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Queimaduras: Classificação e Extensão

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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
clínica cirúrgica 8 - queimaduras térmicas 
- Diante de um paciente grande queimado, deve-se considerar que 
se atua sobre total desorganização homeostática, com início na 
pele – extenso órgão do corpo humano – e continuando com sérios 
desarranjos sistêmicos e psíquicos. 
- Queimadura é a lesão resultante da ação do calor direto ou 
indireto (radiante) sobre o corpo. Também o frio pode provocar 
essas lesões e, por tomar algumas características próprias, 
denomina-se “geladura”. A lesão depende da intensidade da fonte 
de calor, que, por sua vez, tem determinada velocidade de 
transferência desse calor para o corpo. 
- Se essa velocidade é significativamente maior do que o índice do 
corpo em dissipá-la, ocorrem danos teciduais de variados graus. Se 
o agente produtor das queimaduras for gerador de calor – 
portanto, não perde intensidade ao entrar em contato com o corpo 
–, as lesões são mais profundas. Se for apenas um agente aquecido 
–, portanto, em condições de perder calor em contato com a 
atmosfera e com o próprio corpo atingido –, as lesões são menos 
profundas. 
- Essa profundidade depende também do tempo de ação do calor 
sobre a superfície corporal. Quanto mais longa, mais danos. 
 
- Queimadura química é um nome impropriamente dado às lesões 
cáusticas agudas da pele, que são causadas por agentes químicos. 
Como essas lesões são semelhantes àquelas decorrentes dos 
agentes térmicos, utiliza-se a mesma denominação de 
“queimaduras”, embora possa haver uma reação exotérmica nas 
lesões causadas por álcalis. 
- Queimadura elétrica é a lesão tecidual resultante da 
transformação da energia aplicada ao corpo em calor. Dependendo 
de uma série de fatores, tais como intensidade, tipo de corrente, 
voltagem, resistência, suscetibilidade individual etc., ocorrem 
variados graus de lesão, quase sempre de maior gravidade. 
CLASSIFICAÇÃO 
PROFUNDIDADE DAS LESÕES 
Primeiro Grau 
 
- Quando somente é atingida a epiderme. Aspecto clínico: Eritema, 
branqueia sob pressão e é dolorosa. 
- Restrita a pele, com presença de eritema, dolorosa. 
 
 
 
 
 
Segundo grau 
 
- Quando ocorre destruição total da epiderme e parcial da derme. 
A parte não lesada da derme é capaz de regenerar 
espontaneamente uma nova pele. 
- Aspecto clínico: Lesão exsudativa, eritematosa, dolorosa, 
presença de bolhas (flictenas). 
- Atinge a derme, bolhosas, edema, dolorosas 
 
Terceiro Grau 
 
- Quando ocorre destruição total da pele, tanto da epiderme 
quanto da derme. Nesse caso, por não haver elementos cutâneos 
íntegros, não há regeneração espontânea da pele. Somente por 
meio da enxertia cutânea ou por retração das bordas ocorre a 
cicatrização. 
- Aspecto clínico: Lesão seca, dura, inelástica, translúcida, com 
vasos trombosados visíveis, indolor à punctura local. 
- Atinge a derme em seu comprimento total, aparência de couro, 
esbranquiçada, tecido morto, indolor. 
 
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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
 
EXTENSÃO DAS LESÕES 
- Denomina-se “grande queimado adulto” o paciente com 
queimaduras de 2º grau em mais de 25% de superfície corporal, ou 
acima de 10% de 3º grau. 
- O “médio queimado adulto” tem queimaduras de 2º grau entre 
10% e 25% do corpo, ou de 3º grau em torno de 10%. 
- O “pequeno queimado adulto” situa-se numa faixa menor que 
10% de seu corpo atingido por queimaduras de 2º grau, ou menor 
que 5% de 3º grau. 
- Para crianças, esses valores são respectivamente 15%, entre 5% e 
15%, e abaixo de 5% para lesões de 2º queimaduras de 3º grau. As 
queimaduras de 3º grau que atingem áreas maiores que 3% do 
corpo infantil são consideradas relevantes. 
- Para determinar a extensão da área queimada, utilizam-se valores 
equivalentes à porcentagem da superfície corporal, pois áreas 
especificadas em centímetros quadrados nada significam, 
considerando a variação do tamanho dos pacientes. 
- Tabela conhecida por “regra dos noves”, preconizada por Pulanski 
e Tennison, pode ser utilizada para um cálculo aproximado, na 
vigência da emergência ou por médicos socorristas não 
especialistas, pela facilidade de memorização dos segmentos 
corporais divididos em nove ou seus múltiplos. 
 
- Para adultos e crianças com mais de 10 anos de idade, divide-se o 
corpo em segmentos, que equivalem aproximadamente a 9% de 
sua superfície corporal (SC). 
• cabeça e pescoço = 9% SC 
• cada membro superior = 9% SC 
• cada quadrante do tronco = 9% SC 
• cada coxa = 9% SC 
• cada perna e pé = 9% SC 
• genitais e períneo = 1% SC 
- Em crianças com menos de 10 anos de idade, existe desproporção 
(com relação ao adulto) entre o segmento cefálico e os membros 
inferiores. Por isto, os valores desses segmentos variam de acordo 
com a idade: 
 *Para o recém-nascido: 
• cabeça e pescoço = 18% SC 
• todo um membro inferior = 13,5% SC 
• *Para crianças com mais de 1 ano de idade: 
• cabeça e pescoço = 18% – idade (18% menos a idade) 
• todo um membro inferior = 13,5% + idade dividida por 2. 
- Os demais segmentos do corpo têm a mesma porcentagem do 
adulto. 
 
 
- Nas crianças a porcentagem varia conforme a idade. 
- Contam somente lesões a partir do segundo grau. 
- É fato que a maioria das queimaduras atinge segmentos bem 
delimitados. Para facilitar essa determinação, existe uma regra 
prática bastante eficiente: “A superfície palmar da mão de um 
indivíduo, com os dedos unidos e estendidos, corresponde a 1% da 
superfície corporal desse indivíduo. ” 
- Utilizando-se essa regra, pode-se comparar a mão de um paciente 
queimado com a nossa mão, a qual se transforma num “parâmetro 
de medida” para aquele paciente. Por exemplo, se a mão do 
paciente corresponde à metade da minha, isto significa que minha 
mão corresponde a 2% da superfície corporal daquele indivíduo. 
Superpondo a minha mão sobre suas lesões e somando, determina-
se, com bastante aproximação, a extensão de suas lesões. 
 
- Quando as lesões são esparsas, usa-se o tamanho da mão do 
paciente, que equivale à 1% da superfície do corpo. 
 
 
 
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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
FISIOPATOLOGIA 
- As camadas protetoras da pele são destruídas e removidas 
proporcionalmente à profundidade das lesões, com quebra da 
barreira normal do vapor e consequente perda de água corporal. 
Dessa maneira, a perda insensível de água no paciente queimado é 
muito maior do que nas pessoas com o tegumento íntegro. Além 
disso, ocorre o resfriamento do corpo com perda de calorias em 
excesso, o que leva à demanda metabólica acentuada nesses 
pacientes. 
- A essa perda excessiva de água para o meio exterior, soma-se a 
perda maior de líquidos para dentro do próprio paciente, pela 
“sequestração” de líquidos para o espaço intersticial. Se essas 
perdas não são prontamente corrigidas, elas são responsáveis pelos 
efeitos lesivos em diversos aparelhos, com repercussões graves em 
toda a economia. 
- Nas queimaduras de segundo e terceiro graus, a pele sofre 
necrose por coagulação, ocorrendo diversos graus de trombose dos 
vasos sanguíneos dentro da pele e, por vezes, no tecido 
subcutâneo, quando as lesões são mais profundas. 
- Esse desarranjo vascular, quando mais superficial, organiza-se 
após as primeiras 48 h, com recanalização da árvore vascular 
subjacente, que se completa ao fim de 1 semana. Ativa resposta 
inflamatória celular pode ser observada no local das lesões, com 
aumento do número de mitoses das células dos apêndices 
dérmicos que sobreviveram à agressão. 
- Os cuidados de antissepsia e higiene locais devem ser observados 
atentamente nesse período, sobretudo se existir qualquer tipo de 
contaminação, visto que o desarranjo vascular que perdura por 48 
h ou mais não permite difusão eficaz de possível cobertura 
antibiótica, nem mesmo nenhuma defesa carreada pelo sangue. Se 
há infecção, ocorre trombose progressiva,com consequente 
ampliação da profundidade das lesões, transformando uma 
queimadura de 2º grau em lesões de 3º grau, pela destruição dos 
elementos dérmicos que haviam sido preservados pela lesão 
original. 
- Na queimadura de 3o grau, a natureza vasculodestruidora da 
lesão não permite que a árvore vascular subjacente se torne 
novamente funcional na área atingida. Essa falta de suprimento 
sanguíneo, além de diminuir a resistência local a infecções, marca 
a ausência de realização inflamatória celular. Isto obriga o 
organismo a tentar cicatrizar a lesão por segunda intenção. Na 
transição entre o tecido normal e o queimado, começa a aparecer, 
perto da segunda semana, um tecido rico em fibroblastos e novos 
capilares, estando bem estabelecido, já na terceira semana. É o 
tecido de granulação característico da queimadura. Assim, as 
cicatrizações por segunda intenção se caracterizam por retrações, 
às vezes deformantes, e hipotrofia da pele cicatricial. 
- Em resumo, o que ocorre na fisiopatologia da queimadura é o 
aumento da permeabilidade capilar com extravasamento, para o 
interstício, de infiltrado plasmático rico em proteínas e cristaloides, 
o meio extravascular passa a ter sua pressão coloidosmótica 
aumentada com relação ao intravascular, mantendo assim a 
reversão deletéria desse fluxo, e causando edema, hipovolemia, 
hipoproteinemia e, por fim, o burn shock. 
- O APC inicia-se alguns segundos após o trauma térmico e dura, em 
média, 24 h, voltando ao normal progressivamente, sempre na 
dependência de um esquema de ressuscitação volêmica bem 
planejado. Dependendo da superfície corporal queimada (SCQ) e 
da profundidade das lesões (normalmente acima de 50% nos 
adultos e 25% nas crianças em queimaduras de 2o desse percentual 
em queimaduras de 3o grau, ou metade grau), esse fenômeno 
generaliza-se por todo o organismo, culminando com a falência 
circulatória, débito cardíaco baixo, oligúria e acidose metabólica, 
principalmente em crianças e idosos. 
- A magnitude das alterações sistêmicas pós-queimadura é 
diretamente proporcional à profundidade e à extensão das lesões. 
Se não tratadas e corrigidas adequadamente, podem tornar-se até 
mesmo fatais. 
- Alterações cardiovasculares: Seguem-se diminuição do débito 
cardíaco, elevação da frequência do pulso consequente ao 
aumento da resistência periférica (secundária, principalmente, à 
constrição da árvore arteriolar periférica), além do aumento da 
viscosidade sanguínea (secundária, principalmente, à 
polimerização proteica e à perda de água). 
- Alterações renais: O que se teme é a necrose tubular aguda, que 
até então pode ser considerada “normal” dentro do processo 
evolutivo do choque hipovolêmico que se instala no grande 
queimado. Entretanto, pode-se e tem-se evitado essa dramática 
entidade clínica com a reposição volêmica correta. O que é notável 
no paciente queimado é o aumento da permeabilidade do 
glomérulo, refletido no aparecimento de grandes quantidades de 
proteína na urina. O “clearance da creatinina” está aumentado em 
até 200% nos pacientes queimados, fato importante para um 
raciocínio clínico de ajuste de dose de medicamentos de excreção 
renal, principalmente os antibióticos. 
- Alterações pulmonares: Em queimaduras acima de 40% – grandes 
queimados –, é fácil entender o aumento da ventilação. Esse 
aumento, além de ser diretamente proporcional à extensão e 
profundidade da lesão, perdura nos primeiros dias pós-agressão, 
com um pico entre o 4o e o 5o dia, declinando a partir daí para 
níveis normais. A não ser que haja lesão por inalação, a resistência 
das vias aéreas permanece normal. Quando se inalam produtos de 
combustão irritantes para a árvore traqueobrônquica, geralmente 
há grande reação inflamatória na mucosa e submucosa da árvore 
pulmonar, com acentuado edema da mucosa traqueobrônquica. A 
mortalidade do quadro por possível pneumonia está francamente 
aumentada. 
- Alterações gastrintestinais: O que se tem normalmente no 
paciente queimado é a presença de íleo funcional imediatamente 
após a agressão, fazendo com que o agredido não tolere nenhuma 
alimentação oral, pelo menos nas primeiras 48 h. 
 
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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE 
- Sempre ter em mente algumas normas fundamentais para essa 
situação: 
1. A dor é inversamente proporcional à profundidade da 
queimadura, ou seja, quanto mais profunda, menor a intensidade 
da dor; 
2. Qualquer medicamento deve ser administrado exclusivamente 
por via endovenosa, exceto o toxoide tetânico, quando se fizer 
necessário, porque as alterações na hemodinâmica retardam ou 
impedem a absorção de medicamentos injetados por via 
intramuscular ou subcutânea; 
3. Grande queimado adulto é aquele que apresenta área lesada 
maior do que 25% da sua superfície corporal ou maior do que 15% 
em crianças, considerando-se para isto somente as queimaduras de 
2o e 3o graus. Do ponto de vista da gravidade da lesão térmica, 
esses valores são relativos, dependendo de outras variáveis, como 
idade, estado geral, doenças de base, estado nutricional, lesões 
associadas etc., que, se presentes, agravam consideravelmente o 
prognóstico. 
4. Queimaduras de face e pescoço são sempre graves, exigindo 
correta avaliação da permeabilidade das vias aéreas, 
principalmente se houve inalação de produtos de combustão e se 
a intubação ou traqueostomia se fazem necessárias. 
5. Queimaduras elétricas são surpreendentes quanto à evolução 
das lesões, além de poderem causar inibição respiratória, parada 
cardíaca ou uma combinação das duas. 
Internar 
• Grandes queimados 
• Médios queimados de baixa condição socioeconômica 
• Idosos ou crianças de tenra idade 
• Pacientes com queimaduras da face e pescoço (pelo menos 
por 48 h) 
• Pacientes com queimaduras incapacitantes (as duas mãos, os 
dois pés etc.) 
• Pacientes com queimaduras graves do períneo 
• Pacientes com lesões por inalação 
Não Internar 
• Médios queimados de condição socioeconômica mais alta, 
que possam e queiram prosseguir o tratamento em regime 
ambulatorial 
• Pequenos queimados 
TRATAMENTO 
- Analgesia: Tão logo o paciente queimado é atendido, providencia-
se a medicação analgésica, já que essas lesões são extremamente 
dolorosas. Como rotina, utiliza-se, sempre por via endovenosa, a 
morfina na dose de 5 mg para o adulto e 0,1 a 0,2 mg/ kg/dose para 
crianças, sempre diluída em 9 mL de água destilada e aplicada, 
fracionada e lentamente, a cada 4 h no adulto e a cada 6 h na 
criança. O paracetamol associado à codeína, na dosagem de 30 mg 
a cada 6 h, é o tratamento de escolha, por via oral, numa fase 
subsequente de terapia analgésica no adulto queimado. Na criança, 
dá-se preferência ao cloridrato de tramadol, com dose de 2 
mg/kg/dose a cada 6 h. Dipirona e Morfina. 
- Acesso Venoso: Na abordagem inicial do paciente queimado, a 
punção de veia superficial com cateter de polietileno agulhado é a 
melhor conduta. Dependendo da localização da punção do tipo de 
fixação do cateter, pode até ser definitiva. Reserva-se a dissecação 
venosa profunda para os grandes queimados com áreas de punção 
atingidas pelas queimaduras, dificuldade de acesso venoso 
superficial ou necessidade de um maior tempo de terapia 
endovenosa. Através da veia puncionada, colhe-se sangue para 
uma primeira bateria de exames laboratoriais (hemograma, 
ionograma), administra-se o analgésico e liga-se um soro lactato de 
Ringer para iniciar a hidratação, que é calculada em seguida. 
Obviamente, tais medidas não são necessárias em um pequeno 
queimado. 
- Resfriamento da lesão: Uma excelente conduta para produzir 
analgesia na queimadura aguda é o resfriamento da área corporal 
atingida. Para isto, pode-se lavar a região queimada com água 
corrente, ou então usar compressas de água fria, ou mesmo gelada, 
sobre a referida região. Esse tratamento baseia-seno fato de que o 
calor residual, recebido da fonte geradora que causou a lesão, 
permanece no corpo, produzindo mais lesões e dor. Neutralizando-
se esse calor residual, obtém-se a interrupção na progressão das 
lesões e consequente diminuição da dor. 
- Tranquilizantes: Sempre que possível, devem ser evitados. 
Quando forem absolutamente necessários, não devem ser 
administrados isoladamente no paciente queimado, pois tentar 
tranquilizar quem sente dor é quase impossível. Seu efeito acaba 
por se tornar inverso. Associar sempre um analgésico. 
- Broncoscopia: Nas queimaduras graves do segmento 
cervicofacial, na inalação (ou suspeita de inalação) de produtos de 
combustão, nos acidentes ocorridos em ambientes fechados e nos 
acidentes por incêndio com liberação de fumaça tóxica, a realização 
de laringotraqueoscopia e broncoscopia é imperativa. A presença 
de irritação, muco excessivo e escurecido e de fuligem na árvore 
traqueobrônquica define o prognóstico do paciente em questão, 
bem como norteia a indicação de manter intubação endotraqueal 
por períodos maiores. 
- Oxigenioterapia: pacientes com lesão de vias aéreas. Em grandes 
queimados, com extensas áreas de 3o grau, é importante ligar 
oxigênio umidificado por cateter nasal, 3 L a 5 L/min. 
 
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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
 
- Queimaduras Químicas: A região atingida deve ser 
abundantemente lavada com água corrente. Nunca lavá-la em água 
parada nem utilizar outras substâncias químicas para neutralização 
daquela produtora das lesões. Essa neutralização pode-se fazer por 
meio de reações químicas que provocam mais lesões do que as 
originais. Se o agente etiológico foi o fósforo, deve-se tomar o 
cuidado de retirar todas as partículas com uma pinça antes de fazer 
a lavagem do local. Se o agente foi o piche ou asfalto, é possível 
removê-los totalmente com éter. Porém, é preciso que o paciente 
esteja anestesiado, por causa da dor intensa que esse 
procedimento causa. Logo após a retirada desses agentes, deve-se 
lavar a região com água e sabão degermante. 
- Limpeza da Área Queimada: Água e sabão continuam sendo a 
melhor terapia inicial para o queimado. O paciente, sempre que 
possível, deve ser levado ao chuveiro deambulando ou em 
banheiras especiais para essa finalidade. Dá-se preferência aos 
degermantes à base de clorexidina que, além de baixíssima 
toxicidade, tem amplo e potente espectro de ação. 
- Profilaxia do tétano D: É muito importante avaliar a imunização 
contra o tétano. Caso o queimado esteja comprovadamente 
imunizado, não há necessidade de dose de reforço. Na dúvida sobre 
a imunização prévia, deve-se aplicar 250 unidades de 
gamaglobulina hiperimune contra o tétano. 
 
- Hidratação e monitorização de débito urinário: Nos grandes e 
médios queimados, utiliza-se a hidratação parenteral como o 
recurso mais eficaz na estabilização ou profilaxia da desidratação 
aguda e sua evolução para o choque. A fórmula de Parkland 
obedece aos seguintes parâmetros: 4 mL de líquidos a serem 
infundidos (lactato de Ringer isotônico) × peso corporal em kg × 
superfície corporal queimada em porcentagem até um máximo de 
50%. Se as lesões estiverem numa superfície superior a 50%, esse 
valor fica fixo nesse número, pois a capacidade de “sequestro” de 
líquidos por parte do paciente não se torna maior com 
queimaduras acima dos 50%. Em crianças utiliza-se a fórmula de 
Parkland modificada. Substitui-se o fator 4 mL por 3 mL para o 
cálculo do volume principal. 
A sua manutenção é feita por meio do controle clínico do paciente, 
sobretudo por seu volume urinário horário, que é medido por 
cateter vesical de demora. Um paciente bem hidratado deve 
manter volume urinário horário entre 30 mL e 50 mL ou 0,5 
mL/kg/h. 
ACLS atualizado 
 
 2ml adulto 
 3 ml para crianças menores de 4 anos 
 4 ml para queimaduras elétricas – promove a rabdomiólise, 
que leva a grande risco de injúria renal, hidratação deve ser 
mais vigorosa para diminuir o risco de falência renal. 
- Antibiótico: O uso de antibiótico sistêmico não está indicado na 
fase inicial do tratamento de queimados. Nos casos de 
desbridamentos cirúrgicos programados ou enxertias, pode-se, de 
acordo com as comissões de infecção hospitalar de cada hospital, 
prescrever antibioticoprofilaxia, ou mesmo antibioticoterapia, 
dependendo de cada caso específico. Os critérios para a indicação 
de terapia antibiótica sistêmica baseiam-se nos achados clínicos e 
nas manifestações locais da ferida. Quanto à terapia 
antimicrobiana tópica, dá-se preferência ao creme de sulfadiazina 
de prata ou, mais recentemente, ao creme de sulfadiazina de prata 
associado ao nitrato de cério, nos dias atuais, medicamento de 
ponta na terapia tópica das queimaduras. 
 
TRATAMENTO LOCAL 
 
- Uma vez hemodinamicamente estabilizado, leva-se o paciente 
queimado ao bloco cirúrgico, se possível para sala própria para esse 
atendimento. Nas grandes UTQ, as salas de balneoterapia são 
muito bem equipadas para essa finalidade. Preferencialmente, sob 
sedação assistida por anestesista, inicia-se o curativo. 
- O desbridamento das flictenas, com limpeza das impurezas e 
tricotomia nas áreas vizinhas, diferencia o curativo. Segue-se a 
degermação com clorexidina. Enxágua-se toda a área lavada e seca-
se com compressas estéreis. Aplica-se generosa camada de 
sulfadiazina de prata simples ou associada ao nitrato de cério e, em 
seguida, cobrem-se as lesões com gazes abertas esterilizadas e em 
boa quantidade, de modo a acolchoar bem os locais atingidos. Com 
ataduras de crepom de boa elasticidade, promove-se fixação firme 
das gazes sem, entretanto, apertar essas áreas. 
- Como o tempo médio de ação da sulfadiazina de prata é de 12 h, 
esse procedimento deve ser feito 2 vezes por dia. 
- Nas queimaduras circulares de 3o grau, faz-se necessária a 
escarotomia, que deve ser feita com incisões paralelas ou paralelas 
cruzadas tipo mosaico, sob o risco de haver garroteamento de 
extremidades, com necrose destas ou, até mesmo, dispneia por 
restrição da expansão pulmonar nas graves queimaduras circulares 
do tronco. 
- A exposição da área queimada deve ser utilizada em queimaduras 
da face, períneo ou nas lesões de pequena extensão, caso não traga 
desconforto ao paciente. As condições higiênicas e 
socioeconômicas do paciente também devem ser avaliadas na 
opção pela exposição. 
- Cuidado especial deve-se ter com as orelhas queimadas. Pelo risco 
de condrites, recomenda-se curativo 3 vezes por dia, utilizando-se, 
nessa área específica, cremes à base de sulfadiazina de prata + 
nitrato de cério e curativo oclusivo protetor. Normalmente, os 
curativos devem ser feitos 2 vezes por dia na própria UTQ, desde 
 
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que haja infraestrutura física e pessoal treinado para essa 
finalidade. 
 
- Escarotomia em pacientes com lesões circunferenciais, para evitar 
que haja a síndrome compartimental, para permitir que haja 
expansão por edema sem que haja interferência na circulação.

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