profilaxia com vacina e/ou soro antirrábico deve ser sempre considerada, atuando-se de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. - Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível de soro antirrábico. Nas lesões muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída em solução salina a 0,9%, para que todas as lesões sejam infiltradas. Caso a região anatômica não permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, em local diferente da vacina. - Deve ser usado até o sétimo dia do início da profilaxia pós-exposição. Após esse tempo, o uso do soro é desnecessário, tendo em vista que o nível de anticorpos produzidos em resposta à vacinação está elevado. Apesar de os soros heterólogos produzidos atualmente serem considerados seguros, reações adversas podem ocorrer. A reação mais grave é o choque anafilático, que deve ser tratado de maneira clássica, conforme descrito posteriormente neste capítulo. Nos casos de reações, deve-se substituir o soro heterólogo por imunoglobulina humana antirrábica. 4 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 PICADAS E MORDEDURAS DE ANIMAIS PEÇONHENTOS - Os animais que podem inocular substâncias tóxicassão denominados animais venenosos. Entretanto, o termo correto para a maioria dos “animais venenosos” seria animais peçonhentos. As peçonhas são produtos de atividades de glândulas cujos canais excretores abrem-se para o exterior ou para a cavidade bucal. Os venenos, por sua vez, podem ser de origem animal, vegetal ou mineral e não são excretados por glândulas especiais, ao contrário dos peçonhentos. SERPENTES - As serpentes estão zoologicamente agrupadas na subordem Ophidia, ordem Squamata e classe Reptilia. São encontradas, com poucas exceções, em toda a superfície do globo terrestre, vivendo algumas em áreas oceânicas ou de água doce. As serpentes podem também ser classificadas com base na capacidade inoculadora da peçonha: • Áglifas: serpentes com dentes maciços, sem presas na maxila e sem canal central e sem sulco externo. • Opistóglifas: apresentam um par ou mais de presas no maxilar de localização posterior. A peçonha escorre através da canaleta externa do dente. • Proteróglifa: serpentes com um par ou mais de presas no maxilar de localização anterior. A peçonha também escorre pela canaleta do dente. • Solenóglifa: apresentam um ou mais pares de presas maxilares grandes e canaliculares, com um canal central por onde é inoculada a peçonha. - No Brasil, as serpentes peçonhentas de interesse clínico estão representadas pelos gêneros Bothrops (incluindo Bothriopsis e Bothridium), Crotalus, Lachesis e Micrurus, havendo relatos de acidentes com manifestações clínicas locais por serpentes dos gêneros Philodrya e Clelis (colubrídeos). - A peçonha de serpentes é secretada por um par de glândulas supralabiais dispostas simetricamente em posição póstero-inferior com relação aos olhos. O animal, ao picar, não morde, mas dá o bote com a boca aberta, o que faz com que as presas penetrem no tegumento à maneira de uma agulha hipodérmica. O conteúdo das glândulas é, então, ejetado sob pressão. - Do conhecimento desse fato resultam duas conclusões importantes: a primeira é que se pode ter uma ideia do tipo de serpente que produziu o ferimento pelas marcas deixadas no local da picada; e a segunda diz respeito às serpentes proteróglifas e solenóglifas, que, devido à posição das presas, são as que têm maior facilidade para inocular a peçonha. - Exceção das peçonhentas é a cobra coral, esta parece mais com as não peçonhentas. - Maioria das cobras de interesse clínico são solenóglifas - Verifica-se o predomínio do acidente botrópico, que constitui 87,4% dos casos notificados no país, seguidos do crotálico (8,8%). Serpentes dos gêneros Micrurus (corais) e Lachesis (surucucus) são mais raras, com incidência aproximada de 0,6% e 3,2% respectivamente;10 as últimas ocorrem apenas na Região Amazônica e em áreas com remanescentes da Mata Atlântica. As serpentes do gênero Crotalus, em Minas Gerais, causam quase o dobro de acidentes que a média nacional. - A natureza química dos venenos de serpentes mostra composição heterogênea de proteínas com atividade enzimática. 5 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 Quadro clínico - Os efeitos das peçonhas sobre o homem mostram que existe uma multiplicidade de ação, podendo-se observar sinais neurotóxicos, hemorrágicos, citotóxicos e anticoagulantes. A manifestação clínica predominante vai depender da espécie de serpente e do indivíduo. - Todas as serpentes do gênero Bothrops produzem manifestações clínicas semelhantes, variando apenas a intensidade, de acordo com a quantidade de peçonha inoculada e com a idade da serpente. A sequência de eventos é: dor no local da picada, edema progressivo, manchas avermelhadas, manchas arroxeadas, bolhas com sangue em seu interior, febre e infecção secundária. Abscessos ocorrem em 10% a 20% dos acidentes; já a síndrome compartimental é identificada em menos de 1% e está associada ao uso de torniquete. - Uma importante característica do acidente botrópico é a ausência de ação neurotóxica. Sangramento do trato gastrintestinal, vômitos biliosos, sudorese, hemorragia gengival e hematúria podem ocorrer, sobretudo quando o soro específico é aplicado tardiamente. O distúrbio de coagulação ocorre 30 a 60 min após a picada e pode ser o único sinal de envenenamento, principalmente nos acidentes ocasionados por filhotes de Bothrops. - Em regra, a picada de cascavel não provoca dor, ou, quando provoca, é de pequena intensidade. O edema é discreto, e as vítimas referem sensação de dormência ou formigamento no local. Trinta a 60 min após, aparecem dores musculares generalizadas, ptose palpebral, obnubilação, tonturas, diminuição da acuidade visual, diplopia, urina de coloração vinhosa (mioglobinúria). Em alguns casos podem ocorrer vômitos. O perigo maior é a insuficiência renal aguda, que constitui a principal causa de óbito. Insuficiência respiratória pode ocorrer também. - As picadas por coral não causam dor. Parestesia da região ocorre logo após a picada, com irradiação para a raiz do membro afetado. Trinta a 60 min após, pode ocorrer ptose palpebral, salivação viscosa e disfagia. A morte pode ser causada por paralisia respiratória. Todos os acidentes por coral são considerados graves. - As pessoas picadas por serpentes do grupo laquético apresentam sintomas semelhantes aos das picadas pelas do grupo botrópico. Os casos relatados são poucos, o que contribui para que os aspectos relacionados com a morbidade e mortalidade nesses acidentes sejam ainda pouco conhecidos. - As serpentes não venenosas podem também, eventualmente, picar o homem, e, embora não ocorra nenhuma consequência grave, a vítima sente grande ansiedade. De maneira geral, podem ocorrer alterações locais, como dor moderada, edema discreto e eritema da área atingida, sobretudo nos acidentes por colubrídeos (cobra-ver-de e cobra-cipó). Exames complementares - Embora os exames complementares tenham pouca importância na classificação do acidente, sua realização pode contribuir para a condução dos casos. Após acidentes ofídicos, podem ocorrer complicações como insuficiência renal aguda, distúrbios de coagulação, choque circulatório e insuficiência respiratória aguda. - Por isso, já no primeiro atendimento, deve ser colhido sangue para estudo da coagulação sanguínea (tempo de coagulação, plaquetas, fibrinogênio, atividade de protrombina com RNI e TTP), hemograma, eletrólitos e determinação do grupo sanguíneo. Posteriormente, caso necessário, serão feitos exames especiais, como ECG, radiografias, ecocardiograma. Tratamento - O paciente picado por serpente peçonhenta deve ser levado o mais rápido possível para um local que disponha de facilidades para administrar o antiveneno específico. No Brasil, os óbitos causados por acidentes ofídicos ocorrem sobretudo nos pacientes que recebem o tratamento específico com mais de 6 h após o acidente. O tratamento consiste em medidas gerais e específicas. - Medidas gerais 1. Tranquilizar o paciente. 2. Manter o paciente em repouso para reduzir a absorção da peçonha. 3. Manter o membro afetado elevado e estendido para reduzir a intensidade do edema, sobretudo nos acidentes botrópicos. 4. Lavar cuidadosamente o local da picada com água e sabão. 5. Não administrar sedativos, anti-histamínicos nem medicamentos depressores do SNC, pois esses medicamentos prejudicam a avaliação clínica do estado mental. 6. Não garrotear o membro acometido, não fazer incisões no local da picada e não fazer sucção da área afetada, pois esses procedimentos podem agravar as lesões locais e predispor a infecções. 6 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 7. Remover o paciente para local onde soroterapia específica possa ser feita. Tratamento específico - A medida mais importante do tratamento dos acidentes ofídicos é a soroterapia específica. NoBrasil, os soros antiofídicos são obtidos a partir da imunização de cavalos, utilizando-se como antígenos os venenos das principais serpentes peçonhentas encontradas em nosso meio. - Para acidentes causados por cobras jararacas, é utilizado o soro antibotrópico (SAB), pela cascavel o anticrotálico (SAC), pela coral o antielapídico (SAE), pela surucucu o antilaquético (SAL), e existe também disponível o bivalente antibotrópico/antilaquético, sendo os dois últimos destinados à Região Amazônica. - Para que se tenha êxito com a aplicação do soro, é necessário que sejam seguidos alguns princípios: 1. A dose do soro deve ser suficiente para neutralizar a quantidade de veneno inoculada. Portanto, a mesma dose administrada no adulto deve ser ministrada na criança, pois a quantidade de peçonha inoculada é a mesma. 2. O soro administrado deve ser específico. Por esse motivo, faz-se mister o diagnóstico correto do envenenamento. Como apenas 20% dos pacientes capturam a serpente, possibilitando a sua identificação, o diagnóstico do tipo de acidente deve ser feito com base nos sinais e sintomas clínicos e nas alterações dos exames laboratoriais. Em nosso meio, os métodos imunoenzimáticos (ELISA) são disponíveis apenas para investigação científica e ainda não estão na rotina dos laboratórios de análise. 3. O soro deve ser aplicado o mais rapidamente possível. Portanto, deve ser administrado por via venosa, diluído ou não, em solução salina a 0,9% ou de glicose a 5%. O tempo de infusão deve ser de 20 a 30 min. 4. O Ministério da Saúde não recomenda a realização de teste de sensibilidade, já que os valores preditivos positivo e negativo do teste são baixos, além de sua realização retardar o início do tratamento. Caso ocorram reações, estas devem ser tratadas apropriadamente. - As doses dependem da gravidade do acidente. Reações ao soro - Como os soros antiofídicos são obtidos de cavalos, eles podem produzir reações de hipersensibilidade e atrasar o tratamento ou comprometer sua realização. Se ocorrer reação imediata após a administração venosa do soro, a infusão é suspensa e faz-se adrenalina subcutânea (0,5 mL de solução aquosa 1:1.000 a cada 15 a 30 min) + anti-histamínicos + corticoides por via endovenosa, dependendo da gravidade da reação. - Além dessa reação precoce ao soro, pode ocorrer a reação tardia, 4 a 10 dias após. Essa reação, conhecida como “doença do soro”, caracteriza-se por febre, urticária e dores articulares. Deve ser tratada com corticosteroides e anti--histamínicos sistêmicos. Terapêutica complementar • Anti-histamínicos (prometazina 0,5 mg/kg de peso, até 35 mg IM) e hidrocortisona 10 mg/kg de peso IV até o máximo de 1.000 mg são recomendados por alguns serviços para serem utilizados 10 a 15 min antes da administração da soroterapia específica, objetivando a prevenção de reações de hipersensibilidade ao soro. • Antibióticos: indicados nos casos de acidentes botrópicos complicados por infecções. • Profilaxia do tétano: recomendada em todos os acidentes ofídicos. - Outras medidas, como respiração artificial, correção dos distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos, diálise e punção venosa central, deverão ser tomadas com o paciente internado, se necessário. Complicações - As complicações mais graves relacionadas com os acidentes ofídicos são: 7 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 • Acidentes botrópico e laquético: síndrome compartimental, necrose, sangramento maçico, choque e insuficiência renal aguda. • Acidente crotálico: insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória. • Acidente elapídico: insuficiência respiratória aguda - A síndrome compartimental é complicação rara, porém, quando ocorre, é precoce (nas primeiras 24 h). É definida como o aumento da pressão dentro de um compartimento fechado, por onde transcorrem músculos, nervos e vasos, comprometendo a circulação sanguínea e a função neuromuscular. - O veneno botrópico propicia o desenvolvimento da síndrome por causar processo inflamatório e hemorragia no local da picada. Tem como fator agravante o uso de torniquete. Quando diagnosticada a síndrome, há necessidade de rápida intervenção. O objetivo do tratamento consiste em minimizar os déficits de função do membro pela imediata restauração do fluxo sanguíneo. A descompressão cirúrgica (fasciotomia) deve ser realizada em todas as fáscias limitantes da expansão do compartimento. - A necrose deve ser desbridada quando a área estiver delimitada. - O prognóstico dos acidentes ofídicos varia de acordo com a espécie de serpente responsável pela picada, quantidade de peçonha inoculada, idade do paciente (quanto mais jovem, mais grave), estado de nutrição e tipo de atendimento recebido. Em regra, os acidentes por serpentes do gênero Bothrops apresentam pequena porcentagem de mortalidade. Por outro lado, os acidentes produzidos por cascavel apresentam, quando não tratados, taxa de mortalidade de cerca de 1,8%. O atendimento ambulatorial bem-conduzido, associado à sua precocidade, constitui o tópico mais importante na avaliação do prognóstico. - Após o atendimento ambulatorial correto, todos os pacientes que sofreram picadas de serpentes peçonhentas devem ser encaminhados a um hospital para internação. Devido às graves complicações possíveis em acidentes ofídicos, todos os pacientes vítimas de acidentes ofídicos devem permanecer internados pelo período mínimo de 3 dias. ESCORPIÕES - Zoologicamente, os escorpiões pertencem à classe Arachnida, ordem Escorpiones. Há mais de 500 espécies. Devido ao fato de os escorpiões da família Buthidae produzirem peçonha tóxica para o homem, eles foram bioquímica e farmacologicamente mais bem caracterizados dos que os das outras cinco famílias do subgrupo Chaetoides, Chaetidae, Scorpionidae, Diplocentridae, Dothrimidae e Vejovidae. - Todos os venenos, independentemente da espécie, têm seu componente tóxico, denominado toxina, constituído de polipeptídicos de baixo peso molecular. Na família Buthidae, duas toxinas, uma contendo 61 a 70 aminoácidos e outra 36 a 38 aminoácidos, têm sido descritas por vários pesquisadores. - No Brasil, apresentam interesse clínico os escorpiões do gênero Tityus, principalmente o T. serrulatus, o T. bahiensis e o T. stigmurus. - O acidente escorpiônico é o de maior número de notificações no país. A maior incidência ocorre nos Estados do Nordeste com incidência de 32 acidentes por 100.000 habitantes. A faixa etária com mais registros (47,6% dos casos) foi entre 20 e 49 anos. Crianças entre 1 e 9 anos estão na faixa etária com maior quantidade de óbitos (39/88), principalmente aqueles que, na vigência do quadro sistêmico, recebem atendimento 6 h ou mais após a picada. - Embora a urbanização tenha diminuído o hábitat natural dos escorpiões, estes se adaptaram ao ambiente doméstico, tornando-se domiciliares. Nas residências, eles podem ser encontrados em fendas de muros, em porões, garagens, cantos de jardins, lavanderias, sobre os telhados e em lenha empilhada. Apresentam hábitos noturnos, mantendo-se escondidos durante o dia e saindo à noite para procurar alimento. - Só picam o homem se tocados acidentalmente. As picadas são mais frequentes nas mãos. Os sintomas de envenenamento são decorrentes de neurotoxicidade, e as reações à picada são semelhantes em praticamente todas as espécies. Mecanismo de ação do veneno escorpiônico - O mecanismo de ação da toxina escorpiônica ainda não está completamente conhecido. O veneno bruto de quase todas as espécies contém uma ou mais neurotoxinas capazes de estimular as terminações nervosas periféricas, seja do sistema nervoso autônomo, seja do somático. - A maior parte dos defeitos parece ser devida à ação das toxinas nos canais de sódio das terminações nervosas pós-ganglionares do simpático e do parassimpático.Dessa estimulação resulta a despolarização das fibras nervosas pós-ganglionares, com liberação de mediadores químicos, principalmente acetilcolina e catecolaminas. - Outros mediadores, como serotonina, bradicinina, substância P e outros peptídios, mediadores da síndrome de resposta inflamatória sistêmica, parecem, também, ser liberados pela toxina. Os sinais e sintomas podem ser explicados fisiopatologicamente pelo efeito dessas substâncias sobre seus receptores específicos. Quadro clínico - Os acidentes por Tityus serrulatus são mais graves do que os produzidos pelo Tityus bahiensis. Crianças e idosos são mais suscetíveis à toxina. A dor local é sintoma predominante no acidente escorpiônico, podendo ser acompanhada de parestesias. Nos acidentes moderados e graves, após intervalo de minutos até algumas horas, podem surgir manifestações clínicas. - O encontro dos sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita clínica de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independentemente do encontro do escorpião. - A gravidade depende de fatores como a espécie e tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e a manutenção das funções vitais. Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como leves, moderados e graves. - Os óbitos estão relacionados com complicações como ritmos bradicárdicos, convulsões, coma, edema pulmonar e choque. 8 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 Exames complementares - Os exames laboratoriais complementares têm importância no acompanhamento dos pacientes. O emprego de técnicas de imunodiagnóstico (ELISA) para detecção plasmática de veneno do escorpião Tityus serrulatus tem demonstrado a presença de veneno circulante nas formas graves de escorpionismo. - Hemograma: A leucocitose com neutrofilia está presente nas formas graves e em cerca de 50% das moderadas. - Glicemia: Geralmente se apresenta elevada, nas formas moderadas e graves, nas 4 primeiras horas após a picada. - Amilasemia: Está elevada em metade dos casos moderados e em cerca de 80% dos casos graves. - Íons: Usualmente ocorrem hiponatremia e hipopotassemia. - Creatinofosfoquinase: A CK e sua fração MB estão elevadas em porcentagens significativas dos casos graves. - Radiografia de tórax: Pode evidenciar aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo, eventualmente unilateral. - Eletrocardiograma: É de grande utilidade no acompanhamento dos pacientes. Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extrassístoles ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra-ou infradesnivelamento do segmento ST) e desaparecem em 3 dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por 7 ou mais dias. - Ecocardiograma: Pode demonstrar, nas formas graves, hipocinesia transitória do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo, às vezes associada a regurgitação mitral. - Nos casos de pacientes com hemiplegia, a tomografia cerebral computadorizada pode mostrar alterações compatíveis com infarto cerebral. Tratamento sintomático - A dor no local da picada pode ser tratada com dipirona (10 mg/kg) de 6/6 h e, se necessário, infiltração de lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, no local da picada. As náuseas e vômitos são combatidos com bromoprida (5 mg/kg a 10 mg/kg), enquanto os distúrbios hidreletrolíticos são abordados de acordo com as medidas apropriadas a cada caso. Tratamento específico - Especialmente indicado nas formas moderadas e graves de escorpionismo, mais comum em crianças, consiste na administração do soro antiescorpiônico (SAE). A soroterapia deve ser instituída o mais precocemente possível por via endovenosa e em dose adequada de acordo com a gravidade estimada do acidente. - O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o veneno circulante. Os sinais e sintomas não regridem prontamente após a administração do soro específico, pois o SAE não bloqueia o veneno ligado aos receptores teciduais que são responsáveis pela liberação de neurotransmissores. Entretanto, a administração do antiveneno específico pode, teoricamente, impedir o agravamento das manifestações clínicas em função de manter títulos elevados de antiveneno circulante capazes de neutralizar a toxina que está sendo difundida no plasma a partir do local da picada. - A administração do SAE é segura, e a incidência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce são pequenas. Quanto mais grave for a intoxicação, menor a possibilidade de reações ao soro, pois a quantidade de adrenalina, nos casos graves, protege os pacientes contra o aparecimento das reações. Complicações - Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação constante das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoce das complicações. - A bradicardia sinusal e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,05/kg de peso para crianças e 0,5 mg a 1 mg (dose total) para adultos. - A hipertensão arterial associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com nifedipina sublingual na dose de 0,5 mg/kg em crianças e 5 mg a 10 mg em adultos. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial me-cânica, dependendo da evolução clínica. - O tratamento da insuficiência cardíaca e do choque é complexo e geralmente requer o emprego de infusão venosa contínua de dopamina ou dobutamina (2,5 μg/kg a 20 μg/kg de peso/min), além de rotinas usuais para essas complicações. - A experiência com tratamento das intoxicações causadas pela picada de escorpião tem demonstrado que crianças apresentam maior risco de complicações e que constitui erro frequente a administração de subdoses de SAE. Como a área corporal das crianças é menor e o tempo de circulação muito mais rápido, esses dois parâmetros devem ser considerados e o SAE deve ser administrado na dose suficiente para neutralizar a quantidade de veneno inoculado, que, teoricamente, é a mesma em adultos ou crianças. Portanto, a dose de soro para crianças deve ser a mesma usada em adultos. 9 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 ARANHAS - As aranhas pertencem à ordem Aranea, uma das maiores divisões da classe Arachnida. Como outros aracnídeos são predadores, alimentam-se principalmente de insetos e desempenham importante papel no controle de pragas causadas por esses animais. - Ao contrário das peçonhas dos escorpiões, que produzem praticamente o mesmo efeito, independentemente da espécie, os venenos das aranhas apresentam mecanismos de ação diversos, dependendo da espécie considerada. Existem aproximadamente 30.000 espécies de aranhas, quase todas venenosas. - Felizmente, as quelíceras da maioria das espécies são fracas e incapazes de penetrar através da pele, e seus venenos causam apenas sintomas discretos ou lesões localizadas. - Os gêneros de aranhas no Brasil que apresentam interesse clínico são: Loxosceles (aranha marrom) e Latrodectus (viúva-negra). Os casos de picadas por Latrodectus no Brasil são pouco frequentes e ocorrem sobretudo no litoral da Bahia. - As aranhas caranguejeiras, apesar de seu porte avantajado e aparência assustadora, têm dificuldade de inocular veneno e, quando picam, produzem apenas dor local. Os pelos desprendidos do corpo dessas aranhas, quando são manipuladasou se sentem ameaçadas, podem ocasionar dermatite pruriginosa. - Os acidentes por aranhas do gênero Lycosa (aranhas de jardim) têm sido observados com mais frequência, e essas aranhas entram, também, no grupo de aranhas que tem interesse clínico. - o loxoscelismo foi responsável por 38% das notificações, enquanto o foneutrismo respondeu por 14,1% e o latrodectismo por 0,5%. Mecanismo de ação dos venenos das aranhas - Os venenos de Phoneutria sp. e de Latrodectus sp. apresentam atividade neurotóxica. O veneno fonêutrico atua sobre os canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas do SNA, ocasionando liberação de mediadores colinérgicos e adrenérgicos. - O veneno latrodético também é neurotóxico, e seu principal componente tóxico (a latrotoxina) liga-se a receptores específicos da membrana pré- sináptica, causando a liberação de vários neurotransmissores. Por outro lado, o veneno loxoscélico pode causar lesão necrótico-isquêmica na região da picada e hemólise intravascular. A coagulação intravascular disseminada, que pode ocorrer na forma cutâneo-visceral, tem sido atribuída à lesão do endotélio vascular, à hemólise e à liberação de mediadores da inflamação. Quadro clínico - Os casos leves ou benignos que resultam da maioria dos acidentes evoluem apenas com manifestações locais. A dor na região da picada é de intensidade variada, podendo ser excruciante, com irradiação para a raiz do membro acometido nos acidentes por Phoneutria e Latrodectus. Nas picadas por Loxosceles, a dor é mais tardia e é descrita como sensação de queimação. - Nas formas cutâneas, além da dor, surgem, no local da picada, edema indurado e eritema. Após 48 h, aparecem áreas hemorrágicas mescladas com áreas esbranquiçadas de isquemia (placa marmórea), que podem evoluir para necrose e ulceração. Podem aparecer fenômenos gerais, como febre e exantema escarlatiniforme, que não guardam relação com a gravidade. - Na forma grave de loxoscelismo, denominada cutâneo-visceral, que ocorre em 3% a 20% dos acidentes, além do comprometimento cutâneo, o paciente apresenta alterações do estado mental, icterícia e hemoglobinúria, podendo sobrevir insuficiência renal aguda. - As formas graves de acidentes por Phoneutria (apro-ximadamente 1% dos casos) e por Latrodectus podem decorrer da liberação maciça de neurotransmissores pelo veneno. Além da dor, nos casos graves de foneutrismo estão presentes manifestações como vômitos, diarreia, priapismo, arritmias cardíacas, edema pulmonar agudo e choque. - Os acidentes graves por Latrodectus evoluem com dor insuportável, irradiando-se para a raiz do membro picado, fasciculações e contraturas de grupos musculares próximos ao local da picada e, posteriormente, das musculaturas paravertebral e abdominal, podendo ocorrer opistótono, rigidez abdominal (podendo trazer suspeita de abdome agudo) e insuficiência respiratória aguda. - O paciente pode apresentar priapismo, lacrimejamento, sialorreia, sudorese e secreção traqueobrônquica abundante. As manifestações cardíacas incluem taquicardia, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica e choque. - As alterações neurológicas caracterizam-se por cefaleia, convulsão e coma. Em geral, o quadro regride após 48 h, mas as dores musculares podem persistir por vários dias. Exames complementares - Os pacientes com quadro de loxoscelismo cutâneo--visceral apresentam anemia hemolítica grave, com elevação dos níveis séricos de bilirrubina direta e indireta, explicada não só pela hemólise, mas também pela possível ação hepatotóxica do veneno. Podem ocorrer hipofibrinogenemia, plaquetopenia e elevação dos produtos de degradação da fibrina. - A ureia e a creatinina plasmáticas aumentadas denotam a presença de insuficiência renal aguda. O exame de rotina da urina revela hemoglobinúria. Nos casos graves de foneutrismo e latrodectismo, podem ocorrer leucocitose e hiperglicemia. Tratamento - A dor nos acidentes por Phoneutria e Latrodectus é tratada por infiltração local de lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor, e os vômitos, com procinético (bromoprida). Corticosteroides (metilprednisona 1 mg/kg/dia) estão indicados nos pacientes com loxoscelismo cutâneo-visceral, objetivando a redução da hemólise intravascular. - Os espasmos musculares e as convulsões decorrentes do envenenamento latrodéctico são tratados com benzodiazepínicos por via venosa (diazepam 0,5 mg a 1 mg/kg de peso por dose nas crianças). - A soroterapia no araneísmo11 deve ser recomendada de acordo com o tipo de aranha e com as manifestações clínicas. Os casos graves de acidentes por Phoneutria e Latro-dectus e os pacientes picados por Loxoxceles que desenvolvem insuficiência renal aguda devem ser admitidos nos centros de tratamento intensivo, uma vez que podem vir a necessitar de suporte artificial das funções vitais. As lesões cutâneas do loxoscelismo podem ser extensas e necessitar de cirurgia plástica reparadora. LARVAS E FORMAS ADULTAS DE MARIPOSAS E BORBOLETAS - O acidente causado pelo contato de lagartas com a pele, seguido da inoculação de toxinas presentes nos pelos das larvas, causa frequentemente alterações locais e pode determinar, em alguns casos, repercussões sistêmicas. São considerados de importância médica os acidentes causados por larvas de insetos pertencentes à ordem Lepidoptera. - As principais famílias de lepidópteros causadoras de acidentes são Megalopygidae e Saturnidae, nessa última família, incluindo-se o gênero Lonomia. São bastante conhecidas as queimaduras produzidas por larvas de lepidópteros. Os sintomas advêm de reação produzida pelo contato entre a pele e os pelos externos das larvas, vulgarmente conhecidas por lagartas- de-fogo, taturanas ou lagartas-cabeludas. 10 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 - Lagartas do gênero Lonomia, que se aglomeram em placas nos troncos das árvores (seringueiras, na Região Norte; pessegueiros, abacateiros, ameixeiras, ipê e araticum, na Região Sul), podem ocasionar acidentes com manifestações hemorrágicas sistêmicas intensas, graves e, às vezes, fatais. No Brasil, os acidentes foram primeiro descritos na Região Norte, causados pela Lonomia achelous, mas passaram também a ocorrer com frequência crescente na Região Sul (Lonomia obliqua) e também no Estado de São Paulo. - As formas adultas do gênero Hylesia apresentam a parte posterior coberta de pelos, que têm o formato de pequenas setas. Ao se chocarem contra as lâmpadas e janelas, essas setas desprendem-se e flutuam no ar como poeira, podendo cair sobre as pessoas naquele ambiente ou sobre as poltronas e camas. Quadro clínico - Os sinais e sintomas decorrem da penetração dos pelos ou cerdas das lagartas na pele, com ruptura e liberação de veneno. O acidentado queixa- se de prurido e de dor intensa, tipo queimação, no local do contato, que pode irradiar-se pelo segmento acometido até a raiz do membro em decorrência de linfangite e infartamento linfonodal. - As lesões dermatológicas caracterizam-se por edema local, pápulas esbranquiçadas isoladas ou agrupadas, urticária, vesículas e bolhas, que se rompem produzindo crostas, descamação e pigmentação residual. O tempo médio de evolução até a descamação é de 8 dias. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar febre, artralgias, náuseas e vômitos. Os pelos podem, também, penetrar nos olhos, produzindo conjuntivite e queratite, acompanhadas de fotofobia, lacrimejamento, eritema e edema palpebrais. - O contato com lagartas do gênero Lonomia pode produzir uma diátese hemorrágica decorrente da inoculação de hemolinfa com propriedades fibrinolíticas. O paciente pode apresentar hematomas cutâneos, sangramento urinário e gastrintestinal e hemorragia intracraniana. Podem sobrevir hipotensão arterial, choque e insuficiência renal aguda. A mortalidadedos pacientes não tratados pode chegar a 30%. - Nos acidentes pelas formas adultas de mariposas Hylesia ocorre, poucos minutos após o contato com a pele, reação tipo eritema, com prurido e micropápulas róseas e disseminadas, vesículas e exulcerações. A substância tóxica presente nas setas é solúvel em água e no suor, o que explica a disseminação das lesões após simples contato. Exames complementares - Os pacientes acidentados por Lonomia apresentam distúrbio na coagulação sanguínea, com ou sem sangramentos, na metade dos casos. Podem ser observados alteração no tempo de coagulação, prolongamento do tempo de protrombina (TP), prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), diminuição acentuada do fibrinogênio plasmático e elevação de produtos de degradação do fibrinogênio (PDF) e dos produtos da degradação de fibrina (PDFib). - A reversão da incoagulabilidade sanguínea costuma ocorrer 24 h após a administração do antiveneno específico, podendo o controle ser realizado pelas provas de coagulação, atividade de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado. - Não há alteração na contagem de plaquetas, a não ser nos casos graves. Hemólise subclínica pode ser detectada. Elevação dos níveis de ureia e creatinina sugere insuficiência renal aguda. Tratamento - A dor é tratada com bloqueio local ou regional utilizando-se lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor. Corticoides tópicos e anti-histamínicos, por via oral, podem ser úteis para alívio dos sintomas e tratamento das lesões dermatológicas. - O tratamento em acidentes por Lonomia é orientado por exames hematológicos, que caracterizam a intensidade e natureza do distúrbio de coagulação. Podem ser necessárias transfusão de sangue, reposição de fatores de coagulação, diálise para tratamento da insuficiência renal aguda e soroterapia. - O prurido originado dos acidentes pelas formas adultas de mariposas Hylesia pode ser aliviado pelo uso de anti-histamínicos por via oral e emprego tópico de compressas frias, banho de amido ou creme de corticosteroide. ABELHAS, MARIMBONDOS E FORMIGAS - Esses insetos são himenópteros que apresentam venenos, os quais contêm substâncias hidrossolúveis concentradas e compostos nitrogenados. ABELHAS - Os acidentes causados por múltiplas picadas de abelhas passaram a ser relatados com mais frequência após a introdução da abelha africana (Apis mellifera adamsoni) no Brasil, em 1957. Do cruzamento com espécies europeias (Apis mellifera e Apis mellifera ligusta), resultaram híbridos que conservaram a agressividade das abelhas africanas, responsáveis por acidentes graves e, muitas vezes, fatais. - O veneno da Apis mellifera contém, pelo menos, oito frações tóxicas, sendo as mais importantes a melitina, a fosfolipase A e a apamina. A fosfolipase A e a melitina provocam bloqueio neuromuscular e hemólise. A apa-mina apresenta efeito beta-adrenérgico e propriedades antiarrítmicas. - O veneno também contém um fator degranulador de mastócitos denominado peptídio MCD, um dos responsáveis pela liberação de histamina no organismo dos animais picados. - As manifestações clínicas podem decorrer do efeito do veneno no local da ferroada, de reações de hipersensibilidade ou das ações tóxicas desencadeadas pela inoculação de grandes quantidades de veneno secundária a picadas múltiplas. - As manifestações locais são caracterizadas por edema, eritema, prurido de intensidade variável e pela presença do aparelho inoculador do veneno. As reações de hipersensibilidade podem ser desencadeadas por apenas uma picada, e a prevalência dessas reações na população estudada varia de 0,4% a 10%. - Podem ser localizadas ou sistêmicas. As primeiras limitam-se ao local da(s) ferroadas(s) ou segmentos próximos e caracterizam-se por dor, eritema, prurido e edema, que pode ser muito intenso. - As sistêmicas podem instalar-se em 2 a 3 min e manifestam-se por reações clássicas de anafilaxia com prurido generalizado, eritema, urticária, angioedema, prurido no palato ou na faringe, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, obstrução nasal, rouquidão, edema de glote, broncospasmo, arritmias cardíacas, hipertensão abdominal e choque. - Choque, edema de glote e broncospasmo são as manifestações mais temidas e podem determinar o óbito em poucos minutos, se não forem tratados agressivamente. O envenenamento sistêmico pode ser decorrente de múltiplas picadas, estimando-se que sejam necessárias pelo menos 400 ferroadas para ocasionar a morte de um adulto. Manifesta-se por alterações neurológicas (torpor e coma), hipotensão arterial, choque, insuficiência renal aguda, decorrente de hemólise e de rabdomiólise sistêmica. Tratamento - A remoção dos ferrões deve ser feita por raspagem com lâmina, evitando- se retirá-los através de pinçamento, que pode produzir compressão da glândula ligada ao ferrão e inocular no acidentado uma quantidade 11 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 adicional de veneno. A dor pode ser tratada com dipirona, e o prurido com anti-histamínicos por via oral. - O choque anafilático e o edema de glote devem ser prontamente tratados com adrenalina endovenosa (adultos: 0,5 mL de solução aquosa a 1:1.000 a cada 15 a 30 min; crianças: 0,01 mL/kg de peso da referida solução a cada 15 a 30 min). Pode ser necessária a admissão em CTI para suporte das funções circulatória (tratamento do estado de choque) e respiratória (ventilação artificial). - Devem ser administrados rotineiramente corticoides (hidrocortisona, adultos: 500 mg IV de 6/6 h, por 24 h; crianças: 4 mg/kg de peso IV de 6/6 h por 24 h) e anti-histamínicos. - Pacientes com envenenamento decorrente de múltiplas picadas devem ser admitidos em CTI pela presença de complicações graves, como depressão respiratória, coma, estado de choque, distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos graves, insuficiência renal aguda e parada cardíaca, ou alto risco de desenvolvê-los. - Apesar do tratamento intensivo, a mortalidade continua sendo alta. Por esse motivo, está em curso a produção de um soro específico para uso nos casos de envenenamento por pecadas de abelhas. VESPAS - As vespas, também conhecidas por marimbondos ou cabas, são ao contrário das abelhas, capazes de inocular veneno sem perda do aparelho inoculador. Podem produzir reações locais e de hipersensibilidade semelhante às observadas nos acidentes por abelhas. O tratamento é semelhante ao descrito para picadas de abelhas FORMIGAS - As picadas de formigas produzem principalmente dor local. Nas ferroadas ocasionadas por formigas-fogo (gênero Solenopsis), além de dor intensa, descrita como queimação, surgem, no local das ferroadas, vermelhidão e edema, seguidos do aparecimento de pústula nas primeiras 24 h. A cicatrização ocorre em 1 semana, com formação de pequenas cicatrizes acastanhadas que desaparecem após alguns meses. O tratamento é sintomático. LACRAIAS (SCOLOPENDDRA) - As lacraias (escolopendras) são quilópodes noturnos dotados de veneno capaz de matar alguns animais, como pequenas aves e camundongos. - Entretanto, há pouca literatura sobre o efeito do veneno no homem, pois os acidentes são raros e parecem não trazer consequências maiores. Não existe soro específico nem se conhece a composição química do veneno. De maneira geral, os sintomas são locais e consistem em dor, edema e necrose superficial no local da picada, cefaleia e, às vezes, vômitos. - Os sintomas desaparecem em poucos dias. O tratamento é sintomático, e o prognóstico é bom. CELENTERADOS (CNIDÁRIOS) - As reações após contato em celenterados, particularmente com “água- viva” ou caravela (Physalia sp.), ocorrem com frequência entre as pessoas que tomam banho de mar. A incidência de picada por esses animais não é bem conhecida, pois, na maioria das vezes, as reações são discretas e a vítima nãoprocura tratamento médico. - Entretanto, alguns celenterados provocam, ao picar, lesões sérias, extremamente dolorosas, podendo em alguns casos levar à morte do paciente. - O filo Cnidaria é dividido em três classes: Hyddrozoa (à qual pertence a Physalia), Scyphozoa, que inclui as medusas e as perigosas “vespas-do-mar” (Chiropsalmus spp.), que produzem uma das peçonhas mais letais de todas as criaturas do mar, e Anthozoa, que inclui os corais, os quais, apesar de venenosos, não apresentam aparelho inoculador de veneno. O aparelho inoculador da peçonha dos celenterados consiste em nematocistos, que estão localizados nos tentáculos. Quadro clínico - Os sintomas das picadas por cnidários variam dependendo da espécie, do local da picada e do número de nematocistos. O paciente refere uma dor aguda e excruciante, e a área que entra em contato com os tentáculos torna-se eritematosa, com formação de bolhas, pápulas e vesículas e reação do tipo urticária. - Sintomas sistêmicos, como dor abdominal, calafrios, náuseas, vômitos, diarreia e hipertermia, podem ocorrer. Se as picadas ocorrerem na região em torno dos olhos, elas podem levar a lesão de córnea e cegueira temporária. - Manifestações asmatiformes, sudorese, tosse e dificuldade respiratória têm sido relatadas. Podem ocorrer espasmos musculares, taquicardia, pulso fraco, edema pulmonar, insuficiência circulatória aguda e morte. Acidentes repetidos em um mesmo indivíduo podem resultar em anafilaxia. Tratamento - O objetivo básico do tratamento é diminuir o número de nematocistos que estão descarregando a peçonha através da pele e reduzir os efeitos da peçonha já injetada. Os tentáculos aderidos à pele devem ser removidos com o auxílio de uma toalha, de uma esponja, ou mesmo com as mãos cheias de areia. - A área acometida deve ser tratada imediatamente com substâncias que impedem a descarga dos nematocistos. O agente mais recomendado na Austrália, onde os acidentes por cnidários são comuns, é a solução de vinagre ou ácido acético a 3% a 10%. - O vinagre (ácido acético diluído) inibe as descargas dos nematocistos, reduz a dor e previne as reações dermatológicas. Soluções alcoólicas (álcool etílico, aguardente) causam descarga maciça dos nematocistos, aumentam a dor e agravam as lesões de pele. - Contato com água fria agrava as descargas dos nematocistos e deve ser evitado. Essas medidas de primeiro socorro não comprometem as medidas subsequentes que, por certo, precisam ser tomadas, tais como o combate à dor e ao choque. - O tratamento da urticária com cremes, corticoides ou anti-histamínicos tópicos tem sido descrito. No combate à dor, injeções de morfina ou meperidina são as mais eficazes. Gluconato de cálcio a 10% produz alívio dos espasmos e cãibras musculares. Finalmente, nas reações anafiláticas, usa-se o tratamento convencional para essa situação (adrenalina + corticoides + anti-histamínico + oxigênio). - As intoxicações graves podem ser combatidas com soros antiveneno de celenterados, que são fabricados na Austrália, mas ainda não se encontram disponíveis no Brasil.
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