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1 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 biópsias – clínica cirúrgica - Biópsia é a retirada e exame de células, fluidos ou tecido do organismo vivo. - A biópsia constitui etapa fundamental para o diagnóstico e tratamento de diversas doenças. Embora, na maioria das vezes, consista em pequeno procedimento, sua importância ultrapassa sua magnitude como procedimento cirúrgico, pois, muitas vezes, ela define uma conduta ou tratamento e dela pode depender, até mesmo, a vida do paciente. INDICAÇÕES - A biópsia está indicada nos processos inflamatórios, degenerativos e imunológicos, nas doenças infecciosas e parasitárias e quando há suspeita de alterações morfológicas nos tecidos (hiperplasias, displasias e neoplasias). Por isso, ela é o principal método diagnóstico em Oncologia. Até mesmo nas doenças que não produzem alterações específicas, ela é de grande valia, pois ajuda no diagnóstico diferencial. 1. Diagnóstico de doenças que provocam alterações morfológicas específicas, tais como hiperplasias, displasias, neoplasias, granulomas etc. 2. Diagnóstico diferencial de doenças que, mesmo não produzindo alterações morfológicas específicas, determinam padrões morfológicos característicos de determinado grupo. 3. Quantificação do grau de displasia (baixo ou alto grau) ou de diferenciação de um tumor (bem diferenciado, moderadamente diferenciado, pouco diferenciado, indiferenciado). 4. Avaliação da extensão de lesão neoplásica (se há invasão para outros tecidos ou estruturas, se existem metástases etc.). 5. Verificação da totalidade da ressecção de uma lesão. Cabe ao patologista examinar as margens de segurança, em lateralidade e profundidade, para avaliar se elas estão livres de células tumorais. 6. Avaliação do resultado de um tratamento. Pacientes tratados com quimioterapia ou radioterapia podem ser novamente submetidos a biópsias para avaliar a presença de tumor residual. 7. Identificação de estruturas normais que são difíceis para o cirurgião dar o diagnóstico de certeza macroscopicamente (gânglios simpáticos no curso de simpatectomias, paratireoides no curso de paratireoidectomias, nervo vago no curso de vagotomias, ducto deferente no curso de vasectomias etc.). 8. Avaliação do funcionamento normal de certos tecidos ou órgãos: endométrio, células do epitélio vaginal, testículo etc. 9. Avaliação da etiologia, comportamento e resposta terapêutica de doenças de evolução progressiva (tireoidites, doenças autoimunes, hepatites, cirrose hepática, glomerulonefrites etc.). 10. Avaliação da presença e intensidade de rejeição em órgãos transplantados. PRINCÍPIOS BÁSICOS 1. Realizar avaliação clínica minuciosa do paciente - Apesar de a maioria das biópsias constituir procedimento cirúrgico de pequeno porte, elas estão sujeitas a complicações, algumas graves e até fatais. Deve-se pesquisar alergia a produtos que serão utilizados (antissépticos, iodo, anestésicos locais, látex, talco de luvas, esparadrapos), avaliar se há necessidade da realização de procedimentos complementares no mesmo tempo cirúrgico e programar antecipadamente a operação. - Avaliação da coagulação sanguínea sempre deve ser feita. Na maioria dos casos, anamnese e exame físico minuciosos são suficientes. Deve-se dar atenção especial à história de hemorragia (espontânea ou após procedimentos cirúrgicos) e pesquisar equimoses ou hematomas. - Avaliação laboratorial da coagulação sanguínea (contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial ativado, atividade de protrombina e RNI) deve ser solici-tada para pacientes que apresentam alterações ao exame clínico e também antes de biópsias percutâneas de órgãos internos (pulmão, fígado, baço, pâncreas, rim) e de biópsias excisionais que requeiram grande descolamento de tecidos, pelo risco aumentado de hemorragia. - Os hipertensos e os diabéticos devem estar bem controlados. Anestésicos locais com vasoconstritores devem ser utilizados com extrema cautela (se possível, evitar) nos hipertensos. Diabéticos não controlados têm risco aumentado de apresentar distúrbios de cicatrização e/ou infecções. 2. Usar cuidados inerentes às operações de pequeno porte - Tanto o ambiente cirúrgico (sala, foco, monitoração, gazes medicinais, eletrocautério) quanto o instrumental cirúrgico devem ser compatíveis com a magnitude do procedimento proposto. - A antissepsia da região e os campos cirúrgicos estéreis devem cobrir uma área ampla ao redor da lesão, para que o cirurgião e os auxiliares tenham liberdade de movimentos. - O tipo de anestesia deve ser compatível com o tipo de biópsia. Nas punções aspirativas com agulha fina, ela é quase sempre desnecessária. Nas punções-biópsias, biópsias com punch, biópsias incisionais e grande parte das biópsias excisionais, a infiltração local ou o bloqueio de campo são suficientes. Nas biópsias excisionais de lesões maiores, pode ser necessária a realização de bloqueio troncular, sedação ou, até mesmo, anestesia geral. 3. Retirar amostra significativa - Nas punções aspirativas, deve-se colher material de diversos pontos da lesão. Nas punções-biópsias, deve-se retirar mais de um fragmento. Nas lesões pequenas, deve-se realizar exérese total (biópsia excisional), com margem de segurança de tecido sadio, que varia de acordo com a suspeita clínica. Nas lesões grandes submetidas a exérese parcial (biópsia incisional), a amostra deve abranger os tecidos doente e sadio. - Nas afecções dermatológicas, é importante conhecer o nível em que se encontra a lesão, se na epiderme, derme ou tecido subcutâneo, bem como as características da região a ser biopsiada. Esse conhecimento é importante em diversas situações, tais como: biópsias superficiais das regiões palmoplantares podem revelar somente extrato córneo, porque ele é mais espesso nesses locais; biópsias superficiais do couro cabeludo que não alcançam o subcutâneo não permitem avaliação do folículo piloso; biópsias dos membros inferiores que alcançam somente a derme não permitem o diagnóstico de paniculite. - Os linfonodos ou pequenos tumores do tecido sub-cutâneo devem ser retirados por inteiro, junto com a cápsula. 2 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 4. Evitar áreas de esmagamento, queimadura, fibrose, cicatrizes ou infectadas 5. Nas doenças inflamatórias, incluir porção significativa da erupção - Quando a erupção é caracterizada por lesões de um mesmo tipo, porém em vários estágios de desenvolvimento, é melhor selecionar área bem desenvolvida. Deve-se evitar lesões em fase inicial, bem como lesões em fase tardia, já em regressão. - Exceções a essa regra são as vesículas, bolhas ou pústulas. Em tais casos, deve-se preferir uma lesão recente e intacta, de preferência entre 24 e 48 h de evolução. Após esse período, pode ocorrer reepitelização subepidérmica das bolhas, levando a erro diagnóstico. - Nas erupções com lesões diversas (vesículas, pápulas, crostas), deve-se biopsiar diferentes tipos de lesões. Desse modo, as oportunidades de diagnóstico histológico preciso são maiores. - Nas doenças inflamatórias, as áreas de escoriações devem ser evitadas. 6. Nas lesões difusas, biopsiar a área mais representativa - No local não deve haver alterações regionais específicas que possam dificultar a interpretação. Nas erupções generalizadas, o tronco, braços e coxas (regiões proximais das extremidades) são os locais preferidos, visto que as regiões distais, particularmente dos membros inferiores, apresentam processos inflamatórios mais leves e sobreposição de dermatite de estase, além de a cicatrização da ferida ser mais lenta. - A palma das mãos e a planta dos pés devem ser evitadas, sempre que possível, pela dificuldade tanto de aproximação dos tecidos quanto de cicatrização. Os joelhos e cotovelos também devem ser evitados, por serem áreasde tensão. 7. Nas lesões pigmentares, suspeitas clinicamente de malignidade, realizar, sempre que possível, biópsia excisional 8. Respeitar as margens de segurança quando a biópsia for, ao mesmo tempo, diagnóstica e curativa 9. Manipular adequadamente o material - Nas punções aspirativas, não espalhar o material com força na lâmina nem esmagá-lo entre duas lâminas. Nas punções-biópsias, retirar delicadamente o material de dentro da agulha, evitando fragmentá-lo. Não esmagar o tecido com pinças. Nas biópsias incisionais e excisionais, o material utilizado deve ser delicado, dando-se preferência a pinças dente-de-rato em vez de pinças anatômicas. - Quando for necessária a realização de vários tipos de exames (citológico, anatomopatológico, microbiológico, bioquímico, sorológico, microscopia eletrônica, imuno-histoquímica), o material deve ser dividido e acondicionado em frascos contendo solução de conservação apropriada para o tipo de exame solicitado. O material deve ser acondicionado rapidamente, evitando-se exposição prolongada ao ar. - A requisição deve conter, além da identificação do paciente e informes clínicos (indispensáveis), a data e o horário da coleta do material, para melhor controle da fixação. Os frascos devem ser identificados com o nome do paciente, registro, data e tipo de solução utilizada. 11. Usar fixador adequado – Formol a 10% – considerado o fixador universal para tecidos. A proporção ideal de formol com relação ao volume da amostra deve ser de 20:1, e a proporção mínima aceitável é de 5:1. Para isto, o tamanho do recipiente deve ser compatível com o tamanho da amostra. - O tempo necessário para a fixação depende da espessura do material. Espécimes com 4 mm de espessura necessitam de 6 h a 8 h. Espécimes com espessura superior ou igual a 6 mm necessitam de 12 h a 24 h. Como a fixação ocorre sempre de fora para dentro, as lesões maiores devem ser seccionadas ao meio para permitir que ela aconteça mais rapidamente. As peças maiores devem ser abertas e presas com alfinete em papelão para evitar que retraiam. O formol não deve ser utilizado quando se for pesquisar melanócitos pela coloração DOPA. – Álcool a 95% (álcool absoluto) – indicado para realização de exame citológico, esfregaços de secreções, punções aspirativas e outros materiais para citodiagnóstico. A fixação deve ser feita imediatamente antes da secagem do esfregaço ao ar, podendo-se proceder à coloração em 15 a 20 min. - Quando forem necessárias colorações para enzimas, imunofluorescência ou histoquímica muscular, não se deve fixar o material. Este deve ser condicionado em solu-ção salina a 0,9%, caso o exame seja realizado prontamente ou transportado em em solução de transporte de Michel (permite conservação por até 10 dias) ou nitrogênio líquido. 12. Proporcionar o maior número possível de informações ao anatomopatologista - Enviar a peça ao laboratório de anatomia patológica com informações clínicas e cirúrgicas detalhadas. Informar o tempo de evolução da doença, os achados clínicos, o aspecto macroscópico da lesão e as hipóteses diagnósticas. Deve-se manter contato estreito com o anatomopatologista, principalmente nos casos duvidosos ou quando o diagnóstico anatomopatológico não for compatível com o diagnóstico clínico. TIPOS DE BIÓPSIAS BIÓPSIAS POR PUNÇÃO - Existem dois tipos de biópsias por punção: um que utiliza agulha fina e outro que utiliza agulha calibrosa (agulhas especiais). - A diferença básica entre eles é que, nas biópsias com agulha fina, retira-se material para exa-me citológico, enquanto, nas biópsias com agulha calibrosa, retira-se material para exame histológico. - Geralmente, as punções com agulha fina são indicadas para análise de líquidos de cavidades corporais (tórax, abdome, articulações) ou de lesões císticas, de lesões superficiais (mama, tireoide, massas cervicais) e, em menor frequência, de lesões em órgãos intracavitários (pulmão, baço, pâncreas). - De modo inverso, as punções com agulhas calibro-sas (especiais) são mais indicadas para retirar material para estudo de órgãos intracavitários (fígado, rim, prós-tata, pâncreas, pulmão), podendo também ser utilizadas em lesões superficiais (mama, tireoide). Essas agulhas podem ser manuais (Menghini, Vim Silverman, Cope, Abrams) ou automáticas (tru-cut® , biopty gun® ). 3 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 Métodos para localização das lesões - As punções com ambos os tipos de agulhas podem ser guiadas por palpação, ultrassom (US), estereotaxia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). O método utilizado varia de acordo com o órgão-alvo e com o tamanho da lesão. - A palpação é utilizada para guiar punções de lesões localizadas nos tecidos subcutâneo e muscular, e em órgãos superficiais (mama, tireoide, linfonodos) ou acessíveis ao toque (próstata). Tem a desvantagem de depender do tato em detrimento da visão (o profissional tem a sensação de que a agulha está no interior da lesão) e, geralmente, não é possível diferenciar áreas de fibrose, necrose, hemorragia ou reação desmoplásica. - Desse modo, pode-se biopsiar erroneamente áreas não representativas. Geralmente, a lesão é imobilizada entre os dedos da mão não dominante, enquanto a mão dominante realiza a biópsia da área central. Biópsias dos quadrantes laterais são mais difíceis de executar utilizando-se palpação. - O ultrassom é útil na localização de praticamente qualquer lesão, seja superficial ou profunda. Pode ser utilizado para guiar punções do fígado, próstata, mama, tireoide etc. Entretanto, não é adequado para guiar punção de lesões do pulmão. A punção pode ser feita pela mesma pessoa que opera o US, ou por outro profissional. - Quando ela é feita pela mesma pessoa que maneja o transdutor, é chamada de técnica da mão livre. Nessa técnica, o ultrassonografista segura o transdutor em uma mão, que guia a outra na introdução da agulha. Desse modo, o transdutor e a agulha são movimentados em sincronia. Sua vantagem é que permite movimentos mais precisos, porém necessita de maior treinamento do profissional. - Quando outro profissional realiza a punção, ele obedece ao comando do ultrassonografista. - Na biópsia estereotáxica, utilizam-se imagens obtidas por aparelhos de radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética em diferentes planos, e calcula-se o ângulo, o trajeto e a distância a ser percorrida pela agulha para atingir o centro da lesão. - É utilizada para a biópsia de lesões que não são bem identificadas ao US, como, por exemplo, lesões profundas de mamas grandes e com muita substituição por tecido gorduroso, e para biópsia de lesões cerebrais, dentre outras. Pode-se obter imagens da agulha no interior da lesão, o que aumenta a precisão do procedimento. As principais limitações ao seu uso incluem a necessidade de o paciente permanecer imóvel durante todo o procedimento e o grande período de tempo necessário para a sua realização. TIPOS DE PUNÇÕES Punção aspirativa com agulha fina - A punção aspirativa com agulha fina é método diagnóstico amplamente utilizado para o estudo de células, ou de pequenos grupos de células, que são retiradas das lesões por meio de aspiração com agulha de fino calibre. - Apresenta, como vantagens, ter baixo custo, podendo ser feita em regime ambulatorial, sem a necessidade de material sofisticado. É bem tolerada pelo paciente, causando apenas leve desconforto. Pode ser feita, na maioria das vezes, sem anestesia e apresenta baixa incidência de complicações. - A complicação mais frequente é o hematoma, geralmente pequeno, no local da punção, sem maiores consequências. Outras complicações que podem ocorrer incluem sangramento, pneumotórax na biópsia pulmonar ou lesão de outros órgãos, como, por exemplo, lesãode vísceras ocas durante biópsia de órgãos sólidos intra-abdominais. - Sua principal limitação é que fornece diagnósticos citológicos em vez de histológicos. Desse modo, o resultado é, em geral, de afecção benigna, maligna ou infecciosa. Excepcionalmente, o citopatologista consegue dar diagnóstico do tipo e do grau de diferenciação tumoral. Em pequena porcentagem dos casos, não se consegue definir o diagnóstico, e, na maioria das vezes, o motivo é material insuficiente. - Nessa situação, recomenda-se repetir o procedimento ou realizar outro tipo de biópsia. - A principal indicação para a punção aspirativa com agulha fina é para a diferenciação entre tumores benignos e malignos. Apresenta índice de acerto entre 90% e 95%, em centros especializados. Sua acurácia diagnóstica é maior nos tumores epiteliais. Entretanto, ela tem pouca utilidade para o diagnóstico de linfomas e doenças linfoproliferativas. - As agulhas utilizadas são de calibre entre 20G e 25G. Eventualmente, podem ser utilizadas agulhas de menor ou maior calibre, dependendo da lesão. Nas lesões profundas, pode-se utilizar agulhas de raquianestesia. Áreas altamente vascularizadas (linfonodos, nódulos tireoidianos) devem ser aspiradas com agulhas de calibre 25G ou mais fino, para minimizar a diluição da amostra com sangue. - As seringas utilizadas são as de 10 mL ou 20 mL. Podem ser acoplados dispositivos que permitem aplicar pressão negativa, para que uma mão fique livre para aprisionar a lesão (localização por palpação) ou segurar o transdutor do aparelho de US (localização por US – técnica da mão livre). 1. Inicialmente, a lesão é localizada por um dos métodos descritos anteriormente. 2. Preparar a pele da região a ser puncionada com solução antisséptica, geralmente álcool a 70%. Quando são utilizadas soluções contendo polivinilpirrolido-na-iodo (PVP-I), este deve ser retirado para não impregnar o material aspirado e interferir na coloração. 3. Aspirar pequena quantidade de ar (entre 1 mL a 2 mL), que é mantida no interior da seringa. 4. Introduzir a agulha (conectada na seringa) até o centro da lesão. 5. Retrair o êmbolo da seringa para produção de vácuo e realizar movimentos de vai-vém pelo interior da lesão. De preferência, a agulha deve ir e vir pelo mesmo trajeto, porque desse modo os fragmentos celulares são mais facilmente retirados das paredes laterais do túnel formado pela passagem da agulha. 6. Com a agulha ainda posicionada no interior na lesão, liberar o êmbolo da seringa, para que o vácuo seja desfeito. Desse modo, mantém-se o material aspirado dentro da agulha. Caso a agulha seja retirada com o êmbolo da seringa ainda retraído, ocorrem aspiração de ar e dispersão do material para o interior da seringa. 4 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 7. Retirar a agulha. 8. Empurrar o êmbolo para expulsar o ar previamente armazenado no interior da seringa, e, com isto, expelir o material coletado que se encontra no interior da agulha. A saída desse material é direcionada para uma lâmina. 9. Realizar esfregaço com o auxílio de outra lâmina, espalhando delicadamente o material. 10. Colocar rapidamente a lâmina em frasco com álcool a 95% (álcool absoluto) para fixação. 11. Rotular devidamente o frasco e encaminhá-lo ao laboratório de anatomia patológica, junto com a solicitação contendo as informações descritas anteriormente. Punção-biópsia com agulhas especiais - A punção--biópsia com agulhas de calibre maior do que as descritas anteriormente, geralmente entre 14G e 20G, fornece material para estudo histológico. - Também é de baixo custo, podendo ser realizada, na grande maioria das vezes, em regime ambulatorial. Como o calibre das agulhas é maior, o desconforto para o paciente é maior, sendo necessária realização de botão anestésico no local da punção. - A incidência de complicações é pequena e o sangramento é a principal delas. Ele pode variar desde pequeno hematoma no local até sangramento importante que necessita de hemotransfusão ou, mais raramente, intervenção cirúrgica ou por radiologia intervencionista. - Outras complicações incluem punções inadvertidas de órgãos ou estruturas interpostas entre a pele e a lesão durante biópsia de órgãos intra-abdominais (alças intestinais, vesícula biliar), pneumotórax durante biópsia de nódulo pulmonar. - Existem dois tipos distintos de agulhas, as manuais e as automáticas. Quando se utilizam agulhas manuais, é necessária a realização de movimentos coordenados para retirar o fragmento de tecido após a agulha ter atingido o alvo. - As agulhas automáticas são armadas antes da punção e disparadas ao se atingir o alvo. Esse disparo produz movimento automático da agulha, que secciona e captura o material. As agulhas automáticas são mais fáceis de manuser e podem ser disparadas somente com uma mão. Isto é muito útil quando se utiliza o ultrassom para a localização da lesão, pois permite que a mesma pessoa segure a agulha em uma mão, enquanto a outra mão segura o transdutor que guia a punção. - Para a biópsia pleural, as agulhas manuais de Cope ou de Abrams são as preferidas. - Para a biópsia de fígado, próstata, pâncreas, rim ou de outros órgãos, as agulhas automáticas são as mais utilizadas. - Os pacientes submetidos a biópsias percutâneas de órgãos intracavitários devem permanecer algumas horas em repouso, em decúbito lateral do mesmo lado da punção para compressão do local, e ser avaliados quanto à presença de sangramento antes de serem liberados. - Ascite constitui contraindicação relativa para biópsias percutâneas de órgãos intra-abdominais (particularmente as hepáticas) pelo risco aumentado de sangramento. Distúrbios da coagulação constituem contraindicação absoluta, se não corrigidos. Nesses casos, pode-se optar por biópsia assistida por laparoscopia. As biópsias hepáticas também podem ser feitas por via transjugular. - Os métodos para a localização da lesão são os mesmos utilizados para punção aspirativa com agulha fina. A antissepsia da região é feita com solução contendo PVP-I ou clorexidina. - Quando se utiliza agulha automática, após atingir o centro da lesão dispara-se a agulha e esta é retirada com o fragmento de tecido em seu interior. - Quando se utiliza agulha manual, a maneira de colher o fragmento de tecido varia de acordo com o tipo de agulha. As agulhas manuais mais utilizadas no nosso meio são as de Vim Silverman, Menghini e Cope. BIÓPSIA INCISIONAL - Na biópsia incisional, retira-se somente parte da lesão ou de órgão. - As punções com agulhas finas e especiais, as biópsias com pinça saca-bocado e várias biópsias com punch de diâmetro pequeno são alguns exemplos de biópsias incisionais. - É indicada principalmente para a biópsia de músculos, ossos, tecido subcutâneo e processos inflamatórios ou infecciosos disseminados da pele ou de outros órgãos. - É indicada também para estabelecer diagnóstico pré--operatório em operações extensas ou mutilantes, como amputações. De preferência, o cirurgião que faz a biópsia deve ser o mesmo que realizará a cirurgia definitiva. - Sempre que possível, a biópsia incisional, especialmente de lesão de pele, deve ser feita nas bordas, retirando-se fragmento que englobe tecido doente junto com tecido sadio. - No caso dos sarcomas, a parte mais indiferenciada do tumor costuma ser a sua borda, e biópsias nesse local podem constituir problema para sua classificação. No caso de tumores de partes moles e ossos, deve-se ter o cuidado de realizar boa hemostasia, pois as células tumorais são capazes de passar por entre os planos tissulares, da mesma maneira que as células sanguíneas extravasadas. - A presença de equimose pós-operatória pode aumentar a possibilidade de disseminação tumoral para o subcutâneo. Apesar do risco de disseminação decélulas tumorais de parte para todo um compartimento anatômico após biópsias a céu aberto, não 5 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 existe evidência de que ocorra disseminação a distância ou aumento do ritmo de crescimento tumoral. - As complicações decorrentes da biópsia incisional são semelhantes às de qualquer procedimento cirúrgico de pequeno porte, como infecção de ferida, hemorragia per- ou pós-operatória, distúrbios de cicatrização, além da possibilidade de disseminação local de células tumorais BIÓPSIA EXCISIONAL - Na biópsia excisional, retira-se totalmente a lesão a ser estudada. Além de diagnóstica, ela é, também, na maioria das vezes, terapêutica. A maioria das lesões suspeitas de malignidade deve ser submetida, quando possível, a excisão cirúrgica completa (biópsia excisional), com margem de segurança en-tre 2,5 mm e 5 mm, a não ser que sejam de dimensões tais que tornem impossível o fechamento da pele, ou que impeçam a obtenção de resultados cosméticos aceitáveis. - Nesses casos, deve-se optar pela biópsia incisional, com punch ou shave, e aguardar o diagnóstico anatomopatológico para programar operação mais extensa. - As complicações são as mesmas da biópsia inciso-a, já descritas. Técnica cirúrgica – Biópsia de pele 1. A técnica cirúrgica das biópsias excisionais e incisionais obedece aos princípios fundamentais das biópsias, como: – antissepsia ampla da região; – colocação de campos cirúrgicos que ofereçam liberdade de movimentos para o cirurgião e o auxiliar; – utilização de material delicado. 2. Programar as linhas de incisão na pele. - Estas devem ser paralelas às linhas de força. Uma incisão em forma de elipse ou cunha é desenhada ao redor da lesão, com seu maior eixo paralelo às dobras ou às linhas de força da pele. Para resultado cosmético bom, seu maior eixo deve ser em torno de 3 vezes o tamanho do eixo menor. Isto faz com que o resultado final, após a sutura, seja o mais próximo possível de uma linha reta, evitando o aparecimento de “orelhas” nas bordas. - Essa programação deve ser feita antes da injeção de anestésico no local, pois este produz intumescimento do subcutâneo e dificulta a avaliação das linhas de força. 3. Injetar o anestésico local superficialmente. - A injeção deve elevar o local a ser biopsiado. Uma injeção muito rápida pode ocasionar aparecimento de espaços ovais na derme ou até mesmo na epiderme. Não se deve utilizar anestésicos com vasoconstritores em extremidades (dedos, pênis) pelo risco de necrose distal. 4. Incisar a pele previamente demarcada e aprofundar a lâmina de bisturi perpendicularmente à superfície até que o tecido subcutâneo seja atingido. Utilizar lâminas no 11 ou 15. 5. Elevar uma das extremidades da elipse com ajuda de pinça dente-de-rato delicada, ou de pequeno gancho, para não esmagar a pele. 6. Mantendo essa extremidade elevada, liberar a base da lesão com tesoura ou com bisturi em direção à outra extremidade. O plano de clivagem para as lesões cutâneas é o subcutâneo, que pode inclusive ser parcialmente retirado. 7. Realizar hemostasia por compressão local, uso de eletrocautério ou ligadura com fios. 8. Suturar a incisão com pontos simples, Donatti ou intradérmicos. - As bordas devem ser aproximadas sem tensão. Dependendo do tamanho da incisão e da região biopsiada, isto pode não ser conseguido facilmente. Nesses casos, deve-se liberar a pele adjacente do subcutâneo por meio de dissecção cuidadosa. Outro artificio é realizar sutura subdérmica com fio absorvível, iniciando- se das bordas para o centro da lesão. Se essas medidas não forem suficientes, deve-se optar por enxertos, retalhos ou, em alguns casos, cicatrização por segunda intenção. 9. Realizar curativo oclusivo com gaze seca. 10. Colocar a peça em frasco com fixador adequado e devidamente identificado. Biópsia com Punch - É um tipo de biópsia comum entre os dermatologistas. Geralmente é empregada na pele, podendo também ser realizada com segurança na mucosa oral. - Utiliza-se instrumento que contém, em sua ponta, uma lâmina circular cortante (punch). Seu diâmetro pode variar de 2 mm a 10 mm, mas as medidas utilizadas com maior frequência são as de 3 mm e 4 mm. Em processos inflamatórios, um punch de 4 mm a 5 mm é preferível. - A lesão sempre deve ser retirada junto com área de tecido sadio. Dependendo do tamanho da lesão, a biópsia com punch pode ser incisional ou excisional. - Uma das desvantagens desse método é o pequeno tamanho do material retirado, às vezes dificultando a interpretação histopatológica. - Esse procedimento está contraindicado em áreas sobre artérias, como sobrancelhas (artéria temporal), e área nasolabial (artéria angular), pelo risco de lesão nesses locais. - A biópsia com punch é inadequada para o diagnóstico de doenças do tecido adiposo, como, por exemplo, a paniculite, pois a quantidade de tecido retirado não é suficiente para o diagnóstico histopatológico. Nesses casos, deve-se realizar biópsia incisional. - A biópsia com punch não deve ser realizada em lesões muito espessas, como pele hipertrófica, líquen plano ou hipertrófico, blastomicose. Também não deve ser realizada em calosidades das plantas dos pés, pois não é suficientemente profunda para promover o diagnóstico correto da doença primária. - A principal complicação é o sangramento, principalmente nos casos em que não se realizam suturas. Biópsia em barbear (Shave) - Remove a porção de pele elevada, acima do plano do tecido adjacente (lesões de natureza exofítica). É realizada entre a camada papilar profunda da derme e a camada mediorreticular. 6 SANNDY EMANNUELLY – 6° PERÍODO 2021.1 - A biópsia em barbear está indicada nas lesões exofíticas como ceratose seborreica, ceratose solar, verrugas vulgares e nevos epidérmicos. - Está contraindicada na avaliação de doenças inflamatórias da pele, pois não permite estudar os plexos profundos, a derme reticular nem o tecido subcutâneo. Neoplasias que clinicamente parecem infiltrar a derme e lesões pigmentares também são contraindicações. - É falha para o diagnóstico diferencial entre ceratose solar, ceratoacantoma e carcinomas. Curetagem - Técnica simples para remover lesões superficiais benignas da pele, como verrugas vulgares, molusco contagioso, nevo epidérmico, ceratose actínica e ceratose seborreica, usando-se pequenas curetas. - Seu uso é viável em lesões de 2 mm a 6 mm de diâmetro que atingem unicamente a epiderme. - A hemostasia é obtida por compressão, uso de agentes hemostáticos ou eletrocoagulação. - Essa técnica está contraindicada na suspeita de lesão melanocítica ou neoplásica e naquelas de diagnóstico clínico incerto. - A curetagem é também utilizada para o estudo de tecidos como endométrio. Nesse caso é necessário o acompanhamento de anestesiologista para sedação ou bloqueio troncular. Biópsia com Tesoura - É reservada para lesões pedunculadas benignas como verrugas filiformes, acrocórdon, papiloma fibroepitelial e lesões pigmentadas polipoides ou superficiais como a ceratose seborreica. Anestesia local é necessária raramente, visto que a profundidade da ferida se limita, habitualmente, à camada papilar da derme. - A base da lesão é seccionada com tesoura, e o sangramento é controlado com compressão, na maioria das vezes, ou com eletrocoagulação. A peça é colocada em recipiente com fixador adequado, devidamente identificado, e enviada ao laboratório
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