Diabetes mellitus tipo 1 e Insulinoterapia

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Diabetes mellitus tipo 1 e Insulinoterapia
1. Objetivos do Tratamento do DM Tipo 1
- A insulinoterapia é a base para o tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), enquanto a orientação alimentar, a atividade física e o monitoramento glicêmico são procedimentos complementares na terapia dessa enfermidade.
· Manter glicemia e a HbA1C o mais próximo do normal, com menor risco possível de hipoglicemia. 
· Prevenir complicações agudas e crônicas: a única forma de evitar essas complicações (cegueira, diálise, amputação) é tratando a hiperglicemia.
· Em DMI: rastrear doenças autoimunes, principalmente doenças de tireóide e doença celíaca, logo após o diagnóstico e/ou na presença de sintomas. 
O DM1 mais comum é o DM1 tipo A, auto-imune. Como doenças autoimunes costumam se apresentar de forma conjunta, deve-se rastrear outras doenças autoimunes. 
2. Tratamento
· Dieta: em termos de composição, qualquer alimentação (carboidrato, proteína e gordura) é importante para a necessidade diária. A dieta para o diabético não deve ser baseada em restrição alimentar, mas sim na restrição de alguns alimentos que apresentam alto índice glicêmico (capacidade do alimento em elevar a glicose rapidamente). Assim, é importante prestar atenção na qualidade do carboidrato. Durante o tratamento, deve-se juntar o pico da insulina com o pico da alimentação. Existem carboidratos simples e carboidratos complexos. Os simples possuem absorção mais rápida, fazendo pico de insulina mais rápido e elevado, em comparação ao complexo, rico em fibras, que possui absorção lentificada.
· Alto índice glicêmico (IG; 70-199): pão, bolo, bebida alcoólica.
· Médio IG (50-70): frutas como banana e abacaxi e legumes como beterraba.
· Baixo IG (<50): verduras do tipo A.
OBS: Durante a adolescência, há maior resistência insulínica, necessitando maior dose de insulina. Mas isso pode diminuir com o passar do tempo.
	
· Atividade física: todas as pessoas devem fazer exercício físico, independente da diabetes ou não, pois é fundamental para a manutenção da saúde.
· Crianças e adolescentes com DM1/2: atividade aeróbica de intensidade moderada-alta por 60min/dia por 3x/semana 
· Adultos com DM1/2: atividade aeróbica de moderada-alta intensidade 150min/semana – 3x/semana, sem intervalo maior que 2 dias e exercícios de resistência 2-3x/semana em dias não-consecutivos.
· Idosos: exercícios de flexibilidade e equilíbrio 2-3x/semana. São importantíssimos para prevenir a sarcopenia, doença com alta prevalência nessa faixa-etária.
· Educação: TTO mais importante. Deve-se ensinar o paciente sobre a sua doença, a insulina e suas formas de aplicação, os sinais e sintomas de hipoglicemia.
· Insulina e monitoramento da glicemia: 
· Formas de aplicação: 
· Seringa
· Caneta: permite uma alta precisão da dose, ao contrário da insulina, que pode abrigar bolhas, ter perda do conteúdo, etc. Ademais, é indolor, é de fácil transporte. A agulha deve sempre ser trocada. Não está disponível no SUS.
· Bomba de infusão contínua: padrão ouro – programa-se de acordo com o perfil do paciente e dispensa a necessidade de furar novamente o paciente. Pode ser retirada quando vai ser feita a atividade física. No entanto, é muito cara e exige um treinamento do paciente. 
· Aspectos relacionados ao uso de insulina: ensinar ao paciente.
· Tempo de validade: a NPH só pode ficar aberta por 1 mês, pois vai perdendo sua ação.
· Conservação, armazenamento e transporte: deve-se guardar na geladeira, mas não em contato com a parede ou na porta.
· Meios de administração 
· Preparo da insulina
· Locais e técnica de aplicação da insulina: em pacientes muito magros, não é necessário fazer a prega SC. 
· Frequência da aplicação: deve manter os níveis glicêmicos próximos do normal em todos os horários, imitando o que ocorre em uma pessoa não diabética.
· Conceitos de insulina basal e prandial: o pâncreas secreta em média 40-50 UI insulina por dia em um adulto normal, reduzindo os níveis de glicose principalmente no pós-prandial. A insulina basal está em torno de 10-15 µL/mL. No caso dos pacientes diabéticos dependentes de insulina, deve-se ter uma insulina basal e uma em bolus (pós-prandial), justamente para mimetizar a fisiologia do nosso corpo.
· Insulinas de ação rápida: O único representante deste grupo é a insulina Regular (IR). Após aplicação subcutânea, tem seu início de ação entre 30 e 60 minutos, efeito máximo de 2 a 3 horas e duração efetiva de 8 a 10 horas. Esse perfil farmacocinético relaciona-se à velocidade da dissociação dos hexâmeros (6 moléculas de insulina agregadas) em dímeros e monômeros absorvíveis pelo tecido subcutâneo. A variabilidade inter e intraindividual é baixa, o que contribui para a previsibilidade de seus efeitos terapêuticos. As duas principais indicações são controle da glicemia pós-prandial e correção de episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina pré-prandial/bolus). Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética.
· Insulinas de ação ultrarrápida: São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glulisina. Têm início de ação mais rápido e duração mais curta, em comparação à insulina Regular (IR), com a qual compartilham as mesmas indicações. Assim, podem ser aplicadas um pouco antes ou logo depois das refeições, enquanto a IR requer administração 30 minutos antes. Têm o perfil farmacocinético que mais se aproxima da secreção fisiológica de insulina pelas células beta em resposta à alimentação rica em carboidratos em indivíduos não diabéticos. Dessa maneira, propiciam melhor controle da glicemia pós-prandial. Também causam menos hipoglicemias do que a IR.
· Insulinas de ação intermediária: Neste grupo, incluem-se as insulinas NPH (Humulin N®, Novolin N®) e Lenta (deixou de ser comercializada). Após injeção SC, a NPH tem início de ação em 2 a 4 horas, pico de ação de 4 a 10 horas e duração efetiva de 12 a 18 horas. Portanto, ela em geral requer duas aplicações diárias.
· Insulinas de ação lenta: O principal representante desse grupo é a Glargina, cujo início de ação ocorre dentro de 2 a 4 horas após a injeção SC. Tem duração uniforme durante, aproximadamente, 24 horas, sem picos, com variabilidade inter e intraindividual baixa, menor do que a encontrada com a insulina NPH. A insulina Detemir é outro análogo de ação lenta, cuja ação, nas doses usuais, não excede 20 horas. Apesar de ser menos potente do que a Glargina, quando usada em doses equivalentes, propicia controle glicêmico e frequência de hipoglicemia similares. A Degludeca tem efeito que se prolonga por até 42 horas, podendo ser considerada uma insulina de ação ultralenta. Uma série de 9 estudos clínicos randomizados e de longa duração (26 a 52 semanas), agrupados pelo acrônimo BEGIN, mostrou ser a eficácia da Degludeca similar à da Glargina, tanto em pacientes com DM1 como com DM2, independentemente de idade, peso corporal e etnia, porém com menor incidência de hipoglicemias.
· A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pós-prandial. A vantagem delas sobre a NPH é o fato de necessitarem de apenas uma aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade de ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna. 
· Em comparação à Glargina-U100, a Glargina-U300 apresenta perfil farmacocinético mais estável, eficácia similar e ação hipoglicêmica mais duradoura (até 36 vs. até 24 horas), o que propicia maior flexibilidade no horário habitual de aplicação (até 3 horas para mais ou para menos). Também causa menos hipoglicemia, e o volume de insulina aplicado é 3 vezes menor.
 (
Foto 
1
: 
Padrão de secreção fisiológica normal da insulina
.
Foto 
2
: As insulinas modernas foram produzidas a partir de problemas identificados na insulina NPH. Como a NPH não dura 24 horas, não mimetiza a insulina basal. Além disso, não deveria ter pico, queocorreria somente nas insulinas rápidas. 
Foto 
3
: As insulinas rápidas foram desenvolvidas para cobrir os picos de glicose. A insulina regular tem um início de ação demorado, por isso, levou ao desenvolvimento das novas insulinas (
lispro
, 
aspart
, 
glulisina
). Esse ano será 
lançada
 uma insulina de ação ultrarrápida, sendo ainda mais fisiológica que essas 
inclusinas
.
Foto 
4
: Perfil das insulinas.
)
OBS: A degludeca pode ser usada sem regularidade de horários.
3. Insulinização DM1
- A reposição de insulina é feita com insulina basal, cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período inter-alimentar. Além disso, usa-se em bolus para antes das refeições, dose para corrigir hiperglicemias (estresse) ou para somar à insulina pré-prandial.
- A dose diária total inicial em pacientes com diagnóstico recente varia de 0,5 a 1 U/kg/dia. Com a evolução, a necessidade aumenta. Deve-se sempre levar que a dose de insulina varia de cada indivíduo para cada indivíduo. Recomenda-se de 40 à 60% de insulina basal e que o restante seja em forma de bolus. A titulação da dose é realizada com base na glicemia de jejum e nos resultados das glicemias pré e pós-prandiais. Ex.: em um paciente com 20 kgs, administra-se 20 U/kg/dia, sendo uma média de 10 de insulina basal e o restante em bolus. Esquema de múltiplas doses:
· Insulina NPH: duas a quatro vezes ao dia
· Insulina regular: 30 a 40 minutos antes da refeição e sempre que necessário
· Análogos de insulina ultrarrápida: imediatamente antes ou após a refeicão 
· Glargina U100 ou Detemir: uma a duas vezes ao dia
· Insulina regular: 30 a 40 minutos antes da refeição e sempre que necessário
· Análogos de insulina ultrarrápida: imediatamente antes ou após a refeicão 
· Glargina U300 e Degludeca: uma vez ao dia
· Insulina regular: 30 a 40 minutos antes da refeição e sempre que necessário
· Análogos de insulina ultrarrápida: imediatamente antes ou após a refeicão 
OBS: O esquema convencional de 1-2 aplicações/dia é pouco aceito atualmente. É o esquema mais frequentemente utilizado no Brasil. Entre os vários esquemas existentes, o mais popular, devido ao menor custo, é a associação de insulina de ação intermediária (NPH) à de ação rápida (Regular) ou ultrarrápida (Lispro, Aspart ou Glulisina), aplicadas antes do café da manhã e do jantar. Preconiza-se que, aproximadamente, 70% da dose sejam aplicados pela manhã e os 30% restantes à noite. Do total da insulina matutina, 70% devem ser NPH e 30%, Regular (ou Lispro, Aspart ou Glulisina), enquanto a dose noturna será repartida de maneira igual (50% e 50%) entre os dois tipos de insulina. Ajustes nas doses de insulina são feitos de acordo com os valores glicêmicos obtidos em diferentes horários do dia. As doses da NPH noturna e diurna são reajustadas pelos valores glicêmicos obtidos antes do café da manhã e do jantar, respectivamente. As doses de insulina de ação rápida ou ultrarrápida são alteradas conforme as glicemias de 2 horas pós-café da manhã e 2 horas pós-jantar. Como alternativa, pode-se substituir a NPH pela Detemir, a qual provoca menos hipoglicemias e menor ganho de peso. O esquema de duas aplicações diárias, na maioria das vezes, consegue o controle glicêmico apenas nos primeiros meses ou anos da doença; posteriormente, na maioria das vezes, há a necessidade de intensificação do tratamento insulínico.
3.1. Titulação da insulina (bolus)
- O ajuste de insulina rápida ou ultrarrápida é realizado com base no resultado das glicemias 2 horas pós-prandiais, considerando-se a sensibilidade diferente a insulina entre isso. Para isso, utiliza-se o fator de sensibilidade (FS=1500/dose total de insulina diária quando em uso de insulina regular ou 1800/dose total quando em uso de insulina ultrarrápida). Baseada na dose diária que uma pessoa necessita de insulina, já é possível saber se a pessoa é mais ou menos sensível a insulina. 
- Existem outras formas de fazer a titulação da insulina, como através da razão insulina/carboidratos (I/C=500/dose total de insulina diária). Ex.: Em uma pessoa que precisa de 100 UI de insulina e outra que precisa de 30 UI foi oferecido um brigadeiro. Dessa forma, administra-se mais insulina para o paciente que usa 100 UI = 500/100 = 5 UI/g de carboidrato e, aí, deve-se multiplicar pela quantidade de gramas de carboidrato do alimento. 
 (
Ex.: Mateus usa 30 unidades diárias de insulina. O alvo dele é 100 
mg
/
dL
, mas a glicemia está em 250 mg/
dL
. 
FS 
= 1500/30 se em uso de insulina regular = 50 (indica que se eu usar 
1
 unidade de insulina eu irei diminuir 50 mg/
dL
 da glicemia) ou 
FS
 = 1800/30 se em uso de insulina ultrarrápida = 60. 
250 (glicemia atual) – 100 (glicemia alvo) = 150 (é o que precisa abaixar para chegar 
na
 meta)/50 = 3 UI de insulina regular ou 250 – 100/60 = 2,5 UI de insulina ultrarrápida.
)- Em indivíduos com disfunção cognitiva (não realiza a contagem de carboidratos) ou recém-diagnosticado, faz-se um plano alimentar convencional com contagem de carboidratos aproximada nas principais refeições ou 0,05 a 0,1 U/Kg nas principais refeições.
3.2. Situações que interferem na insulina e efeitos colaterais
- Nas necessidades:
 (
Nas infecções, pode haver 
descompensação
 do diabetes. 
Ainda, n
ormalmente diminui o apetite e a tendência é não aplicar a insulina. No entanto, é o momento em que justamente vai precisar aumentar a insulina.
Um exemplo de má absorção intestinal é a doença celíaca.
)
- Na absorção:
· Exercício ou massagem no local da aplicação: ao aplicar na coxa e correr uma maratona, a insulina vai ser rapidamente absorvida, pois há aumento da circulação naquela região. 
· Temperatura: a insulina deve ser guardada na geladeira, nas prateleiras e sem encostar nas paredes.
· Dose (U/kg/dia)
· Local de aplicação: mais rápido no abdômen (menos relevante com análogos). Fazer prega dependendo se o paciente é magro e do tamanho da agulha.
· Lipo-hipertrofia (atrasa absorção): reação local que deforma a pele, dificultando a absorção.
· Dose de insulina (doses maiores atrasam a absorção e aumentam tempo de ação)
- Os efeitos colaterais incluem:
· Hipoglicemia: pode levar a acidente. Os fatores precipitantes mais comuns são a ausência de refeição, o erro na dose, atividade física em excesso e ingestão de bebidas alcoólicas.
· Ganho de peso: ganho de peso de 3-9% na insulinoterapia, importante principalmente nos pacientes que já estão em sobrepeso ou são obesos; é minimizado com o uso da menor dose possível.
· Reações alérgicas: eritema, endurecimento prurido ou sensação de ardor ou, mais rarmente, manifestações sistêmicas variadas (urticária, edema de glote, choque anafilático). Com o advento das insulinas humanas, reações alérgicas têm sido observadas em menos de 1% dos pacientes tratados.34 O tratamento mais simples consiste em trocar a insulina por análogos de insulina.35,36 No entanto, essa conduta nem sempre funciona, uma vez que, eventualmente, o paciente pode também ser alérgico aos análogos.
· Lipodistrofia (lipoatrofia ou lipo-hipertrofia): prevenida pelo rodízio adequado dos locais das injeções e geralmente reslta da aplicação repetida de insulina em um mesmo local. lipoatrofia parece ser um fenômeno imunológico e tornou-se bastante rara após a introdução da insulina humana e, mais ainda, com o uso dos análogos insulínicos.No entanto, existem alguns poucos relatos de lipoatrofia associada ao uso desses fármacos.A lipo-hipertrofia implica menor absorção da insulina para a circulação sistêmica. Da mesma maneira, a absorção da insulina é imprevisível se ela for aplicada na área lipoatrófica, podendo causar dificuldades na obtenção de um bom controle glicêmico. Diante de casos de lipoatrofia, deve-se trocar o tipo de insulina, o que nem sempre funciona. Como alternativa, pode-se injetar betametasona juntamente com a insulina (1 μg por unidade de insulina ou 0,075 mg), havendo relatos tanto de sucesso quanto de insucesso com essa abordagem. A experiência do tratamento da lipo-hipertrofia com lipoaspiração é ainda limitada,mas têm sido relatados bons resultados estéticos.
OBS: Ocorrem situações em que o paciente está ou se torna mais sensível à insulina (necessitando de doses menores), como crianças, pessoas com baixo peso, atletas bem condicionados e DM1 recém-diagnosticado. Às vezes, ocorre o contrário, isto é, maior resistência à insulina: período puberal, obesidade, estados infecciosos, gestantes no último trimestre e pessoas em uso de corticoides, entre outras.
4. Metas de controle glicêmico
- Necessidade de individualização, podendo escolher qualquer uma das associações abaixo (a professora prefere a AACE). A monitorização glicêmica tem como objetivo principal determinar o controle glicêmico em diferentes horários do dia, relacionando-os com períodos alimentares, atividade física e estresse. Os métodos incluem a glicemia no momento (o ideal é a medição ao acordar, 2h depois do café da manhã, antes do almoço, 2h depois do almoço, no lanche, 2h após o lanche, antes do jantar/ceia, depois e ao deitar), a HbA1c (glicemia média pregressa) e a monitorização contínua 
(variabilidade glicêmica – mede no braço do paciente a glicemia a cada 3 minutos por 14 dias sendo necessário ser trocado depois). A disponibilizada pelo sus é a glicemia capilar. O ideal são 8 glicemias diarias, antes e após a alimentação. De uns anos para cá, a monitorização glicemica vem melhorando, com novas tecnologias
	
- A insulina está também indicada em pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 cuja hipeglicemia não responde à mudança de estilo de vida e outros antidiabéticos.
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