Doenças intestinais inflamatórias

Prévia do material em texto

Doenças inflamatórias intestinais
É o termo usado para designar a Doença de Crohn e a Retocolite
Ulcerativa. São doenças crônicas de etiologia desconhecida. 
Ocorre um distúrbio na regulação da imunidade da mucosa, gerando um
processo inflamatório espontâneo contra os germes da microbiota
fisiológica. 
O principal fator de risco é história familiar positiva. Aparentemente a
RCU acomete mais homens, enquanto a DC acomete mais mulheres.
Além disso, são doenças mais prevalentes em países desenvolvidos
(relação com dieta ocidental), na população branca (+ nos judeus), com
dois picos de incidência entre os 15-40 anos e entre os 50-80 anos. 
Em 10-20% dos casos, não se consegue diferenciar entre as duas
patologias, sendo, então, designado de colite indeterminada.
 O tabagismo é fator de risco para DC e protetivo na RCU (apesar de
fumantes apresentarem evolução pior). O uso de AINES está
frequentemente associado ao surgimento de agudizações.
Apendicectomia prévia parece ser fator de risco para as DII. Assim
como, aparentemente, há uma relação entre história de gastroenterite
aguda e o surgimento de DII. 
É uma doença exclusivamente do cólon e da mucosa. Tem caráter
ascendente e uniforme. 
30-40% dos pacientes apresentam proctite ou proctossigmoidite, 30-
40% possuem colite esquerda e 20-30% possuem pancolite (pode
acometer o delgado distal, por ileíte de refluxo). 
A mucosa, de maneira macroscópica, pode estar normal ou
completamente desnudada. Quando apresenta alguma alteração, entre
elas, não existem áreas onde a mucosa esteja normal (aspecto
uniforme), assim como o tratamento que inicia pelas porções distais até
atingir o reto. 
Fases: desaparecimento do padrão vascular do cólon; hiperemia,
edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudato mucoso, pus,
sangue; pseudopólipos (15-30%); mucosa pálida, atrófica, tubular. 
Alterações radiológicas incluem: perda de haustrações intestinais;
espessamento de musculatura lisa (aspecto de cano de chumbo no RX). 
Na doença de longa duração, pode ter displasia epitelial. 
Pode acontecer em qualquer parte do tubo digestório. Se o
acometimento for apenas do intestino delgado, pode ser chamada de
enterite regional. 
Possui um acometimento de caráter heterogêneo, podendo acometer
vários locais simultaneamente e possuir áreas onde o acometimento é
apenas microscópico. Geralmente se inicia com úlceras aftoides sobre
as Placas de Peyer do intestino delgado ou sobre aglomerados linfoides
no cólon. 
As alterações patológicas inflamatórias são transmurais, podendo gerar
estreitamento luminal, espessamento de parede e fístulas. 
Pode apresentar lesões com aspecto de pedras de calçamento, com
uma extensão lateral, linear e retilínea, com várias úlceras progredindo
até se encontrar, com áreas de mucosa normal. Pode se aprofundar
pelas camadas do intestino, gerando fistulização. 
São comuns aglomerados linfoides em todas as camadas do intestino,
com histiócitos (em 50% dos pacientes). 
Granulomas não caseosos podem ocorrer em 30% dos casos, podendo
ser útil na diferenciação de DC e RCU. 
Macroscopicamente, acomete mais a porção ileal distal e o cólon
ascendente (ileocolite), em 70-75%. Já em 10-20% há um acometimento
apenas do cólon (colite de Crohn ou granulomatosa). Por fim, 5% tem
comprometimento da boca, com úlceras aftoides ou da mucosa
gastroduodenal, com síndrome da obstrução pilórica. 
Além disso, é muito comum o fat wrapping, que é a invasão da serosa
por tecido adiposo, somado a nódulos esbranquiçados na parede
externa das alças intestinais.
ANATOMOPATOLOGIA 
RCU 
DC
Local acometido (difuso, colônico, limitado). 
Padrão de acometimento (contínuo ou salteado). 
Envolvimento extramucoso ou não. 
Presença de granulomas não caseosos. 
Presença de fístulas. 
Diarreia mucopiossanguinolenta, com períodos assintomáticos, de
intensidade e duração variável. 
Acompanha dor abdominal e, em alguns casos, febre. 
O início geralmente é insidioso, o que atrasa o diagnóstico.
Normalmente, o paciente procura o médico com uma urgência
progressiva para defecar (menor complacência do reto inflamado);
cólicas abdominais baixas; sangue e muco nas fezes. 
Em casos mais raros, o início pode ser súbito, com diarreia
volumosa, síndrome febril e toxemia. 
Se estiver ainda no retossigmoide, as fezes podem estar normais ou
endurecidas, com constipação (alentecimento na peristalse do cólon
direito). 
Em situações mais extensas, podem aparecer fezes amolecidas, com
diarreia, cólicas e tenesmo. 
Manifestações extraintestinais são mais comuns em doenças
extensas (além da flexura esquerda). 
Anormalidades laboratoriais incluem anemia ferropriva (perda de
sangue nas fezes), hipoalbuminemia (em casos extensos, perda
proteica por exsudação), leucocitose com desvio. 
Ileocolite - diarreia crônica, invasiva, com dor abdominal; febre,
anorexia e perda de peso; massa palpável no QID (edema de alça
intestinal ou abcesso); doença perianal. 
Os sintomas variam de acordo com a localização: a colite de Crohn
tem sintomas muito parecidos com a RCU; o acometimento extenso
e prolongado do delgado pode gerar uma síndrome disabsortiva
grave, com desnutrição e debilidade; a gastroduodenal é muito
parecida com doença ulcerosa. 
Articular: desde atralgia até artrite aguda, com dor e edema. É mais
comum em pacientes com acometimento do cólon do que de
delgado. 
Cutaneomucosa: também é mais comum em doença de cólon. 
Eritema nodoso ou paniculite - relaciona-se com a intensidade e
é mais comum em mulheres. 
Pioderma gangrenoso - úlceras indolores, que cicatrizam. É mais
comum na RCU e se relaciona com a atividade. 
Lesões labiais e úlceras aftosas orais. 
Ocular: uveíte, conjuntivite e episclerite. Se relacionam com a
atividade da doença e se associam ao HLA-B27. 
Hepática e biliar: hepatite focal; esteatose; pericolangite; colangite
esclerosante; cirrose e câncer. 
Renais: cálculos de oxalato de cálcio, de ácido úrico e uropatia
obstrutiva. 
Ósseas: osteoporose e osteomalácia, em decorrência do uso crônico
de corticoides, má absorção intestinal de vitamina D e de cálcio. 
Nutricional e metabólico: perda de peso, retardo no crescimento,
enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição, hipoalbuminemia,
deficiência de vitaminas (+ na DC). 
Tromboembólicas: hipercoagulabilidade, TVP e AVC. 
CRITÉRIOS DE DIFERENCIAÇÃO:
1.
2.
3.
4.
5.
MANIFESTAÇÕES
RCU:
DC
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS:
Sangramento: pesquisa de SOF normalmente é positiva em pacientes
com DC, ao passo que sangramentos macroscópicos são mais comuns
na RCU. 
Sangramentos visíveis na DC são mais comuns na colite de Crohn
que na ileocolite, sendo raros nos casos extensos. 
Megacólon tóxico, perfuração e peritonite: o megacólon tóxico ocorre
quando há inflamação até a camada muscular, gerando perda de
tônus e afinamento da parede, corroborando com a dilatação
(sobretudo no transverso e no cólon direito). Mesmo sem dilatação,
sintomas de dor à descompressão, febre alta e leucocitose contínua,
são caracterizados como colite grave e geram risco de perfuração e
peritonite. 
Diagnóstico de megacólon - dilatação > 6 cm no RX de abdome +
dor abdominal + febre alta + diminuição da peristalse. 
Os agentes antimotilidade (usados na colite) devem ser evitados,
podem ser precipitadores. 
O tratamento deve ser intensivo, a ausência de resposta em até
24 h indica colectomia para evitar perfuração. 
Estenose: pelo dano repetitivo das camadas profundas da parede
intestinal. Os sintomas condizem com obstrução parcial (cólicas,
distensão pós-prandial, constipação/diarreia e massa palpável).
Fístulas: transmurais são típicas da DC, podendo gerar massas de
inflamação e abcesso. 
É comum um paciente com DC não diagnosticado submetido à
apendicectomia que evolui para fístula enterocutânea pela
manipulação da região na operação. 
Câncer: é comum ser uma complicação da RCU, dependente da
extensão do acometimento na mucosa e da duração da doença (+ de
8 anos). O risco aumenta mais quando associado à CEP.
A lesão inicial é uma displasia da mucosa, identificadapor biópsia
na colonoscopia. Quando confirmada, indica colectomia. O
seguimento colonoscópico deve ser feito em todo paciente com
RCU de longa data. 
A displasia pode ocorrer na mucosa plana, ulcerada, nas estenoses
ou nos pólipos. 
A DC pode aumentar a incidência de adenocarcinoma intestinal.
Devem ser realizadas colonoscopias anuais após 8 anos de
doença. Pacientes em remissão que apresentam sintomas de
obstrução devem ser avaliados. 
Pode ocorrer aumento do risco de leucemia, linfoma e carcinoma
de vias biliares. 
Retossigmoideoscopia com biópsia - comprometimento uniforme e
contínuo, perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos,
friabilidade, ulcerações, granulosidades e, em alguns casos,
pseudopólipos. 
Colonoscopia com biópsia em casos de doença grave (+ de 6
evacuações ao dia ou sinais sistêmicos). Está contraindicada em
suspeita de megacólon tóxico. 
Histopatológico - distorção de criptas, infiltrado linfoplasmocitário na
lâmina própria ou abcesso de criptas com acúmulo de neutrófilos. 
Imagem - clister opaco contrastado com ar (ausência de haustros,
granularidade difusa em áreas contíguas, ulcerações superficiais,
pseudopólipos, cólon de aspecto tubular/cano de chumbo. 
Laboratorial - p-ANCA (60-70% dos pacientes), se relaciona com
pancolite, cirurgia precoce e evolução para CEP. 
Ileocolonoscopia com biópsias - comprometimento salteado, com
úlceras aftosas (aspecto de pedras de calçamento). 
Histopatológico semelhante à RCU, porém pode ter granulomas não
caseosos. 
Imagem - clister opaco contrastado com ar (ulceração assimétrica e
focal, fístulas, preservação do reto, íleo terminal comprometido com
refluxo do Ba). 
Entero-TC/RNM.
Laboratoriais - anticorpos ASCA (60-70% dos pacientes). 
COMPLICAÇÕES:
1.
a.
2.
a.
b.
c.
3.
4.
a.
5.
a.
b.
c.
d.
DIAGNÓSTICO:
RCU:
DC:
Síndrome do intestino irritável; infecção entérica; apendicite;
hemorroidas; carcinoma de cólon; linfoma intestinal; colite colágena. 
Leve - < de 4 evacuações por dia; sem sinais de inflamação sistêmica;
VHS normal. Cólicas leves, tenesmo e constipação. 
Moderada - > de 4 evacuações por dia; anemia leve e dor
moderada. Sinais discretos de inflamação, febre baixa, apetite
preservado e peso mantido. 
Grave - > de 6 evacuações por dia. Dor intensa, inflamação sistêmica
(febre > 37ºC e FC> 90 bpm); anemia moderada e grave; VHS
aumentada; desnutrição e perda ponderal. 
Leve a moderada - dieta oral e sem desidratação; sem inflamação
sistêmica, hipersensibilidade abdominal, massas, obstrução intestinal e
perda de peso < de 10%. 
Moderada a grave - sinais de inflamação, náuseas, vômitos, dor,
hipersensibilidade abdominal, perda ponderal > 10%, anemia. Podem
ter casos leves que não responderam ao tratamento inicial.
Grave a fulminante - paciente toxêmico (com febre alta e
prostração), vômitos persistentes, obstrução, irritação peritoneal,
caquexia, massa palpável (abcesso). Podem entrar pacientes que não
respondem aos anti-TNF. 
Os mesmos medicamentos são usados para tratar as duas doenças e
visam o controle da inflamação. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:
RCU
DC
TRATAMENTO:
1.Derivados do 5-ASA - é um anti-inflamatório tópico na mucosa
intestinal. Podem ser usados na indução e manutenção da remissão.
Podem estar ligados à sulfa (sulfassalazina) ou não (mesalazina). Os
primeiros conseguem atravessar o intestino delgado sem serem
metabolizados, fazendo que com só atuem no cólon. 
a. Ação - inibição da cascata do ácido araquidônico/inibição da
produção dos radicais livres; inibição da função linfomonocitária e de
imunoglobulinas; inibição da produção de IL-1. 
b. Efeitos colaterais - são incomuns e incluem náuseas, rash cutâneo,
diarreia, pancreatite e nefrite aguda. 
c. É necessária repor ácido fólico. 
2. Glicocorticoides - devem ser usados somente para indução de
remissão em casos moderados e graves. Em períodos prolongados os
riscos superam os benefícios. Pode ser EV (hidrocortisona,
metilprednisolona), VO (budesonida) ou retal (hidrocortisona), de acordo
com as condições do paciente. 
a. Efeitos colaterais - alterações do humor, insônia, disglicemia, HAS,
acne, aumento de peso, edema, dispepsia e face cushingoide.
3. Imunomoduladores - tiopurinas (azatioprina [é uma pró-droga] e
mercaptopurina). São usados em casos moderados e graves,
combinados com um agente anti-TNF ou em pacientes que não
conseguem reduzir a dose de corticoide. 
a. Efeitos colaterais - alergia, náuseas, vômitos, pancreatite, hepatite,
mielotoxicidade, aumento do risco de câncer e infecções oportunistas. 
b. Metotrexate - consiste em um fármaco de segunda linha, em casos
de intolerância às tiopurinas, é administrado via SC. 
4. Agentes biológicos - anticorpos monoclonais quiméricos e
humanizados, que atuam em moléculas da cascata inflamatória. 
a. Agentes anti-TNF - infliximab, adalimumab, golimumab, cetolizumab
peguilado. Podem aumentar o risco de infecções oportunistas
(tuberculose, micoses, ascardiose, listeriose e de alguns vírus. Além
disso, podem gerar a indução de autoanticorpos FAN e anti-DNA;
hepatopatia; aumento do risco de câncer (tumor de pele não
melanoma e linfoma não Hodgkin); doença desmielinizante;
descompensação cardíaca. 
b. Agentes anti-integrina - natalizumab e vedolizumab. Inibem o
tráfego de leucócitos intravascular e reduz a inflamação. 
 
A proctocolectomia total pode aventar a possibilidade de cura.
Porém, deve ser a exceção e não a regra. 
Em fase aguda, os antidiarreicos devem ser evitados, pelo risco de
megacólon tóxico. 
Colite distal/doença leve - mesalazina via retal. Podem ser usados
corticoides retal ou derivados do 5-ASA orais (porém são menos
eficazes em monoterapia). 
Colite leve ou moderada - a primeira linha é um derivado do 5-ASA
oral, geralmente sulfassalazina. Se após quatro semanas não houver
resposta, podem ser associados glicocorticoides. Caso, ainda assim,
não hajam respostas ou muitas recidivas durante o desmame do
corticoide, podem ser associados imunomoduladores (azatioprina ou
mercatopurina).
O anti-TNF é prescrito em refratariedade ou intolerância as terapias
anteriores, caso haja intolerância a estes, podem ser usados agentes
anti-integrina. 
Colite grave ou fulminante - o paciente deve ser internado e instituída
dieta zero por 24-48 h (instituir NPT, se necessário manter dieta zero
por 7-10 dias). Suspender drogas que diminuem motilidade, instituir
hidratação venosa e hemotransfusão, se necessário. 
Antibióticos de amplo espectro. Glicocorticoide EV (hidrocortisona
300 mg ou metilprednisolona 48-64 mg). 
Se não melhorar nos primeiros dias pode-se adicionar um anti-TNF,
ciclosporina ou considerar cirurgia. 
Cirurgia - colectomia total em até 48-72 h. 
Manutenção - derivados do 5-ASA ou imunomoduladores (tiopurinas,
em casos de > 2 recidivas em um ano ou em cortico-dependentes). 
Cirurgia - Indicação: colite fulminante; megacólon tóxico; hemorragia
grave; perfuração; displasia de alto grau; câncer; refratariedade
clínica; retardo no crescimento. 
Técnicas - proctocolectomia + ileostomia continente. Colectomia
abdominal + proctectomia mucosa + anastomose ileal-anal.
Colectomia abdominal + anastomose com bolsa ileal grampeada e
reto distal. 
Objetiva o alcance e a manutenção da remissão em longo prazo. O
início precoce do uso dos agentes biológicos deve ser
considerado em pacientes com risco de desenvolvimento de
doença agressiva (jovens, doença perianal, estenosante ou
necessidade do uso de corticoides). 
Dieta - deve ser equilibrada, sem restrições (a não ser que seja
necessário, em casos de intolerância à lactose, por exemplo). Em
sintomas de suboclusão crônica, a dieta deve ser pobre em resíduos.
Em ressecção ileal, dieta pobre em gorduras e suplementação de B12. 
Doença leve a moderada - step up, iniciando com um derivado do 5-
ASA (ligado à sulfa ou não, dependendo do local da doença);
antibióticos; glicocorticoides. Depois de alcançada a remissão, manter
com 5-ASA, se não tolerados, podem ser usados imunomoduladores ou
agentes biológicos. 
Doençaem regiões proximais possuem os corticoides como
primeira linha de tratamento. 
Doença moderada a grave - a primeira coisa é alcançar a remissão,
normalmente com agentes biológicos (sobretudo os anti-TNF), se
necessário, associado com um imunomodulador (em pacientes com
altos riscos de complicações, mantendo terapia por um ano). 
Doença grave a fulminante - se ocorrer perfuração, a conduta é
cirúrgica; os abcessos devem ser drenados; obstrução intestinal deve
ser tratada com dieta zero, drenagem nasogástrica e reposição
hidroeletrolítica; fístulas indicam o uso de agentes biológicos, se
refratárias, é preciso fazer cirurgia. Todos devem ser complementados
com antibióticos de amplo espectro. 
Cirurgia - é indicada em casos de obstrução, abcessos, fístulas
refratárias, hemorragias maciças, refratariedade clínica, displasia de
alto grau e câncer. A ressecção deve ser feita quando inevitável, pela
chance de o paciente desenvolver a síndrome do intestino curto, pela
cronicidade da condição; por isso, na cirurgia, o paciente alarga o
intestino sem remover pedaços. 
Para obstrução intestinal é feita uma estricturoplastia. 
RCU
DC