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LOGO DA EMPRESA RIIA - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES E ACIDENTES Nº XXX/ANO VER: 00 1 - DADOS DA EMPRESA NOME: CNPJ: ENDEREÇO: CONTRATO: 2 – DADOS DO INCIDENTE/ACIDENTE REGIÃO: GERÊNCIA: SE: LD: CIDADE: LOCAL: HORA: x EVENTO: Nº DA CIS: AFASTAMENTO: CAT: BO: 3 - DADOS SOBRE O ACIDENTADO (Quando aplicável) NOME: IDADE: FUNÇÃO: CPF: ESTADO CIVIL: CNH: DEPENDETES: ESCOLARIDADE: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA: ASO (data do último emitido e condição – apto, apto com restrição, inapto): TREINAMETOS: DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Cronologia, procedimentos de atendimento à ocorrência, testemunhas, informações clínicas do paciente, metodologia utilizada, consequências, etc.). 4 - DADOS DA ANOMALIA DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO EVENTO: DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO: DESCRIÇÃO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu): NATUREZA DA LESÃO: LOCALIZAÇÃO DA LESÃO: FONTE DA LESÃO: ASSINALAR COM ESFEROGRÁFICA A SEDE DA LESÃO POR MEIO DE UM X OU DE UM TRAÇO QUE A DELIMITE, QUANDO FOR EXTENSA. 5 – FOTOGRAFIAS (Simulação) FOTO: Foto 1 – (Inseri legenda). FOTO: Foto 2 – (Inseri legenda). 6 - DESENVOLVIMENTO DO DIAGRAMA DE ISHIKAWA – CAUSA E EFEITO DO EVENTO Material Saúde, Segurança Evento Método Maquina Medida Meio Ambiente Material Mão de Obra Evento 8 - PESSOAS ENTREVISTADAS / CONVIDADAS (nome completo, função e matricula): NOME FUNÇÃO MATRICULA 9 - RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE PLANO DE AÇÃO CORRETIVA / PREVENTIVA CAUSA RAIZ AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO STATUS 10- COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE (nome completo, função, matricula e assinatura) NOME FUNÇÃO MATRICULA ASSINATURA 11 - DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS A SEREM AVALIADOS NAS INVESTIGAÇÕES. APR - Analise Preliminar de Risco AR - Analise de Risco DDS - Dialogo de Diário de Segurança ASO - Atestado de Saúde Ocupacional Ficha de EPI Certificados de Treinamentos NR10,11,12,33 e 35 Procedimentos relativos as atividades realizadas OBS: Caso alguns destes documentos (pertinentes) não estiverem adequados, deverão ser inseridos no plano de ação RIIA - Relatório de Investigação de Incidentes e Acidentes - Página 3 de 4