Aleitamento materno

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Aleitamento materno
· O Brasil possui uma população de 201,5 milhões de pessoas, das quais 59,7 milhões tem menos de 18 anos. Mais da metade de todas as crianças e adolescentes brasileiros são afrodescendentes. Mias de um terço dos 821 mil indígenas do País são crianças.
· O Brasil conseguiu reduzir significativamente a mortalidade infantil (crianças até 1 ano; abaixo de 12,9/1000 nascidos vivos) em 25 anos por meio da implementação de ações básicas de saúde - monitorização no crescimento e desenvolvimento, hidratação oral na doença diarreica, aleitamento materno. A não prática do aleitamento materno traz inúmeras deficiências para a criança, sendo essa prática difundida por causa do advento de fórmulas de leite. A OMS criou os 10 passos para o aleitamento materno. 
OBS: O que a mãe come irá interferir no leite. Por exemplo, a mãe que come um grande prato de feijão, rico em enxofre, pode dar cólica para a criança. Ainda, refrigerante, água com gás e couve, também interferem nesse leite - ''seu filho é o que você come. ''
OBS: Uma insuficiência plaquetária determina uma má nutrição fetal, gerando um PIG (feto pequeno para a idade gestacional). O GIG é o outro extremo, fruto de uma mãe diabética que funcionou com uma hiperglicemia por muito tempo, recebendo uma grande taxa calórica - fica macrossômico. Quando cortamos o cordão umbilical, esse regime é cortado gerando um hiperinsulinismo por causa do hábito da hiperglicemia. Assim, muito dos bebês que são GIGs tem complemento recomendado pelo médico.
· A infância é um período em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas. Os distúrbios que incidem nessa época são responsáveis por graves consequências para indivíduos e comunidades. O bebê, quando nasce, tem um perímetro cefálico de 35 cm, chegando a 45 cm quando atingir 6 meses e 55 cm quando fizer 2 anos. Nessa fase da hiperplasia celular acelerada, se houver um agravo nutricional, o cérebro não crescerá corretamente, gerando um futuro indivíduo com limitação intelectual.
OBS: Os leites dos diferentes períodos do dia são diferentes. O leite do final da mamada é mais rico em gordura e proteína, tendo até 5x mais gordura, nutrindo e dando satisfação para a criança. O leite anterior, no início da mamada, é mais rico em água, vitaminas hidrossolúveis e açúcar. Portanto, se o bebê só mama de manhã, ele fica sempre com fome. 
OBS: O choro da criança é um estímulo para produção do leite pela mãe. 
 O aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível economia e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e regozijo de toda a sociedade. 
- Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança; em sua habilidade de se defender às infecções; em sua fisiologia; no seu desenvolvimento cognitivo e emocional; tem implicações na saúde física e psíquica da mãe. O leite materno confere proteção para a criança. Apesar dos esforços de organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante aquém do recomendado. O profissional de saúde tem um papel fundamental na reversão desse quadro. Cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar. A partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. Respeitar o saber e a história de vida de cada mulher, e ajudar a superar medos, dificuldades e inseguranças.
- Amamentar é cansativo, então a mãe tem que descansar no horário em que o bebê está dormindo. Existe a cartilha do leite para as mães. Iniciativa hospital amigo da criança:
· Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deverá ser rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde;
· Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar a referida norma;
· Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno;
· Ajudar as mães e iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto (na prática, entrar em contato com o calor da mãe na primeira meia hora e a primeira mamada após 1 hora);
· Mostrar as mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a serem separadas de seus filhos;
· Não dar aos RN nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno a não ser que seja prescrito pelo médico.
· Praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia);
· Encorajar o aleitamento sob livre demanda;
· Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças a crianças amamentadas no peito;
· Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório.
OBS: O bebê, nas primeiras 2 a 4 horas de vida, não consegue controlar a temperatura do seu corpo. Por isso é artificialmente aquecido ou fica em contato com o corpo da mãe, sendo essa a melhor opção - melhora do aleitamento, prevenção da hipotermia, melhora da imunidade ao entrar em contato com o S. epidermidis da pele. 
OBS: A gordura do LM é 100% perdida. A gordura garante o acido linoleico, responsável pelo processo de mielinização do bebê.
OBS: O bebê tem reflexo de sucção nos primeiros 3 meses, quando a passa a ser ato da vontade. A maioria dos reflexos primitivos do bebe irão sumir nesse período - reflexão de preensão palmar, plantar, reflexo de babinski (é um ser extra-piramidal nos primeiros 2 anos de vida).
2. Tipos de aleitamento
· Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente LM, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
· Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do LM, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), suco de frutas e fluidos rituais.
OBS: Amamentação cruzada é PROIBIDO. A criança pode tomar leite do banco de leite, pois é pasteurizado, matando o vírus do HIV (enquanto não sair o teste rápido não é permitido a doação do leite).
· Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independente de receber ou não outros alimentos.
· Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do LM, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não substituí-lo.
· Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe LM e outros tipos de leite.
3. Duração da amamentação
- Vários estudos sugerem que a duração da amamentação na espécie humana seja, em média, de 2-3 anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente. A OMS, endossada pelo MS do Brasil, recomenda aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outos alimentos está associada a várias injúrias:
· Maior número de episódios de diarreia;
· Maior número de hospitalizações por doença respiratória;
· Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao LM, como, por exemplo, quando os alimentos são muito diluídos;
· Menos absorção de nutrientes importantes do LM, como o ferro e o zinco;
· Menor eficácia da amamentação como método anticoncepcional;
· Menor duração do aleitamento materno.
OBS: Kwashiorkor - perda principalmente proteica, com criança cursando com edema. 
- A importância do LM:
· Evita mortes infantis. 
· Evita diarreia.
· Evita infecção respiratória.
· Diminui o risco de alergias.
· Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes.
· Reduz a chance de obesidade.
· Melhora a nutrição.· Efeito positivo na inteligência.
· Melhor desenvolvimento da cavidade bucal.
· Proteção contra CA de mama.
· Evita nova gravidez. 
· Menores custos financeiros.
· Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
- No 2° ano de vida, o LM continua sendo importante fonte de nutrientes - estima-se que dois copos (500 mL) de LM no 2°ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, continua protegendo contra doenças infecciosas. Uma análise de estudos realizados em 3continentes concluiu que quando as crianças não eram amamentadas no 2° ano de vida elas tinham uma chance quase 2x maior de morrer por doença infecciosa quando comparadas com crianças amamentadas.
4. Lactação
- Lactação é característica única de mamíferos e esta capacidade de proporcionar alimento ideal para filhos, independente da estação do ano, conferem-lhes vantagens evolutivas sobre outras espécies. Mesmo onde o alimento é abundante, a lactação é a maneira mais eficiente, energeticamente, de cobrir as necessidades nutricionais dos bebês. Em situações de falta de alimento, a utilização eficientemente de recursos alimentares de baixa qualidade são capazes de manter a fêmea viva, para proporcionar nutrição de alta qualidade ao bebê e regular a fertilidade, sendo isso crucial para a sobrevivência tanto da mãe quanto da criança. 
- A lactação humana foi uma área relativamente negligenciada da pesquisa científica. Na verdade, conhece-se menos sobre lactação humana do que animais comercialmente explorados. Muitas das crenças e práticas que às vezes impedem a lactação humana bem sucedida não encontram paralelo na pecuária.
5. Anatomia da mama
- A mama é composta externamente pela aréola, mamilo e corpúsculos de Montgomery (glândulas que hidratam a pele, que ficam hipertrofiadas quando a mulher engravida). O mamilo, estrutura circular pigmentada, localiza-se no meio da aréola e serve, provavelmente, como marcador visual para o bebê (alvo). Geralmente, eleva-se alguns milímetros da superfície da pele, mas seu tamanho e forma varia amplamente, não se relacionando à função. A aréola varia de 3 a 5 cm na mulher adulta, e contém músculo liso e tecido conectivo dispostos circular e radialmente. Tanto a aréola quanto o mamilo são profusamente inervados. A sensibilidade mamilo-areolar aumenta na gestação e alcança o pico nos primeiros dias após o nascimento. O mamilo possui terminações nervosas não mielinizadas ficando extremamente dolorosos se traumatizados por bebê mal posicionado para mamar.
OBS: O mamilo invertido não é muito indicado para amamentar pois muitas vezes pode fibrosar e gerar dor nesse processo. Além disso, deve-se evitar a sua manipulação pois estimula a ocitocina, gerando um parto prematuro. Por isso, é importante a visualização da mama pelo obstetra.
6. Produção do leite
- Na mulher madura, a mama contém entre 15-25 segmentos ou lobos mamários, que são glândulas túbulo-alveolares constituídos de 20-40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático. Nem todos os lóbulos funcionam em cada lactação ou no decurso de qualquer lactação; alguns podem regredir antes do que outros. As mulheres podem alimentar com sucesso um bebê com apenas uma mama funcionando, ou com parte das duas mamas funcionando totalmente. O leite produzido é armazenado nos alvéolos e nos ductos. Os ductos mamários não se dilatam para formar os seios lactíferos, como se acreditava até pouco tempo atrás. O que ocorre é que durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam. O leite é secretado nos alvéolos mamários, que são envoltos por lâminas de colágeno, prolongam os pequenos ductos abrindo-se no ducto principal. Sob a lâmina de colágeno, células mioepiteliais contrácteis envolvem a estrutura glandular, contraindo-se sob influência das ocitocinas e ajudando o leite a escorrer dos alvéolos para os ductos. Os ductos mamários principais distendem-se na área bem sob a aréola. O leite é coletado nos seios/ampolas lactíferos, que são comprimidos tanto na amamentação quanto na ordenha manual. Alguns ductos mamários podem fundir se antes de alcançar o mamilo. Assim o número de aberturas pode não corresponder ao de lóbulos mamários. O bebê deve mamar até esvaziar a mama, o que demora em torno de 5-7 minutos, indo posteriormente para a outra mama para buscar a sua própria satisfação. Isso depende do bebê, que pode mamar em somente um peito e ficar saciado (especialmente se for o leite terminal). No entanto, fica mais tempo que na mamadeira, pois tem uma relação de afetividade (importante o olho no olho da mãe com o seu filho e a visualização do rosto da mãe - distância de 35-40 cm).
OBS: Muito dificíl a mulher não conseguir produzir leite. O que pode acontecer é a mulher não produzir a quantidade correta para o desenvolvimento, crescimento e imunidade da criança. Muitas vezes ocorre por bloqueio emocional.
 
7. Fisiologia da amamentação
- Glândula mamária gravídica - Em decorrência dos elevados níveis de estrogênio (ramificação dos lóbulos) e progesterona (formação dos lóbulos) e do hormônio lactogênico placentário, no início da gravidez os canalículos mamários proliferam e apresentam inúmeros brotamentos, com grande ampliação dos lóbulos, em detrimento do TA no conjuntivo interlobular. No início do primeiro trimestre já é possível notar sinais de alveolização nos brotamentos canaliculares pela ação da somatotrofina coriônica. Na primeira metade da gestação, há crescimento e proliferação dos ductos e formação dos lóbulos. Na segunda metade, a atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos ficam distendidos com o acúmulo do colostro. No 3° trimestre a atividade secretória já se torna nítida, observando-se a presença de colostro nos alvéolos por ação da prolactina. A secreção láctea inicia após 16 semanas de gravidez, mesmo se a gravidez for interrompida. O momento em que as mamas adquirem a capacidade de sintetizar os constituintes do leite é chamado lactogênese I. Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progesterona, com consequente liberação de prolactina pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese fase II e a secreção do leite. Este fenômeno é tão poderoso, que mesmo pequenos fragmentos de placenta podem retardar a lactogênese II, produção mais copiosa de leite, que se inicia no puerpério. A produção do leite logo após o nascimento da criança é controlada principalmente por hormônios e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio. Após a “descida do leite”, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas é prejudicado, pode haver diminuição na produção do leite, por inibição mecânica e química.
· Cada vez que a criança suga, estimula as terminações nervosas do mamilo. 
· Há o estímulo para a parte anterior da glândula pituitária que produz a prolactina e aciona também a produção de ocitocina.
· Atinge as mamas que produzem o leite e faz os minúsculos músculos em torno dos alvéolos (cheios de leite) realizarem a contração (mamária e uterina – cólica ao amamentar).
· O leite é expelido por ductos por onde é transportado para os seios lactíferos, que ficam logo abaixo da aréola. 
· Enquanto o bebê suga, pressiona o leite que está dentro desses seios lactíferos e faz com que jorrem direto em sua boca.
· A prolactina atua depois que a criança mama e produz leite para a próxima mamada.
- Essa etapa, desde a estimulação do mamilo até a secreçãodo leite, é chamada de reflexo de produção ou reflexo da prolactina. A glândula pituitária produz mais prolactina durante a noite do que durante o dia. Portanto, o aleitamento materno à noite ajuda a manter uma boa produção de leite. Estudos mostram que a prolactina pode fazer a nutriz sentir-se mais "maternal," por isso alguns especialistas chamam este de “hormônio materno”.
- A aréola contém estruturas relacionadas às glândulas apócrinas de Montgomery, que provavelmente atuam como glândulas lubrificantes e odoríferas durante a lactação. 
OBS: Ninguém que teve nenhum tipo de CA pode amamentar, mesmo depois do tratamento, especialmente se for de mama. É a 2° CI do aleitamento.
OBS: A mulher com prótese pode amamentar, pois fica atrás do músculo. Na mamoplastia redutora, as vezes tiramos tecido glandular junto com a gordura a ser retirada, diminuindo um pouco a capacidade de produção de leite. 
- Certos sentimentos podem inibir o reflexo da “descida” do leite - se a mãe está preocupada ou com medo por alguma razão; se ela tem dor – especialmente se a amamentação for dolorosa; se ela estiver envergonhada. Portanto, se a nutriz tem sentimentos positivos e confiança em sua capacidade de amamentar, o leite “desce” tranquilamente. Mas, se tem dúvidas, suas preocupações podem inibir a “descida” do leite.
OBS: Mulher que toma tricíclico e PTU não pode amamentar. Se uma mulher for tomar um remédio que eu quero que tenha baixa concentração no leite e o peito tiver ingurgitado de leite é recomendável que tome antes. 
OBS: Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê.
8. Posição da amamentação
- Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta o esvaziamento da mama, podendo levar a uma diminuição da produção do leite. Muitas vezes, o bebê com pega inadequada não ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situação, ele é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calórico. Além de dificultar a retirada do leite, a má pega machuca os mamilos. Quando o bebê tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posição dentro da boca da criança que o protege da fricção e compressão, prevenindo, assim, lesões mamilares. Posicionamento e pega do peito:
· As roupas do bebê e da mãe estão confortáveis, sem nenhuma restrição à mamada.
· O posicionamento da mãe é confortável, bem apoiada, sem estar se inclinando demais para frente ou para trás.
· Seja qual for a posição, todo o corpo do bebê deve estar voltado para a mãe, apoiado por trás dos ombros, não da cabeça, que deve estar livre para mover-se. 
· A parte inferior do braço do bebê deve estar "livre", ao redor da cintura da mãe ou ao lado do corpo do bebê, corpo flexionado ao redor do corpo da mãe, peito e lábios colados à mãe, pescoço levemente distendido. 
· O corpo do bebê, cabeça e pescoço devem estar alinhados, ele não deve ter o pescoço virado para o lado. Bebê no mesmo nível do seio, o qual pode ser apoiado com um rolinho de tecido, se necessário. O corpo do bebê deve estar curvado sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas.
· Ao começar a mamada, deve-se usar o "dedão" e dedo indicador (em forma de C) para pegar o seio e ajudar a tocar levemente o mamilo no nariz do bebê, fazendo com que o tecido inferior do seio fique mais accessível para a "pega". 
· Toque o mamilo no lábio inferior do bebê. 
· O bebê abre a boca (boca do bebê aberta).
· Coloque não apenas o mamilo, mas o máximo possível da aréola na boca do bebê
· Levar o bebê ao peito, não o peito ao bebê.
· Ao invés de colocar o mamilo na boquinha do bebê, deve-se oferecer toda a aréola, que ele deve pegar o máximo possível. Os lábios (não só o inferior) do bebê ficam virado para fora, como uma "boquinha de peixe".
· É mais importante que o bebê pegue bastante aréola na parte inferior do seio, onde fica sua língua, que vai pressionar, na mamada. Portanto, deve-se colocar o bebê, no seio, começando pela parte de baixo da boca, posicionando seu lábio inferior de forma a pegar bastante aréola. Se for uma aréola bem grande, deve ficar mais visível a parte de cima que a de baixo, quando o bebê estiver mamando.
· Observe se o queixo está tocando o seio, isso pode ajudar a deixar o nariz livre. 
· A língua do bebê fica quase sobre o próprio queixo e, algumas vezes pode ser visível. 
· Sucção rápida no início, depois diminui nitidamente, pausas ocasionais e irregular no final.
· Quando o bebê está mamando, ativamente, a mandíbula e às vezes, a própria cabeça move-se; Pode-se perceber o bebê engolindo o leite.
· As bochechas do bebê não devem mostrar uma "cavidade" a cada "sugada" do bebê, nem deve-se ouvir "clicks" na língua, ainda que possa-se ouvir um barulho da deglutição do bebê. 
· O seio não deve parecer distendido, repuxado. É preciso um posicionamento no qual o seio não esteja "mal colocado".
· Se o bebê é retirado do seio, quando estiver sugando ativamente, o mamilo vai parecer levemente alongado. 
· Amamentação com boa pega não deve ser dolorosa.
OBS: A dor no aleitamento é anormal, provavelmente por má posição ou porque não conseguiu esvaziar completamente a mama, que fica ingurgitada com o leite - o bebê tem dificuldade para pegar o peito, que deve ser macio. Os ductos mamários principais distendem-se na área bem sob a aréola. O mamilo possui terminações nervosas não mielinizadas ficando extremamente dolorosos se traumatizados por bebê mal posicionado para mamar - pode ficar com aspecto de sapinho/monilíase, ter fissuras, etc. Um dos próprios cicatrizantes é o LM, sendo importante usar a concha mamária e não por diretamente o sutiã.
- Posição da amamentação:
· O pescoço de bebê está ereto ou um pouco curvado para trás, sem estar distendido.
· O corpo da criança está voltado para o corpo da mãe. 
· A barriga do bebê está encostado no tórax da mãe. 
· Todo o corpo do bebê recebe sustentação. 
· O bebê e a mãe devem estar confortáveis.
- Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação:
· Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; 
· Ruídos da língua; 
· Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; 
· Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama; 
· Dor na amamentação.
- Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, dificultando à pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada
9. Legislação
· 1982: Portaria 18 do Inamps/Ministério da Saúde, que estabeleceu a obrigatoriedade do alojamento conjunto.
· 1986 – Portaria do Ministério da Educação – MEC, tornando obrigatório o alojamento conjunto nos hospitais universitários. 
· 1992 – Portaria GM/MSno. 1016, através dessa portaria, o Ministério da Saúde obriga hospitais e maternidades vinculados ao SUS, próprios e conveniados, a implantarem alojamento conjunto (mãe e filho juntos no mesmo quarto 24 horas por dia).