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Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 1 Doenças do Sistema Respiratório SÍNDROME DOS BRAQUICEFÁLICOS A síndrome braquicefálica, também denominada síndrome das vias respiratórias dos braquicefálicos, caracteriza-se por anormalidades anatômicas congênitas das vias respiratórias anteriores, identificadas por alterações como estenose dos orifícios nasais, prolongamento do palato mole e hipoplasia traqueal. Estas ocorrem de maneira isolada ou combinadas, podendo ser agravadas por complicações secundárias. As raças de maior ocorrência incluem Shih Tzu, Lhasa Apso, Maltês, Boxer, Buldogues Inglês e Francês, Cavalier King Charles Spaniel, Pequinês, Pug e Boston Terrier, e alguns gatos de face curta, como Persa e Himalaio. As malformações de maior ocorrência são o prolongamento do palato mole e estenosa das narinas. CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS ORIFÍCIOS NASAIS ESTENOSADOS Os animais com orifícios nasais estenosados apresentam deslocamento medial da asa da narina, colapsando e fechando o espaço aéreo e, em situações mais graves, a respiração passa a ser totalmente dependente da cavidade oral. Estes animais apresentam esforço inspiratório maior e com padrão de dispneia de grau leve a importante. HIPOPLASIA DE TRAQUEIA A hipoplasia da traqueia é caracterizada por significativo estreitamento ao longo de toda a extensão traqueal. Os anéis traqueais cartilaginosos tendem a ser menores e mais rígidos que o normal, inclusive se sobrepondo dorsalmente, de modo que praticamente não existe o músculo dorsal. PROLONGAMENTO DO PALATO MOLE Os cães com prolongamento do palato apresentam interferência da respiração como resultado do seu avanço além da borda da epiglote e, como consequência, a obstrução da laringe. Esta obstrução mecânica determina vibração do tecido pela passagem de ar na inspiração, com a produção de graus variados de estridores respiratórios, bem como edema inflamatório da laringe. SÁCULOS LARÍNGEOS EVERTIDOS É uma afecção secundária Os sáculos laríngeos, por apresentarem baixa resistência de sustentação, podem ser facilmente evertidos quando há pressão negativa no interior das vias respiratórias nas crises respiratórias. SINAIS E SINTOMAS Os sinais e sintomas clínicos dependem da intensidade da oclusão do fluxo aéreo nas vias respiratórias superiores, podendo variar de discretos a importantes, incluindo: • Respiração ruidosa • Estridores e estertores • Tosse • Alteração vocal • Tentativas de vômito • Engasgos • Espirros reversos • Intolerância ao exercício • Dispneia • Mucosas pálidas ou cianóticas • Síncope. Nos casos mais graves, podem evoluir para edema pulmonar devido à redução da pressão intratorácica. Uma das complicações secundárias da síndrome são as alterações digestivas. Com o aumento do esforço respiratório inspiratório, particularmente nos animais com obstrução total das narinas, podemos ter dilatação esofágica e gástrica como resultado da aerofagia. Nestes animais são ainda comuns, além da flatulência, distúrbios de Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 2 Doenças do Sistema Respiratório deglutição, regurgitação ou vômitos. A hipertensão pulmonar é outra complicação encontrada nesta síndrome respiratória, particularmente em casos crônicos, com evolução para quadros de cor pulmonale, com dilatação e hipertrofia compensatória do ventrículo direito. A termorregulação apresenta-se comprometida em muitos animais braquicefálicos. Esses animais, em sua maioria, não conseguem regular sua temperatura corporal, podendo haver hipertermia, que invariavelmente se agrava, dependendo da temperatura ambiental. Os cães não se refrescam utilizando apenas a superfície da língua e a respiração para dissipar o calor. Na cavidade nasal desses animais existem cornetos ramificados extremamente finos, sendo o maior destes o corneto nasal ventral, revestido por um epitélio respiratório, olfatório e também por uma superfície mucosa de grandes dimensões e altamente vascularizada. Quando o fluxo de ar inspirado passar por essa estrutura previamente umidificada por uma glândula existente apenas nos cães, o sangue contido nessa mucosa será arrefecido por meio de evaporação. Assim, esse órgão tem, nos cães, além das funções olfatória e respiratória, uma terceira função vital: termorregulação. DIAGNÓSTICO Se baseia no histórico de obstrução das vias respiratórias superiores em raças predispostas. A endoscopia das vias respiratórias anteriores e o exame radiográfico podem ser indicados para a confirmação do diagnóstico e para a avaliação da gravidade desta síndrome. TRATAMENTO O tratamento consiste na correção cirúrgica das alterações anatômicas, como estenose das narinas e palato mole prolongado, visando à desobstrução das vias respiratórias superiores. Além disso, é interessante atenuar ou evitar os fatores que intensificam o quadro clínico, como exercícios, excitação e superaquecimento. Cães com eversão dos sacos laríngeos podem ser tratados com o uso de glicocorticoides, como hidrocortisona intravenosa, nos casos agudos, e prednisona, nos casos inflamatórios crônicos. Em cães hiperexcitados e com angústia respiratória, o uso de ansiolíticos como o tartarato de butorfanol (0,01 a 0,02 mg/kg) pode ser uma alternativa importante na melhora do padrão respiratório em momentos de crise. Em dias quentes, particularmente nos animais com palato mole prolongado, ingerir água e tomar banhos gelados pode ajudar no controle da hipertermia corporal. Em casos que apresentam como complicação secundária hipertensão pulmonar, o uso de fármacos como furosemida, inibidores de enzima conversora de angiotensina e citrato de sildenafila pode minimizar a cianose e os sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita. COLAPSO DE TRAQUEIA ETIOLOGIA Geralmente acomete animais de idade média a avançada, porém há relatos de jovens com lesões congênitas. O colapso de traqueia é caracterizado por estreitamento ou deformidade da traqueia, em que a membrana traqueal dorsal prolapsa para dentro do lúmen. Isso ocorre por deficiência ou ausência de sulfato de condroitina e glicosaminoglicanos alterando a matriz orgânica dos anéis traqueais. Estes se tornam hipocelulares, perdem a eficiência em reter água, o que leva à diminuição da capacidade de manter a rigidez funcional, causando enfraquecimento e achatamento dos anéis da traqueia. Fatores como compressão extrínseca, inflamação crônica e alterações nas fibras elásticas da membrana traqueal dorsal e dos ligamentos anulares também foram considerados possíveis causas contribuintes para o desenvolvimento do colapso. Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 3 Doenças do Sistema Respiratório Pode estar colapsada apenas na região cervical, mas é mais comum na região cervical e torácica. Devido ao esforço feito pelos animais acometidos, ocorre colapso dinâmico da membrana da traqueia dorsal para dentro do lúmen e, consequentemente, irritação e inflamação da mucosa, insuficiência do aparelho mucociliar e aumento do risco de extensão do colapso traqueal para os brônquios e região de carina. O colapso de traqueia pode estar associado a diversas outras condições como bronquite crônica, doença cardíaca crônica (como insuficiência da valva mitral), traumatismo traqueal, obesidade, aumento do tecido adiposo mediastinal e massas torácicas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O colapso traqueal é uma das causas mais comuns de obstrução das vias respiratórias nos cães de raças pequenas e é uma causa frequente de morbidade e mortalidade. As raças de pequeno porte e miniatura (toys), como Chihuahua, Lulu-da-pomerânia, Poodle Miniatura, Shih Tzu, Lhasa Apso e Yorkshire Terrier são as mais acometidas. O colapso de traqueia pode causar síndrome de angústia respiratória. Normalmente os pacientes apresentam históricode tosse crônica e paroxística, de alta sonoridade, muitas vezes descrita pelo proprietário como um “grasnar de ganso” ou um engasgo, como se o animal quisesse eliminar algo. Esse sintoma pode ser exacerbado após agitação, compressão da traqueia (coleiras) e após a ingestão de água e alimento. O agravamento da doença pode conduzir a taquipneia, intolerância ao exercício e desconforto respiratório que tendem a ocorrer durante esforço físico, estresse térmico ou em condições úmidas. Durante o exame físico se o paciente apresentar agitação extrema ou angustia respiratória pode manifestar cianose, distrição respiratória e febre. O colapso traqueal cervical geralmente provoca dificuldade respiratória na inspiração, enquanto o colapso intratorácico resulta em esforço expiratório. Alguns pacientes podem apresentar tosse que imita um “grasnar de ganso” durante a consulta, e esta manifestação clínica pode ser provocada com a palpação da traqueia na região da entrada do tórax. A auscultação sobre a traqueia pode revelar ruídos como estridores na inspiração e expiração devido ao estreitamento do diâmetro traqueal extratorácico. A ausculta pulmonar pode variar com a ocorrência de murmúrio vesicular, ruídos crepitantes, estridores, estertores e sibilos. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado em identificação, achados de anamnese, exame físico e exames complementares. Os exames radiográficos para a avaliação da traqueia colapsada devem ser realizados em projeções dorsoventral e lateral das regiões cervical e torácica. Por ser um processo dinâmico, a avaliação deve ser feita durante as fases de inspiração e expiração. • Traqueoscopia • Fluoroscopia TRATAMENTO A terapia para o colapso de traqueia é dividida em abordagem aguda e terapia crônica. A abordagem aguda é indicada para animais que se apresentam em distrição respiratória. É uma emergência médica e requer intervenção terapêutica rápida para estabilização do paciente. • O fármaco de escolha para iniciar a sedação é o butorfanol injetável (0,05 a 0,1 mg/kg por via subcutânea [SC] a cada 4 a 6 h), pois é um fármaco que apresenta também potente ação antitussígena. Pode ser utilizado como agente único ou associado à acepromazina (0,01 a 0,1 mg/kg SC a cada 4 a 6 h). Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 4 Doenças do Sistema Respiratório • Para os pacientes que se apresentam em distrição respiratória e cianose, é necessário o suprimento de uma fonte de oxigênio umidificado e a colocação de acesso venoso para aplicação de fármacos emergenciais. • Caso tenha edema traqueal e inflamação da laringe usa corticoide como dexametasona 0,04 mg/kg IV. • Os broncodilatadores são indicados por diminuírem os espasmos das vias respiratórias menores, reduzirem a pressão intratorácica e a tendência das vias respiratórias maiores a entrarem em colapso. Adicionalmente estes fármacos melhoram a depuração mucociliar e diminuem a fadiga diafragmática. A terapia crônica é indicada para pacientes estáveis e envolve basicamente a diminuição da ansiedade com o uso de antitussígenos, broncodilatadores, nebulização ou inalação com solução salina, evitar contato com fatores alérgicos, identificação e tratamento de doenças concomitantes. • Os antitussígenos são indicados quando a infecção e a inflamação foram tratadas de maneira adequada. Estes fármacos reduzem a irritação crônica e inibem a tosse; incluem o butorfanol (0,5 mg/kg por via oral a cada 6 a 12 h) e a codeína (0,25 mg/kg por via oral a cada 6 a 12 h) o Ao tratar um animal com supressores de tosse, recomenda- se começar com um intervalo de dosagem frequente e, gradualmente, prolongar o tempo entre cada administração, até que a dose eficaz mais baixa seja utilizada em intervalo mais longo. Os efeitos secundários destes fármacos incluem sedação, constipação intestinal e desenvolvimento de tolerância ao fármaco. • O uso de glicocorticoides na terapia crônica deve ser eventual, pois apesar de aliviarem os sintomas pelo seu efeito anti- inflamatório, eles podem contribuir para o ganho de peso o anti-inflamatória de prednisona (0,5 mg/kg, por via oral a cada 12 h) ou esteroides inalados (propionato de fluticasona, 110 μg, administrado por máscara (Figura 149.3), durante 5 a 7 dias As próteses extraluminais de polipropileno são indicadas para colapso traqueal cervical. Apesar do sucesso da estabilização extraluminal, com uma taxa de recuperação de 75 a 85%, este procedimento é invasivo, pois o método requer cirurgia aberta, o que pode levar a complicações adicionais, tais como tosse persistente, paralisia laríngea iatrogênica, dispneia e óbito. Paralisia laríngea pósoperatória pode ocorrer como um problema em potencial por causa da lesão do nervo laríngeo. No caso do colapso intratorácico, pode se colocar um dispositivo intraluminal de nitinol autoexpansível (liga de níquel-titânio). O nitinol é um material flexível e elástico e tem propriedades físicas semelhantes às da cartilagem da traqueia. Após a implantação do stent no interior do lúmen traqueal, este dispositivo se adapta gradualmente ao tamanho do lúmen. COMPLEXO RESPIRATÓRIO FELINO Os agentes virais mais comuns isoladamente os associados são: herpes-vírus felino 1 (FHV-1) e calicivírus felino (FCV). os agentes bacterianos, os de maior importância são Bordetella bronchiseptica, bactéria considerada um patógeno primário do trato respiratório dos felinos, e Chlamydophila felis, que, embora esteja relacionada com a doença respiratória, é predominantemente um agente que causa enfermidade conjuntival. Outros agentes bacterianos podem estar envolvidos no complexo Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 5 Doenças do Sistema Respiratório respiratório, como Mycoplasma spp., além de reovírus felino e cowpox vírus. EPIDEMIOLOGIA O FHV-1 é eliminado pelos animais portadores inaparentes ou doentes, por meio das secreções nasal e oral. A principal porta de entrada são as conjuntivas ocular, nasal e oral, sendo que o quadro clínico manifesta-se após o período de incubação, que varia de 2 a 6 dias. Os animais suscetíveis são especialmente os mais jovens, mas animais de todas as idades podem apresentar quadro clínico da enfermidade, principalmente quando acometidos de enfermidades imunossupressoras, como o vírus da imunodeficiência felina. HERPES-VÍRUS FELINO 1 Vírus da rinotraqueíte infecciosa felina DNA Pouco resistente, facilmente destruído por desinfetantes comuns Infecta os gatos domésticos, além de outros felídeos, como leões, pumas e guepardos Apresenta tropismo pelas células epiteliais e pelo tecido nervoso, local onde fica latente, na maioria das vezes, no gânglio do nervo trigêmeo O animal infecta-se naturalmente pelas vias nasal, oral e conjuntival e a replicação viral ocorre predominantemente na mucosa nasal, na mucosa que reveste os ossos turbinados, na nasofaringe e nas tonsilas. A excreção viral pode ser detectada 24 h após a infecção e persiste por até 3 semanas. Quadros de viremia são raros, mas podem ocorrem em animais debilitados ou em neonatos, levando a um quadro de doença sistêmica. A infecção por FHV-1 leva a quadros de necrose epitelial, ocorrendo infiltrado neutrofílico e exsudato fibrinoso. As lesões virais podem levar a um quadro de osteólise dos ossos turbinados que se caracteriza como um dano permanente. As infecções bacterianas secundárias podem aumentar as lesões causadas pelo herpesvírus, provocando quadros de pneumonia e sinusite. Em casos não complicados, as lesões regridem dentro de um período de 2 a 3 semanas. Em animais suscetíveis, o FHV-1 produz quadros respiratórios graves que se manifestam geralmente após o período de incubação que varia entre 2 e 6 dias, podendo ser mais longo na dependência da carga viral infectante. Os sintomas incluem: depressão, espirrosfrequentes, inapetência, febre, descargas nasais e oculares que inicialmente são serosas, mas tornam-se gradualmente mucopurulentas, formando crostas nas narinas e nos olhos. Outras manifestações clínicas incluem queratite intersticial e ulcerativa, sequestro córneo e possível correlação aos quadros de uveíte. A resolução dos sintomas ocorre, na maioria das vezes, dentro de 10 a 20 dias, porém gatos com danos graves aos ossos podem desenvolver quadros crônicos de rinite, osteomielite, sinusite e conjuntivite. Raças de nariz curto tem uma tendencia maior CALICIVÍRUS FELINO O vírus é excretado pelas secreções nasal e oral e as principais portas de entrada são as conjuntivas. Os animais não portam o vírus pela vida toda. O FCV pode acometer animais de todas as idades, mas os filhotes são os mais suscetíveis e, geralmente, apresentam as formas clínicas mais graves. RNA Não envelopado Resistente, sobrevive durante semanas ou mais Não é sensível aos desinfetantes comuns, mas uma boa maneira de higienizar o ambiente, tanto para o FCV quanto para o FHV-1, é o uso de água sanitária diluída na Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 6 Doenças do Sistema Respiratório proporção 1:32, em água acrescida de detergente Infectados eliminam o vírus durante um período de 30 a 74 dias O vírus persiste nas tonsilas e na orofaringe e pode ser excretado em maior ou menor quantidade. As vacinas comercialmente disponíveis são capazes de proteger o animal da infecção clínica, mas não são capazes de evitar que o animal se infecte e se torne um portador inaparente. Os animais infectam-se com FCV pelas membranas nasal, oral e/ou conjuntival. A replicação viral ocorre predominantemente na mucosa oral e nos pulmões, mas existem algumas diferenças entre as linhagens virais, sendo que algumas têm predileção pelo tecido pulmonar, enquanto outras podem ser encontradas nas membranas sinoviais, infectando macrófagos. Partículas virais já foram detectadas em outras vísceras, bem como nas fezes e, ocasionalmente, na urina. As úlceras orais são os achados mais significativos de infecções por calicivírus. Estas úlceras começam como vesículas que posteriormente se rompem, provocando necrose do epitélio e ocorrência de infiltrado neutrofílico. A resolução das úlceras se dá dentro de 2 a 3 semanas. A maioria das linhagens tem os sintomas: febre, ulceração oral e conjuntivite, além de sinais respiratórios brandos. Há relatos de surtos com quadro sistêmico grave e com alta mortalidade, que incluem edema, pneumonia, icterícia e hemorragia, geralmente associadas a linhagens de alta virulência. Em um quadro típico de infecção por FCV, os sintomas incluem apatia, anorexia, febre e, posteriormente, a formação de úlceras na cavidade oral, sendo que este último pode ser o único sinal clínico presente. BORDETELLA BRONCHISEPTICA E CHLAMIDOPHILA FELIS Os sintomas associados a infecções por B. bronchiseptica incluem febre, espirros, descargas oculares e tosse, aumento dos linfonodos submandibulares, podendo incluir, em casos mais graves, dispneia grave, cianose e morte associada a quadros de broncopneumonia. Nas infecções mais brandas, que ocorrem na maioria das vezes, a resolução do quadro ocorre em aproximadamente 10 dias. A Chlamidophila felis (antigamente nomeada como Chlamydia psittaci) é um patógeno conjuntival primário em gatos e sua transmissão é comum em locais de alta densidade populacional. Pode causar conjuntivite em gatos jovens, além dos quadros de oftalmia neonatal. O período de incubação é curto e o quadro clínico inclui descarga nasal e espirros, não tão proeminentes como nas infecções por FHV-1 e FCV, descargas oculares acompanhadas de hiperemia conjuntival e blefaroespasmo. Inicialmente, as alterações podem ser observadas em apenas um olho, mas, na maioria das vezes, ambos os olhos são acometidos. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do complexo respiratório felino pode ser basicamente realizado mediante observações clínicas. Animais que predominantemente apresentam úlceras na cavidade oral indicam infecção por FCV; já em animais com pronunciado quadro de espirros, com sinais respiratórios e conjuntivais mais graves, suspeita-se de FHV-1. Em casos em que o quadro de conjuntivite é intenso e persistente, a infecção por Chlamydophila é a principal suspeita diagnóstica. O isolamento de FHV-1 e FCV pode ser obtido pelo cultivo celular de material proveniente de swab conjuntival ou de nasofaringe, além da realização de técnicas de ELISA e de PCR. Para o diagnóstico de B. bronchiseptica, os swabs nasal ou de orofaringe devem ser acondicionados em meio de transporte até sua chegada ao Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 7 Doenças do Sistema Respiratório laboratório. Porém no caso de Bordella e FCV, não podemos fechar diagnóstico pois eles podem estar presentes em animais hígidos. TRATAMENTO Nas enfermidades respiratórias em geral, os antibióticos devem ser empregados no controle de infecções bacterianas secundárias; estes podem incluir tetraciclina, doxiciclina, enrofloxacino, orbifloxacina, eritromicina, azitromicina e sulfatrimetoprima. Limpeza dos olhos e narina com soro Além da instilação de descongestionantes nasais à base de fenilefrina, 1 vez/dia Mucolíticos, como a bromexina e a nebulização do ambiente com salina PROFILAXIA Os filhotes sofrem interferência dos anticorpos colostrais por até 12 semanas após o nascimento, portanto a vacinação de animais de origem conhecida deve ser iniciada a partir de 12 semanas de vida. Reforço vacinal Quarentena de novos animais Limpeza do ambiente CLAMIDOFILOSE FELINA EPIDEMIOLOGIA É frequente em colônias e abrigos com alta densidade de gatos Os acometidos são na maioria jovens com menos de 1 ano TRANSMISSÃO E PATOGENIA Não sobrevive ao meio externo ao hospedeiro Transmissão direta por secreção ocular A interação social dos felinos, relevando- se os hábitos de autolimpeza e higienização mútua (grooming), é importante fator de transmissão Gatos infectados eliminam pelas secreções oculares por 60 dias desde a infecção, porém alguns animais podem se tornar permanentemente infectados. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Variam, individualmente, de acordo com idade do indivíduo infectado, imunocompetência, comprometimento tecidual e virulência da cepa. Após um período de incubação de 2 a 5 dias, iniciam-se os sintomas oculares. A primeira manifestação sintomática é a secreção ocular unilateral, que em geral compromete o outro olho em um intervalo 1 a 2 dias. Costuma-se notar conjuntivite grave, com hiperemia, congestão e quemose das conjuntivas palpebrais, comprometendo também a membrana nictitante ou terceira pálpebra. Pode haver desconforto ocular e blefarospasmo. A quemose é bastante pronunciada em clamidofilose, sendo a característica clinica mais importante. Sintomas respiratórios são brancos e raros. Gatos com clamidofilose se apresentam alertas e altivos; apesar de raramente mostrarem comprometimento do estado geral, febre transitória, disorexia e perda de peso podem surgir no período de incubação. DIAGNÓSTICO Anamnese e sintomas Citologia: da conjuntiva por swab Cultura e isolamento: cultura celular PCR Sorologia: anticorpos em gatos não vacinados TRATAMENTO Medicina Veterinária Clínica Médica de Pequenos Rebeca Meneses 8 Doenças do Sistema Respiratório O tratamento tópico com pomadas oftalmológicas de tetraciclina a 1% (2 vezes/dia), durante 15 dias). Tetraciclinas são os fármacos de escolha o A doxiciclina traz ainda consigo a vantagem da administração em dose única diária, sendo frequentemente prescrita na posologia de 10 mg/kg, a cada 24 h, por via oral, por 4 a 6 semanas As fluoroquinolonas (enrofloxacino ou pradofloxacino, 5 mg/kg,a cada 24 h) também são efetivas, mas apresentam risco potencial de alterações na visão e comprometimento articular, além de não eliminarem o estado de portador; por isso, o tratamento com amoxicilina associada ao ácido clavulânico (12,5 mg/kg, a cada 12 h) durante 4 semanas representa a forma mais segura de tratamento para animais muito jovens PROFILAXIA Imunização: vacinação em animais com risco de exposição ao agente, particularmente em grandes agregados e criatórios, e colônias, mesmo pequenas, com histórico prévio de clamidofilose o O esquema vacinal deve ser iniciado às 8 semanas de idade, requerendo uma segunda dose vacinal após 3 ou 4 semanas Manejo higiênico-sanitário
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