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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 clínica cirúrgica 8 - queimaduras térmicas - Diante de um paciente grande queimado, deve-se considerar que se atua sobre total desorganização homeostática, com início na pele – extenso órgão do corpo humano – e continuando com sérios desarranjos sistêmicos e psíquicos. - Queimadura é a lesão resultante da ação do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Também o frio pode provocar essas lesões e, por tomar algumas características próprias, denomina-se “geladura”. A lesão depende da intensidade da fonte de calor, que, por sua vez, tem determinada velocidade de transferência desse calor para o corpo. - Se essa velocidade é significativamente maior do que o índice do corpo em dissipá-la, ocorrem danos teciduais de variados graus. Se o agente produtor das queimaduras for gerador de calor – portanto, não perde intensidade ao entrar em contato com o corpo –, as lesões são mais profundas. Se for apenas um agente aquecido –, portanto, em condições de perder calor em contato com a atmosfera e com o próprio corpo atingido –, as lesões são menos profundas. - Essa profundidade depende também do tempo de ação do calor sobre a superfície corporal. Quanto mais longa, mais danos. - Queimadura química é um nome impropriamente dado às lesões cáusticas agudas da pele, que são causadas por agentes químicos. Como essas lesões são semelhantes àquelas decorrentes dos agentes térmicos, utiliza-se a mesma denominação de “queimaduras”, embora possa haver uma reação exotérmica nas lesões causadas por álcalis. - Queimadura elétrica é a lesão tecidual resultante da transformação da energia aplicada ao corpo em calor. Dependendo de uma série de fatores, tais como intensidade, tipo de corrente, voltagem, resistência, suscetibilidade individual etc., ocorrem variados graus de lesão, quase sempre de maior gravidade. CLASSIFICAÇÃO PROFUNDIDADE DAS LESÕES Primeiro Grau - Quando somente é atingida a epiderme. Aspecto clínico: Eritema, branqueia sob pressão e é dolorosa. - Restrita a pele, com presença de eritema, dolorosa. Segundo grau - Quando ocorre destruição total da epiderme e parcial da derme. A parte não lesada da derme é capaz de regenerar espontaneamente uma nova pele. - Aspecto clínico: Lesão exsudativa, eritematosa, dolorosa, presença de bolhas (flictenas). - Atinge a derme, bolhosas, edema, dolorosas Terceiro Grau - Quando ocorre destruição total da pele, tanto da epiderme quanto da derme. Nesse caso, por não haver elementos cutâneos íntegros, não há regeneração espontânea da pele. Somente por meio da enxertia cutânea ou por retração das bordas ocorre a cicatrização. - Aspecto clínico: Lesão seca, dura, inelástica, translúcida, com vasos trombosados visíveis, indolor à punctura local. - Atinge a derme em seu comprimento total, aparência de couro, esbranquiçada, tecido morto, indolor. 2 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 EXTENSÃO DAS LESÕES - Denomina-se “grande queimado adulto” o paciente com queimaduras de 2º grau em mais de 25% de superfície corporal, ou acima de 10% de 3º grau. - O “médio queimado adulto” tem queimaduras de 2º grau entre 10% e 25% do corpo, ou de 3º grau em torno de 10%. - O “pequeno queimado adulto” situa-se numa faixa menor que 10% de seu corpo atingido por queimaduras de 2º grau, ou menor que 5% de 3º grau. - Para crianças, esses valores são respectivamente 15%, entre 5% e 15%, e abaixo de 5% para lesões de 2º queimaduras de 3º grau. As queimaduras de 3º grau que atingem áreas maiores que 3% do corpo infantil são consideradas relevantes. - Para determinar a extensão da área queimada, utilizam-se valores equivalentes à porcentagem da superfície corporal, pois áreas especificadas em centímetros quadrados nada significam, considerando a variação do tamanho dos pacientes. - Tabela conhecida por “regra dos noves”, preconizada por Pulanski e Tennison, pode ser utilizada para um cálculo aproximado, na vigência da emergência ou por médicos socorristas não especialistas, pela facilidade de memorização dos segmentos corporais divididos em nove ou seus múltiplos. - Para adultos e crianças com mais de 10 anos de idade, divide-se o corpo em segmentos, que equivalem aproximadamente a 9% de sua superfície corporal (SC). • cabeça e pescoço = 9% SC • cada membro superior = 9% SC • cada quadrante do tronco = 9% SC • cada coxa = 9% SC • cada perna e pé = 9% SC • genitais e períneo = 1% SC - Em crianças com menos de 10 anos de idade, existe desproporção (com relação ao adulto) entre o segmento cefálico e os membros inferiores. Por isto, os valores desses segmentos variam de acordo com a idade: *Para o recém-nascido: • cabeça e pescoço = 18% SC • todo um membro inferior = 13,5% SC • *Para crianças com mais de 1 ano de idade: • cabeça e pescoço = 18% – idade (18% menos a idade) • todo um membro inferior = 13,5% + idade dividida por 2. - Os demais segmentos do corpo têm a mesma porcentagem do adulto. - Nas crianças a porcentagem varia conforme a idade. - Contam somente lesões a partir do segundo grau. - É fato que a maioria das queimaduras atinge segmentos bem delimitados. Para facilitar essa determinação, existe uma regra prática bastante eficiente: “A superfície palmar da mão de um indivíduo, com os dedos unidos e estendidos, corresponde a 1% da superfície corporal desse indivíduo. ” - Utilizando-se essa regra, pode-se comparar a mão de um paciente queimado com a nossa mão, a qual se transforma num “parâmetro de medida” para aquele paciente. Por exemplo, se a mão do paciente corresponde à metade da minha, isto significa que minha mão corresponde a 2% da superfície corporal daquele indivíduo. Superpondo a minha mão sobre suas lesões e somando, determina- se, com bastante aproximação, a extensão de suas lesões. - Quando as lesões são esparsas, usa-se o tamanho da mão do paciente, que equivale à 1% da superfície do corpo. 3 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 FISIOPATOLOGIA - As camadas protetoras da pele são destruídas e removidas proporcionalmente à profundidade das lesões, com quebra da barreira normal do vapor e consequente perda de água corporal. Dessa maneira, a perda insensível de água no paciente queimado é muito maior do que nas pessoas com o tegumento íntegro. Além disso, ocorre o resfriamento do corpo com perda de calorias em excesso, o que leva à demanda metabólica acentuada nesses pacientes. - A essa perda excessiva de água para o meio exterior, soma-se a perda maior de líquidos para dentro do próprio paciente, pela “sequestração” de líquidos para o espaço intersticial. Se essas perdas não são prontamente corrigidas, elas são responsáveis pelos efeitos lesivos em diversos aparelhos, com repercussões graves em toda a economia. - Nas queimaduras de segundo e terceiro graus, a pele sofre necrose por coagulação, ocorrendo diversos graus de trombose dos vasos sanguíneos dentro da pele e, por vezes, no tecido subcutâneo, quando as lesões são mais profundas. - Esse desarranjo vascular, quando mais superficial, organiza-se após as primeiras 48 h, com recanalização da árvore vascular subjacente, que se completa ao fim de 1 semana. Ativa resposta inflamatória celular pode ser observada no local das lesões, com aumento do número de mitoses das células dos apêndices dérmicos que sobreviveram à agressão. - Os cuidados de antissepsia e higiene locais devem ser observados atentamente nesse período, sobretudo se existir qualquer tipo de contaminação, visto que o desarranjo vascular que perdura por 48 h ou mais não permite difusão eficaz de possível cobertura antibiótica, nem mesmo nenhuma defesa carreada pelo sangue. Se há infecção, ocorre trombose progressiva,com consequente ampliação da profundidade das lesões, transformando uma queimadura de 2º grau em lesões de 3º grau, pela destruição dos elementos dérmicos que haviam sido preservados pela lesão original. - Na queimadura de 3o grau, a natureza vasculodestruidora da lesão não permite que a árvore vascular subjacente se torne novamente funcional na área atingida. Essa falta de suprimento sanguíneo, além de diminuir a resistência local a infecções, marca a ausência de realização inflamatória celular. Isto obriga o organismo a tentar cicatrizar a lesão por segunda intenção. Na transição entre o tecido normal e o queimado, começa a aparecer, perto da segunda semana, um tecido rico em fibroblastos e novos capilares, estando bem estabelecido, já na terceira semana. É o tecido de granulação característico da queimadura. Assim, as cicatrizações por segunda intenção se caracterizam por retrações, às vezes deformantes, e hipotrofia da pele cicatricial. - Em resumo, o que ocorre na fisiopatologia da queimadura é o aumento da permeabilidade capilar com extravasamento, para o interstício, de infiltrado plasmático rico em proteínas e cristaloides, o meio extravascular passa a ter sua pressão coloidosmótica aumentada com relação ao intravascular, mantendo assim a reversão deletéria desse fluxo, e causando edema, hipovolemia, hipoproteinemia e, por fim, o burn shock. - O APC inicia-se alguns segundos após o trauma térmico e dura, em média, 24 h, voltando ao normal progressivamente, sempre na dependência de um esquema de ressuscitação volêmica bem planejado. Dependendo da superfície corporal queimada (SCQ) e da profundidade das lesões (normalmente acima de 50% nos adultos e 25% nas crianças em queimaduras de 2o desse percentual em queimaduras de 3o grau, ou metade grau), esse fenômeno generaliza-se por todo o organismo, culminando com a falência circulatória, débito cardíaco baixo, oligúria e acidose metabólica, principalmente em crianças e idosos. - A magnitude das alterações sistêmicas pós-queimadura é diretamente proporcional à profundidade e à extensão das lesões. Se não tratadas e corrigidas adequadamente, podem tornar-se até mesmo fatais. - Alterações cardiovasculares: Seguem-se diminuição do débito cardíaco, elevação da frequência do pulso consequente ao aumento da resistência periférica (secundária, principalmente, à constrição da árvore arteriolar periférica), além do aumento da viscosidade sanguínea (secundária, principalmente, à polimerização proteica e à perda de água). - Alterações renais: O que se teme é a necrose tubular aguda, que até então pode ser considerada “normal” dentro do processo evolutivo do choque hipovolêmico que se instala no grande queimado. Entretanto, pode-se e tem-se evitado essa dramática entidade clínica com a reposição volêmica correta. O que é notável no paciente queimado é o aumento da permeabilidade do glomérulo, refletido no aparecimento de grandes quantidades de proteína na urina. O “clearance da creatinina” está aumentado em até 200% nos pacientes queimados, fato importante para um raciocínio clínico de ajuste de dose de medicamentos de excreção renal, principalmente os antibióticos. - Alterações pulmonares: Em queimaduras acima de 40% – grandes queimados –, é fácil entender o aumento da ventilação. Esse aumento, além de ser diretamente proporcional à extensão e profundidade da lesão, perdura nos primeiros dias pós-agressão, com um pico entre o 4o e o 5o dia, declinando a partir daí para níveis normais. A não ser que haja lesão por inalação, a resistência das vias aéreas permanece normal. Quando se inalam produtos de combustão irritantes para a árvore traqueobrônquica, geralmente há grande reação inflamatória na mucosa e submucosa da árvore pulmonar, com acentuado edema da mucosa traqueobrônquica. A mortalidade do quadro por possível pneumonia está francamente aumentada. - Alterações gastrintestinais: O que se tem normalmente no paciente queimado é a presença de íleo funcional imediatamente após a agressão, fazendo com que o agredido não tolere nenhuma alimentação oral, pelo menos nas primeiras 48 h. 4 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 ABORDAGEM DO PACIENTE - Sempre ter em mente algumas normas fundamentais para essa situação: 1. A dor é inversamente proporcional à profundidade da queimadura, ou seja, quanto mais profunda, menor a intensidade da dor; 2. Qualquer medicamento deve ser administrado exclusivamente por via endovenosa, exceto o toxoide tetânico, quando se fizer necessário, porque as alterações na hemodinâmica retardam ou impedem a absorção de medicamentos injetados por via intramuscular ou subcutânea; 3. Grande queimado adulto é aquele que apresenta área lesada maior do que 25% da sua superfície corporal ou maior do que 15% em crianças, considerando-se para isto somente as queimaduras de 2o e 3o graus. Do ponto de vista da gravidade da lesão térmica, esses valores são relativos, dependendo de outras variáveis, como idade, estado geral, doenças de base, estado nutricional, lesões associadas etc., que, se presentes, agravam consideravelmente o prognóstico. 4. Queimaduras de face e pescoço são sempre graves, exigindo correta avaliação da permeabilidade das vias aéreas, principalmente se houve inalação de produtos de combustão e se a intubação ou traqueostomia se fazem necessárias. 5. Queimaduras elétricas são surpreendentes quanto à evolução das lesões, além de poderem causar inibição respiratória, parada cardíaca ou uma combinação das duas. Internar • Grandes queimados • Médios queimados de baixa condição socioeconômica • Idosos ou crianças de tenra idade • Pacientes com queimaduras da face e pescoço (pelo menos por 48 h) • Pacientes com queimaduras incapacitantes (as duas mãos, os dois pés etc.) • Pacientes com queimaduras graves do períneo • Pacientes com lesões por inalação Não Internar • Médios queimados de condição socioeconômica mais alta, que possam e queiram prosseguir o tratamento em regime ambulatorial • Pequenos queimados TRATAMENTO - Analgesia: Tão logo o paciente queimado é atendido, providencia- se a medicação analgésica, já que essas lesões são extremamente dolorosas. Como rotina, utiliza-se, sempre por via endovenosa, a morfina na dose de 5 mg para o adulto e 0,1 a 0,2 mg/ kg/dose para crianças, sempre diluída em 9 mL de água destilada e aplicada, fracionada e lentamente, a cada 4 h no adulto e a cada 6 h na criança. O paracetamol associado à codeína, na dosagem de 30 mg a cada 6 h, é o tratamento de escolha, por via oral, numa fase subsequente de terapia analgésica no adulto queimado. Na criança, dá-se preferência ao cloridrato de tramadol, com dose de 2 mg/kg/dose a cada 6 h. Dipirona e Morfina. - Acesso Venoso: Na abordagem inicial do paciente queimado, a punção de veia superficial com cateter de polietileno agulhado é a melhor conduta. Dependendo da localização da punção do tipo de fixação do cateter, pode até ser definitiva. Reserva-se a dissecação venosa profunda para os grandes queimados com áreas de punção atingidas pelas queimaduras, dificuldade de acesso venoso superficial ou necessidade de um maior tempo de terapia endovenosa. Através da veia puncionada, colhe-se sangue para uma primeira bateria de exames laboratoriais (hemograma, ionograma), administra-se o analgésico e liga-se um soro lactato de Ringer para iniciar a hidratação, que é calculada em seguida. Obviamente, tais medidas não são necessárias em um pequeno queimado. - Resfriamento da lesão: Uma excelente conduta para produzir analgesia na queimadura aguda é o resfriamento da área corporal atingida. Para isto, pode-se lavar a região queimada com água corrente, ou então usar compressas de água fria, ou mesmo gelada, sobre a referida região. Esse tratamento baseia-seno fato de que o calor residual, recebido da fonte geradora que causou a lesão, permanece no corpo, produzindo mais lesões e dor. Neutralizando- se esse calor residual, obtém-se a interrupção na progressão das lesões e consequente diminuição da dor. - Tranquilizantes: Sempre que possível, devem ser evitados. Quando forem absolutamente necessários, não devem ser administrados isoladamente no paciente queimado, pois tentar tranquilizar quem sente dor é quase impossível. Seu efeito acaba por se tornar inverso. Associar sempre um analgésico. - Broncoscopia: Nas queimaduras graves do segmento cervicofacial, na inalação (ou suspeita de inalação) de produtos de combustão, nos acidentes ocorridos em ambientes fechados e nos acidentes por incêndio com liberação de fumaça tóxica, a realização de laringotraqueoscopia e broncoscopia é imperativa. A presença de irritação, muco excessivo e escurecido e de fuligem na árvore traqueobrônquica define o prognóstico do paciente em questão, bem como norteia a indicação de manter intubação endotraqueal por períodos maiores. - Oxigenioterapia: pacientes com lesão de vias aéreas. Em grandes queimados, com extensas áreas de 3o grau, é importante ligar oxigênio umidificado por cateter nasal, 3 L a 5 L/min. 5 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 - Queimaduras Químicas: A região atingida deve ser abundantemente lavada com água corrente. Nunca lavá-la em água parada nem utilizar outras substâncias químicas para neutralização daquela produtora das lesões. Essa neutralização pode-se fazer por meio de reações químicas que provocam mais lesões do que as originais. Se o agente etiológico foi o fósforo, deve-se tomar o cuidado de retirar todas as partículas com uma pinça antes de fazer a lavagem do local. Se o agente foi o piche ou asfalto, é possível removê-los totalmente com éter. Porém, é preciso que o paciente esteja anestesiado, por causa da dor intensa que esse procedimento causa. Logo após a retirada desses agentes, deve-se lavar a região com água e sabão degermante. - Limpeza da Área Queimada: Água e sabão continuam sendo a melhor terapia inicial para o queimado. O paciente, sempre que possível, deve ser levado ao chuveiro deambulando ou em banheiras especiais para essa finalidade. Dá-se preferência aos degermantes à base de clorexidina que, além de baixíssima toxicidade, tem amplo e potente espectro de ação. - Profilaxia do tétano D: É muito importante avaliar a imunização contra o tétano. Caso o queimado esteja comprovadamente imunizado, não há necessidade de dose de reforço. Na dúvida sobre a imunização prévia, deve-se aplicar 250 unidades de gamaglobulina hiperimune contra o tétano. - Hidratação e monitorização de débito urinário: Nos grandes e médios queimados, utiliza-se a hidratação parenteral como o recurso mais eficaz na estabilização ou profilaxia da desidratação aguda e sua evolução para o choque. A fórmula de Parkland obedece aos seguintes parâmetros: 4 mL de líquidos a serem infundidos (lactato de Ringer isotônico) × peso corporal em kg × superfície corporal queimada em porcentagem até um máximo de 50%. Se as lesões estiverem numa superfície superior a 50%, esse valor fica fixo nesse número, pois a capacidade de “sequestro” de líquidos por parte do paciente não se torna maior com queimaduras acima dos 50%. Em crianças utiliza-se a fórmula de Parkland modificada. Substitui-se o fator 4 mL por 3 mL para o cálculo do volume principal. A sua manutenção é feita por meio do controle clínico do paciente, sobretudo por seu volume urinário horário, que é medido por cateter vesical de demora. Um paciente bem hidratado deve manter volume urinário horário entre 30 mL e 50 mL ou 0,5 mL/kg/h. ACLS atualizado 2ml adulto 3 ml para crianças menores de 4 anos 4 ml para queimaduras elétricas – promove a rabdomiólise, que leva a grande risco de injúria renal, hidratação deve ser mais vigorosa para diminuir o risco de falência renal. - Antibiótico: O uso de antibiótico sistêmico não está indicado na fase inicial do tratamento de queimados. Nos casos de desbridamentos cirúrgicos programados ou enxertias, pode-se, de acordo com as comissões de infecção hospitalar de cada hospital, prescrever antibioticoprofilaxia, ou mesmo antibioticoterapia, dependendo de cada caso específico. Os critérios para a indicação de terapia antibiótica sistêmica baseiam-se nos achados clínicos e nas manifestações locais da ferida. Quanto à terapia antimicrobiana tópica, dá-se preferência ao creme de sulfadiazina de prata ou, mais recentemente, ao creme de sulfadiazina de prata associado ao nitrato de cério, nos dias atuais, medicamento de ponta na terapia tópica das queimaduras. TRATAMENTO LOCAL - Uma vez hemodinamicamente estabilizado, leva-se o paciente queimado ao bloco cirúrgico, se possível para sala própria para esse atendimento. Nas grandes UTQ, as salas de balneoterapia são muito bem equipadas para essa finalidade. Preferencialmente, sob sedação assistida por anestesista, inicia-se o curativo. - O desbridamento das flictenas, com limpeza das impurezas e tricotomia nas áreas vizinhas, diferencia o curativo. Segue-se a degermação com clorexidina. Enxágua-se toda a área lavada e seca- se com compressas estéreis. Aplica-se generosa camada de sulfadiazina de prata simples ou associada ao nitrato de cério e, em seguida, cobrem-se as lesões com gazes abertas esterilizadas e em boa quantidade, de modo a acolchoar bem os locais atingidos. Com ataduras de crepom de boa elasticidade, promove-se fixação firme das gazes sem, entretanto, apertar essas áreas. - Como o tempo médio de ação da sulfadiazina de prata é de 12 h, esse procedimento deve ser feito 2 vezes por dia. - Nas queimaduras circulares de 3o grau, faz-se necessária a escarotomia, que deve ser feita com incisões paralelas ou paralelas cruzadas tipo mosaico, sob o risco de haver garroteamento de extremidades, com necrose destas ou, até mesmo, dispneia por restrição da expansão pulmonar nas graves queimaduras circulares do tronco. - A exposição da área queimada deve ser utilizada em queimaduras da face, períneo ou nas lesões de pequena extensão, caso não traga desconforto ao paciente. As condições higiênicas e socioeconômicas do paciente também devem ser avaliadas na opção pela exposição. - Cuidado especial deve-se ter com as orelhas queimadas. Pelo risco de condrites, recomenda-se curativo 3 vezes por dia, utilizando-se, nessa área específica, cremes à base de sulfadiazina de prata + nitrato de cério e curativo oclusivo protetor. Normalmente, os curativos devem ser feitos 2 vezes por dia na própria UTQ, desde 6 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 que haja infraestrutura física e pessoal treinado para essa finalidade. - Escarotomia em pacientes com lesões circunferenciais, para evitar que haja a síndrome compartimental, para permitir que haja expansão por edema sem que haja interferência na circulação.
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