Distopias genitais

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DISTOPIAS GENITAIS 
 
As distopias genitais correspondem ao deslocamento de um órgão e seu posicionamento/localização habitual. Um dos tipos de 
distopia são os prolapsos genitais. 
 Prolapsos genitais: todo deslocamento caudal dos órgãos pélvicos através da vagina, podendo ocorrer em diferentes 
graus. 
 Cistocele: deslocamento inferior da bexiga. 
 Uretrocistocele: prolapso da bexiga incluindo a uretra. 
 Prolapso uterino: descida do útero em direção ou através do introito vaginal. 
 Retocele: protusão do reto pela parede vaginal posterior. Há lesão da fáscia retovaginal. 
 Enterocele: eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia. 
 Inversão uterina: é a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, 
ultrapassá-lo, chegar à vagina e surgir fora da vulva. 
 
ESTÁTICA PÉLVICA 
O aparelho muscular do assoalho pélvico, associado às fixações fasciais dos ógãos, funciona como um sistema que evita o 
deslocamento das estruturas pélvicas, além de realizar a manutenção da continência e o controle das atividades expulsivas. 
Os ligamentos pélvicos apresentam função de manutenção das estruturas em suas posições normais, facilitando a 
sustentação dos órgãos pelos aparelhos musculares. Logo, há uma ação conjunta entre os dois aparelhos anatômicos: 
sustentação e suspensão. 
 
APARELHO DE SUSPENSÃO/RETINÁCULO DE MARTIN 
Localiza-se entre assoalho pélvico e peritônio parietal. É composto pela 
musculatura e o tecido conjuntivo se distribuem ao redor do colo uterino e 
parte superior da vagina através de seus feixes – dois anteriores, dois 
laterais e dois posteriores. 
 Feixes anteriores: ligamentos pubovesicouterinos, originam-se na 
superfície do colo e se inserem na face posterior do pube, passando 
por baixo da bexiga. 
 Feixes laterais: dirigem-se das bordas laterais do colo para fora e para 
trás, até a fáscia que reveste a parede lateral interna da bacia. Fixam o colo e fundo da abóbada da vagina sendo 
denominados ligamentos de Mackenrodt, cardinais ou paramétricos laterais. 
 Feixes posteriores: fixam-se na superfície posterior do colo e se dirigem para trás e para cima, contornando o reto e 
inserindo-se na face anterior do sacro. São os ligamentos uterossacros. 
 
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO 
É formado pelo conjunto de estruturas que fica entre o peritônio pélvico e 
a pele da vulva. Portanto, o diafragma pélvico, urogenital e fáscia 
endopélvica o compõem. 
 Diafragma pélvico: representado pelo músculo levantador do ânus 
(formado pelas porções iliococcígea, pubococcígea e puborretal), 
músculo isquiococcígeo e suas respectivas fáscias. A porção 
pubococcígea é importante pois também representa parte do esfíncter 
da uretra. 
 Diafragma urogenital: composto pelo músculo transverso profundo do períneo e pelo esfíncter uretral externo. 
 Fáscias endopélvicas de Halban: formada pelos ligamentos 
pubo-ureteral e ligamento externo da uretra. Além disso, é 
composta por um folheto que liga útero e vagina às paredes 
pélvicas e outro que recobre o útero, vagina, bexiga e reto, 
originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal (fáscias 
viscerais) auxiliando na sustentação e evitando o prolapso. 
(Fáscia retovaginal em verde à esquerda e vesicovaginal em 
verde à direita). 
 Diafragma pélvico acessório: constituído pelo músculo superficial do períneo, isquiocavernosos, bulbocavernosos e 
transversos superficiais do períneo 
 
PROLAPSOS GENITAIS 
 Fisiopatologia: é dado por um rompimento do equilíbrio entre os aparelhos de suspensão e sustentação. 
 Etiologia: o fator etiológico mais associado ao desequilíbrio entre os aparelhos é a multiparidade (70%). Pode ocorrer 
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também por alterações hormonais da gestação, uso de fórceps, anomalias congênitas (mielomeningocele), obesidade, 
aumento crônico da pressão intra-abdominal (como no DPOC), retroversão e meioversão uterinas. 
 Tipos de prolapso: 
 Anterior: problemas na fáscia vesicovaginal. 
1. Colpocele anterior e cistocele: decorre da lesão dos feixes pubovesical do retináculo e fáscia vesicovaginal. Na 
colpocele ocorre somente a descida da mucosa da parede vaginal anterior. Ao exame físico aparece como um 
abaulamento na cavidade vaginal. Já a cistocele é a descida da bexiga e também se apresenta como um 
abaulamento. O tamanho do abaulamento depende do grau da cistocele. Graus da colpocistocele: 
- Primeiro grau: descida do segmento retrouretral da bexiga ao esforço. 
- Segundo grau: descida do trígono vesical e colo vesical espontaneamente. 
- Terceiro grau: descida do fundo, trígono e colo vesical que ultrapassa a vulva. 
 Posterior: problemas na fáscia retovaginal. 
1. Colpocele posterior: é a descida da mucosa vaginal posterior. É difícil que saia só a mucosa da vagina posterior, 
geralmente ocorre com retocele ou enterocele simultaneamente. 
2. Retocele: é a protusão do reto pela vagina. É o mais comum de acontecer no compartimento posterior. 
3. Enterocele: o reto permanece na posição anatômica e o 
intestino faz uma herniação saindo pela vagina. 
 Prolapso uterino ou de cúpula: é o prolapso do colo uterino ou do 
ápice vaginal. Prolapso de cúpula ocorre em pacientes que não 
possuem útero. Nesse último caso percebe-se a protusão do colo 
uterino. Classificação: há determinação de 3 pontos na vagina, tanto 
na parte anterior quanto na posterior. O estágio 1 é até a metade 
proximal da vagina/vagina superior. O estágio 2 é até a metade 
distal da vagina/vagina inferior mais ou menos na altura do anel 
himenal. O estágio 3 é quando o prolapso alcança os pequenos 
lábios ou ultrapassa o anel himenal em alguns centímetros. O 
estágio 4 é eversão completa. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
Abaulamento vaginal acompanhado de sensação de corpo estranho e peso (principais queixas). Paciente pode referir 
sacrolombalgia, disfunção coital (dispareunia inicial), incontinência ou retenção urinária, dificuldade de iniciar micção ou 
evacuação, sangramento por erosão da mucosa em grandes prolapsos. 
 
DIAGNÓSTICO 
Exame ginecológico com inspeção simples e após solicitar manobra de valsalva para quantificar o grau do prolapso. É melhor 
usar a válvula vaginal pois o espéculo abre as duas paredes ao mesmo tempo (anterior e posterior). Na falta da válvula 
adaptar ao uso do espéculo. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Alongamento hipertrófico do colo, cistos vaginais, pólipos pediculados ou fibrosos, miomas cervicais e paridos. 
 
TRATAMENTO 
 Tratamento conservador: primeiro tentar resolver situações que causam ou pioram o prolapso. Entre elas: evitar esforço 
físico excessivo, perda de peso, cessar tabagismo e tratar doença pulmonar, controle da tosse crônica, boa assistência 
obstétrica, cremes de estrogênio para mucosa vaginal nas pacientes com atrofia, tratamento da constipação crônica, 
fisioterapia para treinamento dos músculos do assoalho pélvico e pessários. 
 Os pessários são dispositivos inseridos na vagina que variam o seu formado conforme a 
necessidade da paciente. É necessário que a mucosa esteja saudável para evitar 
ulcerações e requerem tamanho adequado para cada paciente. Pode ser retirado uma vez 
por semana para higienização e inserido novamente. Se for em formato de anel 
permite relação sexual. Realizar consulta a cada 3 meses para reavaliação. 
 A fisioterapia pélvica melhora em até 50% sintomas urinários e intestinais nos casos 
mais leves. Está recomendada mesmo nas pacientes com prolapsos maiores que serão 
tratados cirurgicamente. 
 Tratamento cirúrgico: depende da variedade e extensão prolapso, volume do útero, se 
a paciente possui ou não vida sexual ativa, idade, desejo de gestação, doenças associadas e experiência do cirurgião. 
 Cistoceles ou prolapsos anteriores sem incontinência urinária: defeitos mediais, paravaginais e transversos. 
Colporrafia anterior: cirurgia de Kelly-Kennedy. Consiste na abertura da parede vaginal anterior e na plicatura da 
fáscia pubovesicocervical na linha média. É realizada também a exéreseda mucosa vaginal redundante seguida da 
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sua síntese. É recomendado o estudo urodinâmico antes da realização da cirurgia proposta mesmo na ausência das 
queixas urinárias pois o prolapso pode encobrir a incontinência que poderá surgir no pós-operatório. 
 Retocele e enterocele ou prolapsos posteriores: 
1. Retocele: a cirurgia consiste na colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal. Além disso, deve ser 
efetuada a correção da rotura perineal pela identificação dos músculos elevadores do ânus na linha média e 
reconstituição do corpo perineal. 
2. Enterocele: essa cirurgia consiste no reparo do saco herniário com sutura em bolsa e plicatura do fundo do saco de 
Douglas. 
 Prolapso uterino ou de cúpula vaginal/defeitos apicais: pode ser realizada por laparotomia, videolaparoscopia ou via 
vaginal. 
1. Se há desejo ou indicação de manter o útero: realizar a fixação do ligamento uterossacro no fundo da vagina. Fixar 
também o ligamento sacroespinhal na vagina. A outra opção é retirar o colo ao invés do útero (traqueoplastia) 
mas está em desuso. 
2. Histerectomia com fixação da cúpula vaginal aos ligamentos de sustentação. Realiza-se a obliteração do fundo de 
saco e ancoragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou ligamentos sacroespinhosos. 
3. Sacrocolpopexia: pega o fundo vaginal e com o auxílio de uma tela liga ao sacro no promontório. Isso faz com que 
a vagina volte a uma posição natural. 
4. Tratamento cirúrgico em casos especiais – pacientes idosas, risco cirúrgico elevado e sem intenção de coito: 
5. Colpocleise (fechamento da vagina). Vantagens: diminui morbidade, menor perda sanguínea, retorno rápido às 
atividades. (1) Total: realizado nas pacientes histerectomizadas (2) Parcial/de LeFort: realizado nas pacientes com 
útero. Faz uma plicatura de parede anterior e posterior para permitir a saída de secreção uterina.