MODELO RIA - Relatório de Investigação Acidente-Incidente

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RIIA - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES E ACIDENTES
 Nº XXX/ANO 
 VER: 00
	1 - DADOS DA EMPRESA
	NOME: 
	CNPJ: 
	ENDEREÇO: 
	CONTRATO: 
	2 – DADOS DO INCIDENTE/ACIDENTE 
	REGIÃO:
	GERÊNCIA:
	SE: LD:
	CIDADE:
	LOCAL:
	HORA: x
	EVENTO: 
	Nº DA CIS:
	AFASTAMENTO:
	CAT:
	BO:
	3 - DADOS SOBRE O ACIDENTADO (Quando aplicável)
	NOME: 
	IDADE: 
	FUNÇÃO: 
	CPF: 
	ESTADO CIVIL:
	CNH:
	DEPENDETES:
	ESCOLARIDADE:
	TEMPO NA FUNÇÃO: 
	TEMPO NA EMPRESA: 
	ASO (data do último emitido e condição – apto, apto com restrição, inapto):
	TREINAMETOS:
	DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Cronologia, procedimentos de atendimento à ocorrência, testemunhas, informações clínicas do paciente, metodologia utilizada, consequências, etc.).
	4 - DADOS DA ANOMALIA
	DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO EVENTO: 
	DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO: 
	DESCRIÇÃO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):
	NATUREZA DA LESÃO:
	LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
	FONTE DA LESÃO:
	ASSINALAR COM ESFEROGRÁFICA A SEDE DA LESÃO POR MEIO DE UM X OU DE UM TRAÇO QUE A DELIMITE, QUANDO FOR EXTENSA. 
	
	5 – FOTOGRAFIAS (Simulação)
	FOTO: 
Foto 1 – (Inseri legenda).
	FOTO: 
Foto 2 – (Inseri legenda).
	6 - DESENVOLVIMENTO DO DIAGRAMA DE ISHIKAWA – CAUSA E EFEITO DO EVENTO
Material
Saúde, Segurança
Evento
Método 
Maquina
Medida
Meio Ambiente
Material
Mão de Obra
Evento
	8 - PESSOAS ENTREVISTADAS / CONVIDADAS (nome completo, função e matricula):
	NOME
	FUNÇÃO 
	MATRICULA
	
	
	
	
	
	
	9 - RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE 
	PLANO DE AÇÃO CORRETIVA / PREVENTIVA
	CAUSA RAIZ
	AÇÃO
	RESPONSÁVEL
	PRAZO
	STATUS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	10- COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE (nome completo, função, matricula e assinatura)
	NOME
	FUNÇÃO 
	MATRICULA
	ASSINATURA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	11 - DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS A SEREM AVALIADOS NAS INVESTIGAÇÕES.
	
	APR - Analise Preliminar de Risco 
	
	AR - Analise de Risco
	
	DDS - Dialogo de Diário de Segurança
	
	ASO - Atestado de Saúde Ocupacional 
	
	Ficha de EPI
	
	Certificados de Treinamentos NR10,11,12,33 e 35
	
	Procedimentos relativos as atividades realizadas
	 
	 
	 OBS: Caso alguns destes documentos (pertinentes) não estiverem adequados, deverão ser inseridos no plano de ação
RIIA - Relatório de Investigação de Incidentes e Acidentes - Página 3 de 4